Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

Экспансивная парафрения – характеризуется монотон-

ной гипертимией (эйфорией) с типичными идеями величия и иногда галлюцинациями.

При галлюцинаторной парафрении преобладают раз-

личные галлюцинации и псевдогаллюцинации фантастического содержания, чаще вербальные галлюцинации и сенестопатии, а также малосистематизированный галлюцинаторный бред с бредовой переработкой прошлого, связанной с псевдогаллюцинаторными псевдовоспоминаниями.

Инволюционная парафрения (A.Serko, 1919). Бредовый

психоз позднего возраста с идеями воздействия и преследования, нередко приводящие к изменению оценки собственной личности. В содержании бреда большую роль играют сексуальные мотивы. Возможны дисмнестические расстройства с замещающими (мнестическими) конфабуляциями, колебания настроения.

Меланхолическая парафрения – тяжёлые эндогенные тревожные депрессии преимущественно в позднем возрасте с депрессивными бредовыми идеями самообвинения, самоуничижения, виновности, греховности фантастического характера. Часто сочетаются с ипохондрическим, нигилистическим бредом

ибредом громадности (синдром Котара). Нередко сопровождаются ажитацией и бредовыми идеями бессмертия с вечными мучениями (симптом Агасфера).

Поздняя парафрения (M.Roth, 1965) – возникает в воз-

расте 75-80 лет. Характеризуется высокосистематизированным парафренным бредом ущерба (обкрадывания) или эротического содержания. Часто бывают слуховые истинные галлюцинации. Длительное время сохраняется правильная ориентировка. Функции памяти и внимания грубо не нарушены. Контакт продуктивный. Иногда, со временем, образуется психический дефект, характерный для сенильной или сосудистой деменции.

Пресенильная парафрения (F.Albercht, 1914) – психоз,

описанный преимущественно у женщин в возрасте 45-55 лет. Характерно сочетание систематизированного бреда отношения, преследования и величия, нередко сексуального характера со слуховыми галлюцинациями. Чаще наблюдается депрессивный аффект.54

54 Е.С.Авербух «Расстройства психической деятельности в позднем возрасте». «Медицина». Ленинградское отделение. 1969.

 Эротическая парафрения55 (M.J.Carpas, 1915). Наблюда-

ется чаще у женщин в возрасте 40-50 лет, при неблагополучной семейной жизни. Характеризуется слуховыми галлюцинациями эротического содержания, иногда – угрожающими, обвиняющими в безнравственности и развратности. Иногда галлюциноз сопровождается бредовыми идеями отношения и преследования, также с эротической окраской.

ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ С ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ

Независимо от формы парафрении характеризуется стабильным полифабульным бредом в разной степени систематизированным, с небольшим удельным весом чувственного бреда, монотонностью аффекта, вербальными псевдогаллюцинациями с феноменом «галлюцинаторной информации», псевдогаллюцинаторными псевдовоспоминаниями (В.Х.Кандинский, 1890), зрительными псевдогаллюцинациями, психическими автоматизмами.

Развитию хронического парафренного синдрома, как правило, предшествует хронический параноидный синдром (галлюци- наторно-параноидный, синдром Кандинского-Клерамбо). Прогноз неблагоприятный, в том числе в отношении терапевтической резистентности.

ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ С ОСТРЫМ ТЕЧЕНИЕМ –

ОСТРАЯ ПАРАФРЕНИЯ

Является вариантом чувственного бреда (см. протрагированные формы ОЧБ). Характеризуется острым чувственным антагонистическим (манихейским), фантастическим бредом с нестойкими идеями величия, иногда псевдогаллюцинациями, явлениями психического автоматизма, конфабуляциями, на фоне ярких выраженных аффективных расстройств маниакального или депрессивного спектра. Определённое место занимают нестойкие преходящие кататонические расстройства. На высоте психоза нередко развивается онейроидное помрачение сознания, что также, как и другие признаки чувственного бреда, свидетельствует об остроте данного расстройства и относительно благоприятном прогнозе.56

55Отнесение данного расстройства к группе «парафрений» представляется сомнительным, вследствие отсутствия основных клинических признаков парафрении.

