Кожное тестирование (аллергопробы) в настоящее время являются первичными подтверждающими тестами для постановки и подтверждения диагноза аллергии.

Это наиболее распространенный и точный метод определения чувствительности (сенсибилизации) организма человека  к различным аллергенам путем введения через кожу аллергена и оценки развившегося при этом ответа. Среди существующих кожных тестов наиболее информативными, безопасными, минимально инвазивными и быстрыми в проведении - являются кожные скарификационные и prick -методы кожного тестирования. Для проведения кожных аллергопроб используются стандартизованные  растворы аллергенов (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые).

Цель проведения кожных аллергопроб

Кожные аллергопробы позволяют определить, какое именно вещество вызывает аллергическую реакцию, определить чувствительность организма к различным группам аллергенов. Проведение аллергопроб и результаты кожного тестирования позволяют разработать индивидуальные элиминационные режимы, а также наряду с данными аллергологического анамнеза определить целесообразность проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

Противопоказания к проведению аллергопроб

• возраст до 5 лет и старше 60 лет

• обострение основного аллергического заболевания или его тяжелое некомпенсированное течение

• острые инфекционные заболевания (респираторные заболевания, ангины, пневмонии и др.)

• активная фаза хронических инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза и др.)

• обострение любого другого  хронического заболевания

• злокачественные, аутоиммунные и системные заболевания

• нервные и психические заболевания, судорожный синдром

• беременность, лактация

• синдром приобретенного иммунодефицита и различные первичные иммунодефицитные состояния

• указание в анамнезе на острую реакцию к определенному аллергену (анафилактический шок, синдромы Лайела, Стивенса-Джонсона в анамнезе)

• предшествующая в течение месяца острая аллергическая реакция

Оценка кожных аллергопроб

Реакцию оценивают в крестах (+): 1.отрицательная (-) 2.сомнительная (±) 3.слабоположительная  (+) 4.положительная (++) 5.резко положительная (+++) 6.очень резко положительная (++++) Несмотря на то, что кожное тестирование является основным уточняющим методом диагностики аллергологических заболеваний, специфичность кожных аллергических тестов не является абсолютной. Кожное тестирование может быть неинформативным (ложноположительные или ложноотрицательные результаты) по ряду причин: снижение кожной реактивности, выраженный кожный дермографизм, прием пациентами непосредственно перед исследованием препаратов, тормозящих развитие аллергических реакций, нарушение техники постановки кожных проб и изменение свойств аллергенов при неправильном их хранении. Возможно появление положительных результатов кожных проб у пациентов, не имеющих клинических симптомов заболевания, так называемая латентная сенсибилизация.

