Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

К сенсорным автоматизмам относится также воздействие на физиологические отправления организма: вызывание

(или отнятие) полового возбуждения, актов мочеиспускания и дефекации, сна, извращение аппетита, обоняния и вкуса, а так-

же псевдогаллюцинации обоняния и вкуса.

Двигательные (моторные, кинестетические) автома-

тизмы – ощущение возникновения движения или действия (или неподвижности) помимо воли, под влиянием извне: движения конечностей или оцепенение; непроизвольные движения языком (речедвигательные или психомоторные галлюцинации – J.Seglas, 1895, 1914); ощущение, что языком говорит кто-то другой, а произносимые слова принадлежат другим людям.

Речедвигательные (психомоторные) галлюцинации, «речедвигательные автоматизмы» проявляются одновременно ассоциативными и двигательными автоматизмами.37

Этапы развития: мысленное произнесение слова → ощущение движения языка и губ → «звучание мыслей» → настоящие артикуляционные движения → насильственное произнесение слов и фраз.

Другой вариант развития: ощущение движения артикуляци-

онного аппарата, соответствующее речи (кинестетические вербальные галлюцинации) → представление о непроизвольном мысленном произнесении слов → внутренний монолог → шевеление языка и губ → истинные артикуляционные движения с действительным произнесением слов вслух.

В случаях, когда все проявления психического автоматизма (синдрома Кандинского-Клерамбо) присутствуют одновременно,

возникает «тотальный синдром овладения» в сочетании с бредом воздействия и симптомом «марионетки» – «тройной» автоматизм.

Г.Клерамбо (G.Clerambault, 1925) различал также «автома-

тизмы» положительные и отрицательные.

Положительные автоматизмы – насильственное течение мыслей, вкладывание мыслей, «эхо-мысли», «разматывание» воспоминаний, сделанные эмоции, вербальные и зрительные псевдогаллюцинации.

37 Г.В.Морозов, Н.Г.Шумский «Введение в психиатрическую клинику». Медицинская кни-

га, 1998. Стр. 173.

Отрицательные автоматизмы – «закупорка» мыслей, «от-

нятие», «вытягивание» мыслей, внезапные «выпадения» памяти, «отнятие» (лишение) эмоций, и другие.

Данные виды автоматизмов часто сочетаются.

Синдром Кандинского-Клерамбо нередко сопровождается транзитивизмом – бредовый феномен, проявляющийся в убеждении больного, что испытываемые им болезненные переживания и ощущения воспринимаются не только им, но и окружающими. Это относится к галлюцинациям, псевдогаллюцинациям, чувству «сделанности» и/или внешнего воздействия. При этом окружающие люди воспринимаются как «больные» при отсутствии критики к собственной болезни.

Инвертированный вариант синдрома Кандинского-

Клерамбо – (активный вариант с феноменом «присвоения») – убеждённость больного в способности воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Часто сочетается с идеями величия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПАРАНОИДНОГО СИНДРОМА (ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНОГО, СИНДРОМА КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО)

Единой классификации данного структурно сложного синдрома не существует. Во многих учебных руководствах представлены принципиально разные классификации. Одни авторы, отождествляя параноидный (галлюцинаторно-параноидный) синдром с синдромом Кандинского-Клерамбо, выделяют таким образом только формы данного синдрома.

Другие ориентируются в основном на тип течения галлюци- наторно-параноидного синдрома, подразделяя его на «острые» и «хронические» формы. Третьи определяют формы синдрома с учётом его основных клинических проявлений (сочетание симптомов бреда, галлюцинаций и психического автоматизма).

Некоторые авторы вообще описывают синдром КандинскогоКлерамбо отдельно от структуры параноидного (галлюцинатор- но-параноидного) синдрома, в форме хронического и острого вариантов данного синдрома.38;39

38Г.В.Морозов, Н.Г.Шумский «Введение в психиатрическую клинику». Медицинская кни-

га, 1998. Стр. 169-175.

39А.С.Тиганов «Общая психопатология». Курс лекций. 2008. Стр. 79-81.

Для иллюстрации ниже приводятся некоторые классификации в различных учебных руководствах:

А.В.Снежневский (1983г.);40 В.И.Жмуров (2008г.)41

Обозначение: параноидный (галлюцинаторно-параноид- ный) синдром.

Формы:

1.Острый галлюцинаторно-параноидный синдром

Острый параноид – транзиторный параноидный синдром с образным бредом преследования конкретного («реального») содержания, отдельные вербальные иллюзии, галлюцинации, растерянность, тревога, страх, психические автоматизмы.

Острый галлюцинаторно-параноидный синдром с

преобладанием острого чувственного бреда, психических автоматизмов, аффективных нарушений.

