Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

По Д.И.Демоновой:72 Аффективные расстройства → бред значения, бред интерметаморфоза → острая парафрения →ориентированный онейроид → истинный онейроид.

По Т.Ф.Попандопулосу:73 (таблица №16)

Инициальный этап (с сомато- и нейровегетативными расстройствами и аффективными нарушениями).

Этап бредового восприятия с бредовым аффектом и возбуждением (клиника острого параноида).

Этап аффективно-бредовой дереализации и деперсо-

нализации (с формальной сохранностью алло- и аутопсихической ориентировки).

Этап фантастической аффективно-бредовой дереали-

зации и деперсонализации (с парафренизацией симптоматики

ипоявлением отдельных кататонических симптомов).

Этап иллюзорно-фантастической дереализации и де-

персонализации (с визуализацией продукции фантастического воображения, иллюзиями, псевдопарейдолиями, зрительными сценоподобными псевдогаллюцинациями).

Этап истинного грёзоподобного онейроида с алло- и

аутопсихической дезориентировкой, отрешённостью от окружающего, грубым нарушением самосознания, грёзоподобным бредом, выраженными кататоническим симптомами, разорванностью речи или мутизмом, резко выраженными нейровегетативными расстройствами, в том числе с фебрильной температурой.

Этап аментивноподобного помрачения сознания с

фрагментарными онейроидными переживаниями – особо тяжёлое состояние с тотальной дезориентировкой, растерянностью, бессвязностью речи (инкогеренцией), беспорядочным хаотическим возбуждением в пределах постели, стойкой гипертермией, пролежнями и другими вегетовисцеральными симптомами.

72Д.И.Демонова «К вопросу о психопатологической структуре онейроидных состояний при шизофрении и экзогенно-органических психозах». Журнал невропатологии и психи-

атрии, 1973. Вып. 3.

73Т.Ф.Попандопулос «Острые эндогенные психозы. Психопатология и систематика». М.Медицина, 1975.

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ОНЕЙРОИДНОГО СИНДРОМА (таблица №17)

Д.И.Демонова74 выделяет четыре вида синдрома:

1.Грёзоподобное онейроидное состояние (при шизофрении и экзогенно-органических психозах). Характеризует-

ся признаками «классического» онейроида: полная отрешённость от окружающего, погружённость во внутренний субъективный мир представлений, «грёзы наяву», яркие окрашенные зрительные образы, глубокое нарушение самосознания вплоть до фантастических перевоплощений «Я» или его исчезновения. Аффект восторженный, депрессивный, индифферентный. Воспоминания о переживаниях яркие и красочные. Возможна ретардированная (отставленная) амнезия.

2.Фантастически-иллюзорное онейроидное состояние

(только при шизофрении). Характеризуется иллюзорными восприятием окружающего, когда любые детали реальной обстановки служат основой для мгновенного возникновения иллюзорных фантастических образований. Нет полного отрыва от окружающего, иногда наблюдаются явления двойной ориентировки. Переживаемые события менее грандиозны и масштабны. Содержание фантастическое или обыденное. Самосознание нарушено неглубоко. Аффект изменчив, нередко соответствует быстро меняющимся иллюзорным представлениям. Часто сопровождается кататоническим возбуждением. Характерна частичная конградная амнезия.

3. Сценически-галлюцинаторное онейроидное состояние

(чаще при экзогенно-органических психозах, редко при шизофрении). Характеризуется непостоянством глубины расстройства сознания, отсутствием полной проекции нереальных событий во внутренний мир, иллюзорным восприятием действительности, сценическими и комплексными галлюцинациями (зрительными, слуховыми, тактильными, общего чувства, кинестетическими). Сценические галлюцинации отличаются красочностью, рельефностью, движением, массовостью сцен, тенденцией к сюжетной завершённости.

74 Д.И.Демонова «К вопросу о психопатологической структуре онейроидных состояний при шизофрении и экзогенно-органических психозах». Журнал невропатологии и психи-

атрии, 1973. Вып. 3.