Оценка функции внешнего дыхания в диагностике бронхиальной астмы

Степень обструкции наиболее резко выражена во время периодичеcки повторяющихся приступов, однако, хотя и в меньшей мере, обструкция сохраняется и после исчезновения клинических проявлений приступа, а у многих больных и в межприступном периоде болезни, в особенности при тяжелом течении астмы. Важным отличием астмы от других хронических болезней легких является обратимость обструкции. Она не имеет неуклонно прогрессирующего течения, а характеризуется изменчивостью у одного и того же больного в разные периоды болезни и даже в течение одного дня. При тяжелом течении астмы в межприступном периоде часто имеется обструкция воздухоносных путей. У больного после длительного межприступного периода с хорошо сохраненной функцией легких может внезапно развиться тяжелейший приступ с выраженной тотальной обструкцией и острой дыхательной недостаточностью. Спирометрические показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить степень нарушения вентиляционной способности легких, а также наличие обструкции бронхов. Для этой цели используются параметры: ФЖЕ (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ 1 (объем форсированного выдоха за первую секунду), отношение ОФВ1/ФЖЕ. Эти параметры могут быть измерены двумя способами: спирометрическим и пневмотахометрическим. В современных приборах, как правило, информация выдается не только в абсолютных значениях показателей, но и в процентах к должным величинам.  Оценка показателей проводится по степени их отклонения от должных величин, учитывающих рост. Некоторые должные величины также учитывают возраст и пол, однако большинство исследователей полагает, что рост является основным фактором, тогда как возраст и пол сами по себе влияют на указанные параметры очень мало. Показатель ОФВ1 в норме составляет не менее 80% от должной величины. Умеренно сниженным считается уровень от 79 до 60 %, значительно сниженным - менее 60%. Нижней границей нормы ОФВ1/ФЖЕ у детей можно считать 78%. Показатель ОФВ у детей, больных бронхиальной астмой, является менее чувствительным для оценки бронхиальной обструкции.  После приступа восстановление функции легких отстает от клинического улучшения. Когда нет ощущения удушья и затрудненного дыхания, бронхиальная проходимость, по данным функциональных исследований, еще остается нарушенной практически у всех больных, а после исчезновения свистящих хрипов в легких - по крайней мере у половины. Недооценка функционального состояния легких и преждевременное прекращение лечения может вновь привести к приступу. Нормальные показатели функции внешнего дыхания в периоде ремиссии бронхиальной астмы не означают отсутствия гиперреактивности бронхов, а неполное восстановление бронхиальной проходимости в периоде ремиссии почти всегда сопровождается бронхиальной гиперреактивностью.  У каждого пациента с подозрением на наличие бронхоспазма на любом из доступных приборов следует зарегистрировать кривую ФЖЕ и рассчитать ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕ.  Исследование газов крови и кислотно-основного состояния особенно необходимо в период приступа, так как оно определяет меры интенсивной терапии.  Гипервосприимчивость дыхательных путей (Hyperresponsiveness) отражает степень их воспаления и является одной из характерных черт бронхиальной астмы. Этот термин является обобщающим для гиперчувствительности (Hypersensitivity) и гиперреактивности (Hyperreactivity), обозначающих соответственно смещение влево и увеличение угла наклона кривой "доза-ответ", получаемой в ходе бронхоконстрикторного теста. Полное исследование функции легких в межприступном периоде включает пробы на выявление гиперреактивности /гиперчувствительности бронхов. Бронхоконстрикторные тесты с применением метахолина, гистамина, физической нагрузки методически разработаны и стандартизированы.  Большинством исследователей используются две общепринятые методики ингаляции бронхоконстрикторов: непрерывная и дозиметрическая, причем, предпочтение отдается последней, как более точной. Смысл бронхоконстрикторного теста, независимо от ингалируемого агента, состоит в том, что проводимым до и между ступенчато возрастающими дозами вещества измерением ОФВ1 должно быть зарегистрировано 20% падения этого показателя (PD20).  Бронхиальная гипервосприимчивость, хотя и является важным эпидемиологическим критерием, тем не менее не может считаться специфичной только для астмы.  На сегодняшний день в терпевтической практике практике бронхоконстрикторный тест не может считаться основным функциональным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы. Тем не менее, не следует отрицать его диагностического значения в некоторых сомнительных случаях .

