Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.

Травма живота относится к числу актуальных проблем современной абдоминальной хирургии. Бурное развитие техники, возрастающая интенсивность и скорость движения транспортных средств, быстрое увеличение автомобильного парка, рост этажности зданий - все это, бесспорно, способствует росту детского травматизма, в том числе и закрытых повреждений живота. В последние годы обнаруживается значительное число тяжелых травм среди детей проживающих в местах региональных конфликтов, частых террористических актов с гибелью и инвалидизацией мирного населения. Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей встречаются свыше 10 % всех пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, а у погибших на месте происшествия они в 50 % случаев являются причиной смерти.

По трудности диагностики и числу диагностических ошибок закрытая травма живота занимает в ургентной хирургии ведущее место. В структуре травмы обращает на себя внимание значительное увеличение абсолютного числа и удельного веса множественных и сочетанных повреждений. Они часто сопровождаются: шоком, комой, летальностью, первичной инвалидностью. Это определяет актуальность данной медицинской проблемы : снижение летальности и инвалидизации детей при изолированной и сочетанной травме органов живота, ее профилактики при современной возрастающей частоте множественной и сочетанной травмы в структуре детского травматизма.

По сводной современной статистике , абдоминальные повреждения чаще встречаются у мальчиков, детей школьного возраста, основными видами травмы являются: транспортная (42,0 %), бытовая (27,0 %) и уличная- 24,0 %. Травма паренхиматозных органов составляет 56,1 %, полых органов - 19,8 %, сосудов брыжейки, сальника, забрюшинные кровоизлияния - 19,9 %, повреждения диафрагмы - 0,2 %, ушибы живота - 4 %.

Среди закрытых повреждений брюшной стенки выделяют ушибы, разрывы мышечных волокон, а также кровоизлияния в подкожную, пред - и забрюшинную жировую клетчатку. Характерной особенностью повреждения живота в детском возрасте является значительное преобладание травм паренхиматозных органов, достигающее 82 % по сводной статистике у детей различных возрастных групп.

Практическим целям в наибольшей степени отвечает классификация, основанная на патолого-анатомических изменениях в поврежденных органах.

Применительно к травме паренхиматозных органов различают:

1). Ушибы органа;

2). Подкапсульные разрывы органа;

3). Разрывы паренхимы и капсулы органа;

4). Фрагментация органа;

5). Отрывы органа от сосудистой ножки.

По клиническому течению различают одно- и двухмоментные (двухфазные) повреждения паренхиматозных органов. В основе двухфазного течения травм паренхиматозных органов лежит формирование подкапсульных гематом с последующим разрывом капсулы и профузным внутренним кровотечением.

Среди повреждений полых органов различают:

1). Ушибы органов;

2). Частичные повреждения стенки органа;

3). Полные повреждения стенки органа;

4). Повреждения брыжейки органа.

Частичные повреждения стенки органа, как правило, характеризуется разрывом серозного и мышечного слоя с сохранением герметичности слизистой оболочки. Под полным повреждением понимают разрывы с повреждением всех слоев, сопровождающиеся вскрытием просвета органа.

Выделение в классификации повреждений брыжейки (отрыва брыжейки от кишечной трубки, продольные разрывы брыжейки) имеет несомненное практическое значение, указывая на возможный характер осложнений и предопределяя хирургическую тактику.

Кровоизлияние в забрюшинную клетчатку, как правило, сопровождающее перелом костей таза, позвоночника или повреждения внутренних органов, характеризуется постоянным симптомокомплексом и именуется забрюшинной гематомой.

Считаем целесообразным разделение повреждений живота на изолированные (моно- или полилокальные), множественные (моно- или полилокальные) - сочетанные, когда изолированное повреждение живота сочетается с тарвмой экстраабдоминальной локализации. Из-за крайней мозаичности клиники у детей с сочетанными повреждениями живота мы выделили группу пострадавших с доминированием симптомов абдоминальных повреждений, группу больных, где клиника острого живота появилась после выведения пострадавших из шока или комы.

Считаем обоснованным выделения еще одной - 4-й группы абдоминальных повреждений. Это - пострадавшие, где два или больше абдоминальных повреждений сочетались с травмой экстраабдоминальной локализации.

Закрытые повреждения живота у детей возникают в результате воздействия внешних сил, при ударах, сдавлениях и под действием инерции при падении с высоты. Выявление механизма травмы имеет определенное значение в целенаправленной диагностике повреждений внутренних органов. В частности, при падении с высоты повреждения внутренних органов локализуются, как правило, в наиболее фиксированных участках - связочный аппарат, сосудистый пучок, брыжейка. Необходимо указать, что при наиболее тяжелых травмах (дорожно-транспортные происшествия, обвалы, падения с высоты) механизм возникающих повреждений сложен и нередко представлен различными составляющими.

Анализ общих клинических данных позволяет выявить следующие особенности. Все повреждения живота составляют 9 основных форм: повреждения передней брюшной стенки, печени, селезенки, поджелудочной железы, желудка, кишечника, мочевого пузыря, почки и забрюшинной гематомы. Изучение степени и характера нарушений анатомической целостности органов брюшной полости выявило преобладание глубоких и полифокальных повреждений паренхиматозных органов над повреждением полых органов брюшной полости ребенка. Причиной изолированных повреждений живота чаще были удары в живот, сдавления, вызванные бытовой или уличной травмой. При сочетанных повреждениях причиной была либо падение с высоты, либо транспортные происшествия.

Общая симптоматика закрытых повреждений живота.

Диагностика закрытых повреждений живота у детей, особенно младшего возраста, представляет чрезвычайно сложную задачу. Анамнестические сведения нередко отсутствуют, либо они противоречивы. Контакт с пострадавшими затруднен, а клиническая картина вариабельна и определяется комплексом непостоянных симптомов, среди которых могут доминировать шок, боль, внутреннее кровотечение, прогрессирующий перитонит и т.д.

Всем пострадавшим необходимо клиническое обследование, включающее как физикальные, так и лабораторные, лучевые и инструментальные исследования.

Внешний вид ребенка, характеризующий его общее состояние, положение пострадавшего, нередко позволяет врачу сформулировать предварительное заключение. Изменение цвета кожных покровов и слизистых оболочек, окраска ногтевого ложа имеют определенное значение в диагностике, нередко являясь проявлением шока или внутреннего кровотечения. В то же время следует помнить, что у детей, особенно в первые 1-1,5 часа после травмы , значимость этих признаков относительна, т.к. они могут быть рефлекторного характера, сопровождая ушибы передней брюшной стенки, особенно в проекции солнечного сплетения.

Для больных с травмой внутренних органов характерно вынужденное положение, чаще всего неподвижное на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями; у детей младшего возраста чаще наблюдается коленно-локтевое положение. Изменение положения сопровождается усилением болей, особенно выраженных при повреждении полых органов, иррадиацией боли в плечо, надплечье, лопатку. При наличии крови в поддиафрагмальном пространстве изменение положения больного нередко сопровождается одышкой и затрудненным дыханием. Активные попытки ребенка принять исходную позу, являются по сути аналогом известного симптома «ваньки-встаньки», который у детей практически не наблюдается.

Изменение частоты пульса, величины артериального и центрального венозного давления, несмотря на очевидную объективную значимость этих показателей гемодинамики, имеет весьма ограниченное значение в ранней диагностике повреждений внутренних органов у детей. Даже при тяжелой травме и длительной массивной кровопотере организм ребенка способен длительно поддерживать стабильное артериальное давление, гипотония выявляется только при дефиците объема циркулирующей крови, превышением 30 % исходного уровня.

Следует сказать, что показатели пульса и артериального давления необходимо строго соотносить в возрастными нормативами.

Таблица 1

Возрастные нормативные показатели гемодинамики у детей.

Возраст детей	Частота сердечных сокращений (в мин.)	Артериальное давление (мм рт.ст.)	Центральное венозное давление (см.вод.ст.)	Объем циркулирующей крови (г/кг массы тела)
новорожден	150	70/40	3-10	147
1-2 года	120	90/55	5-10	110
3-5 лет	100	110/60	7-10	80
6-14 лет	90	110/70	8-12	60

Наиболее постоянный признак травмы живота - боль. К сожалению, дети не всегда могут охарактеризовать и локализовать болевые ощущения. Выявления зоны максимальной болезненности способствует топической диагностике. При травме селезенки болезненность преимущественно локализуется в левой подреберной области и левом верхнем квадранте живота. Повреждения печени сопровождаются болями в правом подреберье и правом верхнем квадранте. Типичная локализация болей при травме почек определяется в соответствующей поясничной области.

Определенной зависимости между интенсивностью болей и возможным повреждением внутренних органов нет. Нередко ушибы передней брюшной стенки, особенно в проекции солнечного сплетения, сопровождаются интенсивными болями и развитием коллаптоидного состояния.

Несомненное диагностическое значение имеет типичная иррадиация боли. Иррадиация боли в соответствующем плече и надплечье (симптом Кара) нередко сопровождает повреждения печени и селезенки. Особенно отчетливо симптом Кара выявляется при локализации повреждений по диафрагмальной поверхности органа.

Характерным признаком проникающего повреждения полого органа является резкое усиление болей при изменении положения тела. Необходимо указать, что при ограниченных повреждениях полых органов (прикрытая перфорация) и поджелудочной железы болевой синдром нередко носит двухфазный характер - острая боль в момент травмы, с последующим усилением болей по мере прогрессирования перитонита, после «светлого промежутка» определенной продолжительности.