Переживания могут иметь обыденный или сказочный характер. Часто наблюдается «бред небытия» (Крафт-Эбинг), когда больные ощущают себя мёртвыми, находящимися в морге, в церкви при их отпевании, «на том свете».

Аффект изменчив, наблюдается выраженная растерянность, отвлекаемость, суетливость. Возбуждение (по аментивном типу) усиливается в вечерние и ночные часы. Кататоническая симптоматика как правило отсутствует.

Воспоминания о болезненных переживаниях сохраняются, но

вдальнейшем тускнеют (ретроградная амнезия).

4.Сновидные эпизоды (чаще при экзогенно-органически психозах) – кратковременные состояния с незавершённостью действия (сюжета) приближением фабулы к реальным событиям, с яркими зрительными представлениями. Отсутствует чувство «ответственности» за происходящее и непосредственной первостепенной причастности. Кататоническая симптоматика отсутствует. Воспоминания как о необычно ярких сновидениях.

В зависимости от преобладания отдельных ведущих симптомов в структуре онейроидного синдрома некоторыми авторами75 выделяются также аффективно-онейроидная форма,

онейроидно-бредовая форма, кататоно-онейроидная форма.

По особенностям аффекта и бреда выделяют76 экспан-

сивный и депрессивный типы онейроида с экспансивным бредом величия или фантастическим бредом депрессивного содержания (в том числе Котара).

Онейроидный синдром наиболее характерен для эндо-

генных психозов: шизофрения с приступообразно-прогредиен- тным и приступообразным (рекуррентным) течение, фебрильная кататония, шизоаффективные психозы (таблица №17).

Также, возможно его развитие при экзогенно-органических психозах: острые экзогенно-органические психозы при эпидемическом, ревматическом энцефалите, в остром периоде че- репно-мозговой травмы (с экзогенным типом реакции); острые алкогольные психозы (атипичные); подострые симп-

75А.О.Бухановский, Ю.А.Кутявин, М.Е.Литвак «Общая психопатология». Ростов-на-Дону, 1998. Стр.194-195.

76Г.В.Морозов, Н.Г.Шумский «Введение в клиническую психиатрию», 1998. Стр.199-200

томатические психозы (промежуточные, переходные, транзиторные синдромы); сосудистые психозы; острые (транзиторные) эпилептические психозы с пароксизмальным течение (в структуре сумеречного расстройства сознания); поздние посттравматические психозы с сумеречным состоянием сознания и онейроидными эпизодами; некоторые формы старческих психозов.

Особенности экзогенно-органического онейроида

Отсутствие характерных этапов развития и всех клинических признаков истинного онейроида;

невыраженность психического автоматизма, кататонических симптомов;

отсутствие грубых нарушений самосознания;

кратковременное течение, без грубой дезориентировки.

ОНИРИЗМ – онирический бред (E.Regis, 1894, 1901), сно-

подобный бред, бред сновидений.

Термин «онирический бред» использован Е.Режи в 1894 году при описании инфекционных и интоксикационных психозов.

Онирический бред (ониризм) характеризуется делириозноонейроидным помрачением сознания экзогенноорганического происхождения, проявляющимся в ночное время в период неглубокого болезненного сна с обилием сновидений, которые и являются источником бреда. Глав-

ная особенность онирического бреда – полная занятость лич-

ности сновидными переживаниями без её диссоциации.77

Содержанием бреда служат семейно-бытовые, профессиональные сцены и занятия. Патогенетические механизмы, вызывающие развитие ониризма, ведут к «повышенной галлюцинаторной готовности», реализующейся в коротких галлюцинаторных эпизодах. С пробуждением актуальность бреда постепенно уменьшается.

Начальная стадия развития онирического бреда характеризуется выраженными астеническими проявлениями, вялостью, некоторой заторможенностью. Сон по времени достаточный, его нарушения начинаются с уменьшением глубины. Яркие сновидения сопровождаются сноговрением, жестикулированием. При

77 Здесь и далее – Б.Д.Лысков: «К структуре острых психотических состояний со сновидными переживаниями». Журнал «Невропатологии и психиатрии», 1966. №4.