Назальная проба

Провокационную назальную пробу проводят больным с аллергическим ринитом. В пробе могут быть использованы бытовые, эпидермальные, пыльцевые аллергены. Обострение очагов хронической инфекции придаточных пазух носа и наличие полипозных изменений является противопоказанием к проведению пробы. Для пробы готовят тест-контрольную жидкость и десятикратные разведения соответствующего аллергена на разводящей жидкости. Необходимы настольная лампа, лобный рефлектор, двустворчатое носовое зеркало, стерильные маркированные пипетки, марлевые салфетки,   теплый   физраствор,   сосудосуживающие   средства (нафтизин, галазолин и т.д.), антигистаминные препараты в таблетках. Перед пробой оценивают общее состояние больного, характер носового дыхания, проводят переднюю риноскопию в первой (голова больного находится в прямом положении) и второй (голова больного запрокинута назад) позициях. При риноскопии обращают внимание на состояние нижнего и среднего носовых ходов, цвет слизистой оболочки и степень секреции в обеих половинах носа, Одну половину носа считают контрольной, другую - опытной. Если имеется небольшое искривление носовой перегородки, то в качестве опытной берут половину носа с более широким носовым ходом. В опытную половину носа закапывают 4 капли тест контрольной жидкости. При закапывании больной слегка отклоняет голову в бок, капли жидкости наносят на перегородку в пределах преддверья носа, крыло носа слегка прижимают к перегородке. В течение 10 минут ведут наблюдение за больным. Если его самочувствие и характер носового дыхания не изменились, а также отсутствуют изменения риноскопической картины, приступают к испытанию с аллергеном. С интервалами в 30 минут в опытную половину носа закапывают последовательно по 4 капли каждого разведения аллергена.  При  этом  начальную  концентрацию  подбирают индивидуально. После введения каждой концентрации аллергена через 10-20-30 минут оценивают характер носового дыхания, проводят переднюю риноскопию. Признаками положительной реакции считают зуд и жжение в опытной половине носа, затрудненное носовое дыхание, чихание, водянистые выделения. Риноскопически отмечают гиперемию слизистой, нарастающий отек, сужение носовых ходов, усиление секреции. Вначале все изменения выражены только со стороны опытной половины носа. Через несколько часов после этого может произойти приток эозинофилов и их появление в выделениях из носа. Пробу прекращают после появления первых признаков положительной реакции. Опытную половину носа промывают теплым физраствором, закапывают сосудосуживающий препарат (например, нафтизин), внутрь дают антигистаминный препарат. Необходим повторный осмотр больного через 24 часа. Проводят одну провокационную пробу в сутки. Интенсивность реакции, срок ее появления и концентрация аллергена отмечают в протоколе провокационной пробы.

Коньюктивальная проба

Пробу проводят у больных с аллергическим конъюнктивитом или риноконъюнктивальным синдромом, связанным в основном с пыльцевой сенсибилизацией. Противопоказанием является блефарит, контактный дерматит век, эписклерит, вирусный конъюнктивит. Готовят десятикратные разведения экстракта аллергена, для чего используют   только   разводящую   жидкость.   Стандартную концентрацию аллергена (10 000 PNU/мл) разводят от 10-1 до, например, 10-3, содержащей 10 PNU в 1 мл. До пробы оценивают общее состояние больного, внимательно осматривают конъюнктивы обоих глаз. Один глаз условно берут в качестве контрольного, другой - опытного. Тест начинают с введения тест-контрольной жидкости: на конъюнктиву опытного глаза с помощью соответствующей пипетки наносят 2 капли ТКЖ. Веки осторожно промокают марлевой салфеткой. В течение 10 минут ведут наблюдение. При отсутствии изменений в конъюнктиве пробу продолжают. В этот же глаз закапывают 2 капли раствора аллергена в разведении, например, 10-3, содержащей 10 PNU в 1 мл. На положительную реакцию (приблизительно через 10-20 минут) указывает покраснение, отек конъюнктивы, сочетающиеся с появлением зуда и слезотечения, а временами и отека конъюнктивы. Иногда появляется ринорея. При первых признаках положительной реакции глаза промывают изотоническим раствором хлорида натрия, а после оценки результата пробы в конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли раствора адреналина в разведении 1:1000. При отсутствии признаков положительной реакции в течение 30 минут с момента закапывания аллергена пробу продолжают: последовательно с 30-минутными интервалами в опытный глаз закапывают нарастающие концентрации аллергена до 1000 PNU/мл. При появлении первых признаков положительной реакции пробу прекращают. В  протоколе  провокационной  пробы отмечают время возникновения реакции, характер изменений и степень их выраженности, концентрацию аллергена, вызвавшую положительный ответ, состояние больного на протяжении суток.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования были получены следующие результаты:

• аллергический ринит выявлен у 38 человек;

• аллергический коньюктивит у 15;

• контактный дерматит у 48;

• бронхиальная астма у 54.