Врач общей практики должен представлять, что динамика болевого синдрома имеет важное диагностическое значение. В целом для больных с повреждением внутренних органов или забрюшинными гематомами, характерно постоянство или усиление болей в течение первых суток. Вздутие живота и ослабление перистальтических шумов наблюдаются преимущественно у детей с забрюшинными кровоизлияниями, либо как следствие пареза кишечника на фоне перитонита. Ограничение или отсутствие дыхательных экскурсий передней брюшной стенки является признаком, наблюдающимся практически как у пострадавших с повреждением внутренних органов, так и при ушибах передней брюшной стенки. Напряжение мышц брюшной стенки - ранний признак травмы живота. Активное напряжение передней брюшной стенки может наблюдаться при ее ушибах. Истинное (пассивное) напряжение - достоверный симптом внутрибрюшной катастрофы. У детей с изолированными травмами селезенки, печени или почек превалирует локальное напряжение мышц брюшной стенки в проекции поврежденного органа. Следует сказать, что разлитое напряжение передней брюшной стенки в виде «доскообразного» живота характерно для повреждений полых органов или поджелудочной железы.

Симптомы Щеткина-Блюмберга и перкуторной болезненности передней брюшной стенки - ранние и достоверные признаки раздражения брюшины в результате повреждения внутренних органов, либо забрюшинного кровоизлияния.

Притупление (укорочение) перкуторного звука над отлогими местами брюшной полости (латеральные каналы) достоверно свидетельствует о наличии в брюшной полости крови и выпота, либо распространении в данной зоне забрюшинного кровоизлияния. Минимальный объем жидкости в свободной брюшной полости или забрюшинном пространстве, выявляемый перкуторно, составляет 250-300 мл в зависимости от возраста ребенка. Целям дифференциального диагноза внутрибрюшинного кровотечения и забрюшинной гематомы служит симптом Питтса-Беленса-Томайера - смещение границ перкуторной тупости при повороте больного на противоположный бок. Достоверное смещение границ, укорочение перкуторного звука выявляются уже через 2-3 мин. после изменения положения тела больного. Необходимо указать, что последний симптом имеет большую диагностическую ценность в первые часы после травмы, до формирования фиксированных сгустков крови, образующих зону не смещающегося притупления.

Исчезновение печеночной тупости у больного с повреждением полых органов наблюдается непостоянно и нередко только в поздние сроки, когда присоединившийся метеоризм затушевывает достоверную перкуторную картину. Повреждения забрюшинного отдела 12-ти перстной кишки, как правило, не ведет к возникновению данного феномена. Таким образом, практическая ценность этого симптома у маленьких детей весьма ограничена.

Тошнота и рвота относятся к наиболее постоянным симптомам повреждения внутренних органов. Следует различать «раннюю» рвоту, возникающую непосредственно после травмы, преимущественно рефлекторного характера и «позднюю», достоверно указывающую на явления раздражения брюшины излившейся кровью или содержимым полых органов и прогрессирующий перитонит.

Клинические проявления частичных (непроникающих), а также прикрытых повреждений желудочно-кишечного тракта и разрывов забрюшинно расположенного отдела 12-ти перстной кишки характеризуется значительным своеобразием с постепенным ухудшением общего состояния ребенка и нерезко выраженными симптомами раздражения брюшины.

Основными клиническими симптомами, специфическими для травмы органов мочевыделения, являются гематурия и нарушение акта мочеиспускания в виде учащения, болезненности или отсутствия самостоятельного выделения мочи.

Клиническая картина повреждений почек полиморфна, наиболее постоянной является триада симптомов - гематурия, боль и припухлость в поясничной области. Отсутствует прямая зависимость интенсивности гематурии от тяжести повреждения почки. Следует указать, что иногда тяжелые повреждения органа (тромбоз почечной артерии, отрыв почки от сосудистой ножки или мочеточника) не сопровождаются явной гематурией.

Положительный симптом Пастернацкого выявляется у всех пострадавших с изолированными повреждениями почек, сопровождающемся формированием околопочечной гематомы или урогематомы, что проявляется также симптомом Джайса.

У детей превалируют внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, сопровождающие, как правило, переломы костей таза. Изолированные внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря у детей представляют относительную редкость. Клиническая диагностика закрытых повреждений мочевого пузыря и уретры затруднительна, т.к. основные симптомы непостоянны во времени и нередко затушевываются проявлениями шока и сопутствующей забрюшинной гематомой вследствие переломов костей таза.

Классическая триада симптомов повреждения мочевого пузыря сводится к боли, локализующейся в нижних отделах живота, гематурии и нарушению акта мочеиспускания в виде отсутствия самостоятельного мочеиспускания с болезненными позывами к нему.

Перкуторно выявляемое наличие свободной жидкости в брюшной полости, свидетельствующее о внутрибрюшной локализации повреждения, распространение границ перкуторной тупости в надлобковой области, указывающее на возможный внебрюшинный разрыв пузыря с мочевой инфильтрацией паравезикальной клетчатки, а также симптомы раздражения брюшины выявляются, как правило, не ранее 4-6 часов с момента травмы.

Наиболее постоянным признаком повреждения уретры является сочетание затрудненного болезненного мочеиспускания (или его отсутствие) и выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Распознавание закрытых разрывов диафрагмы довольно затруднительно, т.к. разрывы диафрагмы обычно встречаются при сочетанной травме. Частый шок или кома не позволяют у пострадавших провести тщательное клинико-рентгенологическое обследование, кроме того, более яркие симптомы абдоминальной травмы, повреждения таза и ребер маскируют травму диафрагмы. В результате просмотра повреждения органов брюшной полости кровь из брюшной полости через отверстие в диафрагме засасывается в грудную клетку, что наводит хирурга на мысль о кровотечении из легкого и приводит к запоздалому вмешательству на поврежденных органах брюшной полости. Лишь наличие в плевральной полости желчи и содержимого полых органов указывает на их повреждение.

Разрывы диафрагмы обычно локализуются в области сухожильного центра или в области прохождения нижней полой вены и идут через купол диафрагмы к левому реберному краю. Через образовавшийся дефект в плевральную полость перемещаются желудок, кишечник, селезенка и другие органы брюшной полости, сдавливая легкое, смещая средостение - возникает травматическая диафрагмальная грыжа. Редкость разрыва правой половины диафрагмы объясняется тем, что печень защищает диафрагму от разрыва справа.

Давление органов брюшной полости на легкие и средостение усиливает шок, проникновение крови, желчи, соляной кислоты и бактериальных токсинов в грудную клетку, увеличивает площадь их всасывания, отягощая состояние пострадавшего. В отверстии диафрагмы могут умещаться кишечные петли, желудок.

Знание механизма травмы, жалобы ребенка, физикальные признаки дыхательной недостаточности, шумы кишечной перистальтики в проекции легкого, смещение средостения и симптомы асфиктического ущемления, дополненные рентгеновским исследованием, позволяют уточнить диагноз повреждения диафрагмы и своевременно спланировать наиболее целесообразную лечебную тактику.

Клиническая картина основных видов повреждений при

закрытой травме живота у детей.

Дифференциальная клиническая диагностика абдоминальных повреждений у детей чрезвычайно сложна, так как симптомокомплекс «острого живота», которым проявляется травма внутренних органов, нередко представлен ограниченным кругом неспецифических клинических признаков.

Топическая диагностика основывается, как правило, на выделении характерного для данной локализации сочетания симптомов с учетом времени их возникновения и динамики в процессе наблюдения. Особую значимость имеют клинические признаки, выявляемые в ранние (до 3-х часов) сроки после травмы.

Диагностика абдоминальных повреждений у детей, основанная на одних клинических симптомах, далеко не всегда обеспечивает своевременное распознавание повреждений и нуждается в объективных сведениях, источником которых являются лабораторные, рентгеновские, ультразвуковые и инструментальные исследования.

Анализы крови и мочи, определение дефицита ОЦК, ЭКГ, рентгенография груди, живота, черепа и опрно-двигательного аппарата, урография и цистография, радионуклидные и УЗИ,РКТ,ЯМР, лапороскопия. В немногих стационарах все еще используется лапароцентоз с лаважем брюшной полости. Кроме того, плевральные и люмбальные пункции, катетеризация мочевого пузыря и исследование ЦБД помогают в диагностике сочетанных абдоминальных повреждений.

Анализ лабораторных данных свидетельствует о том, что число лейкоцитов у пострадавших детей с множественными и сочетанными повреждениями органов брюшной полости значительно выше, чем с их монотравмой. При такой травме повышается содержание палочкоядерных нейтрофилов . Травма живота у детей сопровождается гиповолемией и анемией. Об этом свидетельствует изменение гематокрита..

Дефицит ОЦК можно рассчитывать по формуле: Дкр.= Н-Н х К,

Н

где Дкр.- дефицит крови в мл, К - общий объем крови в норме, Н - гематокрит больного. ОЦК можно определить по номограмме Абардина. Диастаза в моче при повреждении поджелудочной железы повышается в десятки раз, растет концентрация амилазы и трансаминаз при повреждении печени.

Изолированные и сочетанные повреждения живота у детей сопровождаются гиперкалиемией, гипонатриемией. Максимальной повышение концентрации калия и снижение уровня натрия в плазме отмечено к 4 суткам после травмы. У детей с травмой живота отмечено снижение общего уровня протеинов, включая содержание альбумина Альбумин-глобулиновый коэффициент снижается со 2 по 10 день после травмы.

Содержание мочевины повышено во все дни интенсивного лечения, достигая максимума на 3-4 сутки. При не осложненном течении травматической болезни уже на 7-е сутки содержание мочевины снижается , к 12-14 дню нормализуется. Резко возрастало к 3-4 дню содержание общего азота мочи, аминоацидурия, продолжающаяся после 7-го дня, свидетельствует об осложненном, чаще инфекцией, течении травматической болезни. При изолированных повреждениях живота нормализация показателей метаболической азотемии происходит быстрее, чем при сочетанных повреждениях живота.

При уменьшении объема циркулирующей крови и нарушении почечного кровотока возникает олигурия. Централизация кровообращения, снижение ОЦК и явления олиго- или анурии приводят к кислородному голоданию тканей и скоплению в них углекислоты. Метаболический ацидоз переходит из субкомпенсированной фазы в декомпенсированную. Он может сопровождаться смещенным или дыхательным алкалозом.