пробуждении сновидения приобретают характер реальности.

Ориентировка в окружающем в начале грубо не нарушена.

С развитием основного заболевания больной при закры-

вании глаз тотчас же погружается в мир сновидных переживаний, «бредит наяву». Его поведение соответствует содержанию переживаний, он куда-то стремится, говорит, что его кто-то ждёт и т.д.

При утяжелении соматического состояния в ночное время появляется психомоторное возбуждение в пределах постели, сопровождаемое бессвязными бредовыми высказываниями. После пробуждения сохраняются фрагментарные болезненные переживания. Иногда они возникают и в дневное время при зарывании глаз. Иллюзии и галлюцинации бывают редко, если же они появляются, то не носят чуждого для личности характера, вызывая лишь любопытство и удивление. Аффект чаще благодушный, иногда эйфорический. Характерна анозогнозия. Ориентировка в собственной личности сохраняется. Воспоминания о периоде «болезненного сна со сновидениями» сохраняются.

Сходство обозначений – онейроид и ониризм, сновдность и сноподобность, сценичность переживаний в обоих случаях очень сближает эти понятия, но имеются отличия,

позволяющие разграничивать данные состояния.

Так, для ониризма (как и для делирия) характерен симптом «пробуждаемости», когда больного можно отвлечь от его переживаний, а при онейроиде нет зависимости от внешних раздражителей. В тяжёлых случаях при ониризме (как и при делирии) возможны эпилептиформные судороги, а для онейроида они не характеры. При ониризме (и при делирии) типичным является ухудшение состояния к вечеру и ночью, а при онейроиде зависимость от времени суток менее выражена. Также для ониризма (и делирия) характерна тесная связь с соматическими нарушениями и другими экзогенными вредностями. Характер болезненных переживаний при ониризме отражает образы и воспоминания прошлого, сцены семейной жизни или профессиональной деятельности, а при онейроиде сознание заполнено драматически развёртывающимися иллюзорными, грёзоподобными представлениями чаще фантастического характера с зрительными псевдогаллюцинациями, с нарушением сознания, сенсомоторной диссоциацией и другими характерными симптомами.

Онирический бред встречается при инфекциях, интоксикациях, соматогениях, в послеоперационном периоде, при энцефалитах, опухолях и травмах головного мозга.

АМЕНТИВНЫЙ СИНДРОМ (таблица №16)

(аментивное помрачение сознания)

Аменция (a + греч. mēns – ум, рассудок) впервые описана Т.Мейнертом (Th.Meynert) в 1881 году, но само это понятие и его границы определены автором в 1890 году. Это глубокое,

непароксизмальное помрачение сознания с инкогеренцией, тотальной дезинтеграцией всей психической деятельности, на фоне выраженной психической и физической астении с истощаемостью. Сопровождается тотальной конградной ам-

незией.

По выражению А.В.Снежневского (1970г.)78 «Если делирий

галлюцинаторен, а онейроид грёзоподобен, то аментивное помрачение сознания характеризуется инкогеренцией79 и резко выраженной растерянностью. При аменции наступает глубокое расстройство анализа и синтеза познания… Самосознание распадается, становится бессвязным, инкогерентным…».

Распад самосознания и рефлексии сопровождается выраженной растерянностью, аффектом недоумения, беспомощности. Речь бессвязна, не облечена в грамматические формы, в тяжёлых случаях носит характер вербигирации. Характерным для аменции является отсутствие диссоциации между бессвязными высказываниями и аффективными реакциями. Эта гармония важна для дифференциальной диагностики аментивного и кататонического возбуждения, так как отдельные нестойкие кататонические симптомы нередко присутствуют в структуре аментивного синдрома.

Распад способности к анализу и синтезу, распространяющийся на самосознание, не способствует возникновению связных, последовательных бредовых идей и галлюцинаций.

