Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

ДРУГИЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ

Галлюциноз Плаута (F.Plaut, 1913) – чаще громкие вер-

бальные галлюцинации с экстрапроекцией, реже – зрительные, обонятельные, висцеральные (общего чувства) галлюцинации. Характерны также бредовые идеи преследования, воздействия, иногда величия. Возможны эпизоды страха (при наплыве галлюцинаций), суицидальные попытки. Протекает в острой и хронической форме. Встречается при сифилисе головного мозга.

Зрительные галлюцинозы: галлюциноз Шарля Боннэ

(1759г.), Ван-Богарта (van Bogaert,1945), Лермитта (J. Lhermitte, 1920, 1922).

Галлюциноз Шарля Боннэ (оптический рецепторный галлюциноз) – наплыв множественных цветных подвижных, часто сценоподобных зрительных образов в виде мелких видений животных, птиц, людей у пожилых «сохранных» боль-

ных с резким ослаблением или полной утратой зрения

вследствие поражения зрительного анализатора при катаракте, глаукоме и других заболеваниях. В типичных случаях зрительный галлюциноз остаётся изолированным психическим расстройством при ясном сознании, без бреда и нарушения поведения, с сохранением критики.

Зрительный галлюциноз Ван-Богарта. Предшествую-

щие этапы – сомноленция и/или нарколептические приступы.

Ведущий симптом:

Непрерывные цветные, яркие истинные зрительные галлюцинации (бабочки, рыбки, животные).

Обязательные симптомы:

1.Нейтральный эмоциональный фон (сначала) меняется на

аффективное напряжение.

2.Психомоторное возбуждение.

3.Монотематический бред (галлюцинаторный).

Дополнительные симптомы:

1.Усложнение симптоматики.

2.Аллопсихическая дезориентировка.

3.Симптомы делирия.

Встречается:

При лейкоэнцефалите Ван-Богарта.

При вирусном энцефалите.

 Зрительный галлюциноз Лермитта (мезенцефаличе-

ский педункулярный галлюциноз) сходен по клиническим проявлениям с галлюцинозом Ван-Богарта, но без предшествующего этапа сомноленции и нарколепсии.

Ведущий симптом:

Яркие, подвижные, чаще микрооптические, иногда сценоподобные, панорамические зрительные галлюцинации (чаще зоопсии), с характером экстрапроекции, появляющиеся на уровне глаз, вне связи с объективным пространством и предметами.

Обязательные симптомы:

1.Заинтересованность, удивление, любопытство (эмоциональная вовлечённость).

2.Отсутствие «враждебности» и чувства страха.

3.Критическое отношение.

4.Появляются чаще вечером, ночью, могут быть при закрытых глазах и засыпании.

Встречаются:

При органических заболеваниях головного мозга с локальным поражением III-IV желудочков и ножек мозга вследствие кровоизлияния, опухоли, воспалительного процесса, интоксикации.

При лептоменингоэнцефалите в резидуальной или подострой стадии.

При сифилисе мозга, токсоплазмозе, локальных поражениях вследствие ЧМТ (чаще при контузиях).

При вертебро-базилярной недостаточности.

Тактильный галлюциноз (дерматозойный галлюциноз Экбома [K. Ekbom, 1938], наружная зоопатия, галлюциноз Бер-

са-Конрада [N.Bers – K.Conrad, 1954]).

Тактильные галлюцинации (V.Magnan, 1883) – неприятные ощущения в теле, на коже, под кожей и слизистых оболочках, близкие к сенестопатиям, но отличающиеся от последних отчётливым характером предметности в виде ползания и пере-

мещения насекомых, мурашек, червячков, передвижения или прикосновения к коже мелких предметов.

Ведущий симптом – тактильные галлюцинации.

Обязательные симптомы:

1.Однотематический образный дерматозойный бред (бред одержимости кожными паразитами).

2.Напряжённый аффект, мрачность, подавленность.

