211

Руководство по неотложной детской хирургии

( В помощь врачу общей практики , семейному врачу, педиатру

, хирургу сельского здравоохранения).

Воронеж 2013.

Составлено и подготовлено к печати Руководителем Воронежского Межобластного учебно-научного центра детской хирургии Центрального Черноземья, Заслуженным врачом России, лауреатом премии Научного Совета по детской хирургии МЗРФ, доктором медицинских наук, профессором кафедры детской хирургии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко Гисак Станиславом Николаевичем .

Печатается по решению ЦМС ВГМА по хирургическим болезням. Протокол заседания № от 2010 года.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Современные достижения в детской хирургии особенно отчетливо проявились в последние десятилетия, когда вместе с накопившимся опытом диагностики и лечения хирургической патологии у детей, в практику активно начали внедряться новые медицинские технологии. Особенно заметно их внедрение началось с середины 90 годов 20 столетия. Первой из них была фиброгастродуоденоскопия, практически вычеркнувшая из ежедневной практики врача зондирование пищеварительного тракта больных, с целью выявления заболеваний желудка и 12 – перстной кишки у детей. Визуализировать эндоскопически пищевод, желудок, 12 перстную кишку стало более нформативным, чем провести слепое зондирование этих органов. Мы приобрели этот аппарат эндоскопии и внедрили в практику в 1995 году. Истоки знаний волоконной оптики и приоритеты научной мысли берут начало в науке еще царской России, но создание аппарата фиброгастроскопа было реализовано японскими промышленниками в конце прошлого века. Этот, теперь уже старый аппарат фирмы «Олимпус», еще и сегодня верно служит на пользу больного, хотя уже появились современные модели эндоскопов. Когда же мы применяем их на практике, с какими результатами?

По нашим данным, лишь 50% детей из числа госпитализированных в клинику детской хирургии по поводу болей в животе , проводится неотложное оперативное вмешательство в связи с выявленными хирургическими заболеваниями. Другим 50 процентам госпитализированных по скорой помощи детей, с не подтвержденной острой хирургической патологией, осуществляется целенаправленное комплексное обследование, с применением новых медицинских технологий, включая и фиброгастродуоденоскопию. Она позволяет выявить причиной боле в животе ребенка различные формы гастрита и гастродуоденита, язву желудка, дуоденальные язвы. Причем, удается видеть их размеры, локализацию находки (язвы, опухоли) и состояние полости органа и слизистой ,в целом, на момент проведения исследования . Наблюдения показали, что первичные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются выраженным болевым синдромом, вторичные - чаще проявляются кровотечениями. Кровотечения очень часто визуализируются при ФГДС у детей, которая и диагностирует заболевания: рефлюкс - эзофагит, синдром портальной гипертензии , геморрагический гастрит и гастродуоденит, язвенную болезнь желудка и 12 перстной кишки. У этой группы детей с язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки Helycobacter pylory обнаруживается у половины больных, что требует дополнений в их лечение. Исследование Helycobacter pylory - это уже новая лабораторная технология в диагностике причин язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки у детей, изменившая взгляды на ее происхождение и современный подход к лечению, что так же является наглядным достижением современной детской хирургии.

Не менее значимым и информативным является внедрение в практику детской хирургии фиброколоноскопии - изменившей в последнее десятилетие качество диагностики и лечебную тактику при многих врожденных и приобретенных хирургических заболеваниях толстого кишечника у детей. Болезнь Гирсшпрунга, полипы прямой кишки и полипоз толстого кишечника , другие опухоли и заболевания толстой кишки приобретенного характера – все они сегодня доступны эндоскопическому исследованию и достоверному раннему выявлению.

Почти полтора последних десятилетия в клинике детской хирургии широко используется ультразвуковая диагностика заболеваний и повреждений головного мозга, органов грудной полости, средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства , полости суставов, костной ткани и другое. Ультразвуковое сканирование органов используют практически все педиатрические специальности и с высоким результатом. А в большинстве клиник, особенно детских хирургических, ультразвук наиболее часто применяется в абдоминальной хирургии. Здесь врач ультразвуковой диагностики вообще работает по принципу «дежурство на дому». Он обеспечивает возможность дежурному хирургу воспользоваться в случае необходимости диагностической информативностью ультразвукового обследования брюшной полости у ургентного больного, в любое время суток. Отделение ультразвуковой диагностики такой многопрофильной детской больницы оснащено ультразвуковыми сканерами Siemens Sonoline – 250 и Aloka – 1700 с комплексом различных трансдюсеров от 2,5 до 7,5 МГц.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводится детям различного возраста, результаты традиционного клинико-лабораторного обследования которых не позволяли конкретизировать характер патологии органов брюшной полости и в первую очередь - исключить острый аппендицит. Ультразвуковая диагностика внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, часто является высоко результативным, информативным диагностическим исследованием, в случаях его использования, особенно - при травматических повреждениях паренхиматозных органов, с развитием внутрибрюшного кровотечения. В комплексном обследовании больного, ультразвуковое исследование определяет характер и тяжесть имеющегося травматического повреждения паренхиматозного органа, позволяет определить в короткие сроки опасность для жизни выявленного повреждения, а следовательно - определить степень неотложности и объем оперативного вмешательства. Ультразвуковое исследование является не инвазивным, высоко информативным и результативным диагностическим исследованием, позволяющим не только визуализировать, но и провести динамическое наблюдение подкапсульных разрывов и ушибов внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, с целью предупреждения и (или) ранней диагностики возможных их осложнений (продолженное или вторичное кровотечение, нарастание объема гематомы, инфицирование). Хотя, в целом, ультразвуковое исследование органов брюшной полости детей с болями в животе и неясной причиной их развития преимущественно носит вспомогательный характер, дополняя уже имеющиеся объективные и лабораторные данные, в ряде случае при прогрессирующем течении патологии оно имеет решающее значение в установлении окончательного диагноза. Это особенно значимо для диагноза в случаях поступления пострадавших детей с мест происшествия в коме и с подозрением на травму органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при наличии внутреннего не установленного кровотечения, развивающего посттравматического перитонита. У детей в состоянии шока, оглушения, сопора и комы, с подозрением на травму органов брюшной полости и забрюшинного пространства, проведение их ультразвуковой диагностики, во многом обеспечивает ранний клинический диагноз, сокращает сроки его установления и является способом выбора для врача, диагностирующего характер травматических повреждений у пострадавшего ребенка.

Достаточно часто ультразвуковая визуализация органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится оправданно и результативно у детей различных возрастных групп, при наличии ранее не установленных заболеваний со скрытым латентным течением (киста поджелудочной железы, печени, сальника, энтерокистома, киста яичника, эхинококк различной локализации) а так же у пациентов с послеоперационными осложнениями брюшной полости ( инфильтрат, абсцесс брюшной полости, спаечный процесс и другое). Сегодня особенно результативно используется ультразвуковое исследование в диагностике инвагинации кишечника у детей, со 100% положительным результатом. Не менее часто в детской урологической практике проводится ультразвуковая диагностика ранее не обнаруживавшихся урологических заболеваний у детей различных возрастных групп, особенно аномалий развития почек, без признаков их осложнений и клинической симптоматики. Сегодня ультразвук в диагностике заболеваний печени, почек, селезенки, поджелудочной железы и других паренхиматозных органов является первейшим скрининг – методом, позволяющим выявить бессимптомно протекающие заболевания и аномалии развития этих органов у детей и взрослых.

Одной из остающихся не решенных задач ультразвукового исследования современными аппаратами органов брюшной полости и забрюшинного пространства является отсутствие возможности визуализировать поврежденный полый орган, сравнительно с легкостью визуализации ультразвуком повреждения паренхиматозного органа. Это следует считать дальнейшей задачей в техническом совершенствовании ультразвуковой аппаратуры для совершенствования возможностей ультразвуковой диагностики травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.

В клинике накоплен значительный опыт использования лапароскопии с целью дифференциальной диагностики острого аппендицита с патоло­гией, симулирующей острый аппендицит. По нашим данным, диагностическая лапароскопия проводится у 4 % детей, поступивших в больницу с диагнозом "острый аппендицит" при этом, у 97% из них диагноз был снят или установлен на основании клинических и лабораторных данных. Метод интралапароскопической аппендэктомии, в том числе и при осложнённых формах аппендицита, нашёл применение в клинике. Сегодня этот метод обсуждается с учетом возможности его использования его в санации брюшной полости у детей с аппендикулярным перитонитом. Ранее мы тоже считали нецелесообразным применять лапароскопию при установленном диагнозе аппендикулярного перитонита, полагая, что лапароскопия может способствовать распространению инфекции по брюшной полости. Однако, в последнее время, наш подход к использова­нию лапароскопии изменился. В настоящее время мы пришли к выводу, что лапароскопия показана при подозрении на перитонит и при установленном на основании клинических данных диагнозе перитонита. В чём преимущества лапароскопии при перитоните? Она позволяет более чётко определить распространённость процесса и провести направленную не травматичную полноценную санацию брюшной полости. Предваритель­ная лапароскопия с санацией брюшной полости, когда полностью под контролем зрения удаляют гной из всех отделов брюшной полости, значительно облегчает работу хирурга, которому остаётся только удаление основного очага воспаления. Сегодня лапороскопия широко шагнула в абдоминальную хирургию детского возраста ,в большом количестве выполняются видеолапороскопические операции, включая ассистированную аппендэктомию, санацию брюшной полости при остром гематогенном перитоните, вскрытие и дренирование изолированных абсцессов брюшной полости, холецистэктомию и холецистостомию, спленэктомию, удаление эхинококковых кист печени, опухолевых улов различной локализации в органах брюшной полости и забрюшинного пространства, иссечение выявленных кист яичника, санацию и дренирование брюшной полости при пельвиоперитоните. Спаечный процесс, явившийся причиной болей в животе обнаружен у значительного числа детей различного возраста, подвергнутых лапороскопии, при этом у абсолютного большинства из них произведено через лапороскоп рассечение спаек и устранение болевого синдрома.

По нашим наблюдениям, при неясности диагноза абдоминального синдрома , лапороскопической диагностике в специализированном стационаре преимущественно нуждаются дети старше 7 лет, что составило 74,2% общего числа пациентов. Лапороскопические диагностические исследования были выполнены преимущественно девочкам - 57,6%, что свидетельствует о трудностях проведения у них дифференциального диагноза причины развившихся болей в животе.

Рентгенокомпьютерное обследование детей с хирургической патологией в специализированных детских хирургических стационарах нашего региона началось менее десятилетия назад. В последние годы продолжается накопление опыта применения рентгенокомпьютерных технологий в различных разделах детской хирургии. Рентгенокомпьютерное обследование часто активно используют у пациентов вместе с большим объемом различных других диагностических исследований выполняемых дополнительно больному ребенку. При установлении клинического диагноза больному ребенку рентгенокомпьютерное исследование отличает высокая диагностическая информативность и достоверность полученных результатов. Это уже стало стандартом в обследовании детей с заболеваниями и травм органов брюшной и грудной полостей,средостения, забрюшинного пространства, черепа и головного мозга, костей и суставов скелета. Не менее достойное место по информативности в диагностике хирургической патологии у детей занимает и магнитно-резонансная тмография.

Таким образом, как видно из выше приведенного, применяемые в педиатрической практике у пациентов с угрожаемыми состояниями и трудностями диагностики патологии, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лапороскопия, и значительно реже- компьютерная томография, существенно определяют и часто дополняют возможности своевременного диагноза и раннего лечения больных детей. Первый опыт применения компьютерной томографии показал ее информативность в диагностике заболеваний . В их числе, мы уже успели увидеть: травматические повреждения органов и тканей, костей скелета ,осумкованные гнойные полости различных локализаций, кисты, опухоли внутренних органов, пороки развития и другую с мало выраженными симптомами патологию человека, о которой мы могли судить ранее лишь по малым косвенным признакам. Так что мы получили еще одну хорошую возможность с помощью рентгенокомпьютерной технологии постановки раннего диагноза детям, в краткий срок и с большой достоверностью, при применении выше названных новых технологий. Однако, воспользоваться этими технологиями и возможностями в будущем смогут лишь те врачи, которые сегодня и после окончания медицинской академии , продолжают активно изучать новое в медицинских дисциплинах , особенно - в клинических, чтобы хорошо знать заболевания которые он диагностирует у больного.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ И ЕГО ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С АБДОМИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ НЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ.

Острый аппендицит у детей - частое и хорошо изученное заболевание, которому посвящена значительная мировая литература. Однако вопросы, связанные с острым аппендицитом, продолжают вызывать к себе постоянный, неослабевающий интерес врачей и органов практического здравоохранения. Это объясняется тем, что ни одно другое заболевание не влечёт за собой столь многих ошибок в диагностике и лечении, которые ведут к тяжёлым осложнениям и летальным исходам у детей с острым аппендицитом.

этиология и патогенез:

Острый аппендицит по существу является знтерогенной аутоинфекцией, неспецифическим воспалительным процессом (И.В.Давыдовский, В.И.Коле-сов). Следовательно, этиологической причиной заболевания надо считать гноеродных микробов , которые проникая в ткани отростка и размножаясь там, вызывают местные изменения и общую реакцию организма. Среди возбудителей чаще встречается кишечная палочка, реже другие микробы (стрептококк, стафилококк). Пути внедрения микроорганизмов в ткани червеобразного отростка изучены недостаточно полно, однако большинством авторов признается, что наиболее часто возбудитель инфекции проникает из просвета отростка и в редких случаях током лимфы или крови из других отделов организма. Учёные придают значение целому ряду факторов, способствующих развитию инфекционного процесса в червеобразном отростке. Так, например, установлено несомненное значение алиментарного фактора. Замечено, что большую роль в возникновении аппендицита играет режим питания: обильное, преимущественно белковое питание и связанная с этим наклонность к запорам и атония кишечника приводят к учащению заболеваемости острым аппендицитом, а исключение из пищи мясного и жирного, способствует снижению заболеваемости. Это положение наглядно подтверждает факт резкого снижения частоты случаев заболеваемости острым аппендицитом в годы войн и народных бедствий. Отсюда можно сделать вывод, что правильный режим питания и наблюдение за регулярным отправлением кишечника, являются профилактикой острого аппендицита у детей. Из числа других факторов, способствующих развитию аппендицита, можно назвать перекруты, изгибы червеобразного отростка - врождённого характера, а также попадание в просвет червеобразного отростка кишечных паразитов, каловых камней, инородных тел.

Однако, роль перечисленных факторов невелика. Существует несколько теорий патогенеза заболевания, которые в принципе сводятся к двум: инфекционной и нервно-сосудистой. Инфекционная теория рассматривает аппендицит как результат инвазии собственной флоры, которая в обычных условиях не приводит к функциональным и морфологическим нарушениям. Патология начинается при усилении вирулентности микробов. Инфекционная теория не получила всеобщего признания.

Нервно-сосудистая теория , выдвинутая в 1926 году Риккером и Давыдовским, принята большинством хирургов и патолого-анатомов. Согласно данной теории, первоначально проявляются патологические импульсы, вызываемые разнообразными изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта (запор, каловый камень и другое), которые обусловливают дисфункцию нервно-регуляторного аппарата и приводят к рефлекторному спазму сосудов и мускулатуры отростка. Нарушение кровообращения, сосудистый стаз, отёк стенки отростка в свою очередь ведут к трофическим расстройствам, вызывающим иногда полную некроти-зацию отдельных участков. Микробы проникают в патологически изменённые ткани и вызывают ещё более резкие изменения. Таким образом, в патогенезе развивающегося острого аппендицита имеется комплексное сочетание механизмов инфекционной и нервно-сосудистой теорий.

У детей по сравнению со взрослыми, острый аппендицит имеет ряд отличительных черт, которые могут быть объяснены анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Наиболее характерными чертами острого аппендицита у детей являются следующие :

I) у грудных детей острый аппендицит наблюдается чeрезвычайно редко , частота заболеваемости нарастает с возрастом. Пик острого аппендицита приходится на возрастную группу 8~12 лет. В этом возрасте начинает наиболее активно развиваться лимфоидная ткань по ходу пищеварительного тракта, в том числе и в толстом кишечнике, в червеобразном отростке. Нежная, легко ранимая лимфоидная ткань в отростке является точкой начального приложения воспаления.

2) у детей воспалительные изменения в червеобразном отростке развиваются значительно быстрее, чем у взрослых и чем младше ребенок тем более выражена эта особенность в морфологических тканях червеобразного отростка.

3.Редкость заболевания аппендицитом грудных дестей объяснят характером жизни в этом возрасте, (преимущественно жидкая молочная пища), немалым числом лимфоидных фолликулов слизистой оболочки отростка создающих фон для развития инфекции. С возрастом число фолликулов увеличивается и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом.

4. Быстроту развития воспалительного процесса в отростке у ребёнка объявляют возрастными особенностями строения нервной системы червеобразного отростка. Установлено, что в любом детском возрасте , особенно в раннем, отмечается недостаточная зрелость нервного аппарата, в ганглиях червеобразного отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно быстро.