Следует подчеркнуть, что повреждения живота у детей нередко приводят к вторичному иммунодефициту.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Рентегологическое исследование.

Рентгеноскопия и обзорная рентгенография.

Рентгенологическая семиотика сводится к выявлению свободного газа и жидкости в брюшной полости, изменения положения формы и подвижности диафрагмы, тени забрюшинного скопления жидкости, метеоризма.

Рациональная методика рентгенологического обследования в недалеком прошлом предлагала лишь многоосевую рентгеноскопию и двухпроекционную ренгенографию брюшной полости в вертикальном положении больного. Сегодня появление в стационарах ренгенокомпьютерных установок , значительно облегчает постановку диагноза травмы органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства. Обследование больных, находящихся в тяжелом состоянии, осуществляется в горизонтальном положении лежа на спине и левом боку (латерография).

Свободный газ в брюшной полости, достоверно свидетельствующий о повреждении полого органа, концентрируется у больного в вертикальном положении под диафрагмой. При горизонтальном положении больного на спине газ скапливается под передней брюшной стенкой, а латерография (на левом боку) выявляет наличие газа в правом латеральном канале и между печенью и диафрагмой. Отсутствие свободного газа на рентгенограммах не исключает повреждения полых органов. Свободная жидкость в брюшной полости рентгенографически определяется в виде теней различной формы с нечеткими контурами между петлями кишечника.

Нарушение формы и подвижности диафрагмы проявляется в высоком стоянии и ограничении дыхательных экскурсий одного из ее куполов на стороне повреждения, что особенно четко выявляется при травме печени, селезенки или почки.

Скопление жидкости (крови) в забрюшинном пространстве рентгенологически определяется по наличию диффузной тени в соответствующей половине брюшной полости, затушевывающей контуры почки и поясничной мышцы, нередко оттесняющей петли кишечника. Метеоризм, наблюдающийся практически у всех детей с травмой внутренних органов живота, наиболее выражен при повреждениях и кровоизлияниях в области корня брыжейки тонкой кишки.

Экскреторная урография.

Экскреторная урография, будучи технически простым и доступным широкому кругу врачей методом, позволяет сравнительно в короткий срок (20-40 мин.) установить состояние не только поврежденной, но и контрлатеральной почки.

Методика выполнения экскреторной урографии включает внутривенное введение рентгеноконтрастной смеси (уротраст, верографин, урография) из расчета 1 мл 60 % р-ра на 1 кг массы тела больного и равного количества 5 % р-ра глюкозы, с последующим производством рентгенограмм на 3, 6, 12, 18 и 40 минутах от момента введения. Поздние (40 мин.) урограммы выполняются при недостаточной информативности предшествующих снимков.

Интерпретация результатов экскреторной урографии включает сравнительную оценку функции поврежденной почки, определение возможных деформаций чашечно-лоханочной системы, визуализацию мочеточника, а также выявление тени контрастного вещества («затек») вне контуров полостной системы почки. Наибольшее диагностическое значение имеет «затекание» контрастного вещества за пределы полостной системы почки, неопровержимо свидетельствующее о под- или вне капсульном разрыве органа. Снижение функции поврежденной почки указывает на возможную травму сосудистой ножки. Отсутствие функции обеих почек, как правило, обусловлено артериальной гипотонией (ниже 60 мм рт.ст.) вследствие шока и кровопотери.

Противопоказанием к выполнению экскреторной урографии является аллергическая реакция на йодистые препараты.

Восходящая цистография.

Восходящая цистография является наиболее достоверным методом диагностики разрывов мочевого пузыря. Методика восходящей цистографии весьма несложна и заключается в заполнении предварительно опорожненного мочевого пузыря через уретральный катетер 20 % рентгеноконтрастным раствором (сергозин, уротраст, верографин) с последующим производством серии рентгенограмм. Объем вводимого в пузырь раствора, во избежание диагностических ошибок, должен обеспечивать расправление его стенок, т.е. составить 150-350 мл в зависимости от возраста ребенка. Наружный конец на период исследования пережимается зажимом.

Рентгенологическая часть исследования включает последовательное выполнение трех снимков: наполненного мочевого пузыря в прямой проекции и под углом 40-50 к поперечной оси тела больного, а также рентгенографию брюшной полости, включая малый таз, после опорожнения мочевого пузыря. Анализ цистограмм сводится, прежде всего, к поиску основного рентгенологического симптома разрыва мочевого пузыря - затекания контрастного вещества за пределы его контура.

Внутрибрюшные разрывы мочевого пузыря характеризуются наличием контрастного вещества в брюшной полости с локализацией, как правило, в латеральных каналах или пузырно-прямокишечной ямке.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря проявляются наличием тени контрастного вещества в околопузырном пространстве. При обширных разрывах в области шейки мочевого пузыря или отрыве шейки от уретры контуры мочевого пузыря на цистограммах не дифференцируются, т.к. вся контрастная масса изливается непосредственно в околопузырное пространство. Деформация контуров мочевого пузыря на цистограммах обусловлена, как правило, сдавлением гематомой или урогематомой.

Наиболее вероятной причиной диагностических ошибок при выполнении цистографии является недостаточное наполнение мочевого пузыря контрастным раствором или отказ от выполнения всей серии рентгенограмм.

Ангиография.

Признанным и перспективным методом диагностики закрытых повреждений живота длительное время в прошлом считалось ангиографическое исследование. Широкое и повсеместное внедрение ее в практику неотложной хирургии в травматологии детского возраста сдерживалось в определенной мере отсутствием достаточного числа специалистов- ангиологов , необходимой сложной аппаратуры и оборудования. В последние десятилетие, с появлением в специализированных детских хирургических стационарах РКТ, УЗИ, лапороскопии, ангиография редко используется в диагностике травматических повреждений органов брюшной полости у детей. Тем не менее, принципиальное ангиографическое исследование при подозрении на травму внутренних органов живота складывается из двух этапов:

1. абдоминальной аортографии;

2. селективной катетеризации и контрастирования ветвей брюшной аорты.

Ангиографические исследования позволяют не только обосновать лечебную тактику, сформулировать показания к оперативному вмешательству, но и благодаря объективной информации о кровоснабжении органа определить объем и характер предстоящей операции.

Ультразвуковое исследование.

Высокая информативность метода ультразвуковой диагностики применительно к повреждениям живота в последние годы стала известна врачам стационаров, оказывающих лечебно-диагностическую помощь детям с подозрением на травму органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Достоверные результаты проведения ультразвукового исследования органов живота обнаруживаются :

1. при наличии жидкости (крови) в свободной брюшной полости (одномерная эхография);

2. при проведении визуализации внутренних органов (двумерная эхография).

Двумерная эхография, позволяющая надежно визуализировать печень, селезенку, почки, поджелудочную железу, создает условия для своевременной диагностики не только разрывов, но и подкапсульных повреждений органов, протекающих с неясной клинической картиной.

Специалистами НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР по (В.М.Розинов с соавт.) разработан алгоритм диагностики внутрибрюшинных кровотечений при закрытых повреждениях органов брюшной полости у детей. Количество крови в брюшной полости он оценивает по данным УЗИ картины . Другим методом определения жидкости в брюшной полости является следующий. Если кровь обнаружена за - и в области мочевого пузыря - малый гемоперитонеум - с вмешательством можно не торопиться, иногда лечить консервативно. При обнаружении крови в латеральных каналах между почкой и селезенкой, почкой и печенью - средний гематоперитонеум. При стабильной гемодинамике операция может быть отложена или лечение будет консервативным. При нестабильной гемодинамике - лапаротомия, остановка кровотечения. Если кровь обнаружена выше - большой гемоперитонеум - рекомендована лапаротомия, остановка кровотечения. Ультразвуковые исследования дублированы лапароскопией.

Подкапсульные гематомы печени, селезенки могут быть удалены путем пункции под контролем УЗИ, послеоперационный период контролируется динамическим исследованием.

Инструментальные методы диагностики

абдоминальных повреждений живота у детей.

Среди существующих инструментальных методов получения информаций следует различать:

1. методы, которыми пользуются с применением хирургического вмешательства (эндоскопические, ангиографические);

2. методы, которые используются без хирургических вмешательств (рентгенодиагностика, функциональная диагностика, радиоизотопная, ультразвуковая, тепловизорная, компьютерная томография, электрофизиологические и биофизические методы исследования).

К наиболее простым и информативным методам диагностики повреждений живота применяющимся «в рядовых хирургических стационарах» следует отнести лапароцентез (с лаважем брюшной полости или без такового). В своей практике мы отдавали предпочтение лапароцентозу с использованием лаважа, что значительно повышало диагностическую ценность метода.

Показанием к лапароцентозу служат диагностические неясные случаи, подозрение на травму живота у детей, поступивших с тяжелой сочетанной травмой груди, черепа, таза. Выбор метода исследования должен базироваться на тщательной оценке клинических данных.

Во избежание ошибок при лапароцентезе и с целью исключить лапаротомию предложен, апробирован и внедрен метод цитологической диагностики повреждений печени: в мазках крови, полученной при лапароцентезе, после специальной обработки определяют гепатоциты.

Лапароскопия, несомненно, заняла свое достойное место в диагностике травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей. Она более информативна, нежели лапароцетез. Рекомендуют в сложных диагностических случаях обращать внимание на косвенные признаки повреждения: выпот с геморрагическим оттенком, либо мутный, изменение привычной конфигурации органа, флюктуация под капсулой, определяемая при инструментальной «пальпации». Пятна или бляшки жирового некроза служат патогномоничным симптомом повреждения поджелудочной железы. Внешний вид травматических повреждений паренхиматозных органов очень вариабелен. Если в брюшной полости имеется небольшое количество крови, которое при аспирации не нарастает, возможно консервативное лечение. Лапароскопия завершается подведением к поврежденному органу «страховочного» капилляра.

