Основные принципы медицинской помощи детям с закрытыми повреждениями груди .

Пострадавшим детям ,по месту происшествия , первая медицинская помощь, объем которой должен хорошо знать врач общей практики, включает:

1. введение обезболивающих средств (подкожно и внутримышечно);

2. профилактику аспирации или регургитации у больных с нарушениями сознания и в состоянии шока - туалет полости носоглотки и фиксация языка (булавкой к воротнику);

3. поведение искусственной вентиляции легких (по методу «рот в рот») больным с нарушениями дыхания, развившимися вследствие травматической асфикции;

4. осуществление транспортной иммобилизации (повязки типа Дезо) у детей с переломами ключицы, лопатки.

Сегодня частое участие в оказании первая врачебной помощи пострадавшим больным с закрытыми повреждениями груди высококвалифицированных специалистов (врачей специализированных травматологических бригад, травматологов, реаниматологов службы медицины катастроф) позволяет оптимизировать лечебный эффект за счет проводимых ими патогенетически обоснованных дополнений лечения в комплексе противошоковых мероприятий, включая:

1.Осуществление пункции или дренирования плевральной полости;

1. Применение различных видов новокаиновых (спиртоновокаиновых) блокад;

2. Введение антибиотиков, обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов;

3. Наложения повязок;

У детей с единичными переломами ребер и грудины, не сопровождающимся нарушением каркасности грудной клетки, наружную иммобилизацию не применяют, учитывая преимущественно поднадкостничный характер повреждений. При переломах с флотацией сегмента грудной клетки показано наложение давящей повязки на грудную клетку в положении выдоха. Переломы лопатки целесообразно фиксировать повязкой Дезо.

При поступлении в лечебное учреждение, таким пострадавшим детям с явлениями травматического шока делают спирто-новокаиновые блокады, производят венесекцию, либо пункцию и катетеризацию магистральных вен с последующим осуществлением инфузионной терапии. У больных с плевропульмональным шоком обязательным элементом рациональной терапии является шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому на стороне поражения.

Всем детям с пневмотораксом независимо от его объема производят плевральную пункцию с удалением газа до достижения герметичности, после чего больному продолжается комплексное обследование и интенсивное лечение . При рецидивирующем пневмотораксе предпочтительно дренирование плевральной полости. В случае напряженного пневмоторакса или невозможности достигнуть герметичности плевральной полости также показано дренирование с активной аспирацией.

Больные с малым гемотораксом, после проведения плевральной пункции с отсасыванием крови, при отсутствии признаков шока и дыхательной недостаточности, подлежат интенсивному лечению по поводу травматической болезни.Опасность возобновления плеврального кровотечения после расправления легкого при закрытой травме груди маловероятна.

При грозящем жизни больного большом гемотораксе и продолжающемся кровотечении, больные подлежат экстренной госпитализации в торакальное отделение. Здесь проводится решение по вопросу оперативного вмешательства, проводится заместительная инфузионная терапия и динамическое наблюдение. В особых условиях, при отсутствии донорской крови и кровезаменителей, допустимо полученную при плевральной пункции кровь использовать для реинфузии.При продолжающемся кровотечении и развивающейся анемии показано торакотомия с целью окончательной остановки кровотечения.

Принципы лечения травматического шока у взрослых и детей тождественны. Остановимся на особенностях проведения инфузионной терапии, являющейся основой противошоковых мероприятий.

Адекватность инфузионной терапии обеспечивается рациональным составом, объемом и скоростью введения переливаемых жидкостей. Необходимый объем гемотрансфузий в зависимости от глубины и длительности шока составляет 20-40 мл/кг при условии остановленного кровотечения. Скорость введения крови и кровезаменителей варьируется в зависимости от глубины шока, тяжести анатомических повреждений и эффекта проводимой терапии. Адекватность лечебных мероприятий оценивается по динамике клинических показателей, важнейшими среди которых являются артериальное давление, частота пульса, объем циркулирующей крови, центральное венозное давление, почасовой диурез. Контрольные величины этих показателей (у здоровых детей) приведены в табл.

Таблица

Возрастные нормативные показатели гемодинамики у детей.

Возраст детей	Артериальное давление, мм рт. ст.	Частота пульса в минуту	Объем циркулирующей крови, г/кг	Центральное венозное давление, см вод.ст.	Почасовой диурез, мл/ч
новорожден- ные 1-2 года 3-5 лет 6-14 лет	70/40 90/55 100/60 110/70	150 120 100 90	147 110 80 60	3-10 5-10 7-10 8-12	8-15 20-25 30-40 50-60

Начальная скорость трансфузии крови и кровезаменителей, составляющая 30-40 мл/мин. Если в течение 30 мин.трансфузии не проявляется клинически выраженный эффект, может быть увеличена за счет введения жидкостей и параллельную вену. Увеличение объемной скорости трансфузии необходимо контролировать величиной центрального венозного давления. Повышение его более, чем до 15-18 см вод.ст. свидетельствует о перегрузке правого сердца, указывая на необходимость уменьшения скорости трансфузии либо перехода на внутриартериальное введение жидкости, применения сердечных гликозидов. Постепенное снижение объемной скорости трансфузии целесообразно не ранее, чем через 1-2 ч после стабилизации гемодинамики. Общая продолжительность инфузионной терапии у детей с травматическим шоком должна составлять не менее 2-3 сут.

Важным условием рациональной инфузионной терапии травматического шока в детском возрасте является применение после стабилизации гемодинамики осмотических диуретиков - 10-15 % раствора маннитола в дозе 1г/кг.

Больным с синдромом сдавления грудной клетки (синдромом травматической асфиксии) показан комплекс консервативных мероприятий, направленных на профилактику и лечение отека легких и гипоксического поражения головного мозга: оксигенотерапия, спиртовые ингаляции, дегидрационная и гемостатическая терапия. При отсутствии адекватного спонтанного дыхания проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

При переломе грудины со смещением фрагментов производится загрудинная спирто-новокаиновая блокада и накладывается циркулярная фиксирующая повязка; ребенок укладывается на жесткую кровать (щит) в положении на спине с умеренным переразгибанием позвоночника в грудинном отделе. В течение 10-12 дней осуществляется вытяжение Глиссоновой петлей.

При переломе 5 и более ребер с флотацией участка грудной стенки возможна наружная фиксация сегмента специальной пластмассовой шиной. При двустороннем переломе ребер с флотацией переднего отдела грудной стенки целесообразно лечение методов постоянного скелетного вытяжения за грудину.