Благодаря диагностики с помощью назального провокационного теста выявлено, что из общего количества пациентов, отобранных для исследования, 38 человек страдают аллергическим ринитом. Из них:

• мужчины – 21человек

• женщины – 17 человек

Из анамнеза известно, что исследуемые имели контакт с пыльцой растений, которая в свою очередь может переноситься ветром на большие расстояния и вызывать появление симптомов заложенности носа. Также имели место контакты с аллергенами клещей домашней пыли, которые таким же образом, как и пыльца растений, способны вызвать появление аллергического ринита.

Коньюктивальный провокационный тест показал, что 15 человек страдают аллергическим коньюктивитом. Из них:

• мужчины – 9 человек;

• женщины – 6 человек.

 Аллергический ринит часто сочетается с аллергическим конъюнктивитом, проявления которого очень похожи с той лишь разницей, что при конъюнктивите поражается слизистая оболочка глаз, а при рините - носа. Поэтому аллергены, вызывающие коньюктивит, те же, что при рините.

Контактный дерматит обнаружен при помощи кожных аллергопроб у 48 человек. Из них:

• мужчины – 17 человек;

• женщины – 31 человек.

Исследование показало, что подавляющее большинство отобранных для исследования лиц имели контакт с химическими аллергенами. Это прежде всего дезинфекционные растворы, которые используются для мытья пола, а также в лечебных учреждениях для дезинфекции инструментария.

При оценке внешнего дыхания у 54 человека выявлена бронхиальная астма. Из них:

• мужчины – 34 человека;

• женщины – 20 человек.

Исследование показало, что у пациентов был длительный контакт с пылью, шерстью домашних животных, 5 человек имеют в семье родственников, которые страдают бронхиальной асмтой.

Подводя итог, можно уверенно сказать, что возбудитель аллергии в подавляющем большинстве случаев это бытовые аллергены: пыль, пыльца растений, синтетические моющие средства, шерсть животных.

IV. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ АЛЛЕРГИИ

  Лечение аллергического ринита должно быть направлено на достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания, профилактику обострений заболевания, улучшение качества жизни больного, лечение сопут-ствующей патологии, которая усугубляет течение аллергического ринита, а также на предотвращение развития бронхиальной астмы.

Лечение аллергического ринита должно быть комплексным. Основные составляющие программы лечения и реабилитации [2,5]:

1. Устранение причинно-значимого аллергена и создание гипоаллергенного быта.

2. Гипоаллеpгенная диета по показаниям.

3. Симптоматическая терапия.

4. Базисная противовоспалительная терапия.

5. Иммунотерапия причинно-значимым аллергеном.

Организация гипоаллергенного быта.

Контроль окружающей среды при аллергическом рините не только уменьшает вероятность обострения заболевания. Создание гипоаллергенного быта предохраняет пациента от расширения спектра сенсибилизации. Поэтому контроль окружающей среды важен не только при рините, обусловленном сенсибилизацией к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам. Он актуален и должен рекомендоваться пациентам с сезонным аллергическим ринитом, обусловленным пыльцевой сенсибилизацией.

Питание больных

.При круглогодичном аллергическом рините, обусловленном бытовой и эпидермальной сенсибилизацией, специальной диеты не требуется. Она назначается только при наличии сопутствующей пищевой аллергией. Определенные ограничения в диете требуются пациентам с аллергией к пыльце растений. Из питания исключаются пищевые продукты, перекрестно реагирующиеили имеющие антигенное родство с пыльцой причинно-значимых растений. Пищевые продукты с антигенным родством или способные вызывать перекрестные аллергические реакции могут поддерживать аллергическое воспаление в полости носа и служить причиной персистенции симптомов в осенне-зимний период года при поллинозах.