Разрывы кишечника увидеть при лапароскопии трудно, но косвенные признаки; подтягивание к месту разрыва сальника, парез поврежденной кишки, мутноватый выпот позволяют уточнить диагноз.

И.М.Мороз и др.(1983), Б.С.Брискин и др. (1983) в диагностике повреждений желудка и 12-ти перстной кишки рекомендуют применение фиброгастродуоденоскопии, а при подозрении на травму толстой кишки - колоноскопию. Исследование позволяет определить величину, локализацию и характер повреждения, наметить план лечения и выбрать рациональный доступ.

Противопоказанием к проведению лапароскопии является: терминальное состояние пострадавших, гипокоагуляция крови, наличие большого количества рубцов или свищей на передней брюшной стенке.

Если у детей с изолированными абдоминальными повреждениями травма органа определяет клинику и прогноз, то у детей с множественными, сочетанными и множественными и сочетанными повреждениями живота на клинику и прогноз оказывает влияние число и характер абдоминальных и экстраабдоминальных повреждений.Для пострадавших с множественными абдоминальными повреждениями характерны выраженная бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, тахикардия, падение артериального давления, одышка, вынужденное положение, резко выявляются симптомы раздражения брюшины и внутрибрюшного кровотечения. Наиболее достоверными признаками являются: напряжение мышц передней брюшной стенки и боль в животе, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и ослабление шумов кишечной перистальтики. При исследовании периферической крови - снижение числа эритроцитов, лейкоцитоз. Определение гематокрита помогает в определении внутрибрюшного кровотечения.

Физикальные методы исследования дают достаточно информации, и лишь в редких случаях мы прибегли к инструментальным и рентгеновским исследованиям.

Особенно яркая клиническая картина «острого живота» наблюдается у пострадавших с множественными абдоминальными повреждениями. При повреждении двух и более паренхиматозных органов обычно доминировали симптомы шока и внутреннего кровотечения. При множественных повреждениях полых органов - шока и перитонита.

Сочетанные абдоминальные повреждения считаем целесообразным подразделять на такие, в клинике которых доминирует симптоматика повреждений органов брюшной полости и такие, где внеабдоминальные повреждения доминируют в клинике сочетанной травмы.

В первом случае диагностика обычно не составляет трудностей, во втором для избежания ошибок в диагностике стремились использовать приемы объективной диагностики - лапароцентез, плевральную, люмбальную пункции, лапароскопию и лучевые методы диагностики: рентгеновский и ультразвуковой. Снижению числа диагностических ошибок способствует использование правил травматических «узлов».

Так, при локализации повреждения справа необходимо исключить повреждения печени, правой почки, правого легкого, диафрагмы справа, перелома ребер справа и забрюшинное кровоизлияние справа. При травме левой стороны корпуса необходимо исключить повреждения органов, входящих в травматический «узел» селезенки: левую почку, диафрагму слева, повреждения легкого и ребер слева, ушиб сердца и левостороннюю забрюшинную гематому.

При диагностике множественных и сочетанных повреждений живота у детей также считаем целесообразным выделение группы с доминированием в клинике повреждения абдоминальной, экстраабдоминальной травмы и группу, где клиника «острого живота» проявлялась после выведения детей из шока и комы.

Летальность у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями живота остается еще высокой и, по данным доступной литературы, в 5,3 раза выше, чем в группе пострадавших с изолированной травмой живота.

В заключение следует подчеркнуть, что в диагностике повреждений живота у детей врач всегда находится в жестких временных рамках, выход за пределы которых связан с ростом вероятности тяжелых осложнений. Знание обстоятельств и механизма травмы, жалобы ребенка, его внешний вид и положение, клинические признаки синдромов внутрибрюшного кровотечения, перитонита и травматического шока, лабораторные, рентгеновские, ультразвуковые, инструментальные и радионуклидные методы исследования помогают своевременно поставить диагноз.

В условиях комы, шока признаки абдоминального повреждения виализируются синдромами доминирующего экстраабдоминального повреждения. Здесь особая роль принадлежит объективным диагностическим исследованиям, применению «правил травматических узлов» печени и селезенки, выполнению вагосимпатической, паравертебральной, околопочечной, блокад и обезболивания по Школьникову-Селиванову. Топическая диагностика основывается, как правило, на выделении характерных для данной локализации сочетаний симптомов с учетом времени их возникновения и динамики в процессе наблюдения.

Комплексное использование перечисленных методов диагностики позволяет значительно снизить процент диагностических ошибок. Совершенствование мер по организации помощи пострадавшим, в том числе:диагностики, активной хирургической тактики, их интенсивной комплексной терапии позволили значительно снизить летальность у детей с изолированными и множественными повреждениями живота .

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА У ДЕТЕЙ.

В последние годы дети не редко становятся пострадавшими в региональных конфликтах, во время террористических актов, автодорожных происшествий, получают, в том числе, - открытую травму живота. В плане лечебно-диагностического обеспечения пострадавших - открытые ранения живота у детей являются одним из сложных разделов ургентной хирургии. Летальность при них превышает 5 %. Это обусловлено высокой частотой повреждений внутренних органов и развитием тяжелых осложнений - профузного кровотечения, перитонита.

Снижение числа неблагоприятных исходов, особенно в условиях массового поступления пострадавших, возможно при выработке единых критериев оценки тяжести состояния больных, ранений топической диагностике. Поэтому, знания этого раздела травматических повреждений у детей, одинаково необходимы врачам- клиницистам общей практики, которые могут оказаться по месту выше указанных происшествий. Определение оптимального объема лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах медицинской помощи пострадавшему, с учетом реальной медико-тактической обстановки, должно быть основой для сохранения жизни больному и дальнейшего успешного лечения ребенка.

Классификация и патогенез открытых повреждений живота.

Открытые ранения живота могут быть без повреждения или с повреждением внутренних органов. В зависимости от целости париетальной брюшины они подразделяются на проникающие и не проникающие в брюшную полость. По механизму травмы выделяют колото-резаные, ушибленные и огнестрельные повреждения. В зависимости от хода раневого канала различают сквозные (имеется входное и выходное отверстие) и слепые (последнее отсутствует) ранения. Непроникающие сквозные ранения могут еще обозначаться как касательные.

Повреждения паренхиматозных органов по их характеру подразделяют на ушибы, подкапсульные разрывы, разрывы паренхимы и капсулы, фрагментацию, отрыв органа от сосудистой ножки. Среди повреждений полых органов выделяют ушибы, частичные или полные повреждений стенки, повреждения брыжейки. Частичные повреждения стенки органа характеризуются разрывом серозного и мышечного слоя, с сохранением герметичности слизистой оболочки, а полные - повреждением всех слоев (вскрытие просвета органа).

Открытая травма живота в зависимости от характера и вида ранения может осложняться перитонитом, гемоперитонеумом или их сочетанием. Проникающие ранения, даже без повреждения внутренних органов, всегда сопровождаются перитонитом той или иной степени выраженности за счет инфицирования брюшной полости извне. При изолированном ранении полых органов наибольшее значение в патогенезе заболевания принадлежит перитониту, при ранении паренхиматозных органов - внутрибрюшному кровотечению.

Ведущими звеньями патогенеза травматической болезни при открытой травме живота являются нарушения кровообращения, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена. Возникновение и развитие их обусловлено, во-первых, болевым фактором и, во-вторых, кровопотерей или развитием перитонита. Наиболее выраженные патофизиологические сдвиги на ранних стадиях заболевания возникают при гемоперитонеуме. Быстрота их возникновения и выраженность находятся в прямой зависимости от интенсивности и длительности внутрибрюшного кровотечения. Нарушения жизненно важных функций организма при перитоните развиваются медленнее, чем при кровотечении, и зависит от обширности повреждения полых органов, размеров проникающей раны, а также от степени «загрязнения» брюшной полости инородными телами. Наличие гемоперитонеума и перитонита при сочетанных повреждениях паренхиматозных и полых органов способствует более быстрому прогрессированию морфофункциональных сдвигов в организме. Боль обуславливается повреждением тканей брюшной стенки, внутренних органов и раздражением рецепторов брюшины излившимся кишечным содержимым, желчью, кровью, мочой. Особо выраженную болевую реакцию вызывает воздействие на брюшину желудочного сока. Боль, стрессовый фактор приводят к развитию сложной нейровегетативной реакции, травматическому шоку. Частично или полностью выключается брюшной тип дыхания, появляется компенсаторная одышка. Перитонит сопровождается экссудацией в брюшную полость, отеком брюшины, застойным полнокровием дефицита объема циркулирующей крови, нарушением лимфоциркуляции. Излившаяся кровь оказывает раздражающее действие на интерорецепторы брюшины.

Определенное влияние на характер течения открытой травмы живота у детей имеют возрастные анатомо-физиологоческие особенности. Невысокие пластические свойства брюшины, анатомическое и функциональное недоразвитие сальника, относительно малые размеры брюшной полости способствуют быстрому распространению в ней воспалительного процесса. Анатомо-морфологические особенности слизистой оболочки трахеобронхиального дерева объясняют склонность к отеку, а лабильность нервно-рефлекторных механизмов - частое спазмирование дыхательных путей. Необходимо учитывать высокую чувствительность детей к кровопотере и снижению объема циркулирующей крови, неустойчивость водно-электролитного и кислотно-основного состояния, терморегуляции.

ДИАГНОСТИКА ОТКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА.

Общая симптоматика.

Диагностика ранений живота основывается на анамнестических данных и результатах клинического осмотра. Конкретные сведения об обстоятельствах и механизме травмы (с какого расстояния и каким оружием нанесено ранение, локализация удара, высота падения, время, прошедшее после травмы, и т.д.), полученные от очевидцев несчастного случая или сопровождающих ребенка лиц, дают возможность предположить характер и степень повреждения.