Патологическая анатомия. Острый аппендицит возникает в виде так называемых первичных очагов (аффектов) воспаления в глубине слизистой оболочки с выходом на поверхность слизистой и в толщу отростка. Этот фокус экссудативного воспаления, состоит из полиморфноядерных лейкоцитов, иногда с примесью эритроцитов. Развитие воспаления идёт с просвета в толщу его, до серозной оболочки и это развивается этапно , на что требуется время.

Б зависимости от стадии и характера воспаления в червеобразном отростке патологоанатомы и хирурги различают простой или катаральный аппендицит, флегмонозный или флегмонозно-язвенный, а также * гангренозный и гангренозно-перфоративный аппендицит Флегмонозный и гангренозный аппендицит иногда сопровождается образованием аппендикулярного инфильтрата, представляющего собой опухолевидную массу. В состав массы входят обильные отложения фибрина, инфильтрованные лейкоцитами сращения отростка со слепой кишкой и петлями тонкого кишечника, сальником, иногда пристеночной брюшиной.

Клиническая картина :Существует у хирургов правило- до 6 часов от начала заболевания (жалоб больного) отрицать или утверждать диагноз острого аппендицита у ребёнка опасно, так как можно ошибиться. Классические признаки и симптомы острого аппендицита, о которых пойдёт речь ниже, развиваются в полной мере не ранее 6 часов от начала заболевания. Вот почему опасно отпускать больного из приёмного отделения, доставленного через 2-3 часа от начала болей в животе, его лучше оставить под наблюдением.Типичная клиническая картина острого аппендицита у детей слагается из следующих главных признаков: болей в животе, изменений со стороны языка,, рвоты, задержки стула, несоответствия пульса и температуры, напряжения мышц живота, лейкоцитоза.

Без болей в животе аппендицита не бывает, перед их поступлением ребёнок делается вялым, недомогает. Боли возникают в большинстве случаев постепенно, они бывают ноющими, иногда приобретают характер тянущих, нарастаюших болей. Интенсивность их может быть различной, вначале боль нерезкая, терпимая и ребёнок за игрой или занятиями некоторое время может не обращать на неё внимания . Вскоре, однако, боль усиливается и ребёнок начинает жаловаться. В связи с этим обстоятельством можно встретить указания в анамнезе, что боль возникла остро во время игры, на уроке, в школе и т.п. Локализация боли в самом начале может быть неопределённой, нередко она распространяется по всему животу, иррадиирует в пупок или в подложечную область, В дальнейшем, боль локализуется постепенно в правой подвздошной области, как сказано выше- носит характер постоянной, нарастающей. Наивысшая интенсивность болей наблюдается в начале заболевания, затем несколько уменьшаются ощущения её больным в связи с тем, что погибает нервный аппарат червеобразного отростка. Этого обстоятельства не следует забывать, так как вызванный к больному ребёнку врач на 2-3 сутки от начала заболевания обычно не встречает указаний на самостоятельную боль, ребёнок лежит спокойно. При перфорации червеобразного отростка боль вновь усиливается. Для начальных стадий аппендицита характерна непрерывность боли, которая не исчезает совсем, может только утихать. В связи с непрерывностью боли , страдающие острым аппендицитом дети "плохо спят ночью и не дают спать другим ", образное выражение детских хирургов Великобретании.

Во время приступов боли в животе ребёнок пытается найти такое положение, при котором боль его меньше беспокоит и, выбрав, старается сохранить его. Чаще лежит на правом боку с приведёнными к животу ногами. При попытке лечь на левый бок боли усиливаются, так как перемещение и натяжение слепой кишки с воспалённым отростком усиливает их. Кратковременные боли, совершенно проходящие через 20-40 минут, боли в животе, сочетающиеся с головной болью, не характерны для острого аппендицита.

Язык обычно обложен белым налётом, но влажный. Сухим он делается при возникновении явлений перитонита. довольно постоянным признаком острого аппендицита является тошнота и рвота, которая по данным Краснобаева наблюдается в 82% случаев. Рвота обычно бывает одно или двукратная, редко многократная, преимущественно у детей раннего возраста. Примерно в 20% наблюдений заболевание сопровождается тошнотой без рвоты. Рвота, как правило, содержимым желудка; частая рвота с примесью желчи отмечается в поздних стадиях аппендикулярного перитонита, непроходимости. Со стороны стула при остром аппендиците у детей старшего возраста, как и у взрослых, наблюдается наклонность к его задержке. У детей раннего возраста задержка стула бывает далеко не всегда, нередко у них наблюдается частый жидкий стул. В поздние стадии течения острого аппендицита , при образовании инфильтрата в полости малого таза, в стуле может быть примесь слизи, иногда крови, что является поводом для ошибочного диагноза дизентерии. Характерно повышение температуры в небольших пределах до субфебрилъних цифр 37,2-37,5°, Обращает на себя внимание расхождение между пульсом и температурой - пульс частый при невысокой температуре. Известно, что с повышением температуры на I градус Цельсия пульс увеличивается на 10 ударов. При остром аппендиците ,в связи с токсикозом пульс увеличивается больше чем на 1C ударов на I градус, это - симптом "ножниц".Изменения со стороны крови, как при всяком воспалительном процессе наблюдается повышенное содержание лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Лейкоцитоз может значительно колебаться в зависимости от тяжести случая, давности заболевания и индивидуальной реакции организма. Обычно встречается лейкоцитоз в пределах 8-12 тыс. Сдвиг влево лейкоцитарной формулы характерно для деструктивных форм острого аппендицита, факт значительного нейтрофильного сдвига, при нормальном количестве лейкоцитов, свидетельствует о тяжёлой интоксикации организма.

При обследовании больного отмечается усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области на определённом участке (симптом Филатова), это очень важный признак, получивший в практике название локальной болезненности.

В подавляющем большинства случаев удаётся установить напряжение мышц живота в правой подвздошной области . Этот признак состоит в

том, что надавливающие на брюшную стенку пальцы встречают характерное и постоянное сопротивление. Степень сопротивления бывает неодинаковой: от небольшой резистентности - до резкой ригидности (доскообразный живот). Напряжение мышц является защитным брюшинно-мышечным рефлексом, исходным пунктом которого является воспалённый червеобразный отросток. Область распространения напряжения соответствует в общем области распространения воспалительного процесса в брюшной полости. Наличие указанной выше картины заболевания не оставляет сомнения в диагнозе острого аппендицита. Однако, на практике встречаются разнообразные отклонения от данной картины, выпадают и сглаживаются отдельные симптомы.

Ретроцекальныи_аппендицит отличается тем, что тошнота и рвота значительно реже, чем при типичном расположении воспалительного отростка. Боли с момента появления постепенно переходят в поясничную область и иррадиируют в бедро или в половые органы. Правая подвздошная область доступна пальпации и порой мало болезненная. Максимальная болезненность локализуется при пальпации задней брюшной стенки со стороны поясничной области, а в правой подвздошной области выявляется не резкая разлитая болезненность. Напряжение мышц брюшной стенки справа выражено не резко , часто не определяется. Иногда, удаётся установить напряжение мышц в поясничной области.

При забрюшинном расположении червеобразного отростка, воспаление переходит на забрюшинную клетчатку, почечную лоханку и мочеточник. В подобных случаях бывает положительным симптом Пастернацкого, имеются изменения со стороны мочи, что служит поводом для ошибочной диагностики заболевания.

Тазовый аппендицит характеризуется появлением болей в нижнее части живота, а также симптомами раздражения слизистых с воспалённом отростком органов и тканей . Местные симптомы тазового аппендицита выражены тем ярче, чем ниже расположен червеобразный отросток и образующийся вокруг него воспалительный очаг. Если в воспалительный процесс вовлечена стенка мочевого пузыря, то жалобы ребёнка сводятся к болезненному мочеиспусканию. Иногда в воспалительный процесс вовлекается стенка нижнего отдела толстого кишечника и тогда, ведущее место в картине болезни занимает частый стул с примесью слизи, а иногда и крови. При палъпации брюшной стенки удаётся установить болезненность над лоном.

Течение острого аппендицита у детей более тяжёлое, чем у взрослых. Ввиду пониженной общей и местной сопротивляемости детских тканей, по отношению к гноеродной инфекции, воспалительный процесс в червеобразном отростке прогрессирует очень быстро. Тонкая стенка отростка в короткий промежуток времени, целиком вовлекается в процесс, быстро некротизируется , в результате чего иногда в течение первых часов от начала заболевания возникает перфорация червеобразного отростка. Особо тяжело протекает аппендицит на фоне некоторых инфекций (корь, скарлатина), ослабевающих защитные силы организма. Как при всяком гнойно-воспалительном заболевании у детей при аппендиците процесс, склонен к распространению, затрагивает соседние органы и ткани. В первую очередь, воспалительный процесс распространяется на брюшину, пластические свойства которой невысоки . Кроме того, у детей недоразвит анатомически сальник, его функции снижены. Если у взрослого человека сальник достигает таких размеров, что он может окутать отросток, создать барьер вокруг воспалительного очага и изолировать таким образом брюшную полость, то у детей, особенно у самых маленьких, сальник часто не достигает правой подвздошной ямки и, следовательно, не может принимать активного участия в отграничении воспалительного процесса при остром аппендиците. Вследствие малых размеров брюшной полости и длинной брыжейки слепой кишки, свободно обращённый в сторону брюшной полости отросток легко обсеменяет инфекцией брюшину, что в большом проценте случаев приводит к развитию, тяжёлых осложнений, из которых самым грозным является общий разлитой гнойный перитонит. Клиническая картина перитонита аппендикулярного происхождения довольно характерна: землистый цвет и страдальческое выражение лица, сухой обложенный язык, неукротимая рвота с примесью желчи, вздутие и напряжение живота во всех отделах, положительный симптом Щёткина-Блюмберга по всему животу частый слабый пульс, расхождение кривых пульса и температуры. В редких случаях, воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается , что приводит к образованию аппендикулярного инфильтрата. Образуются инфильтраты, обычно по месту расположения червеобразного отростка (в правой подвздошной области, ретроцекально , в тазу). Клинически они выявляются на 3-5 день заболевания. В начальном периоде развития, инфильтрат прощупывается как болезненная припухлость тестоватой консистенции, без ясных границ. В более поздние сроки инфильтрат становится плотным, границы его определяются более чётко. Инфильтраты у детей нередко сопровождаются высокой температурой и признаками раздражения брюшины. В анализах крови находят ускорение СОЭ и гиперлейкоцитоз. Боль в животе в начальном периоде формирования инфильтрата сохраняется, но при сформировавшемся инфильтрате нередко исчезает, иногда аппендикулярные инфильтраты достигают больших размеров и их ошибочно признают за опухоль брюшной полости и почек. У детей инфильтраты в большинстве случаев расплавляются и приводят к образованию абсцесса - аппендикулярного абсцесса. О наличии последнего говорит высокая температура с резкими размахами, боли в животе, ухудшение общего состояния, нарастание лейкоцитоза. Местно отмечается интенсивная болезненность и симптомы раздражения брюшины. Иногда наблюдаются явления частичной кишечной непроходимости. Низко расположенные гнойники могут вскрываться в прямую кишку или мочевой пузырь, высоко расположенный гнойник - в брюшную полость, вызывая перитонит.

Острый аппендицит у детей первых трёх лет жизни по клиническому течению имеет свои особенности. Вследствие малого возраста начало заболевания у них родителями часто просматривается. Первоначальные боли маленький ребёнок не может точно объяснить и локализовать, а лёгкое недомогание при этом расценивается иногда родителями как каприз. Маленькие дети вообще более терпимо относятся к состоянию дискомфорта. Интересная и занимательная игра отвлечь ребёнка от несильных ноющих болей в животе и тошноты и некоторое время он не обращает на них вникание. И лишь когда боли усиливаются, ребёнок проявляет беспокойство, плачет. Таким образом, проходит определённый отрезок времени, прежде чем мать заметит, что ребёнок болен и у него болит живот. Эту деталь очень важно знать и она помогает установлению правильного диагноза. По видимому , чаще всего заболевание фиксируется на высоте приступа, когда боли приобретают схваткообразный характер. В связи с этим создаётся впечатление, что заболевание возникает внезапно, бурно. На развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке организм маленького ребёнка отвечает своеобразной реакцией: на первых порах общие явления преобладают над местными и занимают ведущее место в картине болезни. Именно, в этот период родители чаще всего обращаются к врачу. У маленьких детей, в отличие от детей старшего возраста, заболевание чаще всего сопровождается многократной рвотой, высокой температурой, жидким стулом. В связи с тем , что неустойчивый стул, высокая температура и рвота у маленьких детей явления обычные при всяком заболевании, данное обстоятельство вводит врачей в заблуждение и служит поводом для диагностической ошибки. Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста нередко затушёвывается тем, что локализация болей вначале может быть неопределённой. Обычно, маленькие дети указывают на область пупка. Чаще всего, боли носят схваткообразный характер и довольно интенсивны. К сожалению, в период между приступами, маленькие дети, дают весьма неопределённые сведения о наличии ноющих болей и это затрудняет диагностику. Однако, также как и старшие, маленькие дети часто выбирают положение на правом боку с приведёнными к туловищу ногами. Выбрав это положение, ребёнок лежит спокойно, не жалуется.

Состояние языка при остром аппендиците у детей раннего возраста нехарактерно, как нехарактерны изменения лейкоцитоза, где иногда может отмечаться даже лейкопения. У маленьких детей воспалительный процесс при остром аппендиците крайне редко принимает отграниченный характер. Поэтому, у них заболевание часто осложняется разлитым перитонитом со всеми вытекающими отсюда клиническими проявлениями и последствиями.

Диагностика острого аппендицита у детей нередко представляет большие трудности, связанные с возрастными особенностями и особенностями заболевания. Известно, что среди симптомов, на основании которых ставится диагноз, нет ни одного специфического, свойственного только аппендициту. При постановке диагноза врачу приходится руководствоваться симптомо- комплексом, из которого нередко выпадают те или другие признаки. Поэтому сразу же отметим , что не следует в каждом конкретном случае искать полный комплекс симптомов, характерных для острого аппендицита.. Диагностика острого аппендицита у ребенка - это врачебное искусство, основу которого составляет хорошо собранный анамнез, разностороннее и умелое обследование больного пациента и правильный глубокий анализ найденных симптомов.

При сборе анамнеза важно помнить, что родители часто направляют врача на неправильный путь, стараясь связать заболевание с погрешностями в диете, простудой и другими причинами. Поэтому важно не только правильно собрать анамнез, но и критически его оценить. Не следует отказаться от сбора анамнестических сведений от самого больного ребёнка: многие дети дают полные и достоверные сведения о своём заболевании. Прежде чем приступить к обследованию больного ребёнка, необходимо расположить его к себе, завоевать доверие. Обследование производят нежно и без насилия, тем более что врач своими манипуляциями в той или иной степени причиняет боль. Наиболее достоверными и постоянными признаками острого аппендицита является боль и напряжение мышц брюшной стенки. во всех случаях необходимо найти и умело оценить именно эти два признака Здесь нам хотелось отметить, что указанные симптомы часто воспринимаются субъективно: боль - ребёнком, напряжение – врачом. Поэтому было бы грубой ошибкой в сомнительных случаях проявлять поспешность и ограничиваться обследованием только области живота. Здесь важно сохранять терпение. Настойчиво и вместе с тем, деликатно надо повторно обследовать больного и только тогда врачу удаётся уловить сочетание наиболее достоверных признаков.

Боль является первым симптомом заболевания, но проявления её могут быть различными. У маленьких детей она проявляется в беспокойстве, плаче, но она всегда существует и без боли не бывает острого аппендицита. Этот признак не всегда достаточно чётко определяется, если ребёнок мал и капризен. Для выявления боли при остром аппендиците предложено много специальных приёмов, описано много симптомов, ценность которых даже у взрослых, подвергается критике у детей, практическое значение их и вовсе невелико. Исключение составляет симптом Щёткина-Блюмберга. Применительно к больным с острым аппендицитом этот симптом обычно выявляют следующим образом: на стенку живота в правой подвздошной области медленно и глубоко надавливают двумя-тремя пальцами, а затем руку сразу отнимают; больной ощущает боль, вызванную сотрясением воспалённого червеобразного отростка. Симптом Щёткина-Блюмберга при остром аппендиците может свидетельствовать также о вовлечении в воспалительный процесс брюшины. Точка максимальной болезненности не у всех имеет строго определённую локализацию, она соответствует местоположению червеобразного отростка. При ретроцерккльном положении отростка максимальная болезненность локализуется в поясничной области. При тазовом положении отростка максимальную болезненность определяют путём пальцевого исследования через прямую кишку. К сожалению, многие врачи забывают об этом ценном диагностическом приеме.