2.Хронический галлюцинаторно-параноидный синдром –

систематизированный или склонный к систематизации бред, отсутствие растерянности, страха, тревоги и других аффективных нарушений, явления психического автоматизма.

А.С.Тиганов (2009г.)42

Обозначение: галлюцинаторно-бредовый синдром. Варианты:

1.Галлюцинаторный – с преобладанием псевдогаллюцинаций при сравнительно незначительной выраженности бредовых расстройств и симптомов психического автоматизма

2.Бредовый – с преобладанием бредовых идей преследования и воздействия и психических автоматизмов, с минимальными проявлениями псевдогаллюцинаций или при их отсутствии.

3.Инвертированный вариант синдрома КандинскогоКлерамбо (см. выше).

40А.В.Снежневский, в 2-х томном руководстве по психиатрии. 1983. Том 1. Стр. 68-71.

41В.И.Жмуров «Психические нарушения». 2008. Стр. 665-669.

42А.С.Тиганов «Психиатрия. Национальное руководство». 2009. Стр. 324-325.

Г.В.Морозов (1998г.)43

Обозначения:

I.Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный).

Варианты:

5.Бредовый – систематизированный бред и психические автоматизмы:

а) острый; б) хронический.

6.Галлюцинаторный – с преобладанием истинных гал-

люцинаций и неразвёрнутых психических автоматизмов.

II.Синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма; синдром отчуждения; синдром овладения; синдром внешнего воздействия и другие).44

Варианты: галлюцинаторный, бредовый.

По течению: хронический (чаще бредовый), острый

(чаще галлюцинаторный).

А.О.Бухановский, Ю.А.Кутявин, М.Е.Литвак (1998)45

Обозначение: параноидный синдром. Формы:

1.Параноидный синдром с хроническим течением

Хронический синдром Кандинского-Клерамбо:

а) галлюцинаторная форма; б) бредовая форма (в том числе ипохондрический

вариант).

Синдром бреда обыденных отношений (бред «мало-

го размаха» с персекуторным бредом ущерба, отравления, отношения, колдовства; эпизодическими галлюцинациями и рудиментарными автоматизмами).

2.Параноидный синдром с острым и подострым течением:

Острый синдром Кандинского-Клерамбо (с острым чувственным бредом воздействия и преследования, псевдогаллюцинациями и реже истинными галлюцинациями,

43Г.В.Морозов, Н.Г.Шумский «Введение в клиническую психиатрию». Медицинская книга, 1998. Стр. 164-166.

44Г.В.Морозов, Н.Г.Шумский «Введение в клиническую психиатрию». Медицинская книга, 1998. Стр. 169.

45А.О.Бухановский, Ю.А.Кутявин, М.Е.Литвак «Общая психопатология». Изд. «Феникс». Ростов-на-Дону, 1998. Стр. 175

чувственно яркими автоматизмами, изменчивостью фабулы, аффективными расстройствами, возбуждением).

Синдром Капгра (симптомы положительного и отрицательного двойника, симптом Фреголи, бред интерметаморфоза).

На таблице №12 параноидный синдром (галлюцинаторнопараноидный; синдром Кандинского-Клерамбо) представлен вариантом классификации, включающим некоторые из представленных выше версий, что представляется более удобным для практического использования при формулировке диагноза в истории болезни.

Галлюцинаторно-параноидный синдром (параноидный, синдром Кандинского-Клерамбо) во всём многообразии его клинических проявлений может встречаться практически при всех психотических расстройствах (психозах): эндогенных, экзогенноорганических, эндогенно-органических, симптоматических. Это почти самый распространённый «психотический» синдром.

С другой стороны многообразие признаков, сочетания симптомов и их динамики в структуре синдрома позволяет выделить специфические особенности, свойственные отдельным психическим заболеваниям.

При шизофрении в структуре галлюцинаторно-параноидного синдрома доминируют психические автоматизмы с характерной динамикой синдрома: идеаторные автоматизмы → сенестопатические (сенсорные) автоматизмы → моторные (двигательные) автоматизмы. При усложнении психических автоматизмов проявляется бред психического и физического воздействия.

Частота психических автоматизмов при шизофрении послужила поводом обозначать их как «ядерное шизофреническое расстройство» (симптомы I ранга Курта Шнайдера).

При шизофрении также нередко встречается «тройной» ав-

томатизм (см. выше), инвертированный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо, «псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания» Кандинского (1890г.)46

Хронический вариант синдрома Кандинского-Клерамбо

чаще встречается при непрерывно текущей параноидной шизо-

46 В.Х.Кандинский «О псевдогаллюцинациях». Москва. «Медгиз». 1952. Стр. 116-117.

френии (его ведущие и обязательные симптомы относятся к симптомам I ранга Курта Шнайдера).