Ушиб легкого при закрытой груди, как правило, приводит к посттравматической пневмонии, что и определяет тактику консервативного лечения. Производят шейную вагоносимптоматическую блокаду, создают возвышенное положение, применяют увлажненный кислород. С целью профилактики пневмонии назначают антибиотики, курс физиотерапии, дыхательную гимнастику. У детей кашлевой рефлекс снижен, поэтому при первых признаках обструкции дыхательных путей мокротой или кровянистым отделяемым делают бронхоскопию с удалением содержимого бронхов и введением антибиотиков и протеолитических ферментов.

При гемотораксе производят плевральную пункцию толстой иглой и удаление крови с последующей ее реинфузией; если кровотечение продолжается, показана торакотомия.

Закрытый пневмоторакс служит показанием к плевральной пункции. При рецидиве накопления воздуха в плевральной полости осуществляют дренирование ее с активной аспирацией. В случае рецидивирующего пневмоторакса возможно также применение временной окклюзии долевого бронха: при бронхоскопии в долевой бронх вводят поролоновую губку диаметром 1-2 см, смоченную иодолиполом или мазью Вишневского; прекращение отхождения воздуха по плевральному дренажу фиксируют при активной аспирации; Через несколько дней эту поролоновую пломбу удаляют при бронхоскопии.

При небольшом гемопневмотораксе у детей, обычно бывает достаточно плевральной пункции с последующим рентгенологическим контролем. Если гемопневмоторакс рецидивирует, показано дренирование плевральной полости с активной аспирацией, что, как правило, приводит к быстрому склеиванию краев раны легкого.

В случае напряженного пневмоторакса с подкожной эмфиземой, эмфиземой средостения, продолжающимся кровотечением, при отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости (разрыв крупного бронха!) показана торакотомия с ревизией легкого и ушиванием раны легкого или бронха.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ У ДЕТЕЙ.

Современный травматизм у детей характеризуется увеличением удельного веса тяжелых, нередко множественных и сочетанных повреждений груди . Наиболее опасными для жизни ребенка и требующими неотложного хирургического пособия, являются открытые ранения грудной клетки, летальность при которых превышает 2,5 %. Это связано с частым повреждением внутренних органов и тяжестью осложнений. Снижению летальности и частоты неблагоприятных исходов в условиях оказания помощи данному контингенту больных на этапах медицинской помощи пострадавшему, несомненно, будет способствовать выработка единых критериев оценки тяжести травмы и создание эффективной системы лечебно-диагностического обеспечения таких пострадавших, с участием в ней врачей общей практики.

Классификация и патогенез открытых повреждений груди у детей.

Открытая травма груди у детей характеризуется значительным многообразием. Повреждения могут быть одно- или двусторонними, с нарушением или без нарушения костного каркаса, с ушибами, разрывами внутренних органов и без таковых. При наличии входного и выходного отверстия ранения считаются сквозными, при отсутствии последнего – слепыми. В зависимости от целости париетальной плевры, травма классифицируется, как проникающая или непроникающая.

По механизму травмы выделяются колото-резаные, ушибленные и огнестрельные ранения груди. Последние у детей встречаются редко, но отличаются тяжестью и большим объемом поражения, так как сопровождаются значительными разрушениями стенок грудной клетки, внутренних органов и нередко- наличием инородных тел.

Открытая травма груди может осложняться пневмотораксом, гемотораксом или их сочетанием - гемопневмотораксом. Пневмоторакс подразделяется : на закрытый - когда плевральная полость после попадания в нее воздуха не сообщается с атмосферой, и открытый - когда имеется сообщение с атмосферой через раневой канал в грудной стенке. Пневмоторакс, при котором поступление воздуха в плевральную полость возможно только в одном направлении вследствие образования клапанного механизма, называется напряженным, или клапанным. Наружный напряженный пневмоторакс возникает при наличии клапанного механизма в раневом канале грудной стенки, а внутренний - в раневом канале ткани легкого или стенки трахеи. В зависимости от количества воздуха в плевральной полости различают ограниченный пневмоторакс - легкое сдавлено не более чем на 1/3 своего объема, средний - до 1/2 объема и большой - вплоть до полного коллабирования легкого.

Гемоторакс, в зависимости от уровня накопления крови в плевральной полости (по данным рентгенологического исследования и перкуссии) подразделяют на малый - уровень не достигает угла лопатки, средний уровень соответствует углу лопатки и большой - вся плевральная полость заполнена кровью. У пострадавших детского возраста целесообразно подразделять степени гемоторакса по количеству крови, излившейся в плевральную полость, в соответствии с массой тела ребенка. При малом гемотораксе объем излившейся крови не превышает 0,25 % от массы тела, при среднем - 0,5 %, при большом количестве крови более 1 % (табл. ).

Таблица

Количество крови в плевральной полости у детей с гемотораксом.

Масса тела ребенка, кг	Объем гемоторакса, мл малый средний большой
10 15 20 25 30	25 37 50 65 75	50 75 100 125 150	100 150 200 250 300

Возрастные анатомо-физиологические особенности обуславливают ряд отличий в клинических проявлениях и характере течения открытых повреждений груди у детей.Тонкая и эластичная грудная стенка в меньшей степени препятствует проникновению в полость травмирующего агента, а хорошая васкуляризация мягких тканей- способствует увеличению кровопотери.

Необходимо учитывать высокую чувствительность детей к кровопотере и снижению объема циркулирующей крови (ОЦК); анатомические особенности строения слизистой оболочки трахеобронхиального дерева (склонность к отеку); лабильность нервно-рефлекторных механизмов, нередко приводящую к спазму дыхательных путей; неустойчивость водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, а также терморегуляции и т.д.

Ведущими звеньями патогенеза открытой травмы груди являются нарушения внешнего дыхания и кровообращения. Возникновение и развитие этих нарушений обусловлено болевым фактором, кровопотерей, снижением альвеолярно-капиллярной диффузии в результате повреждения части бронхолегочных сегментов, нарушением бронхиальной проходимости и ограничением экскурсии грудной клетки, снижением эффективности работы сердца за счет смещения и сдавления органов средостения и легких, перегибов магистральных сосудов.