При объективном обследовании оценивают общее состояние пострадавшего, обращают внимание на положение тела, активность поведения, выражение лица, окраску кожных покровов, участие живота в акте дыхания и др. Осмотр раны позволяет предположить механизм травм, объем и характер возможных повреждений.

При колото-резаных ранениях входное отверстие чаще небольших размеров, с ровными незагрязненными краями. У ушибленных ран края рваные, имеются ссадины и кровоподтеки. Внешний вид огнестрельных ран зависит от типа ранящего снаряда и расстояния, с которого произведен выстрел. При пулевых ранениях с близкого расстояния , входное отверстие отграничено поясом осаднения , при дробовых края раны размозжены, нередко с дефектом брюшной стенки и импрегнацией по периферии несгоревшими частицами заряда. Дробные ранения, нанесенные с расстояния более 30 м, сопровождаются множеством небольших точечных ран. При осколочных ранениях края раны рваные, неправильной формы.

Локализация раны позволяет предположить повреждение проецируемого органа (печень, селезенка, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь и т.д.). Эвентрация петель кишечника, сальника и др. - абсолютный признак проникающего ранения, а выделение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи - ранения соответствующего органа.

При наружном кровотечении по характеру промокания повязок, одежды, можно предположительно судить об интенсивности и объеме кровопотери.

Тошнота и рвота относятся к постоянным симптомам при повреждении органов брюшной полости, возникающим вследствие раздражения брюшины излившейся кровью, содержимым полых органов или носящим рефлекторный характер (непосредственная реакция на травму).

Наиболее постоянный признак - боль. Определение локализации максимальной болезненности помогает уточнить топику поражения. Повреждение печени сопровождается болями в правом подреберье, селезенки - в левом, почек - в поясничных областях и т.д.Выявляемые при пальпации симптомы раздражения брюшины обуславливаются реакцией брюшины на ее травму, повреждением внутренних органов или наличием забрюшинного кровоизлияния. Отсутствие печеночной тупости при перкусии свидетельствует о пневмоперитонеуме, развившемся вследствие повреждения полого органа, а притупление перкуторного звука над отлогими местами брюшной полости - о наличии в ней жидкости (крови, кишечного содержимого, экссуданта и т.д.).

Аускультация позволяет определить характер нарушения перистальтики. Как правило, вздутие живота и ослабление перистальтических шумов отмечается при развитии перитонита или при забрюшинном кровоизлиянии.

Выделение крови из прямой кишки обуславливается травмой желудочно-кишечного тракта, макрогематурия - повреждением мочевыделительной системы.

Клиническая картина основных видов повреждения живота.

Непроникающие ранения возникают в результате выстрела из самодельных видов оружия, снаряды которых не обладают высокой проникающей способностью, при падении на острые и торчащие предметы, повреждении холодным оружием и т.д.

Нарушение общего состояния пострадавшего, как правило, незначительное и обусловлено в первую очередь реакцией организма на болевой фактор. При обширных повреждениях мягких тканей, открытых переломах костей таза отмечаются существенные изменения статуса ребенка. Необходимо учитывать, что при непроникающих ранениях даже в случае минимальных повреждений мягких тканей возможны тяжелые повреждения внутренних органов. Повреждения органов, расположенных в забрюшинном пространстве (внебрюшинных отделов кишечника, органов мочевыделительной системы, крупных сосудов и т.д.), также могут привести к тяжелым выраженным функциональным изменениям.

При ранении мягких тканей брюшной стенки общее состояние ребенка не тяжелое. Незначительное по объему и интенсивности кровотечение, как правило, прекращается самостоятельно или после наложения давящей повязки.

Внебрюшинные ранения двенадцатиперстной кишки встречаются у детей довольно редко. Наиболее частыми признаками при них являются тошнота и рвота. В первые часы после ранения отмечаются боли в верхнем правом квадранте с иррадиацией в спину. Затем, они исчезают и вновь усиливаются через 6-8 часов. При пальпации определяется локальное напряжение мышц правого подреберья. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, или слабо выражены. Общее состояние пострадавшего в первые часы травмы угнетено незначительно. В последующем оно прогрессивно ухудшается, при этом превалируют общие симптомы интоксикации (рвота, тахикардия, сухость слизистых оболочек, жажда и т.д.).

Клиническая симптоматика повреждений поджелудочной железы заключается в появлении сильных болей в эпигастрии, с иррадиацией в спину сразу после травмы. Общее состояние страдает значительно: ребенок вялый, адинамичный, выражена бледность кожных покровов, отмечаются умеренная тахикардия, тошнота, рвота. Через 6-8 ч. присоединяется клиника паралитической непроходимости кишечника, перитонита.

При повреждении почек, мочевого пузыря основными клиническими проявлениями бывают локальная болезненность в соответствующей половине поясничной области и гематурия. Выраженность их зависит от вида и характера повреждения органа. При забрюшинных урогематомах больших размеров- могут присоединяться симптомы раздражения брюшины и пареза кишечника. В случае полного перерыва мочеточника и отрыва почки от сосудистой ножки отсутствует основной признак - гематурия. При последнем виде травмы в клинике преобладают симптомы массивной кровопотери. Отсутствие гематурии может наблюдаться и в тех случаях, когда происходит тампонада полостной системы почек сгустками крови. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря проявляются локальной болезненностью, гематурией или полной задержкой мочи (тампонада сгустками крови).

Проникающие ранения -наиболее частый и сложный в плане как диагностического, так и лечебного обеспечения вид открытой травмы живота у детей. Это обусловлено тем, что в большинстве (более 2/3) случаев, даже при малозаметном и незначительном по диаметру раневом канале в брюшной стенке, такие травмы сопровождаются различными по характеру повреждениями внутрибрюшинных органов. Поэтому у больных с проникающими ранениями брюшной полости размеры наружной раны не являются критерием оценки характера внутрибрюшных повреждений, а неполноценная ревизия раневого канала или недостаточная хирургическая активность при проведении первичной хирургической обработки чреваты тяжелыми последствиями.

Изолированные ранения париетальной брюшины без повреждения внутренних органов составляют в мирное время около 1/3 всех открытых ранений живота у детей. Тяжесть состояния ребенка и течение заболевания зависят от обширности раневой поверхности и от «загрязнения» свободной брюшной полости извне инородными телами (ранящие снаряды, куски одежды и т.д.). При колото-резаных ранах состояние больного страдает незначительно. В первые часы после травмы отмечаются болезненность по всему животу, активное напряжение мышц передней стенки и симптомы раздражения брюшины. Через 2-3 ч. боли локализируются в области раны, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины или отсутствуют, или слабо выражены.

При обширных повреждениях с попаданием в свободную брюшную полость инородных тел состояние ребенка тяжелое, развиваются явления шока и перитонита. Через рану могут пролабировать и ущемляться петли кишок, сальник, паренхиматозные органы. В последующем, состояние ухудшается вследствие прогрессирования перитонита.

При ранении кишечника клиническая картина определяется характером и видом повреждения. В первые часы после полного повреждения стенки кишки состояние пострадавшего может быть нетяжелым, боли локализуются в области раны, симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Тошнота и рвота наблюдаются нечасто и носят в этот период рефлекторный характер. В последующие сроки вследствие прогрессирования перитонита боли распространяются по всему животу, нарастают напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Живот не участвует в акте дыхания, учащается рвота, присоединяются клиника паралитической непроходимости кишечника и симптомы интоксикации. Перкуторно нередко не определяется печеночная тупость, появляется притупление в отлогих местах брюшной полости. Наблюдается истечение кишечного содержимого, гнойного отделяемого из раны.

При полном разрыве стенки желудка и двенадцатиперстной кишки -симптоматика идентична описанной выше , но более выражена и возникает сразу же после ранения. Истечение в свободную брюшную полость содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается проявлениями шока и быстро прогрессирующего перитонита.

При отрыве кишки от брыжейки на первый план выступает клиника внутрибрюшинного кровотечения различной степени выраженности. В последующем, за счет некроза стенок соответствующего участка кишки, присоединяются явления перитонита.

Ранения паренхиматозных органов брюшной полости проявляются клиникой внутреннего кровотечения. Общее состояние пострадавшего зависит от интенсивности и длительности кровотечения. Определяется локальная болезненность, иррадиация болей в соответствующую половину надключичной области. Симптомы раздражения брюшины, как правило, выражены слабо. Перкуторно - отмечается притупление звука в отлогих местах. При глубоких ранах печени вследствие истечения в свободную брюшную полость желчи через 6-8 ч. после травмы присоединяется клиника желточного перитонита.

Ранения диафрагмы у детей встречаются редко. Клиническая картина зависит от размеров раны, наличия внутригрудных повреждений, возможного перемещения органов брюшной полости в грудную , с появлением синдрома внутригрудного напряжения. При ущемлении петель кишечника в дефекте диафрагмы развивается картина странгуляционной кишечной непроходимости.

Специальные методы диагностики.

Одним из основных методов диагностики при открытой травме живота является рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости. Приводят ее пострадавшим с проникающими ранениями живота и подозрением на повреждение внутренних органов. Обзорную рентгенографию выполняют в вертикальном положении больного в двух основных проекциях - прямой и боковой. Если из-за тяжести состояния пострадавшего исследование в вертикальном положении невозможно, рентгенографию производят в горизонтальном положении или в латеропозиции. При интерпретации рентгенограмм обращают внимание на наличие свободного газа над печенью, жидкости в брюшной полости, на состояние купола диафрагмы. Выявление рентгеноконтрастных инородных тел и установление их локализации позволяет уточнить характер внутрибрюшных повреждений. Необходимо помнить, что инородные тела могут быть и рентгенонегативными.