Определяя болезненность живота важно следить как ребёнок реагирует на обследование. В момент обследования лучше отвлечь его внимание разговором или игрушками, а обследование производить несколько раз. В особенности это относится к выявлению симптома Щёткина-Блюмберга. Отметим, что ценность этого симптома у детей уменьшается с уменьшением возраста. Надо стараться, чтобы ребёнок привык к врачу, вошёл с ним в контакт. Только тогда, можно определить усиление болей от сотрясения воспалённой брюшины, иначе легко принять за симптом Щёткина-Блюмберга простой испуг ребёнка при отнятии руки.

Симптом защитного напряжения мышц брюшной стенки является очень ценным при остром аппендиците. Это весьма постоянный признак и отсутствие его ставит под сомнение диагноз острого аппендицита у ребёнка. Важно помнить, что напряжение мышц ослабевает после тёплой грелки или ванны, которые уменьшают боль и ослабляют защитный рефлекс.

В связи с этим, в случае необходимости повторного осмотра, его следует производить в динамике через 2- 3 часа. Важно уметь отличить рефлекторное мышечное напряжение от активного сознательного напряжения брюшного пресса. У детей, которые трудно контактируют и сопротивляются осмотру, симптом мышечной защиты и локальной болезненности лучше определить во время физиологического и медикаментозного сна. С целью последнего в клизме вводится раствор 3% хлоралгидрата в количестве 15-20-30 мл в зависимости от возраста, при его отсутствии в последнее время используется реланиум в возрастной дозе. Мышечная защита и напряжение, болезненность при ощупывании живота у спящего ребёнка сохраняются. При отсутствии острого аппендицита можно свободно пальпировать брюшную полость во всех отделах, живот остаётся мягким, болезненным, но при наличии аппендицита справа отмечается мышечная защита и ребёнок просыпается от боли. У детей, как и у взрослых, кроме симптома Щеткина-Блюмберга исследуют симптомы Менделя, Ровзинга, Ситковского. В дополнение к диагнозу исследуют кровь на лейкоцитоз, общий анализ мочи для дифференциального диагноза с урологической патологией. Диагноз формируется на основании выявления клинических симптомов. При наличии признаков перитонита в диагноз выносится деструктивный; аппендицит, перитонит. Таким детям проводится предоперационная подготовка в течение 3-х часов: при поступлении - жаропонижающие, сердечные препараты, инфузионная терапия; гемодез, глюкоза, солевые растворы для дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений. За 30 мин. до операции проводится премедикация введение раствора промедола и атропина в возрастных дозировках (у маленьких детей промедол заменяют димедролом, пипольфеном или супрастином). низком (тазовом) расположении червеобразного отростка боль обычно локализуется над лоном или несколько правее, чаще носит схваткообраз­ный характер и иногда сопровождается тенезмами. В таких случаях воз­можно появление жидкого стула. Возможно также частое болезненное мочеиспускание.

Клинические признаки заболевания на фоне приема антибиотиков становятся менее выраженными. Однако, сглаживание остроты клини­ческих проявлений не всегда свидетельствует о купировании деструк­тивного и гнойного процессов, а ведет к образованию аппендикулярных абсцессов.

При обследовании живота ребенка необходимо обращать внимание на три основных симптома, наиболее выраженных в правой подвздошной области: болезненность при пальпации, защитное мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга.

Характерно повышение содержания лейкоцитов до 15-17*10 ⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево отмечают в 65% случаев.

Клиническая картина и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста. У детей первых лет жизни прямых указаний на боль в животе нет, судить о наличии этого симптома можно лишь по косвен­ным признакам. Наиболее важный из них - изменение поведения ребен­ка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Непрерывность боли ведет к на­рушению сна.

Повышение температуры тела бывает в 95% случаев. Нередко темпе­ратура тела достигает 38-39°С. Довольно постоянный симптом - рвота (85%). Почти в 15% случаев отмечают жидкий стул. Расстройство стула наблюдают в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка.

У детей младшего возраста отмечают увеличение количества лейко­цитов в периферической крови до 15-30х 10⁹/л и выше.

С диагностической целью показано выполнение УЗИ. Диагностиче­скими критериями аппендицита является сочетание следующих ЭХО-иризнаков: увеличение диаметра отростка, наличие каловых камней и инородных тел в просвете, свободная жидкость в малом тазу, увеличение лимфатических узлов брыжейки, периаппендикулярные инфильтраты и абсцессы.

Лечение острого аппендицита оперативное. Операция выполняется лапароскопическим или традиционным открытым способами. В послео­перационном периоде ребенок получает краткий курс антибиотикотера-пии (цефалоспорин 2-3-го поколения, защищенные пенициллины + ами-ногликозиды + метроджил) в течение 5 сут при неосложненном течении заболевания.Операция аппендэктомия производится под общим обезболиванием. Особенностью удаления червеобразного отростка у детей является применение в ряде хирургами старшего поколения кроме кисетного метода обработки культи червеобразного отростка также и лигатурного, метода: обработка культи отростка раствором З0% карболовой кислоты и 10% раствором настойки йода. Однако ,в противовес, как гарантия надежности операции, в последние десятилетия в детской хирургии прочно занял место при аппендэктомиях у детей кисетной метод закрытия культи червеобразного отростка. Лигатурный метод ушел в историю выполнения операции традиционной аппендэктомии у детей во многих хирургических коллективах. Однако , с внедрением в клиническую практику видеолапороскопической аппендэктомии, удаление червеобразного отростка лигатурным методом у детей вновь начинает «оживать» на страницах публикаций и предложений авторов. Следует помнить в таких случаях о том, что у этого способа удаления червеобразного отростка у детей, за многие годы его применения в прошлом, строго отработаны противопоказания к лигатурному методу ,подтвержденные Указанием Минздрава РФ. Он противопоказан у детей в случаях: а) широкое основание червеобразного отростка;

б) деструктивные изменения основания червеобразного отростка;

в) наличие выпота в брюшной полости.

Послеоперационный период у детей после аппендэктомии , проводится по общим принципам лечения детей с воспалительными процессами брюшной полости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С АБДОМИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ НЕХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ.

Трудности распознавания острого аппендицита у детей увеличиваются тем, что многие заболевания детского возраста, в начальном проявлении абдоминальным синдромом, напоминают клиническую картину острого аппендицита. Абдоминальный синдром - термин как - понятие собирательное, включающий боли в животе различной локализации, интенсивности и продолжительности, часто рвоту, с повышением температуры или без неё, расстройства стула - задержка его или частый жидкий стул и другие нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Сложность обследования ребёнка в ряде случаев может привести к диагностическим ошибкам двух родов: 1.какое-либо заболевание расценивается как острый аппендицит, что в некоторых случаях ведет к ненужной операции удаления черве­образного отростка;

2. острый аппендицит ошибочно принимается за другое заболевание , в результате чего проводится неправильное лечение и оперативное вмешательство проводится с большим запозданием.

В последние годы, как свидетельствуют данные литературы, общий процент диагностических ошибок не снизился, хотя стал меньше удельный вес запоздалых операций (до 1%), Это говорит о том, что участковые врачи-педиатры, врачи сельского звена здравоохранения стали чаше направлять в стационар больных с подозрением на острый аппендицит на ранних стадиях развития заболевания.

В организационном отношении такое положение следует считать правильным, так как в поликлинике или на дому при осмотре больного труднее поставить диагноз, чем при обследовании ребёнка в условиях стационара, тем более в ряде случаев требуется динамическое наблюдение за больным. В этом плане имеется чёткое распоряжение Минздрава / 1973 г/ России о том, что все дети с неясными болями в животе и в особенности дети до 3 лет должны быть обязательно госпитализированы в стационар для динамического наблюдения и установления диагноза. Большое практическое значение имеет вопрос о длительности наблюде­ния за больным, в случаях неясной клинической картины и возникающих при этом трудностях дифференциальной диагностики. Важно не просто положить больного на койку, а проводить активное наблюдение, проводя в кратчайшие сроки /6-8 ч/ все необходимые клинические исследования, привлекая при надобности смежных специалистов

У детей никогда не следует рассчитывать на ограничение воспалительного процесса в брюшной полости или обратное развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке, поэтому указанные мотивы для задержки с операцией в расчёт принимать не следует. Если врачу предстоит дифференцировать острый аппендицит с другим заболеванием, не нужда­ющимся в хирургическом вмешательстве, то задержку с операцией на несколько часов следует считать оправданной. Обычно достаточно 2-6 часов активного наблюдения для окончательного установления диагноза, но указанные сроки могут колебаться в ту или другую сторону. Данное методическое письмо включает конкретную группу нехирургических заболеваний у детей с абдоминальным синдромом, с которыми наиболее часто приходится дифференцировать острый аппендицит у ребенка различного возраста.

Острые желудочно-кишечные заболевания.

У детей нередко при употреблении недоброкачественной пищи или в результате нарушения диеты возникают рвота и резкие боли в животе, что иногда наводит на мысль об остром аппендиците. При острых желудочно-кишечных заболеваниях первоначально появляются рвота и нарушения функции кишечника, а боли в животе присоединяются позднее. При остром аппендиците наблюдается обратная картина - болевой симптом появляется в начале, а в последующем - рвота, повышение температуры, в некоторых случаях расстройства стула. Тяжёлое общее состояние, выраженный токсикоз и эксикоз, сопровождающие гастроэнтерит и токсикоинфекцию , при остром аппендиците в начале заболевания не отмечаются. Пальпаторная боль при указанных заболеваниях в отличие от острого аппендицита - разлитая или же, локализуется в подложечной области, около пупка, мышечная защита - нестойкая.

Однако необходимо иметь в виду, что нередко острый аппендицит принимается и трактуется ошибочно как токсикоинфекция. К неправиль­ному заключению может привести врача рассказ родителей, упорно настаивающих на связи заболевания с нарушением диеты или употреблением в пищу «недоброкачественного продукта». Во всех случаях, когда врач сталкивается с указанием на нарушение, диеты надо самым подробным образом собрать анамнез. Обычно удаётся установить, что такую же пищу ели и другие члены семьи , но у них никаких расстройств здоровья не наблюдалось. Важное значение при этом имеют данные анализа крови. При желудочно-кишечных расстройствах лейкоцитоза, как правило, не бывает.

Другие инфекционные_заболевания.

Грипп с абдоминальным синдромом может быть принят за острый аппендицит, тем более что интенсивность болей в животе при том и другом заболевании сходна. Однако, грипп нередко сопровождается высокой температурой, катаром верхних дыхательных путей, головной болью, что говорит против острого аппендицита. При гриппе часто наблюдаются уртикарные кожные высыпания. Болезненность живота при гриппе локализуется или в области пупка, или вообще не имеет определённой локализации. Отсутствует мышечное напряжение. Нередко наблюдается гиперестезия кожи, ребёнок болезненно реагирует даже на самое нежное ощупывание вне живота (например: кожи бёдер, груди). При гриппе отсутствует лейкоцитоз и даже наблюдается лейкопения. Однако, при эпидемиях гриппа следует быть чрезвычайно внимательным при осмотре детей с абдоминальным синдромом, так как клинические проявления гриппозной инфекции могут вуалировать симптомы острого аппендицита. Стойкий прогрессирующий абдоминальный синдром у ребёнка требует безотлагательного осмотра и наблюдения детского хирурга.

Дизентерия редко принимается за острый аппендицит, но встречаются случаи, когда острый аппендицит ошибочно трактуется как дизентерия. Подобные ошибки допускают в поздние стадии аппенди­цита, особенно у маленьких детей. Причина ошибок кроется в низком расположении отростка, когда в воспалительный процесс вовлекается стенка толстой кишки. Отсутствие в правой подвздошной области чёткой локальной симптоматики в начале заболевания, а затем присоединившиеся расстройства со стороны кишечника, вводят иногда в заблуждение даже опытных специалистов. Если у ребёнка заболевание начинается с болей в животе и рвоты, а через 2-4 дня появляется жидкий стул с примесью слизи, это ещё не свидетельствует в пользу дизентерии. Если же врач отмечает у такого больного с подозрением на дизентерию боли в животе, пусть не локализованные, лёгкое вздутие и активное напряжение брюшной стенки, он в первую очередь должен исключить острый аппендицит. При дифференциальном диагнозе дизентерии и острого аппендицита, важно составить чёткое представ­ление о динамике заболевания, установить, какие признаки являются доминирующими.

При дизентерии весь комплекс симптомов (жидкий стул зеленоватой окраски, с примесью крови, рвота, боли в животе) налицо уже в первый день болезни. Как правило, с первого дня страдает общее состояние ребёнка, наблюдается высокая температура. Живот при этом запавший, болезнен слева, мышечное напряжение отсутствует. Самостоятельные боли непостоянны и носят характер спастических , наблюдаются тенезмы. Картина крови - чаще нормальная.

При аппендиците, если начало заболевания осталось незамеченным, сходные признаки развиваются постепенно, при этом всегда доминируют жалобы на боли в животе. Тазовый аппендицит, который как мы отметили,является причиной диагностических ошибок, почти во всех случаях сопровождается болезненным мочеиспусканием и этот признак предшест­вует изменениям со стороны стула. Поздние стадии острого аппендицита характеризуются в отличие от дизентерий вздутием живота, напряжением брюшных мышц, изменениями в анализе крови, нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом влево. Таким образом, в основу дифференциального диагноза дизентерии и острого аппендицита, следует положить оценку динамики сходных симптомов, для дизентерии указанные признаки по их хронологии и значимости можно расположить следующим образом:

1. жидкий стул с примесью зелени, крови и слизи;

2. рвота, боли в животе, а для аппендицита - в обратном порядке

Брюшной тиф может стимулировать острый аппендицит

в первые дни болезни и в более поздние сроки. Упорные головные боли в самом начале заболевания характерны для брюшного тифа и сразу же должны вызвать сомнение в диагнозе острого аппендицита, для которого более характерен "симптом отсутствия головной боли". Боли в животе при тифе носят неопределённый характер и ощущаются по всему животу, мышечное напряжение отсутствует. Сложнее дифференциальный диагноз, когда образуются брюшно-тифозные язвочки в терминальном отделе подвздошной кишки. Это наблюдается на 2-3 неделе заболевания и обычно совпадает с появлением розеолезной сыпи, в связи с чем , важное значе­ние приобретает тщательный осмотр кожи больного, иногда можно пальпировать увеличенную селезёнку, что в сочетании с анамнезом позволяет поставить правильный диагноз брюшного тифа, а так же лейкопения, в отличие от гиперленкоцитоза - при остром аппендиците.

Корь и скарлатина редко дают повод к ошибочной диагностике острого аппендицита. Диагностические ошибки в таких случаях является результатом недостаточ­ного и невнимательного осмотра больного. Следует подчеркнуть, что при указанных заболеваниях болезненность правой подвздошной области явление нередкое и объясняется поражением лимфатического аппарата червеобразного отростка, наряду с поражением других отделов лимфатической системы в продромальном периоде. На этом фоне, иногда разви­вается острый аппендицит. По мнению детских хирургов, течение острого аппендицита на фоне детских инфекций отличается особой тяжестью, поэтому промедление с постановкой диагноза оказывается роковым. Принимая во внимание такую возможность в практическом отношении, необходимо всякого ребёнка, у которого корь или скарлатина протекает с абдоминальным синдромом, помещать в стационар для постоянного наблюдения хирурга. У большинства больных детей, первоначальные боли в течение ближайших часов исчезают, но стойкие и нарастающие боли делают необходимым повторный осмотр и возможное оперативное вмешательство.

Гельминтозы

Среди различных клинических проявлений кишечных гельминтозов у детей, его течение у них нередко наблюдается с выраженным абдоминальным синдромом. Это даёт основание трактовать данное заболевание как острый аппендицит. Часто острицы, проникая в просвет червеобразного отростка, симулируют или вызывают острый аппендицит. Принимая во внимание последнее обстоятельство, врачам поликлиник считаем целесообразным рекомендовать: в случае доминирования симптомов свойствен­ных острому аппендициту, госпитализировать детей в хирургическое отделение.Хирург стационара, руководствуясь указанием в анамнезе на гель­минтоз, при сомнительной клинической картине острого аппендицита, должен выждать с оперативным вмешательством и провести активное динамическое наблюдение за больным в течение нескольких часов. В дифференциальной диагностике здесь , особого внимания заслуживает: несоответствие интенсивности самостоятельных болей пальпаторным; при аскаридозе значительно резче выражены самостоятельные разлитые боли, в то время как при остром аппендиците- более интенсивными являются пальпаторные. Важным отличительным признаком аскаридоза является отсутствие мышечного напряжения. Температура при аскаридозе, как правило, нормальная, чаще наблюдается тошнота. Некоторое вспомогательное значение в дифференциальной диагностике аскаридоза и острого аппендицита имеет исследование крови. Для аскаридоза более характерна эозинофилия , при нормальном количестве лейкоцитов.