Наиболее выраженными патофизиологическими сдвигами сопровождаются гемо- и пневмоторакс. При открытом пневмотораксе атмосферный воздух, проникая в плевральную полость, повышает давление в ней , коллабирует легкое, усугубляя нарушения дыхания и кровообращения, возникшие как проявление болевого синдрома. Разница давления в плевральных полостях приводит к смещению органов средостения в «здоровую» сторону, которое максимально выражено на высоте вдоха. Смещаются и сдавливаются сердце, аорта, трахея, перегибаются магистральные артериальные и венозные сосуды грудной клетки, бронхиальное дерево. Колебания средостения в соответствии с фазой дыхания (флотация) снижают функциональную полноценность «здорового» легкого за счет его сдавления и уменьшения дыхательного объема. Кроме этого, поступление воздуха в полость охлаждает и высушивает плевру, раздражает обширные рецепторные зоны, что имеет определенное значение в прогрессировании нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Ограниченный закрытый пневмоторакс (с не нарастающим объемом газа в плевральной полости) характеризуется менее выраженными патофизиологическими сдвигами. Ограниченный и постоянный объем воздуха в плевральной полости (при закрытии раневого канала мягкими тканями или сгустком крови) не вызывает значительного смещения и флотации средостения.

Наиболее грозным осложнением открытой травмы груди является напряженный (клапанный) пневмоторакс. Роль клапана при наружном напряженном пневмотораксе играют мягкие ткани грудной клетки по ходу раневого канала. Атмосферный воздух на вдохе засасывается в плевральную полость, а при выдохе сомкнувшиеся края раны препятствуют его выходу. Внутренний напряженный пневмоторакс, как правило, возникает при ранении крупного бронха, роль клапана при этом играет поврежденная стенка бронха или ткань легкого. Внутриплевральное напряжение с каждым вдохом прогрессивно нарастает, приводя к полному коллапсу легкого, резкому смещению средостения, перегибу крупных сосудов и т.д. Тяжелые нервно-рефлекторные нарушения способствуют развитию плевро-кардио-пульмо- нального шока.

Напряженный пневмоторакс нередко сопровождается подкожной эмфиземой. Воздух из плевральной полости по раневому каналу под давлением распространяется по подкожной клетчатке грудной стенки, шеи, лица, может поступать в средостение, сдавливая сердце или трахею. Наиболее опасной является эмфизема средостения, возникшая при ранении трахеи или крупных бронхов.

Открытые повреждения грудной клетки всегда сопровождаются различным по интенсивности и объему кровотечением, которое может быть наружным и внутренним (в плевральную полость, перикард).

Возникающее в результате нарушений дыхания и кровообращения гипоксическое поражение мозга замыкает порочный круг патогенетических факторов, вызывая нарушения регуляции витальных функций.

Клиническая картина основных видов повреждений.

Непроникающие ранения - наиболее частый вид открытой травмы груди у детей. Механизм их возникновения весьма разнообразен: падение на острые предметы, повреждение холодным оружием, огнестрельные ранения из самодельных видов оружия, снаряды которых не обладают высокой проникающей способностью.

Нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, как правило, незначительны, носят рефлекторный характер и обусловлены в первую очередь реакцией организма на болевой фактор. Только при обширных повреждениях мягких тканей с переломами костного каркаса груди отмечается существенное ухудшение состояния ребенка. Необходимо учитывать, что ушибленные непроникающие травмы груди при минимальных повреждениях мягких тканей могут сопровождаться тяжелыми повреждениями внутренних органов грудной клетки (ушибы и разрывы легкого, сердца, трахеи, крупных сосудов и т.д.).

При ранениях мягких тканей грудной стенки общее состояние ребенка нетяжелое. Незначительное по объему и интенсивности кровотечение, как правило, прекращается самостоятельно или после наложения давящей повязки. Исключение составляют массивные кровотечения, нередко опасные для жизни пострадавшего, которые возникают при ранении межреберных артерий. Наиболее часто повреждение их встречается при локализации ран на передней поверхности грудной клетки.

Открытый перелом ребер обычно наблюдается при огнестрельных ранениях. Чаще встречаются повреждения нескольких ребер, при этом переломы могут быть много оскольчатыми , со значительными смещениями костных фрагментов. В случаях повреждения межреберных или внутренней грудной артерии кровотечение бывает особенно массивным. Общее состояние ребенка страдает значительно и зависит от объема кровопотери, числа поврежденных ребер и степени разрушения мягких тканей грудной клетки. При переломе 3-4 ребер состояние пострадавшего бывает тяжелым, с выраженными нарушениями функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Из-за болевой реакции экскурсия грудной клетки резко ограничена, дыхание учащенное, поверхностное. При множественных переломах ребер по нескольким линиям возможна флотация сегмента поврежденного участка грудной клетки. Парадоксальные дыхательные движения этого сегмента препятствуют расправлению легкого при вдохе, снижают вентиляционную легкого при вдохе, снижают вентиляционную функцию, усиливают боль и расстройства сердечной деятельности.

Открытый перелом лопатки диагностируется на основании локализации раны и характерного нарушения функции верхней конечности. При переломе в области нижнего угла лопатки активные движения в плечевом суставе ограничены из-за болезненности, но возможны. При переломе тела и акроминального отростка рука вист, плечо опущено, активные движения отсутствуют.

Проникающие повреждения - наиболее сложный в диагностическом аспекте раздел травмы груди у детей. Изолированные нарушения целости париетальной плевры без повреждения внутренних органов встречаются довольно редко. Малозаметный и незначительный по диаметру раневой канал в стенке грудной клетки может сопровождаться травмой жизненно важных органов. Поэтому, при оказании помощи больным с проникающими ранениями грудной полости на различных этапах эвакуации необходимо помнить, что размеры наружной раны не являются критерием оценки характера внутригрудных повреждений. Недостаточная хирургическая активность или неполноценная ревизия раневого канала при проведении первичной хирургической обработки раны, могут привести к критической ситуации.

Изолированные ранения париетальной плевры без повреждения внутренних органов протекают с симптомами пневмоторакса (открытого, закрытого, клапанного) или гемопневмоторакса. При открытом пневмотораксе, во время вдоха отмечается отчетливое присасывание атмосферного воздуха в плевральную полость через раневой канал, а при выдохе из него выделяется воздух с примесью крови. В клинической картине превалируют умеренно выраженные явления в виде острой дыхательной недостаточности: одышки, цианоза носогубного треугольника и тахикардии. Экскурсия грудной клетки на стороне поражения ограничена, там же перкуторно определяется коробочный звук, смещение границ сердца в «здоровую» сторону, а при аускультации - резкое ослабление дыхания. Выраженность клинических проявлений пневмоторакса соответствует степени коллабирования легкого и смещения средостения.