3.Галлюцинаторное возбуждение (самоповрежениения с це-

лью избавления от мнимых паразитов). Течение чаще хроническое.

Встречается редко, при психозах позднего возраста, в том числе при поздней шизофрении, церебральном атеросклерозе, при органических повреждениях теменно-височной доли, при некоторых интоксикациях, например кокаинизме.

 Обонятельный галлюциноз Габека (D. Habeck, 1965) –

обильные постоянные обонятельные галлюцинации с ощущением неприятных (отвратительных) запахов, исходящих от собственного тела или внутренних органов, иногда с экстрапроекцией на окружающую обстановку.

Ведущий симптом – обонятельные галлюцинации.

Обязательные симптомы:

1.Дисморфоманические бредовые идеи.

2.Бредовые идеи отношения (сензитивные идеи отношения).

3.Образный ипохондрический и нигилистический бред.

4.Эмоциональное напряжение, мрачность, подавленность.

Дополнительные симптомы:

1.Бред отравления, преследования и ущерба (при экстрапроекции обонятельных галлюцинаций).

2.Суицидальные тенденции.

3.Галлюцинаторное возбуждение.

Факультативные симптомы:

Сенестопатии, парестезии, отдельные тактильные галлюцинации.

Встречается:

При шизофрении (в структуре дисморфомании, при поздней параноидной шизофрении).

При функциональных психозах позднего возраста без развития деменции (Н.Ф.Шахматов, 1972).

Изолированный обонятельный галлюциноз Габека

встречается крайне редко, при органическом поражении базально-височных и височно-теменных отделов головного мозга.

АФФЕКТИВНО-БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ

(таблицы №12,13) Аффективно-бредовые расстройства относятся к кругу бре-

довых синдромов. Их выделение в отдельную группу представляется правомерным с учётом специфических особенностей входящего в их структуру бреда, который носит преимущественно чувственный образный характер, чем принципиально отличается от интерпретативного бреда в структуре параноидного (галлюцинаторно-параноидного) синдрома.

Чувственный бред представляет собой сложное психопатологическое расстройство, возникающее на основе изменённого качества восприятия окружающего, находящегося в пределах чувственной досягаемости.

Образный бред – оперирует образами, чувственноконкретными представлениями и отражает патологию воображения.

По определению А.В.Снежневского (1970г.)32 чувственный, образный бред «называют также вторичным, имея в виду, что это не первичное выражение процесса, а бред, рождающийся последовательно в результате галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачение сознания… …в нём отсутствуют логические посылки, кривая логика, доказательства».

Таким образом, острый чувственный бред носит не аб-

страктный (отвлечённый, мыслительный) характер, а возникает на основе бредового восприятия окружающей обстановки, т.е. имеет наглядно-образный характер с мгновенной бредовой переработкой фактов, явлений и предметов.

Психопатологически такой бред близок к воображению, фантазиям, грёзам – образный бред воображения.

Основные признаки чувственного бреда:33

Конкретность, наглядность, обыденность фабулы, связь с реальной ситуацией.

Внезапность, мгновенность возникновения фабулы.

32А.В.Снежневский. «Общая психопатология». Курс лекций. Валдай, 1970. Стр. 38.

33Н.Ф.Дементьева «Чувственный бред как прогностический критерий исхода приступа». Методические рекомендации. Москва, 1977.

Неустойчивость, изменчивость (текучесть, пластичность)

фабулы с непоследовательной оценкой окружающего, сомнениями, предположениями.

Полиморфизм фабулы, в том числе с противоположным содержанием.

Экстенсивность охвата объектов, оказывающихся в пределах чувственной досягаемости, с вовлечением большого числа событий, объектов с их бредовой оценкой.

Диффузность бреда с вовлечением в патологический процесс расстройств восприятия, аффективных и идеаторных нарушений.