Копростаз (закупорка кишечника плотными каловыми массами)

у детей встречается довольно часто. При копростазе, могут быть самостоятельные схваткообразные боли в животе и болезненность при пальпации, иногда повышается температура и наблюдается рвота, что заставляет думать об остром аппендиците. В анамнезе у таких больных часто можно выявить указания на запор. При обследовании всегда отмечается отсутствие мышечного напряжения. Боли в животе разлитые, без чёткой локализации. Живот слегка вздут, нередко у ребёнка дыхание типа "кряхтящего". Установив факт задержки стула, следует поставить очистительную клизму, которая и решает вопрос диагностики. В условиях приемного покоя никогда не следует бояться очистительной клизмы (из 300-600 мл физраствора). Если у ребёнка аппендицит -клизма до некоторой степени провоцирует боги в области червеобразного отростка, что помогает правильно поставить диагноз. Если же имел место копростаз , то клизма приносит больному облегчение, боли и вздутие живота исчезают, улучшается самочувствие, ребёнка можно отпустить под амбулаторное наблюдение, для выяснения причины копростаза.

Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шейнейн-Генноха)

При кишечной форме геморрагического капилляротоксикоза обнаружи­ваются кровоизлияния в стенку кишечника в виде субсерозных гематом и реактивный серозный выпот в брюшной полости, симулирующие клинику острого аппендицита. Несмотря на сходство клинической картины этих заболеваний, внимательный осмотр больного и правильный анализ симптомов позволяет избежать диагностической ошибки. Подробный анамнез позволяет выяснить, что у больного в прошлом имелись кожные кровоизлияния, следы которых , в большинстве случаев , можно увидеть при внимательном осмотре кожи больного. В некоторых случаях , при капилляротоксикозе отмечается наличие крови в кале, что служит важным отличительным признаком данного заболевания. Боли в животе при геморрагическом капилляротоксикозе нелокализованные, разлитые, температура в большинстве случаев нормальная, отсутствует гиперлейкоцитоз. Однако, считаем необходимым обратить внимание на то, что при геморрагическом капилляротоксикозе могут наблюдаться случаи некроза кишечника на отдельном участке. Кроме этого, схваткообразный характер болей в животе, сочетающийся с наличием крови в стуле могут отмечаться у ребёнка при инвагинации кишок. В таких случаях острее явления со стороны живота нарастают, выявляется кишечная непроходимость, что делает необходимым оперативное лечение. Поэтому, исключив инвагинацию, острый аппендицит при капилляротоксикозе, нельзя полностью исключить некроз кишечника. В сомнительных случаях, за ребёнком следует установить тщательное наблюдение хирурга до стихания явлений со стороны живота.

Предменструальные боли в животе у девочек нередко достигают значительной силы. Приступы болей в животе могут повторяться и появляться иногда как предвестники, за несколько месяцев до их начала, отсутствие температуры и рвоты при повторяющихся приступах и локализация болей ближе к паховым областям с обеих сторон, отсутствие мышечного напряжения, являются основными отличительными призна­ками предменструальных болей.

Ревматизм- сходная с острым аппендицитом картина наблюдается при абдоминальном синдроме ревматизма, которые по данным НИИ ревматизма встречается у 3-13 % больных детей ревматизмом. Он (абдоминальный синдром) может развиваться у ребенка уже на фоне имеющейся ревматической атаки, или предшествовать проявлениям активной фазы. В таких случаях, болезнь начинается остро, с высокой температуры, ухудшения общего состояния, болей в животе, часто сопровождающихся тошнотой или рвотой. Боли носят приступообразный характер и локализуются в правой подвздошной области или области пупка. Отмечается напряжение мышц живота, иногда задержка стула. Как видно из сказанного, диагно­стическую ошибку допустить легко.

Основными отличительными чертами "абдоминального синдрома" при ревматизме и остром аппендиците являются следующие : при ревматизме в период между приступами боли исчезают и самочувствие больного удовлетворительное; поверхностная пальпация живота при ревматизме более болезненна, чем глубокая (при остром аппендиците - наоборот); для ревматизма характерно - несоответствие между состоянием больного и обилием жалоб, чего не наблюдается при аппендиците. В числе жалоб при ревматизме - боли в суставах. Объективная оценка перечисленных признаков,а в сомнительных случаях - непродолжительное наблюдение за больным , позволяют правильно поставить диагноз. По мнению специалистов по ревматизму, боли в животе в начале ревматической атаки, не всегда связаны с ревматическим перитонитом, то есть - наличием реактивного серозного выпота в брюшной полости. Они могут лишь свидетельствовать о раздражении брюшины , обусловленном вовлечением в процесс нервных узлов и сосудов брюшной полости , или являются результатом рефлекторных влияний из поражённых органов грудной полости.

Острый инфекционный холецистит, так же, как и острый аппендицит, начинается остро, с боли в животе, повышения температуры и рвоты, сопровождается усилением болезненности при пальпации брюшной стенка и признаками раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и инфекционного холецистита основывается на различном характере болей при них. Если при первом заболевании, боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, то при втором - локализуются в правой подвздошной области, часто иррадиируя в область пупка. Надо отметить, что при остром холецистите боли интенсивные, типа желчной колики. Вместе с тем, при атипичном (высоком) расположении червеобразного отростка, все местные признаки соответственно перемещаются. Дифференциальная диагностика в таких случаях представляет особые трудности. Если внимательное обследование и непродолжительное наблюдение в соматическом стационаре не разрешает сомнение, необходимо срочно направить больного к хирургу.

Следует указать, что бурно текущие флегмонозные и гангренозные формы острого холецистита у детей встречаются чрезвы­чайно редко. Значительно чаще приходится дифференцировать острый аппендицит у детей с острым аппендицитом лямблиозный холецистит, который протекает по типу катарального воспаления. Дифференциальная диагностика у них основывается на отличии местных признаков, данных анамнеза и лабораторного обследования. При лямблиозном холецистите , боли локализующиеся в подреберье и не столь резки, как при аппендиците, отсутствует мышечное напряжение. Можно отметить болезненность при поколачивании правого подреберья. Решающим для диагностики могут оказаться анамнестические и лабораторные данные. В большинстве случаев, родители сообщают, что ребёнок длительное время жалуется на боли в правом подреберье, что при исследовании кала у него обнаруживали цисты лямблий. Анализ кала обычно подтверждает эти указания. Если анализ кала на лямблии оказывается отрицательным, следует иметь в виду: большую ценность дуоденального зондирования, которое позволяет дифференцировать не только острый аппендицит с холециститом, но и инфекционный, и лямблиозный холецистит.

У детей раннего возраста наиболее часто абдоминальный синдром возникает в связи с острым воспалением дыхательных путей и особенно ОРВИ, отитом, пневмонией с токсическим синдромом или плевро-лёгочными осложнениями. Это наиболее типично для детей до 3 лет.

Острые респираторные заболевания - это довольно большая группа этиологически неоднородных заболеваний, которая особенно часто поражает детей раннего возраста. В настоящее время выделены следующие их самостоятельные формы : аденовирусная, парагриппозная, риновирусная, синцитиально-вирусная инфекция. К числу гриппоподобных- относят энтеровирусы (Коксаки и ECHO). Особенно высока восприимчивость к этим инфекциям детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет. Учитывая частоту возникающего абдоминального синдрома при ОРВИ у детей в связи с гипоксией и интоксикацией, приходится часто проводить его дифференциальный диагноз с острым аппендицитом. В связи с этим, не случайно, острые респираторные инфекции занимают первое место среди заболева­ний, послуживших поводом к ошибочной диагностике острого аппендицита у детей до 3 лет. Как и при гриппе, о чём сказано выше, для других острых респираторных вирусных инфекций характерно острое начало заболевания. Весьма характерен внешний вид больного: одутловатость лица, бледность, вялость, сонливость, отсутствие интереса к окружаю­щему. К наиболее постоянным симптомам ОРЗ у детей относят: ринит, с серозно-слизистым отделяемым , гиперемия и разрыхлённость зева, конъюнктив и нередко отёк век. На передний план выступают явления интоксикации и нарушения общего состояния. Острый аппендицит в этом возрасте начинается менее остро, симптомы интоксикации вначале не выражены и выявляются, как правило, при наличии осложнённых форм. Решающим при постановке диагноза наряду с указанными признаками являются данные осмотра и обследования ребёнка. С практической точки зрения очень важно подчеркнуть, что нарушение общего состояния и наличие интоксикаций при острых респираторных заболеваниях, не соответствует выраженности локальных симптомов со стороны живота. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области и пассивное напряжение мышц в этих случаях отсутствуют. Диагностические ошибки связаны преимущественного с трудностями , возникающими при обследовании ребёнка: зачастую активное напряжение мышц принимается за мышечную защиту. Пассивного же напряжения мышц переднебрюшной стенки и болезненности живота при пальпации в правой подвздошной области - не наблюдается. Наиболее надёжным методом , позволяющим установить отсутствие указанных симптомов при острых респираторных заболеваниях, является осмотр ребёнка после клизмы с хлорал­гидратом или реланиумом.

Клиническая картина отита своими некоторыми клиническими проявлениями сходна с острым аппендицитом у детей первых лет жизни: обычно ребёнок становится беспокойным, капризным, отказывается от груди, сучит ногами, повышается температура, присоединяется одно- или двукратная рвота. Дети этого возраста, обычно не могут указать локализацию боли, в связи с чем у врача складывается впечатление катастрофы со стороны брюшной, полости. У больного острым отитом , при всём сходстве общих симптомов, можно отметить некоторые признаки, характерные для данного заболевания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагивают во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно подчеркнуть, что при пальпации живот у этих детей мягкий, в сомнительных случаях - производится осмотр во время сна под хлоралгидратом или после введения возрастной дозы реланиума.

Пневмония.

Трудности дифференциального диагноза пневмонии с острым аппендицитом обусловлены тем, что при воспалительном процессе в лёгких отмечается болезненность в правой подвздошной области и даже напряжение мышц живота. Это связано с раздражением межрёберных нервов, ветви которых участвуют в иннервации диафрагмы, а так-же кожи и мышц живота. В большинстве случаев, диагноз можно поставить при не длительном динамическом наблюдении за больным. Наиболее важными моментами, позволяющими дифференцировать эти заболевания, являются следующие: при пневмонии обращает на себя внимание вид больного ребёнка - он обычно «спокоен», выражена одышка, отмечаются раздувание крыльев носа и цианоз носогубного треугольника. Общее состояние довольно тяжёлое. Вместе с тем, мышечное напряжение брюшной стенки непостоянно и при отвлечении внимания, а так-же после реланиума , или раствора хлоралгидрата- полностью исчезает. При объективном исследовании, часто удаётся выявить ослабление дыхания на стороне поражения, иногда прослушиваются хрипы или вообще не прослушивается дыхание при плевритах. Установить диагноз пневмонии помогает так- же рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Подводя итог выше изложенному , отметим, что в педиатрической практике встречается большое количество заболеваний не хирургического характера, которые в своём развитии и течении дают ярко выраженный абдоминальный синдром до появления других, отчётливых симптомов заболевания. Опасности поздней диагностики острого аппендицита, прежде всего или другого не менее тяжёлого заболевания у ребёнка, заставляет врача быть предельно внимательным в их дифференциальном диагнозе.

Если при первичном осмотре больного, врач встретился с трудностями дифференциального диагноза, то больного следует госпитализировать в стационар, установив за ним активное динамическое наблюдение. Требуется в кратчайшие сроки провести необходимые диагностические исследования (например - повторный анализ крови, рентгеноскопию и графию) грудной клетки. При необходимости привлекают к обследованию такого ребенка смежных специалистов, прежде всего- хирургов. На эти мероприятия в стационаре дежурному врачу-педиатру отводится не более 6 часов промедления с диагнозом, а хирургу отводится не более 12 часов от момента поступления больного ребенка с болями в животе неясного генеза на раздумья и диагностику. Принцип, который следует помнить хирургув таких случаях : сомневаешься - оперируй. Этот «золотой» принцип давно себя оправдывает в практическом здравоохранении, он узаконен в детской хирургии и подтвержден рекомендациями Минздрава РФ. В случаях трудной диагностику острого аппендицита у ребенка сегодня следует уже активно включать в помощь диагностике у таких больных лапороскопию ,компьютерную томографию и УЗИ органов брюшной полости и особенно полезно- коллективное решение консиллиума врачей в пользу больного. Следует помнить о современных возможностях МЧС области срочно транспортировать больного ребенка, с абдоминальным синдромом неясного генеза, находящегося в транспортабельном состоянии, из районной больницы в специализированный детский хирургический стационар области, или без промедления, доставлять детского хирурга-консультанта из клиники детской хирургии в районную больницу, к больному ребенку с неясными болями в животе.

Гнойные осложнения брюшной полости при остром аппендиците у детей, их диагностика и лечебная тактика.

Острый аппендицит у детей, в виду анатомо-физиологических осо­бенностей, имеет склонность развития различных осложнений в более короткие сроки. Своевременная диагностика аппендицита и ранняя опе­рация будут способствовать уменьшению осложнений, улучшению непосредственных и отдаленных исходов этой тяжелой патологии, так как в настоящее время они не удовлетворяют врачей – организаторов здравоохранения врачей общей практики, детских и общих хирур­гов, педиатров, гастроэнтерологов.

Осложненный острый аппендицит нередко имеет двухфазное течение, особенно в случаях гангрены отростка с перфорацией. В начале заболе­вания при воспалении тканей аппендикса больные отмечают постоянную, усиливающую боль в средней части живота и в правой подвздошной об­ласти. С течением времени могут наступить некротические изменения, в результате гибели нервных окончаний в деструктивном червеобразном от­ростке, болевые ощущения ослабевают или временно вообще не отмечают­ся. Этот "безболевой" период (фаза) течения острого аппендицита является очень опасным, так как ослабляется бдительность врача . Однако, в связи с продолжением заболевания воспалительный процес с деструк­тивно измененного червеобразного отростка переходит на окружающие ткани (брюшину, брыжейку, другие органы), и больной вновь начинает отмечать наличие усиливающихся белей в брюшной полости (вторая фаза). С развитием перитонита и пареза кишечника они принимают характер прис­тупообразных, напоминая кишечную непроходимость. Следует отметить, что в период стихания болей, в межприступный период, все же остаются ос­новные симптомы острого аппендицита: болезненность при пальпации правой подвздошной области, слабое мышечное напряжение передней брюшной стен­ки, интоксикация, тошнота, частый пульс, возрастающий гиперлейкоцитоз.

При осложненных формах острого аппендицита у детей неотъемлемой час­тью лечебных мероприятий является интенсивная предоперационная инфузионная терапия в течение 2-6 часов под контролем оперирующего хирурга и врача-анестезиолога, с учетом основных патологических нарушений. Подроб­но тактика рассматривается в дальнейшем при разборе конкретных осложне­ний .

Аппендикулярный инфильтрат - это воспалительное образование около деструктивно измененного червеобразного отростка, включающее прилежащие участки большого сальника, петли кишечника, другие близко расположенные органы брюшной полости ( у девочек - придатки матки). Выявляется он обычно на 2 - 5 сутки заболевания. На фоне клинической картины острого аппендицита при пальпации определяется малоболезненное образование в пра­вой воловине живота, чаще всего в подвздошной области. А вообще у детей аппендикулярный инфильтрат располагается соответственно локализации чер­веобразного отростка, его длине, условий возрастных особенностей созре­вания и развития брюшной волости и ее органов (брюшина, сальник, бры­жейка, лимфатический и нервный аппарат, слепая кишка). Температура тела бывает преимущественно субфебрильной. В анализе крови определяется лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево (нейтрофилез), умеренная СОЭ. Воз­можны патологические изменения в анализе мочи, так как воспалительный аппендикулярный инфильтрат может непосредственно предлежать к верхним мочевым путям, а воспаление - переходить на дно и стенки мочевого пу­зыря, мочеточника и даже лоханки правой почки. В этот период целесооб­разно провести пальцевое ректальное и бимануальное ректо-абдоминальное исследования, позволяющие обнаружить нижний край болезненного инфиль­трата в волости малого таза, а верхний - в правой подвздошной области; чаще всего оно подвижное и смещаемое в среднюю часть живота.

По фазам течения аппендикулярный инфильтрат подразделяется : на рыхлый (ранний или "горячий", 1-я стадия; срок его формирования - от 2 до 7 суток) и плотный (поздний или "холодный", 2-я стадия; срок фор­мирования - от 8 до 10 суток).

Для рыхлого аппендикулярного инфильтрата характерны следующие симп­томы: высокая температура тела, интоксикация, значительные боли в живо­те, при пальпации органов брюшной полости выявляется болезненное «тестоватое» образование без четких контуров, имеется ограниченное напряже­ние мышц, гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Для плотного инфильтрата характерными признаками являются: нормаль­ная или субфебрильная температура, "затихающие" боли, при пальпации вы­является слабо болезненное или совсем безболезненное образование с чет­кими контурами; мышечного напряжения нет, бывает сдвиг формулы влево и

ускоренная СОЭ.

Аппендикулярный абсцесс представляет собой нагноение инфильтрата и располагается чаще всего в правой подвздошной области, реже в малом та­зу или в правом подреберье (дети дошкольного возраста).