56Н.Ф.Дементьева «Чувственный бред как прогностический критерий исхода приступа». Методические рекомендации. Москва, 1977.

ОБЩАЯ СТРУКТУРА ПАРАФРЕННОГО СИНДРОМА

(таблица №13)

Ведущие симптомы:

1.Малосистематизированный фантастический, мегаломанический, полифабульный бред воздействия, величия (мессианства, иного происхождения, богатства), одержимости, антагонистический, метаморфозы, двойника, ипохондрический, ретроспективный.

2.Вербальные псевдогаллюцинации, псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания.

3.Фантастические конфабуляции.

4.Разнообразные психические автоматизмы (идеаторные, сенсорные, моторные, «тройной» автоматизм, инвертиро-

ванный вариант).

Обязательные симптомы:

1.Яркие аффективные расстройства (эйфория57, мания58,

экстаз, тоскливо-тревожный аффект).

2.Изменение двигательной активности: бредовое поведе-

ние, галлюцинаторно-бредовое возбуждение.

Дополнительные симптомы:

1.Острый чувственный бред фантастического содержа-

ния – бред интерметаморфоза, ложные узнавания, бред особого значения (чаще при острой парафрении).

2.Феномен галлюцинаторной–псевдогаллюцинаторной информации (чаще при хронической галлюцинаторной парафрении).

3.Отдельные кататонические симптомы.

Факультативные симптомы:

1.Псевдопарейдолии.

2.Зрительные псевдогаллюцинации.

3.Онейроидные включения (при острой парафрении).

57В данном контексте «эйфория» употребляется в значении «непродуктивной гипертимии», часто на фоне бездеятельности и когнитивных нарушений разной степени выраженности.

58Мания – продуктивная гипертимия с интеллектуальным и двигательным оживлением.

Парафренный синдром в различных клинических формах и вариантах течения встречается при многих психозах:

(таблица №12)

Острый парафренный синдром – при шизофрении с при- ступообразно-прогредиентным течением – F20.01(2); при шизо-

аффективном расстройстве – F25.; при подострых симпто-

матических (ревматических) психозах – F06.27(8,9).

Хронический парафренный синдром – чаще при непре- рывно-текущей параноидной шизофрении – F20.00; а также при

бредовых расстройствах позднего возраста (поздняя, инволюционная, пресенильная парафрения) – F22.02; при поздних травматических – F06.20; хронических алкогольных психозах – F10.52; при нейросифилисе (чаще при прогрессивном параличе)

– F06.25.

Систематизированная, галлюцинаторная и экспансивная парафрения – чаще наблюдаются при параноидной непрерыв- но-прогредиентной шизофрении.

Конфабуляторная и экспансивная парафрения – чаще при экзогенно-органических заболеваниях головного мозга различного, в том числе смешанного генеза, особенно в позднем возрасте.

Меланхолическая парафрения с бредом Котара – характерна для инволюционной депрессии (меланхолии); для других эндогенных депрессий позднего возраста, в том числе при шизофрении, шизоаффективном расстройстве, рекуррентном депрессивном расстройстве.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

(таблица №14)

Сложный психопатологический синдромокомплекс, который наряду с синдромами помрачения сознания, бредовыми и галлюцинаторными синдромами всегда относится к клиническим проявлениям психоза.

Кататония (греч. katateinō – стягивать, напрягать) впервые была подробно описана K.L.Kahlbaum (1863, 1874гг.), а несколько позже H.Schϋle (1898, 1901гг.). Однако, ещё в 1838 году J.Esquirol и в 1854 году I.Guislain сделали отдельные описания данного состояния, а в 1864 году T.Meynert описал кататонию, как особую форму меланхолии со ступором.

По определению K.L.Kahlbaum (1874г.) кататония или «психоз напряжения» является заболеванием головного мозга с циклически меняющимся течением, с психическими нарушениями в виде меланхолии, мании, ступора, спутанности и судорожным напряжением, проявляющимся как в речевых нарушениях, так и в симптомах двигательных расстройств. Автор подчркивал также ослабление чувствительности, вплоть до анестезии.