Закрытый пневмоторакс протекает со сходной, но менее выраженной клинической картиной. Наиболее значительные нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы наблюдаются при напряженном пневмотораксе. Клинически синдром внутригрудного напряжения характеризуется тяжестью состояния пострадавшего, выраженной дыхательной недостаточностью, нередко нарушением сознания. Экскурсия грудной клетки на стороне поражения резко ограничена, отмечается выбухание мягких тканей в межреберные промежутки. Достоверным симптомом напряженного пневмоторакса является распространяющаяся подкожная эмфизема. Перкуторно- на стороне поражения определяется коробочный звук, смещение границ сердечной тупости в противоположном направлении. При аускультации выявляется резкое ослабление дыхания.

Гемопневомоторакс без повреждения внутренних органов возникает при травме сосудов грудной стенки. Общее состояние ребенка, выраженность дыхательной недостаточности и нарушения гемодинамики (тахикардия, снижение артериального давления, глухость сердечных тонов, изменение характеристик пульса и т.д.) зависят от объема, интенсивности кровотечения и степени сдавления легкого, смещения средостения. Ограниченное участие в дыхании соответствующей половины грудной клетки может сочетаться (при наличии внутри плеврального напряжения) с расширением межреберных промежутков и выбуханием в них мягких тканей. При физикальном обследовании пострадавшего гемопневмоторакс характеризуется ослаблением дыхания, укорочением перкуторного звука в нижележащих отделах, с наличием коробочного оттенка над уровнем излившейся крови.

Ранение легкого - наиболее частое осложнение проникающей травмы груди. Достоверный признак повреждения легких - кровохарканье. Частота и интенсивность последнего зависят от локализации раневого канала - чем ближе он к корню, тем больше вероятность повреждения крупных бронхо=сосудистных структур, массивного кровотечения.

Клиническая картина ранения легкого определяется сочетанием или преимущественной выраженностью симптомокомплекса гемоторакса и одной из форм пневмоторакса. Прогрессивное ухудшение состояния больного при этом виде травмы наблюдается при массивном кровотечении или напряженном пневмотораксе. Необходимо учитывать не только объем, но и интенсивность кровотечения. Принципиально важно определять объем кровопотери не только в абсолютных цифрах, но и в отношении к должному объему циркулирующей крови (ОЦК). Основные возрастные показатели гемодинамики и дыхания у детей приведены нами ниже в таблице.

Таблица №

Основные возрастные показатели гемодинамики и дыхания у детей.

Возраст ребенка	Частота пульса (в минуту)	АД, мм рт. Ст.	ЦВД, см вод.ст.	ОЦК мл/кг	Частота дыхания (в мин.)
до года	140-120	70-90/40-55	3-10	147-120	56-34
1-2 года	120	90/55	5-10	110	34-30
3-5 лет	100	100/60	7-10	80	29-27
6-14 лет	90	110/70	8-12	60	24-18

Выделяют три степени интенсивности кровотечения у детей с травматическими повреждениями органов грудной клетки; I степень (незначительное кровотечение) - до 6,4 % ОЦК в час; II степень (умеренное) - до 13,5 % ОЦК в час; III степень (профузное) - более 13,5 % ОЦК в час (Рокицкий М.Р., Гребнев П.Н., 1983). Ранения сердца подразделяются: проникающие в полость желудочков и предсердий, сквозные и непроникающие (повреждение перикарда, мышечной стенки, коронарных сосудов). В клинической картине превалируют симптомы острой кровопотери. При незначительном по размерам повреждении перикарда или закрытии раны сгустком быстрое накопление крови в его полости приводит к сдавлению (тампонаде) сердца. При этом, несмотря на незначительное наружное кровотечение, состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается. Нарастает резкая бледность, цианоз, напряжение шейных вен. У пострадавшего ребенка отмечается снижение артериального давления, слабое наполнение пульса, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца. При чресплевральныой локализации раневого канала присоединяется симптоматика гемопневмоторакса.

При ранении трахеи и крупных бронхов манифестирующим в клинической картине является быстрое нарастание пневмоторакса и эмфиземы средостения.Эмфизема распространяется в подкожную клетчатку шеи, лица, грудной клетки, туловища. Нередко отмечается кровохарканье.

Ранения магистральных сосудов грудной клетки ввиду массивного кровотечения представляют прямую угрозу для жизни. Состояние пострадавших тяжелое, сознание, как правило, нарушено, кожные покровы бледные, отмечается холодный пот, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. Тяжесть состояния обуславливается не только кровопотерей, но и коллапсом легкого, смещением средостения излившейся в плевральную полость кровью.

Ранения пищевода встречаются довольно редко. Достоверным признаком их является истечение из раны слюны, пищи, подкожная эмфизема. Клиническая картина в ближайшие часы после травмы характеризуется симптомами гемопневмоторакса , а в последующем - развитием гнойного медиастинита.

Врач общей практики должен знать,

что смерть детей с открытой травмой груди в первые сутки после травмы обусловлена острой дыхательной недостаточностью, шоком, некомпенсированной кровопотерей. В последующие дни после травмы причиной смерти пострадавшего ребенка может стать отек головного мозга, (в развитии которого большую роль играет нарушение оттока крови из мозговых структур в силу гипертензии малого круга кровообращения у ребенка с травмой груди), а так - же гнойно-воспалительные осложнения и т.д.

Диагностика открытой травмы груди у детей.

Диагностика открытой травмы груди основывается, прежде всего, на анамнестических данных и результатах клинического осмотра. Конкретные сведения об обстоятельствах и механизме травмы (локализация удара, высота падения, размеры колющего предмета, время, прошедшее после травмы, и т.д.), полученные от пострадавшего, очевидцев несчастного случая и сопровождающих лиц, позволяют уже при первичном осмотре предположить возможный характер и степень повреждения.

При объективном обследовании оценивают общее состояние пострадавшего (положение тела, активность поведения, окраска кожных покровов, частота и характер дыхания, симметричность дыхательных движений грудной клетки, наличие кашля, кровотечения и др.). Осмотр раны позволяет уточнить механизм травмы, нередко - диагностировать имеющиеся повреждения.