С.Я.Долецкий подразделял аппендикулярный абсцесс на 3 стадии:

I стадия - рыхлое отграничение воспалительными тканями уплотнение сналичием нежных фибринозных наложений;

П стадия - выраженная капсула вокруг абсцесса с эластическими стенка­ми, возможно их спадение после вскрытия гнойника и "оттор­жение" отростка;

Ш стадия - наличие капсулы с гнойными стенками, которые не спадаются после дренирования абсцесса.

Однако, такое представление о стадиях может сложиться лишь во время операции и не является достоверным при первичном осмотре, когда было бы целесообразным их включить в диагноз. Следует отметить, что лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате во многом отличается у детей и у взрослых, что необходимо знать хирургам общего профиля. Так, у детей тактика является преимущественно активной (аппендэктомия, абсцес­сэктомия, дренирование) в течение первой недели заболевания. В целом же лечение аппендикулярного инфильтрата может быть оперативным или консервативным, в зависимости от его характера и фазы течения данного осложнения.

Оперативное лечение показано в следующих случаях:

1. в "начальном периоде" развития инфильтрата, что соответствует первой неделе заболевания с вялым течением патологического процесса; операция у таких больных выполняется под эндотрахеальным наркозом, и хирургу обычно удается выделить отросток из рыхлых сращений, удалить его, при этом дренирование брюшной полости не обязательно, а

2. микроир­ригация очага антибиотиками целесообразна;

3. при нагноившемся инфильтрате (I - П стадия по С.Я.Долецкому) по­- казано вскрытие абсцесса с удалением отростка, в Ш стадии - вскрытие абсцесса и дренирование его, а удаление отростка производят только в случаях непосредственного его «предлежания» в рану или через 1-3 ме­- сяца после рассасывания инфильтрата в плановом порядке с диагнозом "хронический резидуальный аппендицит".

Консервативное лечение можно проводить у детей старшего возраста при удовлетворительном общем состоянии и четко отграниченном безболез­ненном плотном инфильтрате (поздний, "холодный", 2-я стадия). Оно вклю­чает: строгий постельный режим в стационаре, антибактериальную терапию; для ускорения рассасывания инфильтрата местно применяется тепло в виде грелок, с этой же целью необходимо пользоваться физиотерапевтическими ме­тодами (УВЧ, СВТ, амплипульс, парафиновые и азокеритовые аппликации), а также теплыми микроклизмами. Под влиянием указанной терапии рассасыва­ние аппендикулярного инфильтрата происходит через 2-3 недели. После рассасывания инфильтрата через 1-3 месяца с диагнозом "хронический резидуальный аппендицит" рекомендуется больному провести плановую ап-пендэктомию, не дожидаясь нового приступа острого аппендицита.

Следующим тяжелым осложнением острого аппендицита является пери­тонит. Это самое тяжелое и опасное для жизни осложнение острого аппен­дицита, встречающееся в младшем возрасте. Смертность при нем достигает 20% в случаях поздней диагностики.

В понятие перитонита входит воспалительный процесс брюшины и ор­ганов брюшной полости. Для него не является обязательным наличие выпо­та или гноя в брюшной полости, хотя многие врачи и даже хирурги с этим связывают данную патологию. Выпот или гной является бесспорным фактом, но в начале заболевания он может отсутствовать.В последние годы широко обсуждается вопрос этиологии и значения бактериологической идентификации перитонита, выявление анаэробной микро-флоры и установление ее роли. Так, по недавним данным клиники детской хирургии г. Смоленска (проф.И.Н.Ломаченко), при бактери­ологическом исследовании перитонеалъного экссудата микрофлора выделялась у 91,7% больных: в 45,5% случаев - один возбудитель, в 54,5% - ассоци­ации микроорганизмов. Чаще всего выделялись неспорообразующие анаэробы (31,4%), кишечная палочка (21,6%), энтерококки (9,8%), синегнойная па­лочка (11,8%). Особенно тяжелое течение аппендикулярного перитонита соп­ровождалось в 25% случаев не только бактериемией, но и септикопиемией.

Основными факторами патогенеза являются: I) патогенность микроор­ганизмов; 2) интоксикация; 3) гиповолемия с гемодинамическими нарушени­ями:, 4) значительные обменные и метаболические изменения в организме.

Среди многочисленных классификаций перитонита наибольшее применение имеет подразделение по степени распространенности воспалительного про­цесса в брюшной полости и при этом выявляются следующие формы:

1. местный перитонит, который может быть отграниченным(рассмотренные выше инфильтрат и абсцесс) или неотграниченным, но процесс локализуется в одной анатомической области, что отмечается в начале этого осложнения;

2. распространённый (общий) перитонит, который бывает диффузным (с поражением двух и более областей брюшной полости) или разлитым (воспаление всей брюшины - висцеральной и париетальной).

С клинической точки зрения фазы развития перитонита характеризуются следующими признаками, примерным временем и изменениями:

1. реактивная (24 часа) - при ней выражены местные проявления;

2. токсическая (24 - 72 часа) - преобладают явления интоксикации;

3. терминальная (свыше 72 часов) - имеются признаки тяжелой интокси­кации и эксикоза, сопровождающиеся клинической картиной септического шока

Анатомо-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита: чем меньше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины, интенсивнее на­растают интоксикация и обменные нарушения. Это способствует преоблада­нию у детей распространенных форм перитонита.

Врач общей практики должен знать, что первые объективные признаки заметного ухудшения состояния в виде рвоты и появления боли в животе зачастую расцениваются как начало острого аппендицита. При этом забывается, что острый аппендицит часто начинает­ся подостро или "скрытно", а приведенные симптом являются проявлением уже развивающегося или разлитого перитонита. Лишь тщательное изучение анамнеза помогает установлению подлинных сроков начала грозного заболевания или уже его наличие. Внешний вид ребенка и сумма микросимптомов в ранней диагностике перитонита имеют важнейшее значение. Поведение ребенка редко остается неиз­менным. Чаще всего он становится беспокойным, раздражительным, либо вялым и равнодушным. При его осмотре отмечается некоторая бледность или сероватость кожных покровов. Объяснить это можно в основном нарушением периферической микроциркуляции и гемодинамики. Следует придавать определенное диаг­ностическое значение признаку неосознанной жажды, когда ребенок на вопрос "Хочется ли тебе пить?" дает отрицательный ответ, но сам облизывает вы­сохшие губы. Повторная рвота при начинающемся аппендикулярном перито­ните считается его важным признаком.

Расхождение между частотой пульса и температурой тела отличает острый аппендицит от начала перитонита: при частом пульсе возрастает температура тела ("расходящиеся кривые линии"). При любом необъяснимом ухудшении общего состояния ребенка вместо традиционных сроков измере­ния температуры назначают ее измерение немедленно и через каждые 1-2 часа. Пульс иногда бывает аритмичным, слабого наполнения и напряжения» а тоны сердца - глухие; при тяжелой интоксикации выслушивается систо­лический шум на верхушке сердца.

Дети с распространенными формами перитонита обычно находятся в вынужденном положении; лежат на спине или правом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями. Разгибание последних в коленном и тазо­бедренном суставах, а также изменения наложения в постели, - вызывают сильные страдания больных из-за болей в животе. Язык бывает сухим, об­ложенным белым или коричневым налетом. При наружном осмотре выявляет­ся вздутие живота, некоторая постозность брюшной стенки, выраженный под­кожный ее сосудистый рисунок. В акте дыхания живот участия не принимает. Дети дышат поверхностно, со стоном, так как даже незначительная экскур­сия диафрагмы вызывает резкую боль в животе.

Пальпация живота должна проводиться в два этапа:

1) поверхностная - с целью выявления наличия, степени выраженности и распространенности симптома рефлекторного напряжения мышц, однако даже отсутствие последнего не противоречит диагнозу перитонита, по сколь­ ку напряжение может истощаться и даже временно исчезать, в то время

как воспаление в брюшной полости прогрессирует;

2) глубокая пальпация, особенно бимануальная, позволяет объективнее

оценить состояние живота и органов брюшной полости, выявить степень выра­женности напряжения мышц передней брюшной стенки соответственно основ­ному очагу и источнику перитонита. Симптом Щеткина-Блюмберга бывает по­ложительным во всех отделах живота. При ректальном пальцевом исследова­нии можно обнаружить нависание в области передней стенки прямой кишки и выраженную болезненность, особенно при попытке ректо-абдоминального осмотра. Лабораторные исследования являются обязательными и характерны­ми для воспалительного процесса брюшины. Реактивность организма можно оценивать по показателям лейкоцитоза, которые обычно значительно колеб­лются и бывают высокими. В нашей практике придается большое значение лейкоцитарному индексу интоксикации Кальф-Калифа, отражающему степень токсикоза, и мы рекомендуем его исследование.

У всех детей с перитонитом следует проводить биохимический анализ крови, так как с первых часов появляется метаболические нарушения (аци­доз, позднее - алкалоз, гипокалиемия, гипонатриемия). Гематокрит в тя­желых случаях увеличивается до 50-60%. В связи с интоксикацией организма и развитием "токсической почки" в моче появляется белок, эритроциты, лей­коциты. Поэтому анализ, оценка и учет мочи считается необходимым.

При рентгенологическом исследовании иногда выявляются : функциональ­ный поясничный сколиоз, смещение слепой кишки, уровни жидкости и газа (чаши Клойбера) за счет пареза кишечника, а при перфорации червеобраз­ного отростка можно обнаружить свободный газ в брюшной полости; также утолщение латеральной стенки брюшной полости справа, исчезновение кон­туров в правой поясничной -подвздошной мышцы, а иногда - свободная жидкость в брюшной полости в виде затемнений. Большое значение рентгенологичес­кого исследования состоит в том, что оно одновременно позволяет исклю­чить или подтвердить воспалительные заболевания легких и плевры, кото­рые не всегда могут бить выявлены с помощью аускультации и перкуссии.

Дети в период отграничения воспаления брюшины находятся в состоянии

средней тяжести, боль в животе становится меньше, чем в начале заболевания,

но сохраняются явления интоксикации. При осмотре - живот немного вздут в акте дыхания отстает правая его половина.. Пальпаторно- в пер­вые дни болезни выявляется умеренное напряжение мышц в правой половине стенки, прощупывается плотное, болезненное трудно смещаемое образова­ние без четких границ. Его размеры различные. Частично мы уже описыва­ли эту клиническую картину при рассмотрении аппендикулярного инфильтрата и абсцесса. У таких больных умеренно выявляется выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном пальцевом исследовании (проведение его обязательное) можно определить болезненность правой стенки прямой кишки и прощупать инфильтрат. В случаях вариантного или атипичного расположе­ния червеобразного отростка инфильтрат соответствует месту его положе­ния (малый таз, правое подреберье, околопупочная область).

Абсцедирование инфильтрата сопровождается высокой температурой те­ла гектического характера, усилением болей в животе, возникновением рвоты, нарастанием симптомов раздражения брюшины. При осмотре живота в этой стадии заболевания определяется его вздутие и асимметрия за счет выбухания правой половины, где иногда отмечается гиперемия кожи. Паль­паторно выявляется резкая болезненность в области инфильтрата и раз­мягчение его. Бывает выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Нередко разви­вается кишечная непроходимость. В крови вновь нарастает количество лейкоцитов и выявляется непрофильный сдвиг влево, нередко появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Наиболее тяжелим осложнением ап­пендикулярного абсцесса является его самостоятельное вскрытие в брюш­ную жалость и развитие разлитого перитонита. Клиническая картина аппендикулярного перитонита у детей до 3-х лет имеет свои особенности. Хотя и парадоксально звучит утверждение о том, что для перитонита у маленьких детей "типично атипичное течение ", однако это действительно так. Для них, прежде всего, характерным являет­ся преобладание общей симптоматики над местной. В то же время почти все острые воспалительные заболевания (ОРЗ, ОРВИ, пневмония, отит,энтероколит) клинически характеризуются;. выраженным абдоминальным боле­вым синдромом, очень напоминающим его при воспалении брюшины. По дан­ным профессора И.Н.Ломаченко(1975) , у детей до 3-х лет с аппендикулярным перитонитом в 86,6% боль в животе носила волнообразный характер, а наибольшая болезненность локализовалась в области пупка (94,5%). Характерным у них была многократная рвота (94,5%), ранее появление жидкого стула (67,5%), нередко со слизью (42,5%), одышка (92%). У 34% больных имелись катаральные явления. Следовательно, особую ценность приобретают анамнез и объективнее исследования. При этом обычно удается установить начало заболевания с боли в животе или беспокойства при перемене поло­жения тела, случайном дотрагивании до живота, болезненности при дви­жении. В случаях сочетания с интеркурентными заболеваниями основная роль принадлежит объективному исследованию, которое во всех случаях яв­ляется решающим. Осмотр живота у детей до 3-х лет затруднен. Они плачут, отталкивают руки хирурга, сопротивляется. Врач, осматривающий ребенка младшего возраста, должен найти с ним контакт или отвлечь его внимание. Иногда у более спокойных детей можно отметить отставание жи­вота в акте дыхания, его вздутие. Пальпацию следует проводить нежно, теплыми руками, предварительно успокоив ребенка. Самым ценным и постоянным симптомом является защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Од­нако у детей младшей возрастной группы его определить чрезвычайно сложно вследствие их беспокойства во время осмотра. При внимательном и повторном осмотре живота можно отметить, что беспокойство ребенка значи­тельно усиливается в ответ на пальпацию в правой подвздошной области. Ребенок при этом отталкивает руку врача, подтягивает правую ногу, соп­ротивляется осмотру. В случаях определения симптома Щеткина-Блюмберга больной вздрагивает и начинает особенно громко плакать. Ошибочным явля­ется настойчивый поиск у детей с распространенным перитонитом равномер­ного мышечного напряжения во всех отделах живота. Чаще всего регидность мышц отмечается только в правом нижнем отделе брюшной полости. Наши данные свидетельствуют о том, что для установления диагноза диффузного или разлитого аппенникулярного перитонита достаточно обнаружения болезненности и напряжения мышц и разлитых перитониальных симптомов со стороны живота. Несоблюде­ние этого правила приводит к недооценке тяжести состояния больного, осо­бенно если учесть, что в раннем возрасте нарушения общего состояния в период субкомпенсации могут не соответствовать тяжелым изменениям в брюшной полости. Поэтому, в этот период крайне важно обратить внимание на симптом расхождения пуль­са и температуры, а также - на пальцевое ректальное исследование. При этом можно обнаружить инфильтрат, резкую болезненность, нависание или отек передней стенки прямой кишки. В ряде случаев для осмотра таких больных детские хирурги с диагностической целью используют медикаментозный сон после введения возрастных доз реланиума, седуксена или осмотр под наркозом. При этом сохранение мышечного напряжения жи­вота будет свидетельствовать о перитоните, а инфильтрат может определять­ся более четко.

Лабораторные исследования у детей младшего возраста для диагности­ки перитонита являются необходимыми, но имеют лишь вспомогательное зна­чение. В анализах крови чаще всего отмечается лейкоцитоз, в некоторых случаях - лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево. У детей до З-х лет большее значение, чем в старшем возрасте, приобретает рентгенологичес­кое исследование брюшной и грудной полостей, когда можно исключить пнев­монию и обнаружить характерные для перитонита абдоминальные рентгеноло­гические признаки (метеоризм, чаши Клойбера, газ или жидкость в животе)

При выявлении острого перитонита у детей должно предусматриваться единообразие в ведении этих тяжелых больных и соблюдение принципов пре­емственности на различных этапах лечения. Абсолютно необходимым явля­ется осмотр ребенка с болями в животе детским хирургом в любых услови­ях. В случаях выявления "на дому" больного с острым перитонитом он транспортируется в хирургический стационар районной(городской) больницы (в г. Воронеже - в клинику детс­кой хирургии) в сопровождении медицинского работника. Если больной на­ходится на стационарном лечении в непрофильном стационаре, то специ­алист осматривает ребенка на месте и принимает решение о транспортировке в специализированное хирургическое отделение для дальнейшего лечения.

Ребенок с перитонитом в хирургическом стационаре подлежит пред­операционной интенсивной подготовке. Естественно, что перитонит чаще всего является осложнением острого деструктивного аппендицита. Однако у детей он может быть осложнением ряда других острых заболеваний: Кишечной непроходимости (острая инвагинация), дивертикулита Меккеля, деструктивного мезаденита, холецистита, перфоративной язвы 12-перстной кишки, тер минального илеита (болезнь Крона), патологии гениталий у девочек, язвенно-некротического энтероколита, иерсиноиза и др. Перитонит у детей также бывает первичным в форме самостоятельного заболевания, что наб­людается преимущественно у девочек. Поэтому в хирургическом стационаре в процессе инфузионной и интенсивной терапий проводятся дифференциальная диагностика перитонита, необходимые консультации и дообследования для белее эффективного решения тактических и технико-хирургических и анестези ологических вопросов. Наиболее часто дифференциальную диагностику аппен­дикулярного перитонита приходится проводить с такими же осложнениями вос- палений дивертикулов Меккеля и острого гнойного неспецифического мезаденита, о чем считаем целесообразным сообщить.