H.Schϋle (1898, 1901гг.) отмечал в клинике кататонии полиморфизм симптомов, различные степени выраженности двигательных нарушений, расстройство сознания и периодичность появления галлюцинаций. К числу характерных клинических симптомов он также относил расстройства речи (скандирование и насильственный ритм), периодическую анестезию кожи,

нарушения со стороны дыхания и пульса. Прогностически неблагоприятными соматическими симптомами H.Schϋle

считал явления пареза сосудов (похолодание и отёки конечностей) и стойко пониженную температуру тела.

G.Ilberg (1898) также отмечал характерные для кататонии соматические симптомы: расширение и неравномерность зрачков, потливость, наклонность к цианозу, отёки, усиление сухожильных рефлексов, замедление пульса и другое.

K.L.Kahlbaum описывал кататонию, как стадию «единого психоза», протекающего с типичной сменой психопатологических симптомов: простая меланхолия, мания, атоническая меланхолия (собственно кататония), вторичное слабоумие. Он подчёркивал важность сочетания психических расстройств в нарушениями двигательной сферы.

Кататония Кальбаума или «кататоническая везания» (лат. vesania – безумие, помешательство) была включена E.Kraepelin в его систематику раннего слабоумия (demencia praecox, 1898г.), а затем E.Bleuler (1911г.) рассматривал её как форму шизо-

френии.

E.Kraepelin (1891, 1898, 190059, 1904, 1915гг.) отмечал, что кататония характеризуется явлениями ступора или возбуждения, симптомами негативизма, стереотипиями, повышенной внушаемостью в отношении движений (пассивная подчиняе-

мость). «Характерен чудовищный бред, обманы чувств, мутацизм (мутизм),59;61 отказ от пищи, вздорные речи с игрой словами и стереотипными повторениями».59 Другие симптомы:

стремление прятаться, своеобразные позы, выпускание слюны, маскообразное лицо, губы вытянутые хоботком, «каждому им-

пульсу преграждает путь противоимпульс», а также повыше-

ние коленных рефлексов, «слабая деятельность сердца». При описании кататонического возбуждения Э.Крепелин отмечал60

недоступность контакту, повторение одних и тех же оборотов речи, «спутанность речи» (включая копролалию – «площадную брань»), каталепсию, импульсивность действий, гримасничанье, манерность, негативизм, двигательные стереотипии. Эти состояния ненадолго сменяются кататоническим ступором с последующим возобновлением возбуждения.

В.П.Осипов (1904, 1909, 1923,61;62 1928гг.) считал кататонию

самостоятельным заболеванием, объединённым общностью симптоматики, несмотря на отсутствие единства этиологических факторов и патологоанатомических изме-

нений. Одним из самых постоянных признаков ступора В.П.Осипов считал каталепсию с восковидной гибкостью с сохранением приданного конечностям или телу положения и сопротивлением при попытках его изменения. Описывалось также тоническое напряжение мускулатуры, судорожное напряжение мышц шеи, тризм жевательных мышц, иногда лицевая судорога и судорожное сжатие век, ригидность пассивных движений, пас-

59 Э.Крепелин «Введение в психиатрическую клинику». 30 клинических лекций. 1900.

Уфа, 1901. Стр. 36.

60 Э.Крепелин «Введение в психиатрическую клинику». 30 клинических лекций. 1900.

Уфа, 1901. Стр. 76-78.

61В.П.Осипов «Курс общего учения о душевных болезнях». Берлин, 1923. Стр. 370.