Люцидных промежутков (как при делирии) при аменции не бывает. Глубина расстроенного сознания нарастает в ве-

черние и ночные часы одновременно с ухудшением обще-

78А.В.Снежневский «Общая психопатология». Курс лекций. Валдай, 1970. Стр. 100.

79Инкогерентность (лат. in – отрицание, cohaerentia – сцепление, связь) – бессвязность.

соматического состояния, появляются делириозные симптомы (ночной делирий). Днём при утяжеление состояния возможно

оглушение.

Двигательное возбуждение хаотично, нецеленаправлено, ограничивается пределами постели. Оно характеризуется (также, как и вся психическая деятельность) выраженной истощаемостью, поэтому редко бывает продолжительным, часто сменяется состоянием обессиленности, «прострации» или кратковременным ступором (без каталепсии и негативизма). Нередко наблюдаются хореиформные, атетозоподобные двигательные расстройства, судорожные подёргивания.

В тяжёлых случаях аментивное возбуждение принимает ха-

рактер беспорядочного метания в постели – яктация (лат. jactatio – разбрасывание).

В структуре аментивного синдрома возможны депрессивные эпизоды, отдельные галлюцинаторные и бредовые пере-

живания (чувственного-образного характера).

Внешний облик больных свидетельствует о тяжёлом соматическом состоянии: сухие, запёкшиеся губы, заострившиеся черты лица, бледность, сменяемая лихорадочным румянцем, лихорадочный блеска глаз, учащённое дыхание, изменение (лабильность) пульса, колебание АД, потливость, анорексия, нарастающее истощение, трофические расстройства, пролежни. Характерны разнообразные нарушения сна, а в тяжёлых случаях стойкая бессонница, что ещё более усиливает проявления астении и «истощает» больного.

ОБЩАЯ СТРУКТУРА РАЗВЁРНУТОГО АМЕНТИВНОГО СИНДРОМА (таблица №16)

Ведущие симптомы:

1.Тотальная дезинтеграция всей психической деятельно-

сти: тотальная дезориентировка с дезинтеграцией самосознания, грубое нарушение активного внимания с его отвлекаемостью и истощаемостью.

2.Бессвязность мышления (инкогеренция, астеническая спутанность, адинамическая атаксия, аментивная спутанность).

3.Хаотическое, нецеленаправленное возбуждение в пределах постели с характером яктации (аментивное воз-

буждение), сменяемое аментивным ступором.

Обязательные симптомы:

1.Выраженная физическая и психическая астения.

2.Выраженная аффективная неустойчивость (растерянность, недоумение, тревога, страх, периоды экзальтации, слезливости, благодушия).

3.Выраженные нейро- и соматовегетативные расстройства.

4.Тяжёлое общесоматическое состояние.

5.Полная (тотальная) конградная амнезия.

Факультативные симптомы:

1.Отдельные нестойкие, изменчивые кататонические симптомы.

2.Эпизодические истинные слуховые и зрительные галлюцинации и иллюзии.

3.Фрагменты чувственного (образного) бреда.

4.Депрессивные эпизоды.

5.«Ночной делирий».

6.Эпизоды оглушённости в дневное время.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ АМЕНТИВНОГО СИНДРОМА (таблица №16)

Первый этап – начальный, или этап предвестников (астеническая спутанность), протекает без выраженной дезориенти-

ровки, с нарастающими астеническими расстройствами с

истощаемостью, раздражительной слабостью, гиперестезией, повышенной утомляемостью, отвлекаемостью. Характерны эмоциональная лабильность, некоторая несобранность, сует-

ливость, непоследовательность речи, нарастающая в про-

цессе беседы и исчезающая после непродолжительного от-

дыха. Вегетативные расстройства выражены незначительно. Продолжительность данного этапа обычно не превышает нескольких дней. Амнезия отсутствует.

Второй этап характеризуется вышеописанными ведущими, обязательными и факультативными симптомами развёрнутого аментивного синдрома в форме аментивной спутанности (инкогеренции).