При колото-резаных ранениях входное отверстие небольших размеров, с ровными незагрязненными краями. Ушибленные ранения характеризуются наличием кровоподтеков, ссадин вокруг раны, которая имеет неровные, размозженные края. Огнестрельные дробовые ранения, полученные в результате выстрела с расстояния более 30 м, сопровождаются множеством небольших ран, а нанесенные с близкого расстояния - значительным дефектом грудной стенки с импрегнацией по периферии несгоревших частиц заряда. Для оскольчатых ранений характерно наличие неправильной формы рваных ран.

Соответствующая локализация раны позволяет предположить повреждение внутренних органов (сердца, легкого, трахеи, пищевода). Присасывание воздуха через рану является абсолютным признаком проникающего ранения. Развитие обширной подкожной эмфиземы при узком раневом канале свидетельствует о напряженном пневмотораксе. Выделение из раны пенящейся крови характерно для повреждения легкого.

При наружном кровотечении примерный объем кровопотери устанавливают по степени анемизации пострадавшего, характеру промокания повязок, одежды и т.д.

Пальпация позволяет выявить патологическую подвижность в области грудной клетки, подкожную эмфизему, определить распространенность последней, локализовать и уточнить причину болей. Перкуторно- диагностируют наличие и объем пневмогемоторакса, смещение средостения. Аускультация легких и сердца уточняет степень и характер нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Специальные методы диагностики.

Одним из основных методов уточненной диагностики при открытой травме груди является рентгенография грудной клетки. Тяжелое состояние ребенка не служит противопоказанием к проведению данного исследования. Обзорную рентгенографию выполняют по возможности в вертикальном положении больного и в двух проекциях - прямой и боковой (на стороне поражения).

При анализе рентгенограмм обращают внимание на наличие газа или жидкости в плевральных полостях, объем легочной ткани и ее воздушность, положение средостения и его размеры, наличие в нем воздуха, на повреждение костного каркаса, локализацию инородных тел и т.д.

Гематоракс проявляется гомогенным затемнением и снижением пневмотизации легкого. Купол диафрагмы нечеткий, реберно-диафрагмальный синус не дифференцируется. При большом гемотораксе легкое коллабировано и тень средостения смещена в противоположную сторону. Межреберные промежутки могут быть расширены. Уровень излившейся крови выявляется при исследовании больного в вертикальном положении.

Пневмоторакс характеризуется наличием свободного газа в плевральной полости, коллабирующего легкое. Дифференцируется край поджатого легкого, к периферии от которого легочная ткань не прослеживается. При напряженном пневмотораксе тень средостения смещена в противоположную сторону. В случае выраженного смещения ее возможно снижения пневмотизации «здорового» легкого.

Гемопневотракс диагностируется по сочетанию признаков гемоторакса и пневмоторакса. При обследовании больного в вертикальном положении определяется горизонтальный уровень жидкости и газ над ним.

Эмфизема мягких тканей грудной клетки, шеи проявляется в виде светлых полосок газа в подкожно-жировой клетчатке, межмышечных и фасциальных пространствах. Газ в средостении (пневмомедиастинум) определяется в виде просветления по краю срединной тени. Ведущим рентгенологическим симптомом гемоперикарда является изменение конфигурации сердца с преимущественным увеличением его поперечного размера.

Ранения диафрагмы характеризуется ее высоким стоянием и нечеткостью контуров, а также признаками гемоторакса. При значительных размерах раны, кроме того, возможно образование травматической диафрагмальной грыжи (наличие петель кишок, желудка в грудной полости). Необходимо учитывать, что нередко рентгенологическая картина диафрагмальной грыжи может проявляться признаками гемопневмоторакса (уровень жидкости и газ над ним). Поэтому, в сомнительных случаях целесообразно проводить рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

Ранение пищевода характеризуется симптомами пневмомедиастинума и гемопневмоторакса, но достоверным признаком является затекание рентгеноконтрастного вещества в плевральную полость или в заднее средостение при пероральном введении.

Выявление рентгеноконтрастных инородных тел и установление их локализации позволяет уточнить характер внутригрудных повреждений. Необходимо помнить, что инородные тела могут быть и рентгенонегативными.

Диагностическая пункция плевральной полости или перикарда при открытой травме груди не имеет такой значимости, как при закрытой травме. Плевральная пункция показана в случае подозрения на закрытый гемо- либо пневмоторакс или при невозможности проведения рентгенологического исследования на этапах эвакуации. Техника выполнения плевральной пункции у детей не отличается от таковой у взрослых, но необходимо помнить об относительно более высоком стоянии купола диафрагмы у детей младшей группы возрастной группы. Выбор точки пункции определяется предполагаемым содержимым полости (на основании локализации раны, физикальных, рентгенологических данных). Наличие пневмоторакса является показанием к пункции в третьем межреберье по среднеключичной линии, при гемотораксе кровь эвакуируется при введении иглы в седьмом межреберье по средне- или заднеподмышечной линии. Поступление в шприц газа под давлением и крови служит подтверждающим признаком ранения бронхо-сосудистых структур. Большое количество крови, полученное при пункции, характерно для ранения сердца, магистральных или крупных легочных сосудов.

Пункция перикарда показана при подозрении на ранение сердца и его тампонаду, а получение крови является достоверным признаком повреждения сердечной мышцы. Пункция перикарда у детей выполняется из точки Ларрея - между мечевидным отростком и хрящом VII ребра с последующим продвижением иглы вверх.

В специализированных отделениях для уточнения топики и объема повреждений органов грудной клетки на этапе специализированной помощи пострадавшему, возможно использование рентгеноконтрастных методов исследования трахеобронхиального дерева и сосудистых структур (бронхография, ангипневмография, аортография и т.д.).

Основные принципы оказания помощи детям с открытой травмой груди.

Первая медицинская помощь детям с открытыми повреждениями груди в на месте происшествия может быть оказана с участием врача общей практики. Он должен знать, что первая медицинская помощь должна складываться из комплекса следующих мероприятий:

1. Введения обезболивающих средств (подкожно или внутримышечно);

2. Наложения асептических повязок на раны; устранение открытого пневмоторакса окклюзионной повязкой (индивидуальный пакет или многослойные салфетки с мазью Вишневского). При этом следует избегать тугого бинтования грудной клетки, ограничивающего экскурсию легких;

3. Профилактики аспирации рвотных масс у пострадавших с нарушением сознания путем туалета ротоглотки, фиксации языка; транспортировка их производится с поворотом головы набок или в положении на животе;

4. Иммобилизации переломов ключицы, лопатки повязкой типа Дезо;

5. Оказания реанимационных пособий (закрытый массаж сердца, дыхание «рот в рот») пострадавшим с резко выраженными нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Пострадавшим с напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом, активным наружным кровотечением, признаками тампонады сердца, нарушениями дыхания, обусловленными окклюзией трахеобронхиального дерева оказавшимся в стационаре проводится неотложная медицинская помощь .