62В.П.Осипов «Курс общего учения о душевных болезнях». Берлин, 1923. Стр. 366-374,

сивная подчиняемость, негативизм. Мутизм (или мутацизм) – отказ от речи, автор считал одним из проявлений негативизма. Характерно длительное пребывание в неудобных стереотипных позах, а так же паракинезии (C.Wernicke, K.Kleist и другие) –

эхолалия, эхомимия, эхолексия (В.П.Осипов), эхография; эхопраксия; отказ от пищи, затем обжорство. Характерны выраженные полиморфные соматические симптомы: бледность кожных покровов, похолодание конечностей, их влажность и цианоз, редкий пульс слабого наполнения, выраженный дермографизм, гипергидроз, слюнотечение густой тягучей слюной, повышение или чаще понижение кожной чувствительности до анестезии. Характерно повышение сухожильных рефлексов, мидриаз, иногда анизокория. Дыхание поверхностное, замедленное до 12 в одну минуту, температура тела иногда ниже нормы. Часто наблюдается задержка мочеиспускания и дефекации.

При описании психомоторного («психодвигательного»)

возбуждения И.П.Осипов62 обозначал его как «общий гиперкинез» (по терминологии C.Wernicke), выражающийся «рядом немотивированных и бессмысленных поступков и движений, бессистемных и беспорядочных;… в некоторых случаях двигательное беспокойство проявляется в виде некоординированных движений, напоминающих хореические».

Проявлениями «частичного гиперкинеза» описывались тики разнообразного происхождения, в том числе и как «привыч-

ные движения»; стереотипные ритмические движения рукой или ногой; сгибание или разгибание конечностей или туловища, кивание головой, открывание и закрывание глаз, переступание с ноги на ногу, хождение на подвёрнутых стопах и т.д.

«Стереотипные и ритмические движения кататоников… не связываются с выраженным эмоциональным процессом, условиями положения и обстановки,… носят отпечаток бессмысленного и неуместного действия. Психомоторные симптомы частичного гиперкинеза наблюдаются также в области речи и письма. Психомоторное возбуждение речевых центров выражается… обильным речевым потоком или

прорывом, скорее неудержимым, бессмысленным говоре-

нием, нежели речью…». Такое проявление речевого возбуждения имеет насильственный, непреодолимый, вынужденный, «автоматический» характер, по мнению K.Jaspers и E.Bleuer близкий к описаниям В.Х.Кандинского. Материл для такого сло-

весного потока дают часто лишённые смысла воспроизведения содержимого речевого аппарата, персеверации или стереотипии.

Частным случаем речевого гиперкинеза автор также считал вербигерацию. По определению К.Кальбаума это многократное повторение лишённых значения и не имеющих между собой связи слов и фраз, имеющих лишь внешнее впечатление речи. Слова произносятся монотонным голосом с ритмическими повышениями или понижениями, иногда с выкрикиванием, иногда переходят в невнятное бормотание. Вербигерация по своему происхождению аналогична стереотипиям, так как является стереотипным речевым действием в результате возникновения и проведения речевого импульса, который не может быть остановлен усилием воли и продолжается неопределённо долго. Возможны также проявления письменной стереотипии и письменной вербигерации.

К психомоторным расстройствам относятся паракинезии (извращённые, бессмысленные двигательные реакции): эхокинезии (эхопраксия) – подражательные движения; эхолалии - повторение услышанных слов; эхомимия – повторение мимических движений окружающих; эхолексия (В.П.Осипов) – воспроизведение читаемого текста со всеми знаками препинания, переносами, кавычками и т.д.; эхография – копирование написанного текста в присутствии больного. К паракинезиям относится также парамимия - несоответствие мимического выражения переживаемой (или отсутствующей) эмоции.

Для больных с психомоторным возбуждением также характерны особого рода автоматизмы, в смысле подчиняемости постороннему влиянию с дальнейшим повторением данного действия в течение некоторого времени. Это нередко сочетается с явлениями негативизма, с неподчинением требованиям окружающих, невыполнением действия.

Одним из проявлений негативизма может быть мутизм (мутацизм).

При гиперкинезе (психомоторном возбуждении) и акинезе (ступоре) возможны импульсивные действия и поступки, совершаемые неожиданно, внезапно, (безмотивно), на короткое время прерывая «оцепенелое состояние» или в значительной мере определяя характер психомоторного возбуждения.