Следует отметить, что дифференциальная диагностика острого аппен­дицита и дивертикулита чрезвычайно сложна, тем более в условиях перито­нита. Однако практического значения эта ошибка не имеет, так как приме­няемый при остром аппендиците доступ удобен и для удаления дивертикула. Опасными являются другие ошибки, когда при отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке у больных с " острым животом" не ди­агностируется воспаление дивертикула,

Острый неспецифический мезаденит - довольно частое заболевание де­тей школьного и предшкольного возраста. Он может быть как самостоятельная патология и осложнением острого аппендицита. Клиническая картина его складывается из ряда общих и местных симптомов. Острый неспецифический мезаденит начинается внезапно с острых болей в животе схваткообразного или реже постоянного характера с локализацией чаще в области пупка или справа от него. Отмечается повышение температуры тела до 37 - 39°С. Мо­жет быть тошнота, рвота. Общее состояние больного среднее или тяжелое. При мезадените без перитонита живот участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга выявляется с развитием перитонита. Максимальная болезненность определяется соответ­ственно корню брыжейки кишечника, то есть по линии, идущей от правой под­вздошной области до уровня 2-го поясничного позвонка и в сторону левого подреберья (симптом Штернберга), а также болезненность в точке Макфедена, которая соответствует наружному краю прямой мышцы живота справа. на уровне пупка или на 1-2 см ниже его. Нередко определяется симптом Клей­на - смещение болей в околопупочную область при повороте больного на левый бок. Для брыжеечного лимфаденита характерна резкая болезненность медиальнее слепой кишки при отсутствии болезненности петель толстой киш­ки. В ряде случаев поставить диагноз мезаденита помогает пальпаторное определение увеличенных лимфатических узлов брыжейки кишечника, иногда в виде конгломератов, но это возможно при "мягком животе ". В крови бы­вает лейкоцитоз и нейтрофилез.

Следует напомнить ,что хирурги центральных районных и городских больниц имеют возможность пригласить к больному ребенку с перитонитом детского хирурга из области по санавиации, или кафедры детской хирургии медицинской академии (Межобластного центра детской хирургии), проконсультироваться с главным детским хирургом областного Комитета по здравоохранению по телефону. Де­журные хирурги специализированного областного стационара в любое время суток могут для консультации больного вызвать доцента или профессора кафедры. Время для инфузионной интенсивной предоперационной терапии, необходимых дообследований и организационных мероприятий ограничено 3-4 часами. Любые мероприятия при перитоните на данном этапе лечения являют­ся составной частью предоперационной подготовки и предусматривают сле­дующее:

1. опорожнение желудка с помощью зонда, что предупреждает рвоту, регургитацию, аспирацию, осложнения со стороны дыхательных путей;

2. катетеризацию мочевого пузыря с оставлением его свободного опо- рожнения;

3. катетеризацию подключичной или периферической вены, иногда вено- секцию последней для проведения надежной инфузионной терапии;

4. регидратацию, коррекцию водно-электролитных нарушений, восполнение энергозатрат введением 10-20% раствора глюкозы, кристаллоидов (раствор

Рингера), солей калия и натрия, дезинтоксикационную терапию и коррекцию

нарушений гемодинамики посредством возмещения дефицита объема циркули­рующей крови переливанием коллоидных растворов (полиглюкин, плазма) в возрастных расчетных объемах и дозах, улучшения микроциркуляции (введе­ние реополиглюкина);

5. десенсебилизируюшую терапию (супрастин, пипольфен, димедрол);

6. устранение гипертермии физическим охлаждением, растиранием кожи спиртом, а при стойкой гипертермии - введение антипиретиков централь­ ного действия (анальгин).

Хирургическая тактика при остром деструктивном аппендиците, ослож­ненном отграниченным перитонитом в формах аппендикулярного инфильтрата и абсцесса, уже подробно описана при рассмотрении этих осложнений в начале этого учебного пособия, и ее повторять нет необходимости, следует лишь строго ею ру­ководствоваться. Другие же формы аппендикулярного перитонита нуждаются в более подробном освещении, так как при них основное оперативное вмеша­тельство называется уже лапаротомия с аппендэктомией индивидуально избиральным хирургическим доступом и проведением ряда других, часто сложных мероприятий в процессе и после операции для обеспечения выздоровления ("спасения") больных. От характера совместной хирургической и анестезиолого-реаниматологической деятельности всегда зависит исход заболевания и судьба больных детей с аппендикулярным перитонитом, особенно при распространенных формах патологии.

После вышеописанной интенсивной подготовки выполняется основной

этап лечения - операция. Она проводится обязательно под интубационным наркозом с продолжением инфузионной терапии и хорошей релаксацией ки­шечника для обеспечения безукоризненной возможности устранения очага инфекции (удаление деструктивно измененного червеобразного отростка, тщательная санация и дренирование брюшной полости, проведение необхо­димых по показаниям мероприятий типа интубации кишечника, микроиррига­ции, новокаиновой аналгезии брыжейки и т.п.).

При местном перитоните бывает достаточным аппендикулярный разрез в правой подвздошной области но способу Волковича-Дьяконова или парарек- тальный разрез Ленандера справа. Распространенные формы перитонита тре­ буют проведения срединной лапаротомии и постановки дренажей в подвздошных областях, где оставляется также микроирригатор для введения антибиоти­ков в раннем послеоперационном периоде. В конце операции в брыжейку ки­шечника вводится раствор новокаина с натриевой солью пенициллина. В слу­чаях разлитого перитонита рекомендуется катетеризация перидурального пространства, чтобы в послеоперационном периоде в него вводить пролангированно раствор анестетика (новокаин, тримекамн, лидокаин -по методи­ке (И.Н.Ломаченко 1975). Интенсивную инфузионную терапию и парентеральное питание в раннем послеоперационном пе­риоде следует проводить в соответствующих палатах реанимационного отделения, и они комбинируются с назначением на живот физиотерапевтических процедур (УВЧ, СВТ, ДМВ 20-1, ионофорез, магнитолазерное облучение и т.д.) с целью быстрейшего восстановления деятельности кишечника, устра­ нения его пареза и атонии. Обязательным является проведение комплексной антибактериальной терапии с первых часов госпитализации, противоспаечной терапии перед выпиской детей из стационара, а затем - систематическое .дис­ пансерное наблюдение с курсами противоспаечного лечения (в первый год поквартально, во второй - 2 курса, в третий - один курс). В этот период целесообразно санаторно-курортное лечение в детских гастроэнтерологи­ ческих санаториях.

Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является гнойный флебит и метастатические абсцессы в органы, чаще в печень или легкие. Флебит начинается в венах аппендикса, переходит на подвздошно-ободочную вену и дальше по верхнее- брыжеечной вене восходящим путем рас­пространяется на портальную вену и ее разветвления в печени, где на этой почве возникают абсцессы печени. Возможен также отрыв инфицирован­ных эмболов и перемещение их по системе воротной вены в печень с образованием в ней гнойников.

Общее состояние больного при флебите всегда тяжелое. Боли возника­ют в правой половине живота, в правом подреберье или в подложечной об­ласти. Лицо больных детей всегда бледное, с желтушной окраской. Диаг­ностика аппендикулярного флебита всегда трудная. Самым ранним и посто­янным признаком флебита являются повторные, потрясающие ознобы с повы­шением температуры тела до 39-40⁰С. При этом чаще всего живот бывает мягким, болезненным, иногда вздутым. Симптомы раздражения брюшины от­сутствуют. Печень увеличена, пальпируется в правом подреберье, болез­ненно чувствительная при перкуссии и пальпации. Быстро нарастает малокро­вие. В правой плевральной полости нередко выявляется выпот, т.е. кон­тактный плеврит. Селезенка также может быть увеличена. В крови опреде­ляется высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево. Флебит может бить как при поздней диагностике аппендикулярного перито­нита, так и после операций по его поводу. Увеличение размеров печени является характерным в связи с образованием в ней абсцессов. Иногда увеличивается правая половина грудной клетки в нижнем ее отделе или расширяются межреберные промежутки. При абсцессе левой доли печени при­пухлость может быть в подложечной области. Боль при этом обычно бывает не резко выражена ,она носит характер тупой, расширяющей, давящей, усиливаю­щейся при глубоком вдохе. Пальпация и перкуссия в области печени носитпостоянный или ремитирующий характер.

Для диагностики абсцессов печени при остром деструктивном аппенди­ците используются следующие методы:

1. рентгенологический - при нем определяется высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение тени печени, усиление тени на месте абсцесса, закрытие реберно-диафрагмального синуса;

2. ультразвуковое (УЗИ) и рентгенокомпьютерное (РКТ) исследование печени при наличии абсцесса укажет на имеющуюся полость с жидкостью в ней, дадут ее подробную достоверную характеристику;

3. теплография и термография области печени.

Лечение пилефлебита очень трудное. Показана операция лапаротомия и перевязка вены на ее протяжении выше тромбоза с целью воспрепятствования распространению тромбообразования и гнойного метастазирования инфекции в сторону печени, а также проведение комплексной антибактериальной и антикоагулянтной терапии.

При абсцессах печени у детей обычно производят их вскрытие: в случаях локализации гнойника вблизи свободного края или ее нижней поверх­ности выполняется косой разрез в правом подреберье, обеспечивающий хо­роший доступ; при задней локализации гнойника возможен трансдиафрагмальный доступ через грудную полость или внеплевральный доступ по А.В.Мель­никову. Прогноз при данном осложнении всегда сложный. В случаях выздо­ровления требуется длительная реабилитация.

Пожалуй, самым частым и наиболее легким осложнением аппендицита и

его других вышеописанных осложнений является мезаденит - воспаление ме-

зентериальных лимфатических узлов. Это осложнение выявляется преимущест­венно визуально, во время операции по поводу острого детсруктивного ап-пендицита. До операции пальпировать увеличенные лимфоузлы брыжейки кишечника удается редко из-за напряжения мышц передней брюшной стенки. Дру­гие методы исследования, кроме лапаротомии, малоэффективны. Однако наличие данного осложнения мало изменяет хирургическую тактику при аппендиците. Можно рекомендовать после типичной аппендэктомии выполнять биопсию од­ного из увеличенных мезентериальных узлов для патогистологического исс­ледования, а также постановку интрамезентериально микроирригатора для местной лекарственной терапии (антибиотики, димедрол, новокаин), в пер­вые 2-3 дня послеоперационного периода ( методика клиники детской хи­рургии Смоленска).

В заключение следует отметить ,что сельский хирург любого стационара и уровня его квалификации должен помнить об опасности для жизни ребенка большинства гнойных осложнений острого аппендицита при его поздней диагностике. Поэтому, вместе с ранней диагностикой острого аппендицита у детей, в отношении этой патологии следует уделять особое внимание юридическим, нравственно-профессиональным и моральным обязан­ностям врача по отношению к больному ребенку, его родителям и родствен­никам. Необходимо помнить о квалифицированном и своевременном заполне­нии историй болезни, которые являются лечебными, научными и юридичес­кими документами. Все должны быть ознакомлены с приказами Минздрава , в которых предусмотрены меры по предотвращению и снижению у больных детей осложненных форм острого аппендицита, в частности, обязательной госпи­тализации в хирургический стационар всех направленных детей с болями в животе и с подозрением на острый аппендицит для наблюдения до уста­новления диагноза и назначения своевременного лечения. В случаях неяс­ности диагноза при болях в животе, у больных детей в соматических стационарах в течение 1-2 часов им должна быть организована консультация специалистов. Больные с подозрением на аппендицит обследуются и активно наблюдаются с почасовыми записями в истории болезни в течение 6-12 ча­сов, а при сомнении в диагнозе острого аппендицита детей следует опери­ровать. Необходимо не забывать врачам общей практики, особенно молодым врачам, педиатрам и общим хирур­гам об ответственности их за поздний диагноз острого аппендицита больному ребенку на участке и в стационаре, в том числе хирургов при халатном отношении к больным в послеоперационном периоде, когда при их смерти врач несет уголовную ответственность. В случаях же летального исхода при поздней диагностике или ошибочном диагнозе, любой врач, в том числе хирург, несет профессиональную и моральную и уголовную ответственность. Молодым врачам осо­бенно, в моральном плане не следует пренебрегать консультациями и консилиумами в сложных случаях диагностики заболеваний со старшими коллегами по работе ,учиться врачевать безошибочно .

ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ.

(ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИЧИН , ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТКА).

Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения у детей, независимо от их интенсивности, выдвигают перед клиницистами ряд проблем, требующих безотлагательного решения: выявления причин кровотечения и точной локализации его источника, понимания патогенеза этого осложнения, выбор рациональной терапии, уточнения пределов длительности консервативного лечения, определения показаний к радикальному вмешательству, объема и техники последнего. Перечисленные вопросы дают яркое представление о сложности и многоликости проблемы. Поэтому, уровень имеющихся врачебных знаний выше упомянутых вопросов по проблеме кровотечений у детей из пищевода, желудка, кишечника, их ранняя диагностика и правильно избранная лечебная тактика, определяют судьбу каждого ребенка с данной патологией.

Среди патологических состояний, требующих неотложной помощи у детей, значительное место занимают кровотечения из пищеварительного тракта. На коже, слизистых оболочках, в мокроте, рвотных массах, моче и кале в нормальных условиях крови не должно быть. Каждое появление крови за пределами сосудистого русла вызывает тревогу в глазах пациента и его родственников и настораживает медицинский персонал.

Ч а с т о т а. Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения у детей встречается в 10 раз реже, чем у взрослых, но все же они не являются редкостью и по нашим данным различных медицинских учреждений педиатрического профиля составляют 2 % от всех находящихся на лечении.

П р и ч и н ы. Причиной пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений у детей могут быть самые различные заболевания: портальная гипертензия, инвагинация кишечника, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, полипы кишечника, дивертикул Меккеля, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, удвоение кишечника, опухоли, ДВС-синдром и многие другие заболевания.

Если у взрослых причиной кровотечения из желудочно – кишечного тракта в 75-77 % случаев являются заболевания верхних отделов ЖКТ: язвы желудка и 12-перстной кишки или портальная гипертензия, то у детей в 90 % случаев кровотечения возникают из средних и нижних отделов пищеварительной трубки, чаще на почве полипов прямой кишки и инвагинации.

К л а с с и ф и к а ц и я к р о в о т е ч е н и й. Все кровотечения делятся на две группы:

Явные.

Скрытые. Последние при небольших потерях крови могут определяться только специальными реакциями - Грегерсена.

Явные кровотечения бывают: 1) острыми; 2) хроническими.

В зависимости от того, как они часто возникают у данного человека , все кровотечения еще делятся на :

1.Возникающие впервые.

2.Повторяющиеся.

3.Однократные (явные, скрытые).

4.Многократные (явные, скрытые).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а к р о в о т е ч е н и й. Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения не является универсальной и зависит от многих факторов. Прежде всего, от того, является ли оно скрытым или явным. При скрытых кровотечениях может пройти несколько дней, прежде чем оно станет явным в виде черного стула и тогда появится первая возможность диагностики. При скрытых кровотечениях у детей, может быть подъем температуры, общее недомогание. Самочувствие заметно ухудшается, ребенок отказывается от еды, игр, жалуется на тошноту, появляется бледность кожных покровов.Иногда изо рта появляется характерный запах разложившейся крови. Нередко, кровотечение начинается

фонтаном с примесью крови. Таким образом, появление кровотечения складывается из следующих признаков:

1. Кровавая рвота.

1. Мелена или кровь в стуле.

2. Кровавая рвота, с последующей меленой.

3. Общая симптоматика кровопотери.

4. Патологические изменения в лабораторных анализах.

К Р О В А В А Я Р В О Т А. Симптом кровавой рвоты (гематомезис) может иметь место при: а) изъязвлении слизистой стенки самого желудка при язвенной болезни, эрозиях, ожогах; б) кровавая рвота бывает при заглатывании крови и скопления ее в желудке при носовых, легочных кровотечениях, разрыве варикозных вен пищевода, при обратном попадании крови из 12-персной кишки, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, халазия кардии, коротком врожденном пищеводе. По признаку кровавой рвоты мы узнаем о наличии ЖКК.

Видеть кровавую рвоту еще недостаточно, ее необходимо оценить по всем параметрам, что имеет существенное значение для уточнения места кровотечения, а возможно и установления диагноза.

Ц в е т выделяемой крови может быть ярким, темным, черным.

А л а я кровь бывает чаще всего свежей и при обильных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Так, эрозии, при варикозном расширении вен пищевода, при их разрыве, с рвотными движениями выбрасывается фонтаном алая кровь, иногда сгустками.

Цвет «кофейной гущи». При не обильном кровотечении, кровь остается некоторое время в просвете желудка и подвергается действию соляной кислоты. Цвет ее становится коричневым. Изменение окраски связано с переходом гемоглобина под воздействием соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий коричневую окраску. Такого характера кровь часто бывает при кровоточащей язве желудка.