Наиболее частым хирургическим вмешательством, выполняемым у больных детей с открытой травмой груди, является первичная хирургическая обработка раны. Проводят ее в хирургическом стационаре, чаще в районной больнице ,куда ребенка доставляют с места происшествия. Первичная хирургическая обработка подразделяется на: раннюю (выполняется в 1-е сутки после травмы), отсроченную (выполняется на 2-е сутки - при отсутствии видимых признаков раневого воспаления) и позднюю (при наличии раневой инфекции). Принципиально первичная хирургическая обработка заключается в туалете раневой поверхности, ревизии (рассечении) раневого канала, иссечении нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей, остановке кровотечения, удалении инородных тел, сгустков крови и т.д. с последующим послойным восстановлением анатомических структур и рациональным дренированием раны.

Необходимый объем первичной хирургической обработки зависит от ряда факторов: механизма повреждения, локализации, вида раны, времени, прошедшего с момента получения травмы, наличия признаков инфицирования и т.д. Непроникающие колото-резаные раны без видимых признаков инфицирования могут быть ушиты без иссечения с оставлением дренажа (полоска перчаточной резины) на всем протяжении раны. Обязательным элементом первичной хирургической обработки ушибленно-рваных и огнестрельных ран является иссечение их на всю глубину с рассечением тканей, обеспечивающим опорожнение гематом и отток раневого отделяемого. Послойное восстановление анатомических структур при таких ранах производится до дренажных трубок с наложением на кожу провизорных швов. Поздняя первичная хирургическая обработка раны заканчивается обязательным ее дренированием (оптимально- двухпросветной трубкой ТММК с подключением ее к системе активной аспирации) и по мере купирования гнойно-воспалительного процесса в последующем - наложением вторичных швов.

При повреждении костей грудной клетки во время первичной хирургической обработки удаляют мелкие свободно лежащие и не связанные с надкостницей костные отломки, производят краевую резекцию острых поврежденных участков кости. Оголенные костные фрагменты закрывают надкостницей, а при невозможности сделать это - в обязательном порядке мягкими тканями.

В случае проникающих ранений без клинических признаков повреждения внутренних органов первичную хирургическую обработку заканчивают герметизацией раны грудной стенки, с обязательным дренированием плевральной полости через дополнительное торакоцентозное отверстие с активной аспирацией.

Хирург хирургического стационара районной центральной больницы, где может задержаться на лечении больной ребенок с травмой груди должен знать, что при проникающих ранениях с повреждением тканей легкого, основными показаниями к торакотомии являются интенсивные кровотечение и продувание воздуха. Наличие профузного кровотечения, либо повторное (после пункции) накопление в течение 1,5-2 ч крови в объеме, превышающем средний гемоторакс, служит показанием к торакотомии с гемостатической целью. Сохраняющееся внутригрудное напряжение с продуванием большого количества воздуха при наличии активно функционирующего плеврального дренажа также является показанием к торакотомии. Если при разрешенном внутригрудном напряжении, расправленном легком продолжает отмечаться продувание, целесообразно в течение первых суток ограничить активную аспирацию, осуществляя пассивное дренирование по Петрову-Бюлау, что способствует «склеиванию» краев раны легкого. Отсутствие эффекта от последующего аспирационного дренирования (величина разряжения 15-20 см вод.ст.) в течение 6-7 сут. Следует рассматривать как показание к торакотомии, которая (желательно) выполняется с участием прибывших по санитарной авиации детских хирургов специализированного торакального отделения областного стационара.

Оптимальным при торакотомии является переднебоковой доступ. Выбор межреберного промежутка для вскрытия плевральной полости определяется локализацией раневого канала (при повреждении верхней доли - третье межреберье, нижней - четвертое-пятое). Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения (ушивания раны легкого, клиновидная резекция, лобэктомия, ушивание дефектов крупных бронхов, сосудов и т.д.).

При ранениях сердца торакотомию производят в пятом межреберье слева с пересечением реберных хрящей у грудины. После вскрытия перикарда устанавливают локализацию раны, ее глубину (необходимо помнить, что ранения могут быть сквозными) и накладывают на края раны узловые швы, прошивая через всю толщину стенки (следить, чтобы вколы не проникали в полость). При наложении швов на миокард следует избегать прошивания или сдавления коронарных сосудов. На перикард накладывают редкие узловые швы. Раны грудной клетки послойно ушивают наглухо с обязательным дренированием плевральной полости через дополнительное торакоцентезное отверстие.

Рану диафрагмы при подозрении на повреждение органов брюшной полости расширяют, не затрагивая при этом разветвления диафрагмального нерва, лигируют кровоточащие сосуды и проводят ревезию предлежащих органов (печень, селезенка, желудок, петли кишок и т.д.). При повреждении последних , производят соответствующее оперативное вмешательство с последующим ушиванием диафрагмы отдельными шелковыми или капроновыми швами. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости.

При повреждении пищевода рану ушивают атравматической иглой двухрядными швами, дополнительно укрепляя их прилегающими тканями (плеврой, тканью легкого, лоскутом перикарда, мышцами и т.д.). Рану пищевода ушивают после предварительного введения назогастрального зонда, через который в послеоперационном периоде проводят питание ребенка. При обширных ранениях пищевода в грудном отделе выводят эзофагостому на шею, а для питания пострадавшего накладывают гастростому.

При выполнении оперативных вмешательств в условиях развившегося гнойного медиастинита целесообразно использовать метод активного дренирования средостения с аспирацией и промыванием гнойной полости (Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М., 1981).

В послеоперационном периоде у детей с открытой травмой груди осуществляют мероприятия, направленные на дальнейшую нормализацию дыхания, гемодинамики, лечение и профилактику гнойно-воспалительных осложнений. Послеоперационное лечение включает обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, кислородотерапию, адекватное обезболивание, своевременное восполнение кровопотери, санацию плевральной полости и рациональную антибактериальную терапию.