Появление свободного газа в мягких тканях характерно для повреждения полых органов, полностью или частично расположенных в забрюшинном пространстве. Нечеткость контуров поясничной мышцы свидетельствует о забрюшинной гематоме. Расширение тени почек, селезенки говорит о подкапсульной гематоме или кровотечении в этой зоне.

Ранения диафрагмы характеризуются ее высоким стоянием и нечеткостью контуров, а также признаками гематоракса. Кроме этого, при значительных размерах раны возможно образование травматической диафрагмальной грыжи (наличие петель кишок, желудка в грудной полости). Необходимо учитывать, что нередко диафрагмальная грыжа рентгенологически проявляется признаками гемопневмоторакса (уровень жидкости и газ над ним). Поэтому, в сомнительных случаях целесообразно проводить рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

Вульнерография - контрастное исследование раневого канала позволяет уточнить его направление, диаметр, длину и дифференцировать проникающее в брюшную полость ранение от непроникающего. Рентгеновские снимки производят в двух основных проекциях (прямой и боковой) , при необходимости - по касательной. Попадание контрастного вещества в свободную брюшную полость - признак проникающего ранения.

Экстреторная урография позволяет выяснить состояние не только повреждений, но и контралатеральной почки. Интерпретация результатов экскреторной урографии заключается в сравнении функции поврежденной и контралатеральной почек, определении возможных деформаций чашечно-лоханочной системы, визуализации мочеточника, а также в выявлении тени контрастного вещества (затек) вне контуров полостной системы почки - абсолютный признак подапсульного или чрескапсульного разрыва органа. Снижение функции поврежденной почки характерно для ушиба, отсутствие ее функции указывает на возможную травму сосудистой ножки. Отсутствие функции обеих почек, как правило, обусловлено артериальной гипотонией вследствие шока и кровопотери.

Восходящая цистография является наиболее достоверным методом диагностики разрывов мочевого пузыря. Рентгеновские снимки производят последовательно в 3 позициях: при наполненном мочевом пузыре в прямой проекции и под углом 40-45 к поперечной оси тела больного, затем обзорная рентгенография брюшной полости после опорожнения мочевого пузыря.

Разрыв стенки мочевого пузыря на цисторгаммах выявляют по затеканию контрастного вещества за пределы его контура. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря характеризуются затеком контрастного вещества в брюшную полость с накоплением в латеральных каналах или пузырно-прямокишечной ямке. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря проявляются наличием контрастного вещества в околопузырном пространстве. При обширных разрывах в области шейки мочевого пузыря пространстве. При обширных разрывах в области шейки мочевого пузыря или в отрыве шейки от уретры контрастное вещество изливается непосредственно в околопузырное пространство. При обширных разрывах в области шейки мочевого пузыря или отрыве шейки от уретры контрастное вещество изливается непосредственно в околопузырное пространство.

Деформация и смещение контуров мочевого пузыря на цистограммах обусловлены наличием гематомы или урогематомы в забрюшинном пространстве.

Ангиография - один из объективных и информативных методов диагностики повреждений внутрибрюшных сосудов и паренхиматозных органов. В связи с появлением в клинической практике УЗИ,РКТ, лапороскопии, для диагностики травмы метод ангографии становится все менее восстребованным.

Особую значимость этот метод имеет при дифференциальной диагностике сочетанных повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ангиографическая семиотика дает возможность оценить состояние и проходимость магистральных и внутриорганных сосудов, своевременно распознать трофические (васкулярные) нарушения ткани органа, образование внутриорганных кровоизлияний (гематом), под- и чрескапсульных разрывов.

Ультразвуковая диагностика повреждений органов живота, несомненно, является одним из перспективных направлений и часто используемой в современных лечебных учреждениях. К очевидным достоинствам метода относятся его неинвазивность, полная безвредность для пациентов и медицинских работников, возможность повторных, многократных исследований.

Метод ультразвуковой диагностики позволяет определить наличие жидкости (крови) в свободной брюшной полости, визуализировать внутренние органы и их повреждения, за исключением кишечной стенки.С помощью эхографии можно визуализировать печень, селезенку, почки, поджелудочную железу, дифференцировать разрывы и подкапсульные повреждения органов, протекающие с неясной клинической картиной. На сегодня это информативный метод дооперационной диагностики травмы поджелудочной железы, почек. Ультразвуковая диагностика повреждений почек, позволяющая установить размеры и темп нарастания околопочечной гематомы (урогематомы), играет решающую роль в обосновании хирургической тактики. Особую ценность ультразвуковой метод приобретает при обследовании больных с множественными и сочетанными повреждениями.

Лапароцентез получил в прошлые годы широкое распространение в диагностике повреждений органов брюшной полости в связи с технической простотой его выполнения и достаточной надежностью результатов. Его успешно продолжают применяять в стационарах хирурги районных и городских больниц при отсутствии лапороскопа. При открытых ранениях живота наиболее информативен лапароцентез с использованием «шарящего» катетера. Исследование проводят через рану на брюшной стенке, проникающую в полость живота, после выполнения первичной хирургической обработки. В случае расположения входного отверстия раны на соседних участках тела (грудь, промежность, поясничная область, бедро, ягодицы) под местной анестезией производят пункцию брюшной полости по средней линии на 2 см ниже пупка троакаром, через просвет которого в полость вводят полиэтиленовый катетер достаточной жесткости. Меняя направление катетера и периодически производя аспирацию шприцем , определяют наличие в полости крови, кишечного содержимого, мочи. Рациональная схема исследования предусматривает введение катетера в поддиафрагмальные пространства,в латеральные каналы и в полость малого таза. Чрезвычайно высока диагностическая значимость лапатоцентеза у раненых с множественными и сочетанными повреждениями, нарушением сознания, а также при массовом поступлении пострадавших.

Лапароскопия - высокоинформативный метод диагностики повреждений органов брюшной полости у пострадавших детей. Исследование показано при колотых ранах живота, когда входное отверстие раны расположено вне проекции брюшной полости (на груди, промежности, ягодицах, в поясничной области). Особое значение оно имеет при множественных и сочетанных повреждениях, когда необходимо выяснить, сопровождается ли проникающее в живот ранение повреждением внутренних органов. Лапароскопия применяется как дополнительный метод на этапе специализированной медицинской помощи. Противопоказаниями к проведению лапароскопии являются: терминальное состояние пострадавшего, нарушение свертываемости крови, наличие рубцов или свищей на передней брюшной стенке.

Оценка результато лапороскпии: При травме живота достоверными признаками повреждения внутренних органов являются обнаруженное место разрыва или наличие гемоперитонеума. К ним относится также наличие в брюшной полости кишечного или желудочного содержимого, обрывков капсулы или кусочков органов. При выявлении значительного гемоперитонеума, в первую очередь осматривают печень и селезенку. Наличие небольшого количества крови может быть обусловлено поверхностным разрывом органа, забрюшинной гематомой. Если абдоминальные органы не повреждены, тщательно осматривают париентеральную брюшину, выявляют ее повреждение, наличие забрюшинных гематом. Отсутствие гемоперитонеума не исключает повреждения органа, т.к. встречаются подкапсульные разрывы. Кровотечение в брюшную полость часто наблюдается и при разрывах полых органов. Смешивание крови с излившимся содержимым придает жидкости характерный цвет и запах. Для обнаружения разрыва мочевого пузыря во время лапароскопии в его полость по катетеру вводят раствор индигокармина. Этот же метод может быть применен при подозрении на разрыв желудка. Красящее вещество в этом случае вводят по желудочному зонду. При разрыве забрюшинной части 12-ти перстной кишки индигокармин окрашивают в синий цвет желудочно-ободочную и желудочно-двенадцатиперстную связки, что хорошо заметно в лапароскоп. При травме поджелудочной железы характерным признаком являются «стеариновые пятна» (бляшки жирового некроза), которые отчетливо определяются на большом сальнике и у корня брыжейки тонкой кишки. При различных повреждениях почек отмечается наличие забрюшинных гематом.

Лабораторные методы при открытых травмах живота являются вспомогательными в топической диагностике, но иногда играют решающую роль при определении показаний к оперативному вмешательству. По показаниям красной крови (содержание гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов) можно предположительно установить степень кровопотери. Положительная проба Рувилуа-Грегуара достоверно указывает на продолжающееся кровотечение. Нарастание числа лейкоцитов характерно для повреждения печени, селезенки или развития перитонита. Сдвиг лейкоцетарной формулы влево - один из признаков гнойно-воспалительных осложнений. При повреждении поджелудочной железы повышается содержание амилазы в крови, диастазы в моче. Появление в моче эритроцитов - абсолютный признак травмы мочевыделительной системы.

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ У ДЕТЕЙ.

Закрытая травма груди у детей является одним из наиболее тяжелых видов повреждений. Она возникает у детей в мирное время при транспортных происшествиях, падениях с высоты, обвалах и в других происшествиях. В последние годы она не редко обнаруживается у детей проживающих в зонах региональных конфликтов, местах поведения террористических актов. Исходы ее в значительной степени зависят от своевременности и качества оказания первой медицинской помощи на месте происшествия. В большинстве случаев дети с тяжелой травмой груди погибают именно на месте происшествия из-за отсутствия простых, но достаточно эффективных лечебных мероприятий.Поэтому, врачи общей практики должны достаточно хорошо ориентироваться в ее проявлениях у пострадавших детей, в том числе - умело ставить клинический диагноз , правильно ориентироваться в оказании первой медицинской помощи и в дальнейшей лечебной тактике.

Вопросы классификации и патогенеза.

Анатомо-физиологические особенности детского организма во многом определяют специфичность повреждений, возникающих при закрытой травме груди у детей. Целесообразно выделять три основные клинические формы повреждений мягких тканей, костного каркаса грудной клетки и внутренних органов грудной полости:

1. Ушибы грудной клетки:

а) без повреждения внутренних органов

б) с повреждением внутренних органов.