Цвет «сажи». При долгом нахождении крови в просвете желудка, она приобретает цвет сажи смешанной с водой.

К о л и ч е с т в о крови выделяемой с рвотой может быть различным и это нужно учитывать при постановке диагноза.

У м е р е н н ы е кровотечения у детей бывают при язвенной болезни желудка, халазии кардии, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, врожденном коротком пищеводе и др.

Профузные кровотечения. При портальной гипертензии кровотечения бывают обильные и связанные с разрывом истонченных варикозно расширенных вен пищевода, в которых кровь находится под повышенным давлением, иногда в 2-3 раза превышающим норму. Кровь вытекает струей, такая рвота называется «фонтаном», так как рвотные массы выбрасываются на большое расстояние от больного. Она алого цвета и количество ее велико. В литературе имеются сведения, что при первом кровотечении от потери крови погибает четверть больных. Выделившаяся при рвоте кровь быстро сворачивается, превращаясь в желеобразную массу.

М Е Л Е Н А (кишечное кровотечение). Выделение крови при акте дефекации или после него и представляет собой кишечное кровотечение. Кровь в стуле - это достоверный признак кишечного кровотечения. Симптомы кишечного кровотечения необходимо характеризовать тоже всесторонне: время появления крови, цвет выделяющейся крови, количество, примеси.

Время появления крови при акте дефекации после возникновения кровотечения зависит от двух причин: силы и скорости кровотечения. В настоящее время известно, что чем сильнее кровотечение, тем быстрее происходит пассаж крови по кишечной трубке и тем быстрее появление ее через анальное отверстие. При медленном кровотечении, кровь более длительное время задерживается в желудочно-кишечном тракте.

Цвет выделяемой крови из кишечника может быть различным - от черного до алого. Все это зависит от высоты источника кровотечения и скорости продвижения крови по кишечной трубке. Чем выше кровотечение, тем больше превращение крови в гематин и меньше остается гемоглобина. Иными словами можно сказать, что чем выше расположен источник кровотечения в желудочно-кишечном тракте, тем темнее будут испражнения.

Темная кровь свидетельствует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: желудка, 12-перстной кишки. Но, темная кровь может поступать из средних отделов кишечника при медленном ее продвижении, что наблюдается при кровотечении из дивертикула Меккеля.

Темно-вишневая кровь говорит о локализации источника кровотечения в средних отделах кишечника. Это может быть язва дивертикула Меккеля. Темно-вишневая кровь бывает при обильных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ - желудок, 12-перстная кишка, когда изливающаяся в просвет кишечника кровь не успевает подвергнуться разложению. В таких случаях возникает проблема решения вопроса, откуда же исходит кровотечение. Для того чтобы исключить кровотечение из желудка в него вставляют зонд и аспирируют содержимое. Наличие крови в просвете желудка свидетельствует о кровотечении из него. А мало измененный цвет ее будет говорить нам еще о том, что кровотечение массивное, быстрое.

Алая кровь чаще всего наблюдается при кровотечении из нижних отделов кишечника - это сигмовидная или прямая кишка. Выделяющаяся кровь из этих мест просто не успевает измениться из-за короткого пассажа. Причинами кровотечения в этих случаях могут быть полипы кишечника, опухоли, трещины слизистой прямой кишки.

К о л и ч е с т в о крови выделяемой при акте дефекации , является вторым информативным показателем достоверности кишечного кровотечения. Оно может быть разнообразным: от незначительного, что наблюдается при трещинах слизистой прямой кишки и полипах, до обильного кровотечения при язвенной болезни 12-персной кишки, язве дивертикула Меккеля. Но чаще всего кровотечения у детей бывают умеренными.

П Р И М Е С И стула. При кишечном кровотечении необходимо обращать внимание не только на цвет крови и ее количество, но и на наличие примесей: слизи, кала.

При высоких кровотечениях средней тяжести, кал обычно бывает оформленный, черного цвета. Дегтеобразный стул характерен для массивных высоких кровотечений, когда излившаяся кровь изменила свой цвет, но ее количества велики и она приобретает вместе с каловыми массами консистенцию мази с черным цветом, что дало повод названию «дегтеобразный стул» (напоминает деготь, колесную мазь).

Наличие алой крови в конце акте дефекации, без болей, характерно для полипов прямой кишки. Это могут быть прожилки крови, отдельные капли.

При трещинах слизистой прямой кишки кровотечение бывает алого цвета в виде отдельных капель, располагающихся на одном и том же месте калового столба. Дети боятся акта дефекации, задерживают стул и тем усугубляют причину.

При инвагинации, кровотечения бывают незначительными по силе, но очень опасными, так как связаны с нарушением кровообращения в стенке ущемленной кишки. Характерным для этих кровотечений является стул по виду «малинового желе» или «желе красной смородины», т.е. алая кровь со слизью, без наличия кала. В последующем характер крови может измениться

В целом, всех больных детей с возникшими кровотечениями из пищеварительного тракта, встречающихся в лечебных учреждениях и на дому, можно разделить на три группы:

1. Дети с соматическими или инфекционными заболеваниями, когда консервативные мероприятия могут осуществляться в соматическом стационаре. Клиника этих заболеваний достаточно известна педиатрам, а кровотечение удается остановить, не прибегая к хирургическим методам.

1. Больные,которым необходима консультация или наблюдение хирурга, в связи с тем, что консервативные мероприятия не дали успеха. Такие заболевания отнесены к пограничным состояниям.

2. Дети с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися кишечными кровотечениями, госпитализированные или переведенные в хирургический стационар, которые требуют оперативного или другого специального лечения.

Распределение причин кровотечений в зависимости от локализации патологического процесса в пищеварительном тракте позволило выделить наиболее частые причины пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений у детей: полипы прямой кишки, кишечную инвагинацию, язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикул Меккеля , удвоение кишки, портальная гипертензия, мелена новорожденных.

Врач, наблюдающий больного ребенка с кровотечением должен представлять себе, где у ребенка данного возраста чаще всего локализуется источник кровотечения, тогда легче планировать диагностические приемы и избрать рациональный лечебный подход.

Геморрагическая болезнь у новорожденных, или коагулопения 3-4 дня жизни, может возникнуть у совершенно здоровых детей. Это явление обусловлено функциональной незрелостью всех звеньев гомеостаза у новорожденных. Им свойственны: повышенная проницаемость капилляров, замедленность формирования плотного сгустка, из-за сниженной способности тромбоцитов к ретракции, высокое содержание антикоагулянтов, в частности- гепарина, нередко - ускоренный фибринолиз. У всех новорожденных к 3-4 дню уменьшается содержание протромбинового комплекса в связи с дефицитом витамина К.Факторами, способствующими развитию коагулопатии у новорожденных следует считать в первую очередь - ацидоз, шок , обусловленный гипоксией, инфекцию, а так же врожденную недостаточность того или иного фактора свертывания крови.

В практике детских хирургов проявления геморрагической болезни новорожденного, носят название «мелены новорожденных». Хирургам, как правило, приходится иметь дело с новорожденными, у которых более выражено кишечное кровотечение.Здесь имеет место кровотечение из капилляров слизистой оболочки желудка и кишечника в просвет желудочно-кишечного тракта. У этих детей имеется рвота с кровью и примесь крови в кале. Кровь в кале имеет малиновый оттенок, так как кровоточит вся слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. При ложной мелене новорожденного, кровь в рвотных массах и кале появляется в результате ее заглатывания из трещин сосков матери, кровотечений из слизистой оболочки рта и носоглотки при повреждениях. Осмотр груди матери и носоглотки ребенка дает отправные данные для диагностики. Во всех случаях фиброгастродуоденоскопия является наиболее информативной. Лечебная тактика при данной патологии у новорожденных – консервативное лечение- гемостатическая терапия с учетом патогенеза заболевания, в случаях анемии- возмещение кровопотери. Место лечения ребенка акушер согласовывает с детским хирургом, а реально - пациенты чаще лечатся в клинике детской хирургии. Это связано и с известной опасностью поздней диагностики у новорожденного редко диагностируемого, но несущего угрозу жизни новорожденного по своим последствиям. В их числе: врожденный заворота средней кишки, или другие редкие аномалии развития пищеварительного тракта, при которых кишечное кровотечение - часто уже поздно проявившийся признак врожденной аномалии развития.

В группе детей до 1 года наиболее частой причиной кишечных кровотечений является инвагинация кишечника. Кровотечение из кишечника мало, редко может быть значительным. Острое начало, схваткообразные боли в животе со светлыми промежутками. Однократный нормальный стул сменяется стулом со слизью и кровью, а затем выделением из прямой кишки лишь слизи и крови , напоминающих стул при дизентерии. Опасность некроза кишечника в инвагинате , требует экстренной консультации ребенка хирургом и направления больного на лечение в хирургический стационар незамедлительно.

В группе больных в возрасте от 1 года до 3 лет причиной кровотечений в большинстве случаев являются пороки развития, среди которых наиболее часто встречаются дивертикул Меккеля , удвоение кишки, диафрагмальная грыжа, а так же опухоли (гемангиома , саркома, аденокарцинома) с распадом опухолевого узла. Кровотечение при дивертикуле Меккеля или удвоении кишки, чаще всего встречается в возрасте 2-4 лет и характеризуется выделением со стулом большего или меньшего количества измененной крови. Внезапное, повторяющееся кровотечение из кишечника у ребенка раннего возраста часто является признаком дивертикула Меккеля. Дети с обнаружившимся кровотечением из желудочно-кишечного тракта, вызванные выше упомянутыми причинами ,незамедлительно направляются на консультацию хирурга и проведение диагностических мероприятий для установления клинического диагноза.

У детей старше 3 лет наиболее частой причиной кишечного кровотечения являются полипы толстой кишки. Единичные полипы встречаются чаще всего в сигмовидной и прямой кишке. Множественные полипы встречаются у 17% больных, нередко диагностируется семейный наследственный полипоз - предраковое состояние. Он чаще всего является находкой в Южных регионах России, странах СНГ. При единичных полипах характерно выделение небольшого количества неизмененной крови во время или в конце акта дефекации. В ряде случаев может возникнуть обильное кровотечение, чаще вследствие самопроизвольного отрыва полипа прямой кишки. Ранее применявшиеся осмотр прямой кишки пальцевым ректальным исследованием, или введением ректального зеркала, как способ обнаружить низко расположенный полип, сегодня применяются редко. Диагностика полипов толстого кишечника производится наиболее информативно ректороманоскопией и колоноскопией. Вопрос дальнейшего лечения ребенка с обнаруженным полипом (полипами) пищевода, желудка, кишечника согласовывается с детским хирургом незамедлительно.

У детей старше 7 лет причины кишечного кровотечения могут быть различными. При варикозном расширении вен пищевода и желудка, в случае портальной гипертензии, кровотечение обычно бывает обильным и проявляется кровавой рвотой и стулом с большим количеством измененной темной крови. Кровотечение чаще всего бывает угрожающим. Во всех случаях, диагноз устанавливается путем УЗИ печени, селезенки. Особенно информативны - фиброгастроскопия, колоноскопия, которые показывают варикозно расширенные кровоточащие вены в под слизистом слое пищевода , желудка или прямой кишки. Дети с кровотечением из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта - это больные с постоянной угрозой жизни, обусловленной преимущественно кровопотерей на момент случившегося.Поэтому, они должны получать неотложную помощь реаниматолога, хирурга, педиатра - интенсивиста и администрации больницы , активно организующих безотлагательную интенсивную помощь ребенку, включая перевод в специализированный хирургический центр.

Кровоточащие язвы желудка и 12-перстной кишки у детей, чаще диагностируются после 7 лет. В дошкольном возрасте их происхождение нередко связано с медикаментозным воздействием, особенно - гормонов. Именно язвы желудка и 12 –перстной кишки медикаментозного происхождения с кровотечением, наиболее часто встречаются у детей до 5 лет. Наследственные язвы желудка и 12-перстной кишки выявляются у 70% детей с данной патологией, кровотечения у них отмечаются более чем у 30 % больных. Кровотечения из язв желудка и 12 перстной кишки- до настоящего времени у детей удается лечить и излечивать язву консервативно, без проведения резекций желудка и 12 – перстной кишки. Об этом недавно уже состоялась дискуссия на уровне России. Признано эффективным способом выбора лечения кровоточащих язв желудка и 12- перстной кишки у детей – эндоскопический гемостаз с применением гемостатических средств, гелиевых сорбентов, не прибегая к резекциям желудка,12-перстной кишки.

Источником кишечного кровотечения у детей может быть регионарный энтерит или регионарный энтероколит. В последние годы эта патология у детей раннего возраста значительно участилась, причинами ее становятся врожденные и приобретенные патологические состояния, приводящие к развитию язвенно - некротического энтероколита , нередко с массивными кровотечениями из пораженных участков кишечника. Наиболее информативным диагностическим приемом является ректороманоскопия , в других случаях - лапороскопия. Дети с кишечным кровотечением, обусловленным язвенно- некротическим энтероколитом, это пациенты - лечение которых проводится хирургическом стационаре,куда они переводятся незамедлительно.

В заключение следует отметить , что современные возможности ранней диагностики пищеводно – желудочно – кишечных кровотечений у детей сегодня заметно увеличились в нашем регионе. Это связано во многом с продолжающимся широким внедрением в клиническую практику у этих детей известных медицинских технологий (ФГДС, ректороманоскопия, колоноскопия, лапороскопия, компьютерная томография). Их диагностическая информативность для успешного установления раннего клинического диагноза у больных с пищеводно- желудочно- кишечными кровотечениями сегодня общеизвестна. Раннее установление клинического диагноза и раннее начало эффективных лечебных мероприятий при этом, во многом зависят от своевременной преемственности больного с кровотечением из желудочно-кишечного тракта от педиатра к хирургу. Безотлагательная диагностика причины пищеводно-желудочно-кишечного кровотечения у больных и осуществление у них эффективного гемостаза ,а так же в целом- этиопатогенетичность их комплексного лечения, сегодня во многом определяют реальный результат лечебных мероприятий, возможности снижения уровня летальности и инвалидизации детей при данной патологии.

Кишечная непроходимость у детей.

( клиника, диагностика и лечебная тактика).

Кишечная непроходимость в детском возрасте встречается у 1,5% всех больных ургентного хирургического профиля. Она представляет собой обширную группу заболе­ваний, связанных с полным или частичным нарушением пассажа пище­вых масс по желудочно-кишечному тракту. Кишечная непроходимость у детей, как и у больных зрелого возраста, подразделяется на динамическую и механическую. В свою очередь, механическая непроходимость кишечника подразделяется на обтурационную, странгуляционную и смешанную. По уровню препятствия вы­деляют высокую и низкую формы кишечной непроходимости.

Этиология кишечной непроходимости у детей крайне многообразна и во многом определяется двумя факторами: возрастом и наличием в анамнезе перенесенных хирургических вмешательств. Возрастная структура причин кишечной непроходимости у детей различается значительно. Так , в периоде новорожден­ности (возраст от 0 до 28 суток жизни) они представлены пороками развития кишечной трубки и кишечной стенки (стеноз и атрезия кишечника, аганглиоз), врожденными аномалиями вращения и фиксации кишечника, аномально расположенными органами брюшной полости.• Интраоперационными находками хирурга при оперативном вмешательстве по поводу врожденной кишечной непроходимости у детей периода новорожденности, чаще всего обнаруживаютсястенозы и атрезии участков кишечника на различных уровнях, а так-же: мекониальный илеус, мальротация кишечника и синдром Ледда, болезнь Гирсшпрунга и ано-ректальные пороки развития.

В возрасте от 1 месяца до 1 года, к некоторым выше упомянутым причинам кишечной непроходимости у детей , следует дополнить инвагинацию кишечника, патологию желточного протока (включая дивертикул. Меккеля), спаечную кишечную непроходимость , болезнь Гирсшпрунга.У больных детей раннего возраста ( от 1 до 3 лет) наиболее частыми причинами возникновения кишечной непроходимости является: спаечная кишечная непроходимость, инвагинация кишечника, патология ротации кишечника, патология желточного протока (включая дивертикул . Меккеля)..

В дошкольном возрасте (от 3 до 7 лет) наиболее частой интраоперационной находкой причины развившейся острой кишечной непроходимости следует ожидать остро развившуюся кишечную непроходимость: спаечную и на фоне осложненных форм аппендицита и опухолей органов брюшной полости , реже- в связи с инвагинацией кишечника.

В школьном возрасте детей (7-15 лет), причинами развившейся острой кишечной непроходимости может обнаружиться: спаечная кишечная непроходимость, патология ротации кишечника, непроходимость на фоне опухолей желудочно-кишечного тракта, артерио-мезентериальная компрессия двенадцатиперст­ной кишки. Кишечная непроходимость является одним из наиболее тяжелых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей. Это обусловлено быстротой развития декомпенсированных: электролитных, гемодинамических и местных некротических процессов; все еще трудностями и ошибками традиционной диагностики. При развившихся осложнениях кишечной непроходимости ребенка это определяет имеющийся относительно высоким процент летальности больных детей , их инвалидизацию с нарушением развития.