Восстановлению проходимости дыхательных путей и дренажной функции легких способствуют стимуляция кашля, применение отхаркивающих и разжижающих мокроту препаратов (протеолитические ферменты, АЦЦ, настой термопсиса, щелочные ингаляции и т.д.), лаваж трахеобронхиального дерева введением через назотранеальный катетер раствора антибиотиков и гидрокарбоната натрия, чрескожная катетеризация трахеи; по показаниям (неразрешающиеся ателектазы легкого) назначается лечебная бронхоскопия. При неэффективности перечисленных мероприятий и нарастающей дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей показана трахеостомия. Необходимость в трахеостомии возникает также у пострадавших с глубокими нарушениями сознания, угнетением кашлевого рефлекса и нуждающихся в длительной (свыше 3 сут.) искусственной вентиляции легких.

Кислородотерапию у больных с адекватным самостоятельным дыханием осуществляют путем подачи газа через резиновый катетер, введенный в носовой ход.

Обезболивание имеет особое значение в первые дни послеоперационного периода, а также у больных с множественными переломами ребер. Сочетание вагосимпатической новокаиновой блокады по А.В.Вишневскому с внутримышечным введением 1 % р-ра промедола и 25 % р-ра анальгина в возрастных дозах позволяет, как правило, достигнуть необходимого уровня аналгезии. Использование обезболивающих препаратов морфинного ряда у детей первого года жизни должно быть резко ограничено или вовсе исключено, в связи с возможным угнетением дыхательного центра. При выраженном болевом синдроме, нарушающем функцию внешнего дыхания, показано проведение продленной перидуральной анестезии на уровне ТIV-V.

Коррекция анемии и волемических нарушений осуществляется переливанием крови (прежде всего ее реинфузией) и кровозаменителей. При остановившемся кровотечении и отсутствии явлений шока с целью устранения гиповолемии , целесообразно проведение инфузионной терапии из расчета 10-15 мл на 1 кг массы тела. Необходимый объем инфузионных сред при шоке различной степени тяжести , достигает 20-40 мл/кг. Соотношение крови и кровезаменителей в общем объеме инфузионных сред следует контролировать степенью гемодилюции. При снижении гематокритного числа у детей первых 3 лет жизни до 25 %, а у детей старшего возраста - до 30 % показано переливание крови.

Санация плевральной полости у больных с проникающей травмой груди осуществляется дренированием с активной аспирацией. При наличии гемопневмотракса, а также после торакотомии целесообразно устанавливать два дренажа - в третьем межреберье по среднеключичной линии и в шестом-седьмом по средне- или заднеподмышечной линии. Активная аспирация проводится до полного расправления легкого, который во избежание инфицирования с возникновением эмпиемы и в целях профилактики спаечного процесса эвакуируют пункциями.

Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений обеспечивается антибактериальной терапией, включающей внутривенное (внутримышечное) введение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и местное применение бактерицидных средств. Хороший терапевтический эффект обеспечивается сочетанием полусинтетических антибиотиков пенициллинового ряда и аминогликозидов. Антибиотики, назначенные с профилактической целью, при благоприятном течении послеоперационного периода могут быть отменены через 5 дней.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА У ДЕТЕЙ.

Актуальность проблемы. Генерализованная инфекция и сепсис остаются одними из ведущих причин летальности у детей и взрослых. Несмотря на использование новых медицинских технологий в лечении больных , значительный прогресс в производстве антибактериальных и иммунотропных препаратов, их доступность, число больных с септическими осложнениями не уменьшается, летальность достигает 30-90%. По данным центров контроля и профилактики заболеваний сепсиса, в США и Европе ежегодно заболевает около 500.000 человек, с летальностью 170-200 тыс. За последние 50 лет частота сепсиса в мире возросла в 50 раз. При выборочном исследовании только в одном госпитале США сепсис был выявлен в 17,7% наблюдений. Унификация критериев диагноза позволила составить представление о распространенности сепсиса в отдельных peгионах мира. Септический шок развивался в 58% случаев тяжелого сепсиса. .В итоге сепсис является основной причиной смерти в отде­лениях интенсивной терапии некоронарного профиля и за­нимает при этом 11-е место среди всех причин смертности населения.

В ходе многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования, охватившего 14364 паци­ента 28 ОРИТ Европы, Израиля и Канады, установлено, что на пациентов с сепсисом приходится 17,4% (сепсис, тяжелый сепсис,септический шок) от всех больных, прошедших через интенсивный этап лечения, при этом в 63,2% случаев он являлся ослож­нением госпитальных инфекций. На основании весьма демонстративных эпидемиологичес­ких исследований, законченных в 2003 г. в Европе (EPISEPSIS) и Австралии (ANZICS), эксперты пришли к заключению, что частота сепсиса по крайней мере в индустриальных странах составляет 50-100 случаев на 100 тыс. населения.

К сожалению, аналогичных исследований в России не про­водилось, однако представляется, что различие в уровне жиз­ни, причинах смерти населения и системах оказания меди­цинской помощи не позволяет полностью переносить эти данные по распространенности сепсиса на нашу действи­тельность. В то же время эпидемиологические данные о сеп­сисе в Российской Федерации крайне необходимы для реаль­ной клинической практики, поскольку они являются основой организации, планирования и финансирования системы ох­раны здоровья населения.В России статистика хирургического сепсиса отсутствует и пока что не изучается. Число наблюдений сепсиса в институте хирургии им. А.В. Вишневского (одном из ведущих лечебных учреждении России ) , за 20 лет, составила всего лишь 500 случаев. Сегодня, в отечественных публикациях явно ощущается дефицит знаний современных подходов к диагностике и лечению больных с генерализацией инфекции, особенно в хирургии сепсиса у детей, а так же новых концептуальных положений, пригодных для практического применения.

Причина разночтения в диагнозе «сепсис» у больных в медицине зарубежья и России очевидна. Смысл термина «сепсис», принятый в отечественной медицине, заметно расходится с общепризнанной за рубежом классификацией. Отечественные клиницисты традиционно привыкли ставить диагноз «сепсис» на более тяжелых стадиях заболевания, при наличии полиорганной недостаточности, паралича иммунитета (ПОН\MODS), серьезных нарушений гемодинамики (шок) и других осложнений. Выполнение задачи упреждающего лечения тяжелых форм сепсиса может быть реализовано только на основе согласованного подхода к принципу его систематизации. Безусловно, несмотря на существующий прогресс в этом направлении, исследователям еще не удалось идентифицировать многие из эндогенных медиаторов, вовлеченных в септический процесс, не раскрыты и многие механизмы развития септической реакции. Дальнейшее изучение этих звеньев чрезвычайно важно для понимания патогенеза сепсиса с характерными гемодинамическими нарушениями, повреждением эндотелия и развитием MODS и будет способствовать улучшению результатов лечения.