1. Переломы каркаса грудной клетки:

а) без повреждения внутренних органов

б) с повреждением внутренних органов

1. Сдавление груди (травматическая асфиксия).

По механизму воздействия травмирующего агента закрытые повреждения груди делятся на ушибы и сдавления. Травматические повреждения могут быть одно- и двусторонними. В зависимости от объема воздуха в плевральной полости различают ограниченный пневмоторакс (легкое сдавление не более, чем 1/3 объема), средний (легкое коллабированное на 1/2 объема) и большой (легкое поджато к корню). Гематоракс на основании клинико-рентгенологических данных также подразделяют на 3 степени: малый - уровень жидкости (крови) не достигает угла лопатки на рентгенограммах, средний - уровень жидкости соответствует углу лопатки и большой - кровь заполняет практически всю плевральную полость.

Наиболее частая форма травмы груди у детей - ушибы, сдавления грудной клетки без разрывов и повреждений внутренних органов, что обусловлено эластичностью реберного каркаса, подвижностью органов средостения и корня легкого.

Клинические проявления и тактика лечения повреждения груди у детей также характеризуются рядом отличий. В хирургическом аспекте применительно к травме груди основными анатомо-физиологическими особенностями детского организма являются:

1. Склонность к генерализованным реакциям (гипертермия, рвота, диспептические расстройства, судороги);

2. Высокая чувствительность к кровопотере и снижению объема циркулирующей крови;

3. Несовершенство центральной регуляции дыхания, которое проявляется высокой чувствительностью к интоксикации, ряду медикаментозных препаратов (анестетиками, барбитуратам);

4. Особенности строения слизистой оболочки дыхательных путей, определяющие склонность к развитию отека, нарушению проходимости дыхательных путей, развитию интоксикации;

5. У детей с нарушением сознания опасность асфикции и регургитации при рвоте, во время наркоза и оперативного вмешательства:

6. Несовершенство терморегуляции, проявляющееся в развитии гипертермического синдрома в ответ на операционную травму, нарушение электролитного баланса, интоксикацию;

7. Лабильность водно-электролитного обмена, обуславливающая быстрое развитие эксикоза и нарушения электролитного равновесия.

Следует учитывать также сложность контакта с пострадавшим ребенком, сбора анамнеза, объективные трудности при обследовании и лечении детей младших возрастных групп.

Ведущим звеном в патогенезе тяжелой травмы груди у детей являются расстройства дыхания; другим, не менее важным аспектом представляются нарушения центральной и регионарной гемодинамики. В последнее время появились работы, в которых высказывается мнение, что в основе патогенеза так называемого «шокового легкого» при тяжелой закрытой травме груди лежит распространенная внутрисосудистая коагуляция (Муляев Л.Ф., Сахаров В.А., 1981).

Резкая боль при дыхании у пострадавших с переломами костного каркаса грудной клетки приводит к одышке, поверхностному дыханию и уменьшению объема вдыхаемого воздуха. Кроме того, тахинпоз обуславливается частичной или полной окклюзией дыхательных путей слизью, вследствие гиперпродукции желез дыхательного тракта или кровью. Рефлекторный спазм бронхов увеличивает скопление жидкости в дыхательных путях. Уменьшается «присасывающий» эффект грудной клетки, развивается застой крови в малом круге кровообращения, нередко приводящий к синдрому «влажного легкого».

В начальной (обратимой) стадии изменений в легких при травме груди наблюдается интерстициальный отек, вслед за которым развиваются такие нарушения, как ателектазы, внутри альвеолярный отек легкого, а в дальнейшем - гепатизация легочной ткани. Глубокие нарушения дыхания и гемоциркуляции приводят к снижению глоточного кашлевого рефлексов, гипоксическому поражению мозга, нарастанию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности центрального генеза. Высокая летальность при тяжелой травме груди обусловлена в первые сутки острой легочно-сосудистой недостаточностью, шоком, в последующем - отеком мозга, прогрессирующей пневмонией.

Течение травматического шока в детском возрасте характеризуется значительным своеобразием и скудностью клинической симптоматики. Отсутствуют четкие различия между фазами патологического процесса, не выявляется закономерная для взрослого контингента больных смена эректильной фазы торпидной.

Способность организма ребенка длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления за счет возрастающего периферического сопротивления сосудов и централизации кровообращения нередко маскирует грозную симптоматику прогрессирующей недостаточности кровообращения. В прогностическом отношении артериальная гипотония при травматическом шоке в детском возрасте является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о значительном истощении компенсаторных возможностей организма.

Общая симптоматика закрытой травмы груди у детей.

Своевременная уточненная диагностика закрытых повреждений груди у детей (особенно младшей возрастной группы) обеспечивается на практике только при методологически правильном и последовательном обследовании больного. В условиях ограниченного времени и отсутствия специального оснащения (рентгенологического, эндоскопического и т.д.) первостепенное значение для правильного врачебного диагноза приобретают классические физикальные методы исследования.

Общими симптомами при травме груди являются нарушения дыхания и кровообращения, выраженность которых определяется характером и распространенностью повреждения костного каркаса и внутренних органов грудной полости.

Особое внимание у пострадавших детей следует уделять данным перкуссии и аускультации, местным симптомам: боли, признаками переломов костей (патологическая подвижность, крепитация). Рыхлость у детей большинства тканей, в том числе подкожной жировой клетчатки и париетальной плевры, способствует быстрому распространению воздуха по всем направлениям при повреждениях легкого и дыхательных путей, поэтому наличие подкожной эмфиземы у ребенка может быть ведущим симптомом повреждения легких. Специфическими для закрытой травмы груди признаками являются подкожная эмфизема, кашель, кровохарканье, ателектаз легкого, пневмоторакс.

При осмотре обращают внимание на частоту и характер дыхания, локализацию кровоподтеков, симметричность дыхательных движений грудной клетки, наличие или отсутствие цианоза. У детей младших возрастных групп может отмечаться сглаживание межреберных промежутков или выбухание в них мягких тканей. При пальпации грудной клетки выявляют наличие локальной болезненности, подкожной эмфиземы. У детей при травме каркаса грудной клетки имеется большая частота поднадкостничных переломов ребер, патологическая подвижность и крепитация отломков у них могут отсутствовать.

Границы сердца и легких определяют перкуторно. Укорочение легочного звука указывает на наличие жидкости в плевральной полости (кровь, экссудат), ателектаз или инфильтративный процесс в легких, тимпанит - на наличие пневмоторакса.

При аускультации выявляют ослабление или отсутствие дыхания, хрипы, шум трения плевры.

Клиническая картина основных видов повреждений при

закрытой травме груди у детей.

Ведущим в клинической картине ушибов грудной клетки являются болевой синдром.Максимальная болезненность при пальпации определяется непосредственно в зоне приложения травмирующей силы, соответственно проекции подкожных гематом, поверхностных ссадин и т.д. Иррадиация болей не характерна для данного вида повреждений. Симптомов дыхательной недостаточности и внутреннего кровотечения не отмечается.

Сдавление грудной клетки у детей нередко осложняется развитием синдрома травматической асфиксии. Нарушение сознания вследствие гипоксии головного мозга и различной продолжительности апноэ являются наиболее постоянными признаками. Характерны также точечные петехии и «синюшность» слизистых оболочек, кожи лица, шеи и верхней половины туловища. В наиболее тяжелых случаях - возможно развитие отека легких и субарахноидальное кровоизлияние.

Переломы грудины у детей довольно редки. Это объясняется ее эластичностью, и являются исключительно следствием прямого удара. Преимущественная локализация переломов - в месте перехода рукоятки в тело грудины. Болезненная гематома и отечность в проекции перелома, а также усиление болей при надавливании на мечевидный отросток - постоянные признаки повреждения грудины. Следует предостеречь от настойчивых попыток выявления патологической подвижности или крепитации отломков, совершенно не характерных для рассматриваемого вида переломов.

Переломы ребер у детей встречаются реже, чем у взрослых. Смещения отломков, как правило, не наблюдается, поскольку превалируют повреждения по типу «зеленой ветки». Число сломанных ребер обычно не превышает двух-трех. Повреждения локализуются преимущественно в заднем отделе реберной дуги. Множественных переломов ребер с нарушением каркасности грудной клетки или флотацией сегмента у детей, как правило,не бывает. Это обусловлено эластичностью костной ткани, наличием демпфирующего участка на уровне перехода костной части ребра – в хрящевую.

У пострадавших наблюдается преимущественно ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения. Боли усиливаются при глубоком вдохе и сдавлении грудной клетки. Подкожная гематома и локальная болезненность при пальпации завершают клиническую картину. Крепитация костных отломков обычно не отмечается. Но крепитация, обусловленная подкожной эмфиземой, указывает на сопутствующее повреждение плевры и легких. При аускультации определяется ослабление дыхания на стороне поражения. Множественные переломы характеризуются тяжелым общим состоянием ребенка, учащенным поверхностным дыханием. Двусторонние множественные переломы нередко сопровождаются флотацией средостения с выраженными расстройствами дыхания и сердечной деятельности.

Переломы лопатки у детей являются следствием прямого удара. Наиболее характерны поднадкостничные переломы в области тела и акромиального отростка. Смещения костных фрагментов, как правило, не наблюдается. Выявляется сглаженность контуров, локальная болезненность при пальпации и болевая контрактура соответствующего плечевого сустава.

Ушиб легкого - наиболее часто встречающийся и редко диагностируемый вид травмы внутренних органов при закрытых повреждениях груди. Характерное клиническое проявление его - болезненное поверхностное и учащенное дыхание. Нередко наблюдается кашель. Типично для ушибов легкого кровохарканье. Перкуторно над зоной повреждения определяется укорочение звука. При аускультации отмечаются ослабление дыхания, разнокалиберные влажные хрипы.