Медикаментозная терапия.

В настоящее время в лечении аллергического ринита применяются пять групп лекар-ственных препаратов: интраназальные кортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, Н₁-гистаминоблокаторы, деконгестанты, антихолинергики.

Влияние медикаментов на симптомы ринита [12, с дополнениями]

Препараты		Симптомы
		чихание	ринорея	назальная обструкция	зуд носа	глазные симптомы
Н1-блокаторы	оральные	++	++	+	+++	++
	интраназальные	++	++	+	++	0
Кортикостероиды интраназальные		+++	+++	++	++	++
Кромоны интраназальные		+	+	+	0
Деконгестанты	интраназальные	0	0	++++	0	0
	оральные	0	0	+	0	0
Антихолинергики		0	++	0	0	0
Антилейкотриеновые препараты		0	+	++	0	++

 

Только интраназальные кортикостероиды способны эффективно купировать все симптомы аллергического ринита [1]. По результатам метаанализа доказано, что интраназальные кортикостероиды более эффективны в лечении аллергического ринита, чем антилейкотриеновые препараты, системные и интраназальные антигистаминные средства [19].

Проблемой больных аллергическим ринитом является наличие сопутствующих глазных симптомов, которые выявляются с частотой до 70% [21]. Интраназальные глюкокортикостероиды также способны купировать глазные симптомы. Механизмы действия интраназальных глюкокортикостероидов, обусловливающие их эффективность в отношении глазных симптомов, в настоящее время хорошо изучены. Ведущий из них – подавление назоокулярного рефлекса, дополнительный – улучшение лакримо-назального оттока.

Широкое применение интраназальных кортикостероидов объясняется не только их высокой эффективностью, но и безопасностью. Безопасность интраназальных кортикостероидов сегодня не вызывает сомнений, хотя системная биодоступность выше у старых препаратов интраназальных кортикостероидов. В рекомендуемых дозах интраназальные кортикостероиды не оказывают отрицательного влияния на состояние гипоталамо-гипофизарной системы [6, 15].

Требования, которые предъявляются к современные инраназальным кортикостероидам, четко сформулированы: высокая аффинность к рецепторам; высокая селективность; высокая тропность к тканям; длительное персистирование в тканях; низкая вероятность развития системных побочных эффектов; минимальная биодоступность; отсутствие активных метаболитов; высокая комплаентность и удобство дозирования [7].

.

АВАМИС - новый синтетический трифторированный глюкокортикостероид с наиболее высокой аффинностью и селективностью к глюкокортикостероидному рецептору среди всех существующих препаратов этой группы. Молекула флутиказона фуроата характеризуется высокой аффинностью, быстрой ассоциацией и медленной диссоциацией по отношению к глюкортикостероидному рецептору. Это приводит к тому, что препарат сохраняется в тканях в значительно большем количестве при изначально одинаковой концентрации по сравнению с другими интраназальными стероидами. Этот феномен позволил уменьшить разовую лечебную дозу препарата. Уменьшение лечебной дозы препарата при сохранении терапевтического потенциала снижает вероятность развития системных нежелательных эффектов.

АСТЕМИЗОЛ — относится к группе блокаторов H1-гистаминовых рецепторов и обладает противоаллергическим эффектом. Антигистаминное средство длительного действия. Блокирует периферические H1-гистаминовые рецепторы, устраняет вызываемыегистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшает проницаемость капилляров. Ослабляет бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой и гипервентиляцией легких. Обладает слабой антисеротониновой активностью. Практически не оказывает седативного и холиноблокирующего действия. Действие развивается в течение 24 ч (иногда на 2-3 сут) и достигает максимума через 9-12 сут.

Продолжительность эффекта зависит от длительности предшествующей терапии (подавление кожных проб может сохраняться несколько недель после прекращения приема).