Третий этап – обратное развитие симптомов и литический выход из аменции. Улучшается общесоматическое состояние, восстанавливается сон, появляется аппетит. В этот период обнаруживается полная конградная амнезия второго и, частично, первого этапов. Характерна выраженная психическая и физическая астения.

В тяжёлых случаях течения аментивного синдрома могут появиться признаки нарастающей оглушённости сознания с переходом в сопор и кому. В дальнейшем возможен летальный исход, а в случае улучшения и выхода из аменции в ряде случаев происходит постепенное формирование психоорганическо-

го синдрома.

Выделение отдельных клинических форм аменции (таблица №17) с преобладанием некоторых входящих в её структуру симптомов (бреда, галлюцинаций, явлений ступора) достаточно условно, так как все проявления аментивного синдрома отличаются нестойкостью, текучестью, изменчивостью и могут в разное время наблюдаться у одного и того же больного.

1.Аменция с преобладанием галлюцинаций, преимуще-

ственно зрительных – галлюцинаторный вариант (амен- тивно-делириозное состояние, «спутанность»).

2.Аменция с выраженными проявлениями образного бреда – бредовый вариант (онейроидно-аментивное состояние).

3.Аменция с преобладанием ступорозных состояний –

кататонический вариант (ступорозный вариант аменции). Аментивный синдром в развёрнутом виде или его включе-

ния в иную психопатологическую картину всегда свидетель-

ствуют о наличии какого-либо экзогенного фактора, как в качестве основного этиопатогенетического, так и в качестве осложняющего течение основного заболевания.

Аментивный синдром может развиться при острых симптоматических психозах разной этиологии, как «реакция экзогенного типа» (здесь и далее см. таблицу №17); при острых экзо-

генно-органических психозах; при злокачественном нейро-

лептическом синдроме (делириозно-аментивное состояние); при тяжёлом алкогольном делирии; при острых сосудистых и старческих психозах (чаще в форме «спутанности»). Аментив- но-онейроидное состояние может возникнуть на седьмом этапе развития онейроидного синдрома (по Т.Ф.Попандопулосу, 1979). Чаще это наблюдается при «фебрильной» шизофрении (фебрильной кататонии).

СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ – пароксизмальное помрачение сознания.

Характеризуется внезапно возникающим и быстро обрывающимся состоянием изменённого сознания с резко суженным кругом болезненных представлений, глубокой алло- и аутопсихической дезориентировкой, гиперкинезией с автоматизмами или относительно правильным целенаправленным поведением. Сопровождается выраженной аффективной напряжённостью и нередко агрессивноразрушительными действиями. По выходу наблюдается полная конградная (реже ретардированная) амнезия.

При восстановлении ясного сознания больные относятся к совершённым ими поступкам в период болезни как к чуждым, несвойственным им, и невозможным ни при каких обстоятель-

ствах. «Связи поступка с самосознанием нет, он отделён абсолютной пропастью».80 Это свидетельствует о разрыве непрерывности сознания. Самосознание также прерывается, образуется как бы непроходимая пропасть между обычным самосознанием, самосознанием во время сумеречного состояния и последующим самосознанием.

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ СУМЕРЕЧНОГО СОСТОЯНИЯ СОЗНАНИЯ (таблица №16)

Ведущие симптомы:

1.Глубокая алло- и аутопсихическая дезориентировка.

2.Фокусировка сознания на узком круге реальных объектов и лиц.

3.Гиперкинезия с автоматизмами (амбулаторные автоматизмы, фуга, транс).

4.Пароксизмальное течение.

Обязательные симптомы (характерны для большинства вариантов данного состояния):

1. Выраженное эмоциональное напряжение: аффект страха, ужаса, гнева, ярости, чаще тоски, злобы.

Факультативные симптомы:

1.Яркие истинные слуховые и зрительные галлюцинации.

2.Эпизоды острого чувственного (образного) бреда.

3.Неистовое галлюцинаторно-бредовое возбуждение с агрессивными разрушительными действиями.

80 А.В.Снежневский «Общая психопатология». Курс лекций. Валдай, 1970. Стр. 103.