Современное определение, классификация и диагностика сепсиса

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) вопаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Клинической интерпретацией нового взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация , предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины - ACCP/SCCM (R. Bone et al., 1992).

В решениях конференции получила отражение согласованная трактовка понятий при синдроме системной воспалительной реакции (SIRS), сепсисе, тяжелом сепсисе, септическом шоке как различных фазах генерализованных форм инфекции. Было согласовано также отношение к бактериемии, как необлигатному критерию сепсиса и представление о системной мультиорганной дисфункции, характеризующей фазу тяжелого сепсиса. Конференция клинических микробиологов и специалистов по антимикробной терапии считает целесообразным : рекомендовать использование критериев сепсиса и классификации ACCP/SCCM (R. Bone et al., 1992 ) в качестве стержневого принципа диагностики, отражающего стадийность и тяжесть течения инфекционного процесса (табл.1).

Таблица 1. Критерии диагностики сепсиса и классификация ACCP/SCCM (1992 г.)

Патологический процесс Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) - системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) Сепсис - ССВР на инвазию микроорганизмов Тяжелый сепсис Септический шок (СШ) Дополнительные определения Синдром полиорганной дисфункции Рефракторный СШ

Клинико-лабораторные признаки Характеризуется двумя из следующих признаков или более: - температура тела >38'С или <36'С - ЧСС> 90 уд/мин - ЧД>20/мин или гипервентиляция (РаСО, <32 мм рт. ст.) - лейкоциты крови >12х109/мл, или <4х109/мл, или незрелых форм >10% Наличие очага инфекции и 2 признаков синдрома системного воспалительного ответа или более Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов Дисфункция по 2 системам органов и более Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Примечание. ЧСС - частота сердечных сокращений. ЧД - частота дыхания.

Конкретное клинико–лабораторное описание критериев сепсиса и новая медицинская токсономия в течение последних лет получили широкое распространение в мировой практике. Преимущества указанной классификации заключаются в возможности осуществления своевременной перестройки программы лечения на основе отчетливых критериев диагноза. Применение единых критериев диагностики позволяет однотипно определять показания к госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии, объем мониторинга, эффективность лечения, производить оценку результатов работы отдельных клиник и решать вопросы о необходимости внедрения новых методов и лекарственных средств. Клинико-лабораторный симптомокомплекс служит основой для диагностики сепсиса.

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS)

SIRS представляет первичный от­вет организма на различные повреждаю-

щие стимулы (инфекция, травма, ожог, хирургическое вмеша­тельство, массивная кровопотеря) и обусловлен выбросом в циркуляцию медиаторов воспале­ния, главным образом провоспалительных цитокинов.

Ключевыми медиаторами SIRS являются провоспалительные цитокины, которые продуцируются макрофагами, нейтрофилами и Т– клетками в ответ на стимуляцию бактериальными антигенами. Так, эндотоксин грамотрицательных бактерий стимулирует макрофаги и нейтрофилы к продукции TNF– α, IL– 1, IL– 12, IL– 8, IL– 6. Экзотоксины, суперантигены грампозитивных бактерий активируют Т– клетки и моноциты к продукции IL– 2, INF– γ, TNF– а и IL –1. Провоспалительные цитокины играют защитную роль, поскольку обеспечивают рекрутирование в очаг инфекции дополнительное количество эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов), стимулируют их фагоцитарную, бактерицидную активность и индуцируют запуск антигенспецифического ответа, что в совокупности способствует элиминации патогена.

Современные исследования показывают, что выражением системной воспалительной реакции (SIRS) служит каскад прововоспалительных медиаторов, которому противодействует компенсаторная противовоспалительная реакция - (CARS) со своим каскадом медиаторов. CARS не следует сопоставлять с SIRS , как это иногда делается. Это совершенно разные категории по своему смыслу. CARS не может обозначаться как синдром, поскольку клинически компенсаторная противовоспалительная реакция проявляется лишь опосредованно, через соотношение с каскадом SIRS. Преобладание SIRS или CARS способно внести разноплановые нарушения в иммуноцитогенез и клинические проявления воспалительной реактивности организма – хозяина при сепсисе. Дискоординация медиаторов SIRS и CARS может вызвать иммунологический паралич с соответствующими клиническими проявлениями (MARS).

Дифференциальная диагностика между перечисленными типами системных реакций имеет важное практическое значение в связи с необходимостью определения направленности проводимой терапии – усиливать эффективность противовоспалительной терапии или, наоборот, стимулировать провоспалительную реакцию. К настоящему времени предложено три теста, по которым возможно оценить степень выраженности активности провоспалительной или соответственно противовоспалительной системы. К ним относятся: определение экспрессии HLA– DR, IL– 6 и TNF– α на моноцитах ( R. Bone и соавт., 1997; . Reith, U. Mittelkotter, 2001). К сожалению, эти методы не достаточно унифицированы, что сдерживает их широкое клиническое использование, однако клиническая востребованность их чрезвычайно высока, что позволяет рассчитывать на прогресс в этой области.

SIRS диагностировали у 34,9% детей после проведения адекватного хирургического вмешательства, интенсивном лечении при длительности критериев (гипертермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз/лейкопения) свыше 3 суток. При установлении пороговых значений признаков SIRS в возрастном аспекте мы определили диагностические критерии, при которых пороговые значения признаков должны быть в пределах + 2–δ от возрастных параметров.

Рекомендуемые Согласительной конференцией диагностические признаки SIRS не определяют конкретных пороговых значений тахикардии, одышки и числа лейкоцитов периферической крови в детском возрасте. При установлении пороговых значений признаков SIRS в возрастном аспекте предпочтительнее использовать диагностические критерии предложенные M. Parker (1998) применительно к состоянию сердечно – сосудистой и дыхательной систем и R. Bone et al. (1997), при которых пороговые значения признаков должны в 1,5 – 2 раза превышать возрастные параметры.

Таблица 2 Диагностические критерии SIRS у детей различных возрастных групп (M.Parker, 1998)

Возраст	ЧСС в минуту	Частота дыханий в минуту	Систолическое давление, мм рт. ст.
0 – 1 мес. >180 > 50 < 50 1 – 12 мес >170 >40 <70 1 – 5 лет >150 >30 <80 5 – 10 лет >130 >25 < 80 Более 10 лет >120 >20 < 90