 Ступенчатая схема терапии аллергического ринита

Интермиттирующий		Персистирующий
легкий	умеренный/ тяжелый	легкий	умеренный/ тяжелый
I ступень	II ступень		III ступень
– оральные или интраназальные Н1- блокаторы – и/или деконгестанты – или антилейкотриеновые средства (не в порядке предпочтения)	– оральные или интраназальные Н1-блокаторы – и/или деконгестанты – или интраназальные кортико-стероиды (например, АВАМИС) – или антилейкотриеновые средства (или интраназальные кромоны) (не в порядке предпочтения). При персистирующем рините при улучшении в течение 2–4 недель – продолжить лечение 1 мес., при отсутствии эффекта – ступень вверх		В порядке предпочтения: – интраназальные кортикостероиды (например, АВАМИС); – оральные Н1-блокаторы или антилейкотриеновые средства. При улучшении в течение 2–4 недель ступень вниз и продолжить лечение в течение 1 мес. При отсутствии эффекта: – увеличить дозу интраназальных кортикостероидов; – при зуде и ринорее добавить ипратропиума бромид; – при зуде и чихании добавить Н1-блокаторы. При отсутствии эффекта решить вопрос о целесообразности хирургического лечения (например, полипов носа)
При наличии конъюнктивита добавьте оральные Н1-блокаторы или интраокулярные Н1-блокаторы
Обсудить возможность применения иммунотерапии аллергенами
При улучшении – ступень вниз, при ухудшении – ступень вверх

 

КЛАРИТИН  — антигистаминное средство, селективный блокатор периферических Н₁-гистаминовых рецепторов. В клинических исследованиях показано, что улучшение состояния большинства больных начиналось на протяжении первых 30 мин применения Кларитина. Противоаллергический эффект развивается на протяжении первых 30 мин после приема препарата, достигает максимума в течение 8–12 ч и длится 24 ч. Лоратадин и его метаболиты не проникают через гемато-энцефалический барьер.

Показания: сезонный (полиноз) и круглогодичный аллергический ринит и аллергический конъюнктивит — устранение симптомов, связанных с этими заболеваниями: чихание, зуд слизистой оболочки носа, ринорея, ощущение жжения и зуда глаз, слезотечения. Хроническая идиопатическая крапивница. Кожные заболевания аллергического происхождения.

СУПРАСТИН - лекарство из группы антигистаминных препаратов, которое широко используется в лечении аллергических заболеваний (сывороточная болезнь, экзема, дерматозы, крапивница, аллергические коньюктивиты) у детей и взрослых. Также супрастин часто используется в лечении воспалительных заболеваний органов дыхательных путей. После приема супрастина внутрь препарат быстро и полностью всасывается в кровь из кишечника. Максимальная концентрация препарата достигается спустя 2 часов после применения. Как правило, супрастин хорошо распространяется в организме человека (проникает в головной мозг). Выведение препарата осуществляется через почки (при почечной недостаточности дозу препарата следует снизить). 

Выводы: 1. Аллергические заболевания являются актуальной проблемой современной медицины. В последнее время отмечается сильный рост аллергических реакций. И если XX век был веком сердечно-сосудистых заболеваний, то XXI по прогнозам Всемирной организации здравоохранения станет веком аллергии. 2. Анализ роли этиологических факторов доказывает их влияние на распространенность аллергических заболеваний и не позволяет надеяться на снижение заболеваемости в ближайшие годы. 3. Некоторые типы аллергических реакций представляют угрозу для жизни человека, поэтому требуют неотложной помощи, которая должна производиться четко, быстро, в правильной последовательности. 4. Оказание помощи больным аллергией на ДГ является сложным и многосторонним мероприятием, обучению которому нужно посвящать как можно больше времени в образовательных учреждениях.

Список литературы

1.Аллергология  : клин. рек. / гл. ред. Р. М. Хаитов, Н. И. Ильина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 228 с. - Библиогр. в конце глав. - Предм. указ.: с. 227.