Острый вариант синдрома Кандинского-Клерамбо с преобладанием разнообразных псевдогаллюцинаций чаще наблюдается при шизофрении с приступообразно-прогредиентным течении, но в целом бывает реже, чем хронический.

Для шизофрении также весьма характерной является ди-

намика синдромов от паранойяльного к параноидному (галлюцинаторно-параноидному) и далее, часто через значительный промежуток времени, появляются признаки парафренного синдрома.

При других психических заболеваниях также нередко встречается галлюцинаторно-параноидный синдром (таблица №13).

Хронический галлюцинаторно-параноидный синдром

может развиваться в случаях хронических психозов при эпидемическом энцефалите, эпилептическом психозе, галлюцинатор- но-параноидных формах прогрессивного паралича, при соматогенных (симптоматических) психозах, затяжных параноидах позднего возраста, но в целом значительно реже, чем при шизофрении.

Острый галлюцинаторно-параноидный синдром (острый параноид, острый синдром Кандинского-Клерамбо) развивается значительно чаще, чем хронический, например, при травматических психозах в отдалённом периоде ЧМТ, при острых металкогольных психозах (острый алкогольный параноид), при острых эпилептических психозах, при острых сосудистых, соматогенных и симптоматических психозах (с преобладанием истинных верабльных галлюцинаций), при «параноидах внешней обстановки» (С.Г.Жислин, 1965).

«Бред малого размаха» (синдром бреда обыденных отношений, «квартирно-кухонных» отношений, «параноид жилья»)

встречается при хронических психических заболеваниях позднего возраста: органических, сосудисто-органических (реже), при инволюционных параноидах.

Возможны элементы бреда обыденных отношений также при шизофрении с приступообразно-прогредиентным течением (в

позднем возрасте).

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ АВТОМАТИЗМОВ ПРИ ДРУГИХ ПСИХОЗАХ

1.Хронический синдром Кандинского-Клерамбо при «органических» заболеваниях головного мозга не достигает завершённости и структурной полноты, представлен лишь отдельными компонентами, без выраженного бреда воздействия. Переживания больных не имеют характера вычурности и нелепости, отличаются ярким чувственным компонентом.

2.Психические автоматизмы возникают лишь на высоте

психоза на фоне истинных вербальных галлюцинаций или состояния помрачённого сознания.

3.Отсутствуют проявления «тройного» автоматизма.

4.Зрительные псевдогаллюцинации возможны лишь в делирии, а слуховые псевдогаллюцинации редки, сосуще-

ствуют с интенсивными истинными вербальными галлюцинациями при их заметном преобладании.

5.При экзогенно-органических психозах позднего возраста психические автоматизмы наиболее выражены в тех случаях, когда в клинической картине психоза преобладают вербальные галлюцинации. Значительно реже их усложняют и даже вытесняют вербальные псевдогаллюцинации.

ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ

Парафрения (греч. para – рядом, вблизи, отклонение от че- го-либо, phrēn – ум, разум). Как самостоятельная нозологическая форма была выделена Э.Крепелиным (E.Kraepelin, 1913), который описал следующие её формы: систематическую, фан-

тастическую, конфабуляторную и экспансивную.

Клинические характеристики этих форм в обобщённом виде включают в себя все основные признаки парафренного синдрома в современном понимании.

Ранее парафрения описывалась В.Х.Кандинским как

идеофрения (В.Г.Кожаров, 1959).47 В.А.Муратов (1906г.) рас-

сматривал данное расстройство как «подвид хронической паранойи». Позже Странский (Stransky, 1913) и другие авторы также объединяли парафрению с паранойей. Э.Блёйлер (E.Bleuer, 1915) включал парафрению в «шизофренический параноид».

В русской психиатрии XX века также не было единодушия в определении места парафрении среди психозов. Ф.Е.Рыбаков (1917г.) описал парафрению в группе «конституциональнодегенеративных психозов», включая в неё паранойю. В.П.Осипов (1931г.) выделял парафрению как отдельную нозологическую форму.

Большинство отечественных авторов (Н.П.Бруханский, 1933; А.Н.Молохов, 1934; А.А.Перельман, 1944; А.В.Снежневский и другие) относят парафрению к группе шизофрении. Однако, также по аналогии с паранойей предполагаются самостоятельные формы парафрении.48

Описывая парафрению Э.Крепелин49 отмечал, что «в боль-

шинстве случаев наблюдается постепенное развитие постоянно прогрессирующего бреда преследования с позднее присоединившимся к нему бредом величия (paraphrenia systematica). Позже дело доходит до слуховых, иногда даже до зрительных галлюцинаций и до ложных ощущений с бредом физического воздействия. Ещё позднее присоединяются идеи величия, связанные с бредом преследования,… ложные воспоминания…»

47Здесь и далее В.Г.Кожаров «К клинике парафрении и её нозологической сущности» в сборнике «Психиатрическая клиника и проблемы патологии высшей нервной деятельности». Выпуск 3. Под ред. И.Ф.Случевского. Ленинград, 1959.