Патогенез кишечной непроходимости определяется локализацией и характером препятствия току кишечного содержимого. Так, при высокой кишечной непроходимости большую роль в механизме развития патологических нарушений играет обильная многократная рвота, приводящая к быстрому развитию обезвоживания, потере электролитов, нарушению кислотно-основного состояния. При низкой кишечной непроходимости решающую роль играет развитие эндотоксикоза. При любом виде кишечной непроходимости пусковым моментом в развитии си­стемных нарушений играет стаз кишечного содержимого и растяжение стенки кишки (больше выражено при обтурации), а также расстройство кровообращения в брыжейке и мощная стимуляция нейрорегуляторных систем желудочно-кишечного тракта (более выражено при странгуля­ции). Снижение артериального кровообращения и стаз венозной кро­ви приводят к нарушению питания кишечной стенки, микротромбозам, в результате чего возникает деструкция и некроз кишки с разлитым каловым перитонитом.

Нарушение секреторно-резорбтивной функции кишечника приводит к депонированию жидкости в просвете (так называемое третье пространство), росту кишечной флоры, развитию токсемии за счет продуктов жизнедеятельности бактерий и брожения содержимого кишечника. При поздней диагностике выше названные изменения приводят к развитию перитонита, эндотоксического шока и полиорганной недостаточности.

Диагностика: При решении вопроса о постановке диагноза кишечной непроходимости у ребенка необходи­мо четко определить ее характер (полная или частичная, функциональная или механическая, высокая или низкая ). Динамическая, или функциональная кишечная непроходимость является общей неспецифи­ческой реакцией желудочно-кишечного тракта на влияние различных патологических процессов в организме и проявляется в виде пареза всех отделов кишечной трубки (паралитическая кишечная непроходимость). Данный вид кишечной непроходимости может развиваться на фоне лю­бого тяжелого состояния или заболевания (сепсис, пневмония, тяжелые ожоги и травмы), в послеоперационном периоде, травмах брюшной поло­сти, длительном приеме ряда медикаментозных препаратов (антигистаминные, опиаты и наркотические анальгетики, антидепрессанты и др.).

Выше перечисленные состояния могут вызывать глубокое угнетение моторики желудочно-кишечного тракта и ,следовательно, - прекращение пассажа кишечного со­держимого. Функциональная кишечная непроходимость характеризуется тяжелыми наруше­ниями обменных процессов, нарушением всасывания макронутриентов, гиповолемией, нарушением кислотно-основного состояния крови, уси­лением роста условно-патогенной микрофлоры кишечника и явлениями эндотоксикоза.

А. Обтурационная кишечная непроходимость развивается в результате перекрытия про­света желудочно-кишечного тракта изнутри или снаружи с нарушением пассажа содержимого. Брыжейка , кровоснабжающая стенку кишки, при этом остается интактной. Причинами обтурации кишечника у детей яв­ляются врожденные пороки развития или приобретенные заболевания (следствие перенесенного язвенно-некротического энтероколита, стенозы анастомозов и др.) стенозы ки­шечника, опухоли и опухолевидные образования стенки кишки и органов брюшной полости, сдавливающих просвет кишки снаружи, безоары, а также воспалительные инфильтраты (аппендикулярные , тазовые и др.).

Закрытие просвета кишечника ведет к нарастанию внутрикишечного давления, стазу кишечного содержимого, это вызывает нарушения ло­кальной микроциркуляции, усиливаются процессы распада и брожения, развивается интоксикация и водно-электролитные нарушения.

Клинические проявления развиваются относительно медленно и зави­сят от полноты закупорки просвета. В клинике преобладает рвота застой­ным кишечным содержимым и вздутие живота. Стул становится скудным, а затем и вовсе прекращается по мере декомпенсации. Рвота приобретает каловый характер. Учитывая, что случаи острой закупорки просвета желудочно-кишечного тракта у детей крайне редки, клинические проявления развиваются на фоне увеличения размеров опухоли, декомпенсации стеноза по мере роста кишки и т.д., и нарастают постепенно, иногда в течение нескольких недель или даже ме­сяцев. В симптоматике обращают на себя внимание истощение ребенка и эксикоз. При низкой форме обтурационной кишечной непроходимости заметен большой вздутый живот, развитая венозная сеть передней брюшной стенки.

Б. Странтуляционная кишечная непроходимость - характеризуется сдавлением брыжейки кишечника и, как следствие, быстрым развитием расстройств кровообра­щения и иннервации. Типичными примерами странгуляционной кишечной непроходимости в дет­ском возрасте являются заворот кишечника и ущемление кишки в грыже. Нарушение питания и иннервации приводят к развитию шока, де­струкции и некрозу стенки кишки, перитониту. Клинические проявления развиваются бурно, характеризуются выраженным болевым синдромом, рвота носит рефлекторный характер и на начальных этапах заболевания повторяется не часто. Характерной особенностью является также кровя­нистая окраска каловых масс или выделение крови со слизью вследствие пропотевания форменных элементов крови на фоне выраженного веноз­ного стаза.

В.Смешанная кишечная непроходимость - сочетает в себе компоненты странгуляционной и обтурационной разновидностей. Примерами смешанной формы кишечной непроходимости являются инвагинация кишечника и спаечная кишечная непроходимость. Клиническая картина кишечной непроходимости складывается из характерного комплекса симптомов: рвоты, метеоризма, отсутствия стула. Выраженность данных симптомов зависит от уровня и характера кишечной непроходимости, что отражено в таблице №2

Клиническая триада кишечной непроходимости

1	2	3	4	5
Вздутие живота	Выражено	Выражено умеренно	Ярко выражено, венозная сеть на передней брюшной стенке	Выражено
Стул	Отсутствует	Отсутствует, на поздних стадиях - кровяни­стые выделения	На началь­ных этапах может быть скудный стул, приме­си не харак­терны	Отсутствует, на поздних стадиях - кро­вянистые вы­деления (при инвагинации), при спаечной КН примеси в стуле не харак­терны
Дистро­фия и ис­тощение	Могут быть основным заболе­ванием	Не характерны	Выражены	Не характерны

Основные характеристики клинической картины при различных фор­мах кишечной непроходимости представлены в таблице №2 ,

Таблица 2. Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости

1	2	3	4	5
Симпто-	Динамическая	Странгуляционная	Обтурацион-	Смешанная
мы и при-			ная
знаки
Начало	На фоне основно-	Острое	Подострое	Острое
заболева-	тяжелого ззаболевания заболевания,	и сверхострое
ния	в послеопераци­онном периоде
Болевой	Не характерен	++++	++	++++
синдром
Рвота	Упорная, застой-	Рефлекторная, не-	Многократ-	Рефлекторная,
	ного и калового	частая,. На поздних удочным	ная, упорная,	нечастая, желу-
	характера	поздних	содержимым застойного	чным содер-
			и калового	жимым
		стадиях - многократная, калового характера	характера	На поздних ста­диях - много­кратная, кало­вого характера

Спаечная кишечная непроходимость у детей.

Актуальность проблемы повышения качества диагностики и эффективности лечения детей больных спаечной болезнью кишечника продолжает оставаться в практическом здравоохранении. Известно, что спаечная кишечная непроходимость - это нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта. Она является одним из проявлений спаечной болезни брюшины, характеризующейся наличием внутрибрюшных спаек и сращений. У значительного числа детей она носит хронический рецидивирующий харак­тер. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости у детей составляет до 30-40%.

У детей, до 60% всех релапаротомий выполняются в настоящее время по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Спайки по своему происхождению разделяют по своему происхождению на послеоперационные, посттравматические и врожденные. Последние встречаются чаще у детей раннего возраста, перенесших внутриутробный перитонит и гнойно-некротические процессы в брюшной полости.

Наиболее тяжелым проявлением спаечного процесса в брюшной полости ребенка является острая кишечная не­проходимость. В клинической практике большое значение имеют сроки развития спаечной кишечной непроходимости после первичного оперативного вмешательства, так как они опреде­ляют характер и длительность лечебных мероприятий. С.Я.Долецкий вы­делил три основных типа спаечно-кишечной нерпоходимости: а) спаечно- паретическая непроходимость - развивается в первые дни после операции; б) ранняя спаечная кишечная непроходимость - развивается в сроки до 1-го месяца; в)поздняя спаечная кишечная непроходимость - возникает позже 1-го месяца после вмешатель­ства.

Клинические проявления спаечной кишечной непроходимости характеризуются наличием послеопе­рационных рубцов передней брюшной стенки, причем у детей с выражен­ной спаечной болезнью брюшины отмечаются грубый рубцовый процесс, рубцы могут быть гипер­трофированы, втянуты или представлены келоидом.

Заболевание, как правило, имеет острый характер, начинается внезап­но, нередко после погрешности в диете, на фоне ОРВИ, проявляется вы­раженным болевым синдромом, беспокойством у детей раннего возраста. Дети принимают вынужденное положение, с приведенными к животу нога­ми, на лице видна гримаса боли. В клинической симптоматике преоблада­ют рвота (рефлекторного, а затем застойного характера), вздутие живота, отсутствие стула. Перистальтика кишечника на ранних этапах заболевания усилена, а затем с течением времени и развитием осложнений - угасает.

Диагностика спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни брюшины должна быть комплексной. Основная роль принадлежит рентгенологическому методу исследования. Подозрение на спаечную кишечную непроходимость является прямым показанием к выполнению обзорной рентгено­граммы органов брюшной полости в вертикальном положении (у особо тяжелых больных - в латеропозиции - лежа на боку. Основными рентге­нологическими симптомами спаечной кишечной непроходимости является наличие уровней жидкости и газа, так называемых чаш Клойбера, кишечных арок, перерастянутых воз­духом петель кишечника. При этом, спаечно-паретическая кишечная непроходимость проявляются наличием множественных мелких уровней жидкости, поздняя спаечная кишечная непроходимость, а также запущенные случаи непроходи­мости характеризуются наличием единичных уровней жидкости на фоне отсутствия газонаполнения остальных отделов желудочно-кишечного тракта - «немой» живот.

Для оценки пассажа контраста по желудочно-кишечному тракту и контроля эффективности проводимых консервативных меро­приятий у пациентов с клиникой спаечной кишечной непроходимости ( при отсутствии странгуляционного компонента и явлений перитонита), показано выполнение рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария.У детей периода новорожденности и первых месяцев жизни, с сопутствующим муковисцидозом ,такие исследования проводятся с водорастворимым контрастом. Рентгеновские снимки выполняют через 1, 3, 6, 9 и т.д. часов по показаниям. При этом среднее время элиминации контраста из желуд­ка составляет у детей 1-2 ч, в течение 3-6 ч контраст заполняет тонкую кишку и в последующие 9-12 ч достигает толстой кишки и выводится из организма. Данное исследование помимо скорости пассажа по желудочно-кишечному тракту по­зволяет оценить наличие деформаций желудка, характер его моторики, наличие спаянных конгломератов кишечных петель, в которых происхо­дит накопление и задержка контраста, уровень кишечной непроходимо­сти (тонкая, толстая кишка) и ее характер (полная или частичная).В случаях низкой толстокишечной непроходимости показано выпол-. нение ретроградного контрастирования - ирригографии, позволяющей визуализировать деформацию кишки и выявить уровень препятствия.

Ультразвуковое исследование ( УЗИ) позволяет выявить характерные при­знаки кишечной непроходимости: наличие жидкости в брюшной полости, расширенных и спав­шихся петель кишечника, маятникообразную перистальтику, нарушение кровообращения в сосудах брыжейки и в стенке кишки.

Лечебная тактика. При подозрении на развитие у ребенка спаечной кишечной непроходимости показана экс­тренная госпитализация в хирургический стационар. Следует также от­метить, что у ранее оперированных детей, во всех случаях болевого абдоминального синдрома, рвоты и вздутия живота следует прибегнуть к кон­сультации хирурга и госпитализации. К неотложным мероприятиям при спаечной кишечной непроходимости относятся: а)декомпрессия желудочно-кишечного тракта (верхних отделов - путем установки желу­дочного зонда, нижних - назначением очистительной гипертони­ческой клизмы и постановки газоотводной трубки);б) восполнение дефицита жидкости, коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений; в)снятие патологической импульсации (новокаиновые блокады, спазмолитики); г)стимуляция кишечника показана при динамической кишечной непроходимости, спаечно-паретической и ранней спаечной кишечной непроходимости. В случаях механической кишечной непроходимости стимуляция кишечника противопо­казана; д) назначение антибактериальных препаратов;

е) экстренная госпитализация больного ребенка в хирургический стационар.

Показания к выполнению операции устанавливает хирург на осно­вании данных обследования: общей тяжести состояния и выраженности водно-электролитных нарушений, наличия странгуляционного компо­нента, а также осложнений (перитонит, некроз кишки.Характер операции определяется, как правило, интраоперационно и зависит от степени распространения спаечного процесса и выраженности циркуляторных нарушений в стенке ущемленной петли кишечника. Опера­ции сегодня уже могут выполняться лапароскопическим способом, или традиционным лапаротомным, сопровождаться рассечением спаек, а при необходимости -резекцией пораженной кишки и даже выведением кишечной стомы.

Заключение:

Диагностика кишечной непроходимости основана, главным образом, на инструментальных мето­дах - рентгенологическом и ультразвуковом.

В первую очередь всем пациентам с подозрением на непроходимость желудочно-кишечного тракта показано выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости в вертикальном положении. Данное исследование позволяет вы­явить уровни жидкости и газа (т.н. чаши Клойбера и кишечные арки) – информативные диагностические признаки непроходимости желудочно-кишечного тракта.

УЗИ сегодня высоко информативно при кишечной непроходимости у детей и взрослых. Поэтому, УЗИ входит в обязательный комплекс исследований для кишечной непроходимости, так как позволяет выявить следующие характерные симптомы:

а) инвагинат кишечника в виде симптомов «мишени» и/или «почки»;

б) расширенные и спавшиеся петли кишечника;

в) маятиикообразную перистальтику кишечных петель;

г) наличие опухолевидных образований и воспалительных инфиль­тратов, способных вызывать нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта;

д) наличие свободной жидкости в брюшной полости - признак, ча­стично отражающий степень тяжести кишечной непроходимости;

е) в сочетании с допплерографией, УЗИ позволяет визуализировать кровоснабжение петель кишечника (выявить некроз кишечной петли), определить ход сосудов брыжейки (при синдроме мальротации и синдроме Ледда в частности).

Врачу общей практики следует помнить, что динамическая непроходимость кишечника у детей может сопровождать как послеоперационный период так и целый ряд хирургических заболеваний ( сепсис, пневмония, ОРВИ, и др.). Основой динамической непроходимости является изменение возбудимости периферического и центрального нервного аппарата, регулирующих моторную функцию кишечника. Состояние парабиоза нервно-мышечных структур кишки развивается в результате нарушения кровообращения ее стенки. Расстройство кровообращения может следствием воспалительного процесса (перитонита), перерастяжения кишечной стенки, дегидратации и гипоксемии различного происхождения (дыхательной и циркуляторной).

Педиатру и врачу общей практики следует помнить о спастической кишечной непроходимости, в разделе динамических нарушений функции кишечника при глистной инвазии. Кратковременные приступы болей в животе, без определенной локализации . Нормальная температура тела, однократная рвота. Чаще задержка стула при отхождении газов. Мягкий не вздутый, даже порой запавший живот. Нередко пальпируется спазмированная толстая кишка. Паралитическая непроходимость кишечника, которая может возникнуть:

а) в послеоперационном периоде

б) при развитии перитонита

в) в результате интоксикации, вызванной другими заболеваниями.

Паралитическая кишечная непроходимость протекает стадийно, с утяжелением состояния ребенка ( 1,2,3 стадии заболевания).

Странгуляционная кишечная непроходимость может развиться у ребенка в связи с наличием в брюшной полости:

а) Меккелева дивертикула;

б) удвоения кишки;

в) опухоли;

г) спаечного процесса;

Клиническая картина спаечной ранней кишечной непроходимости:

Развивается первые 3-10 дней течения гнойного процесса брюшной полости или после операции по поводу данной патологии. У детей с тяжелым парезом кишечника и перитонитом, развивается спаечно- паретическая форма непроходимости;

Клиника: схваткообразные боли в животе, повторяющаяся рвота кишечным содержимым; интоксикация и обезвоживание;

Объективно: со стороны живота: равномерное вздутие, сменяющееся его асимметрией за счет переполненных петель кишечника.

Поздняя спаечная кишечная непроходимость- развивается спустя несколько месяцев, или лет после перенесенной операции по поводу различных хирургических заболеваний органов брюшной полости. У ребенка внезапно появляются резкие боли в животе, возникает повторная рвота . Стула нет, газы не отходят. Живот ассиметричен за счет выступающей под кожей раздутой петли тонкой кишки. Отчетливо выявляется перистальтика, усиливающаяся при поглаживании по передней брюшной стенке.