Все проявления психомоторных симптомов в форме гиперкинеза, акинеза и паракинеза со времён К.Кальбаума носят название кататонических. Однако, по мнению В.П.Осипова данное наименование «не может быть признано безупречным, так как они наблюдаются при истерии, маниакальнодепрессивном психозе, у алкоголиков, при прогрессивном параличе, при гнездных мозговых поражениях». Но если эти симп-

томы наблюдаются в своей совокупности, различных видоизменениях и полном развитии, то это характерно для кататонии, а при других заболеваниях они проявляются эпизодически, отдельными симптомами, не определяют целиком клиническую картину, и не являются ведущими проявлениями.

Ранее (H.Schϋle, 1898, 1901) выделялось две формы кататонии – «истинная» и «видимая». «Истинная» кататония встречалась при «первичной деменции»63 и протекала с негативизмом и типичными двигательными симптомами. «Видимая» кататония описывалась при многих других заболеваниях64: при меланхо-

лии и прогрессивном параличе (E.Kraepelin, 1881, 1898, 1904; J.Seglas, 1895; H.Schϋle, 1898, 1901), аменции, истерии (J.Seglas, 1889, 1903), при эпилепсии (E.Kraepelin, 1915), ма-

ниакально-депрессивном психозе (K.Kleist, 1908, 1922; E.Kraepelin, 1891, 1898, 1904, 1915; и многие другие), при неко-

торых опухолях головного мозга (K.Kleist, 1891, 1898, 1904, 1915), при ранении лобной области (K.Kleist, 1915), других че- репно-мозговых ранениях и травмах (O.Foerster, 1921).

Позже кататонические синдромы описывались при сениль-

ных и пресенильных психозах, при брюшном тифе, малярии, туберкулёзе и других инфекционных заболеваниях.65

По современным представлениям в зависимости от психо-

патологических расстройств, сопутствующих ступору (акинезии) и нозологической принадлежности данного расстройства выде-

ляют следующие формы ступора:66 кататонический (в струк-

туре кататонического синдрома), психогенный (истерический),

63 «Первичная деменция» понималась как выраженная скованность психических функций, особенно воли, первичный распад интеллекта и выраженная патология настроения; соответствует современному понимаю шизофрении.

64Г.В.Морозов «Ступорозные состояния». М.Медицина. 1968. Стр. 21-23.

65Там же.

66Г.В.Морозов. Н.Г.Шумский. «Введение в клиническую психиатрию», 1998. Стр. 181-185.

депрессивный, галлюцинаторный, алкогольный, апатический, эпилептический, маниакальный. Выделяются также

бредовая форма ступора, «пустой» ступор (без бреда, галлюцинаций и аффективных расстройств), «люцидный» ступор (без расстройства сознания), онейроидная кататония (с онейроидным помрачением сознания).

Виды гиперкинезий – психомоторного возбуждения: кататоническое, тревожно-депрессивное (ажитация), эйфори-

ческое (маниакальное), эпилептическое (на фоне сумеречного расстройства сознания), истерическое, аментивное, галлюци- наторно-бредовое, онейроидно-кататоническое (онейроидная кататония).

Кататонический синдром – симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме акинеза (кататонический ступор) или в форме гиперкинезии (кататоническое возбуждение).

КАТАТОНИЧЕКИЙ СТУПОР (таблица №14) Возникает вслед за кататоническим возбуждением, или с са-

мого начала заболевания, постепенно или внезапно. Характеризуется выраженной заторможенностью (гипоки-

незией), вплоть до обездвиженности (акинезия), отсутствием контакта – молчанием (мутизмом), негативизмом, повышением мышечного тонуса, оцепенением (кататония) и восковидной гибкостью (каталепсия).

Наблюдаются выраженные соматовегетативные расстройства; характерно общее угнетение иммунитета.

Ведущие симптомы:

1.Двигательная заторможенность (обездвиженность).

2.Напряжение мышечного тонуса (мышечное оцепенение).

3.Мутизм.

4.Негативизм (активный, пассивный).

5.Каталепсия (восковая гибкость, в том числе симптом воздушной подушки [Дюпре]).

6.Парамимия.

7.Пассивная подчиняемость.

8.Стереотипность поз – (по стойке «смирно», сидя на корточках, лёжа на боку в эмбриональной позе).