Гематоракс является наиболее вероятным признаком повреждения легкого. Изолированные разрывы крупных кровеносных сосудов у детей редки вследствие эластичности их стенки. Гематоракс встречается чаще в сочетании с переломами ребер, но может возникнуть и при неподвижном каркасе грудной клетки. Клинические проявления его зависят от объема кровопотери, выраженности сдавления легкого и смещения средостения. Нарастание пневмоторакса у пострадавших детей при закрытых повреждениях груди отмечается редко. В связи с этим, клинические проявления анемии, как правило, не выражены. В клинической картине превалируют симптомы повреждения, обусловившего развитие гемоторакса, - переломов ребер, травмы легкого. При физикальном обследовании гемоторакс проявляется ослаблением дыхания, укорочением перкуторного звука. Большой гемоторакс сопровождается выраженными расстройствами дыхания вследствие коллабирования легкого и смещения органов средостения (синдром напряжения); при этом иногда наблюдается расширение межреберных промежутков и выбухание в них мягких тканей.

Пневмоторакс при закрытой травме груди - достоверный признак повреждения тканей легкого и бронхов. Клиническая картина определяется степенью коллабирования легкого и смещения органов средостения. Наиболее тяжелым осложнением травмы легкого является напряженный (клапанный) пневмоторакс, когда вследствие клапанного механизма атмосферный воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе за счет «клапана» не выходит наружу, формируя синдром внутриплеврального (внутригрудного) напряжения. Клинически напряженный пневмоторакс характеризуется тяжелым состоянием пострадавшего, выраженными явлениями дыхательной недостаточности и нарушениями гемодинамики. Экскурсии грудной клетки на стороне поражения резко ограничены, соответствующая половина ее находится как бы в состоянии постоянного вдоха. Достоверным признаком развития напряженного пневмоторакса у больных с закрытыми повреждениями является нарастающая подкожная эмфизема. Перкуторно - на стороне поражения определяется коробочный звук, смещение границ сердечной тупости в противоположном направлении, при аускультации отмечается резкое ослабление или отсутствие дыхания.

Разрывы легкого характеризуются сочетанием признаков гемоторакса и пневмоторакса (гемопневмоторакс) либо преимущественной выраженностью клинических проявлений того или другого. Выделение алой пенистой крови при кашле и подкожная эмфизема - наиболее достоверные признаки закрытых разрывов легкого.

Разрывы трахеи и главных бронхов у детей с закрытой травмой груди встречаются крайне редко. Клиническая картина при этом виде повреждений определяется быстрым нарастанием пневмоторокса, эмфиземы средостения и подкожной клетчатки, распространяющейся на шею и туловище. Общее состояние пострадавшего характеризуется резким ухудшением, развитием выраженной одышки и цианоза. Нередко отмечается кровохарканье. Для повреждения крупного бронха характерна невозможность создания герметичности плевральной полости при ее пункции. Для уточнения локализации повреждения и его размеров -необходима бронхоскопия.

Ушибы сердца являются следствием прямого удара в область его проекции на переднюю грудную стенку. Характерные боли в области сердца, иррадиирующие в надплечье, лопатку, нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия). Возможно расширение границ сердечной тупости. Аускультативно- определяется глухость сердечных тонов. Наблюдается лабильность артериального давления.

При травматических разрывах диафрагмы клиническая картина может быть различной в зависимости от объема перемещенных органов брюшной полости в грудную. Наиболее тяжелая клиническая картина выраженной дыхательной недостаточности обуславливается сдавлением легкого петлями кишечника, переместившимся в грудную полость; в дефекте диафрагмы может развиваться картина острой обтурационной кишечной непроходимости.

Специальные методы диагностики.

Для уточненной диагностики повреждений внутренних органов при закрытой травме груди у детей особое значение имеют рентгенологические и инструментальные методы обследования. Рентгенография грудной клетки , которая показана при любом виде травмы груди, является одним из основных методов диагностики. Тяжелое состояние пострадавшего не служит противопоказанием к проведению данного исследования. Очевидна необходимость на стороне поражения выполнения рентгенографии в двух проекциях - прямой и боковой. Для последующего анализа рентгенограмм предпочтительно проведение исследования в вертикальном положении больного.

Основная рентгенологическая семиотика закрытых

повреждений груди.

Ушиб легкого характеризуется на обзорной рентгенограмме наличием очаговых неоднородных затемнений легочных полей соответственно областям субплевральных кровоизлияний в ткань легкого и преимущественной локализацией по периферии и в базальных отделах.

Гемоторакс на обзорной рентгенограмме проявляется гомогенным затемнением и снижением пневматизации на стороне поражения. Купол диафрагмы и костно-диафрагмальный синус не деффиринцируются. При большом гемотораксе рентгенологическая тень средостения может смещаться в противоположную сторону. При рентгенологическом исследовании грудной клетки больного в вертикальном положении кровь в плевральной полости образует косой уровень, как при выпотном плеврите.

Пневмоторакс на обзорной рентгенограмме диагностируется по наличию газа в плевральной полости, коллабирующего легкое. Рентгенологически дифференцируется край поджатого легкого, к периферии от которого легочная ткань не прослеживается. При большом или напряженном пневмотораксе рентгенологическая тень средостения смещается в противоположную сторону, с образованием в некоторых случаях медиастиальной грыжи.

Гипопневмоторакс на обзорной рентгенограмме характеризуется сочетанием признаков гемоторакса и пневмоторакса. При ренгенологическом исследовании грудной клетки больного в вертикальном положении определяется горизонтальный уровень жидкости с газом над ним.

Разрывы легкого проявляются рентгенологической картиной гемопневмоторакса и подкожной и мышечной эмфиземы в виде светлых полосок газа в мягких тканях грудной стенки.

Разрывы трахеи и крупных бронхов рентгенологически диагностируются по наличию напряженного гемопневмоторакса и по краю срединной тени- газа в средостении (пневмомедиастинум) -.

Разрывы диафрагмы на обзорной рентгенограмме характеризуются ее высоким стоянием и нечеткостью контуров соответствующего купола, смещением средостения, ателектазированием базальных отделов легкого. Достоверным рентгенологическим признаком разрыва диафрагмы служит выявление в грудной полости теней желудка или кишечных петель.

Информативным диагностическим методом при закрытых повреждениях груди у детей является и плевральная пункция. Она показана при подозрении на пневмоторакс, гемоторакс и пневмогемоторакс. При пункции плевры у детей младшей возрастной группы необходимо учитывать относительно высокое, чем у старших детей и взрослых, стояние куполов диафрагмы.

Положение пострадавшего при проведении плевральной пункции - на спине или на «здоровом» боку; у детей старшего возраста при отсутствии выраженных признаков дыхательной недостаточности пункцию можно выполнять в положении сидя. Во всех случаях необходима фиксация пострадавшего ребенка помощником.

Место пункции выбирают на основании физикальных и рентгенологических данных. При пневмотораксе ее производят в третьем-четвертом межреберье по среднеключичной линии, при преобладании гемоторакса - в седьмом межреберье, по средне-, заднеподмышечной или лопаточной линии.

Кожу в месте пункции обрабатывают дезинфицирующим раствором. Местную анестезию осуществляют послойно 0,25-0,5 % раствором новокаина с помощью обычной инъекционной иглы. Иглой диаметром не менее 1 мм, соединенной короткой резиновой трубкой со шприцем, прокалывают кожу, кончик иглы смещают на одно межреберье и по верхнему краю ребра проводят иглу в плевральную полость (ощущение «проваливания»), затем иглу продвигают (на несколько миллиметров) параллельно внутренней поверхности грудной клетки. Аспирацию содержимого плевральной полости следует проводить медленно, 10-20 мл шприцем. Это особенно важно у детей младших возрастных групп для предупреждения возможных осложнений, связанных с резким смещением органов средостения. При появлении у пострадавшего болей, кашля, пенистого кровянистого содержимого в шприце пункцию нужно прекратить (ранение легкого). Иглу извлекают быстрым движением, предварительно сжав кожу вокруг нее; после удаления иглы пальцевое прижатие продолжают в течение 3 мин. Накладывают асептическую наклейку. В течении ближайших часов после пункции обязателен тщательный клинический контроль, а при необходимости - рентгенография грудной клетки.

В настоящее время с целью уточнения локализации и объема повреждения органов грудной полости все шире применяется видеоторакоскопия. Предварительно производят полипозиционную рентгенографию грудной клетки, контрольную пункцию плевральной полости. Торакоскопию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Положение ребенка - на «здоровом» боку с подложенным валиком, обе руки отведены за голову. Предпочтителен доступ через четвертое межреберье, по средней подмышечной линии. Делают разрез кожи в указанном месте по верхнему краю у ребра длиной до 0,5-0,8 см. Грудную стенку прокалывают стилем, к тубусу которого после удаления собственного стилета подключают рукоятку бронхоскопа со световодом, после чего проводят осмотр плевральной полости.

В последние годы в практику диагностики травматических повреждений каркаса грудной клетки и ее органов, органов средостения все шире применяются ультразвуковые исследования,РКТ. Они позволяют диагностировать травматические повреждения костных структур, разрывы ткани паренхиматозных органов, наличие или отсутствие в свободной плевральной полости пострадавшего крови, воздуха, коллабированного легкого, внутриорганных гематом. Следует отметить, что рентгенокомьютерная томография грудной клетки и ее органов у детей с механической закрытой травмой успешно применяется в педиатрической практике в последние годы. При гемодинамической стабильности или нестабильности пострадавшего ребенка, при ренгенотомографическом обследовании его грудной стенки, грудной полости и ее органов, (включая средостение)врачу удается одномоментно визуализировать и определить имеющиеся изолированные или сочетанные их травматические повреждения в течение нескольких минут ,в течение которых проводится данное исследование. . Ренгенотомография грудной стенки и органов грудной полости у пострадавших детей становится альтернативой ряду ранее популярных диагностических исследований( плевральная пункция, ангиография).