48В.А.Жмуров «Психические нарушения». 2008. Стр. 669.

49Э.Крепелин «Введение в психиатрическую клинику». М.БИНОМ. 2004. Стр. 319.

В современном понимании50 парафренный синдром (парафрения, парафренный бред, бред воображения E.Dupre (1914г.), фантазиофрения [K.Kleist]) характеризуется сочетанием экспансивного бреда (величия, могущества, богатства, мессианства, высокого происхождения) с персекуторным бредом (преследования, отравления, физического уничтожения) и бредом воздействия. Также нередко наблюдается антагонистический (манихейский) бред, слуховые истинные и псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма и аффективные нарушения (чаще с повышенным настроением).

А.В.Снежневский51 определял парафренный синдром как сочетание систематизированного бреда преследования и воздействия с фантастическим бредом величия, разнообразные явления психического автоматизма и нередко фантастические конфабуляции. Выделялся также острый и хронический парафренный синдром.

По определению В.А.Жмурова52 парафренный синдром характеризуется сочетанием систематизированного или фрагментарного бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма с образным мегаломаническим бредом грандиозного содержания с экспансивными конфабуляциями, бредовой деперсонализацией и несколько повышенным настроением.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПАРАФРЕНИИ (ПАРАФРЕННОГО СИНДРОМА) (таблица №12)

По наблюдениям Э.Крепелина53 наиболее часто встречающейся формой являлась paraphrenia systematica, которая продолжалась долгие годы, а в дальнейшем «редкими картинами болезни» являлись paraphrenia expansiva с пышным бредом величия «при резко повышенном настроении и лёгком возбуж-

дении». Затем paraphrenia confabulans с образованием бреда под влиянием многочисленных ложных воспоминаний. Реже встречалась фантастическая форма «с богатым продуцирова-

нием в высшей степени странных бессвязных изменчивых бредовых представлений».

50Г.В.Морозов, Н.Г.Шумский «Введение в клиническую психиатрию». Мед.книга, 1998.

Стр. 167.

51А.В.Снежневский «Руководство по психиатрии». Том 1. 1983. Стр. 72.

52В.А.Жмуров «Психические нарушения». 2008. Стр. 669.

53Э.Крепелин «Введение в психиатрическую клинику». М.БИНОМ. 2004. Стр. 319.

В современную систематику парафрении (в обобщённом виде) вошли все четыре выделенные Э.Крепеленым формы, а также галлюцинаторная форма (Я.М.Коган, 1941; Э.С.Петрова, 1967). С учётом некоторых клинических особенностей дополни-

тельно выделяются: инволюционная парафрения (A.Serko, 1919), меланхолическая (нередко в сочетании с нигилистическим и мегаломаническим бредом – синдром Котара), поздняя (M.Roth, 1965) с высокосистематизированным бредом депрес-

сивного содержания, пресенильная (F.Albrecht, 1914), эротическая (M.J.Carpas, 1915).

Парафренный синдром чаще имеет непрерывное длительное течение – хроническая парафрения, реже острое течение –

острая парафрения.

Систематизированная (систематическая) парафрения

Стройная, детально разработанная бредовая структура создаётся путём объединения последовательного ряда бредовых озарений, что свидетельствует о достаточной интеллектуальной сохранности. Характерна устойчивость и последовательность фантастической бредовой концепции со сменой мегаломанического бреда преследования экспансивным бредом величия, эмоциональная живость. Часты слуховые галлюцинации, псевдогаллюцинации. Синдром Кандинского-Клерамбо часто носит

инвертированный характер с бредом «благожелательного»

воздействия. Явления психического автоматизма имеют зачастую также фантастическое содержание (мысленное общение с великими людьми, обитателями других планет, с животными и птицами).

В основе конфабуляторной парафрении лежат обиль-

ные, изменчивые, фантастические конфабуляции, развитию которых предшествовал феномен «разматывания воспоминаний»

ипсевдогаллюцинаторных воспоминаний. Возможны слуховые галлюцинации. Часто присутствует ретроспективный бред.

Конфабуляторная парафрения редко развивается, как самостоятельный синдром, а чаще возникает на высоте систематизи-

рованной или псевдогаллюцинаторной парафрении.

 Фантастическая парафрения – в изолированном виде встречается редко. Фантастический бред может возникнуть на основе прихотливого изменчивого бреда воображения. В клинической картине преобладают неустойчивые, легко возникающие и легко сменяющиеся другими, крайне нелепые бредовые идеи величия.