Аффективность бреда – чаще аффект растерянности, недоумения, тревоги, страха, реже – депрессивные и мани-

акальные состояния (как компоненты чувственного, образного бреда).

Чувственный бред представляет собой самостоятельное структурное образование, включающее несколько компонентов: аффективные расстройства, бредовое восприятие, ложные узнавания, симптомы инсценировки, острые бредовые интерпретации (с мгновенной бредовой оценкой реальных фактов без толкования, объяснения, логического обоснования).

Расположенные в такой последовательности эти структурные элементы свидетельствуют о нарастании и усложнении проявлений чувственного бреда.

Если в структуре чувственного бреда преобладает фабульная изменчивость, полиморфизм аффективных расстройств с доминированием тревоги и аффекта недоумения (растерян-

ности), выраженность симптома инсценировки и бредового восприятия, то это свидетельствует об остроте состояния, и острый чувственный бред приближается к онейроидному помрачению сознания.

Если в динамике или структуре чувственного бреда появляется более устойчивая фабула переживаний, отмечается значительная доля идеаторных расстройств (толкование, интерпретации, попытки обоснования), то это указывает на возможность развития интерпретативного бреда. При этом ложные узнавания и симптомы инсценировки носят рудиментарный характер, а в аффективных расстройствах преобладает страх.

ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ЧУВСТВЕННОГО (ОБРАЗНОГО) БРЕДА

ОСТРЫЕ ФОРМЫ – характеризуются наибольшей выраженностью аффективных расстройств (тревоги, растерянности, недоумения), с наименьшей систематизацией и интерпретацией, с преобладанием основных структурных компонентов: бреда инсценировки, бреда дойника (ложные узнавания, синдром Капгра), острого бреда значения. Также возможны острый метаболический бред (бред интерметаморфоза – сверхизменчивость окружающего), острый антагонистический (манихейский) бред, бред метаморфоза (превращения в результате внешнего воздействия).

ПРОТРАГИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ЧУВСТВЕННОГО (ОБРАЗНОГО) БРЕДА

Бред Котара (J.Cotard, 1880). Синонимы: синдром Кота-

ра, меланхолическая парафрения, меланхолический бред воображения, бред громадности и отрицания. Характеризуется ни- гилистически-ипохондрическим бредом в сочетании с идеями громадности.

Острый парафренный (в том числе острый паралитический) бред с обильными несистематизированными бредовыми фантастическими вымыслами (конфабуляциями), ложными узнаваниями, антагонистическим мегаломаническим бредом, бредом интерметаморфоза, бредом величия, чаще с экспансивным, приподнятым настроением.

Острый депрессивно-параноидный синдром - чув-

ственный депрессивный (голотимический) бред: ипохондрический, виновности, греховности, малоценности, ущерба, самообвинения, с явлениями инсценировки, ложными узнаваниями, интерметаморфоза на фоне выраженных депрессивных расстройств – устойчивого тревожно-тоскливого настроения. На высоте бредовых переживаний наблюдается усиление растерянности, тревоги, страха, присоединяются идеи преследования, явления психического автоматизма, эпизодические вербальные галлюцинации, соответствующие по своему содержанию бредовым переживаниям.

Острый маниакально-бредовый синдром – чувственный маниакальный (голотимический) бред величия, высокого происхождения, протекции, с явлениями инсценировки, двойной ориентировки, ложными узнаваниями, с острым бредом значения, бредом интерметаморфоза (метаболическим).

Ведущим симптомом также является выраженный устойчивый маниакальный аффект (эйфория). На высоте развития данного аффективно-бредового состояния возможно усиление растерянности, появление бреда воздействия («положительного», благожелательного влияния), психических автоматизмов, эпизодических слуховых галлюцинаций.

Выделяются также аффективно-галлюцинаторные синдромы с депрессивным или маниакальным аффектом, вербальными истинными или псевдогаллюцинациями и различными проявлениями острого чувственного бреда.

Таким образом, чувственный, образный бред, являясь сложным психопатологическим образованием с обязательным присутствием в его структуре выраженных аффективных расстройств, в любых своих проявлениях представляет собой в обобщённом виде АФФЕКТИВНО-БРЕДОВЫЙ СИНДРОМ.

ОБЩАЯ СТРУКТУРА АФФЕКТИВНО-БРЕДОВЫХ СИНДРОМОВ (таблица №13)

Ведущие симптомы:

1.Острый чувственный (образный) бред с явлениями инсценировки, двойной ориентировки, ложными узнаваниями, бредом значения и др.

2.Выраженные аффективные расстройства: растерянность (аффект недоумения), тревога, страх, депрессия,

мания (эйфория).

Обязательные симптомы:

1.Двигательные расстройства (психомоторное возбуждение, ажитация, заторможенность).

2.Нарушение течения ассоциативного процесса (ускорение, замедление, апрозектическая бессвязность, «разорванность», непоследовательность мышления).

Дополнительные и факультативные симптомы (свидетельствуют как о тяжести синдрома, так и о его клинических формах):

1.Аффективные вербальные иллюзии.

2.Отрывочные вербальные истинные и псевдогаллюцинации, функциональные галлюцинации.

3.Бредовые идеи воздействия и преследования.

4.Психические автоматизмы.

5.Отдельные кататонические симптомы.

6.Элементы интерпретативного бреда толкования.

На таблице №12 схематически показана общая структура аффективно-бредовых синдромов и их клиническое взаимодействие с некоторыми острыми формами галлюцинаторнопараноидных синдромов.

Аффективно-бредовые синдромы, как и любые другие бредовые синдромы, встречаются в широком диапазоне эндоген-

ных, эндогенно-органических, экзогенно-органических и симптоматических психозов: при шизофрении с приступооб-

разным течением, инволюционных параноидах (несистематизированных), при острых эпилептических, симптоматических, интоксикационных, сосудистых, органических психозах (посттравматического, нейроинфекционного и иного происхождения) (таблица №13).

В прогностическом отношении аффективно-бредовые синдромы более благоприятны, чем хронические формы паранойяльного и параноидного (галлюцинаторно-пара- ноидного) синдромов.

ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ (ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНЫЙ, СИНДРОМ КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО)

(таблицы №12,13)

В данную группу бредовых синдромов объединены по сути три отдельных синдрома, которые имеют много общих клинических признаков, характерную динамику, но также обнаруживают определённые отличия, имеющие как диагностическое, так и прогностическое значение. Этим объясняются некоторые противоречия в имеющихся определениях данного синдрома и в выделении его клинических форм.

Так, по определению А.В.Снежневского (1968г.)34 «парано-

идный синдром складывается из первичного бреда, чаще всего преследования, вербальных галлюцинаций, обычно псевдогаллюцинаций, и других явлений психического автоматизма. Этот синдром тождественен по своим проявлениям с синдромом Кандинского-Клерамбо».

Г.В.Морозов (1998г.)35 отождествляет параноидный синдром с галлюцинаторно-параноидными и определяет его как «соче-

тание интерпретативного или интерпретативно-образного бреда преследования с сенсорными расстройствами в форме психических автоматизмов и/или вербальных галлюцинаций»,

тогда как синдром Кандинского-Клерамбо описывается отдельно».

Систематизированный персекуторный бред (преследования, отравления, нанесения физического или морального вреда, уничтожения, морального ущерба, слежки) часто сопровождается «бредовой персонификацией» с указанием конкретных имён преследователей или даже целых организаций (например, милиция, ЖКО, КГБ, ФСБ).

В большинстве описаний галлюцинаторно-параноидного синдрома ведущее место занимают клинические проявления син-

дрома Кандинского-Клерамбо.

34О.В.Кербиков, М.В.Коркина, Р.А.Наджаров, А.В.Снежневский «Психиатрия». М. Меди-

цина. 1968. Стр. 97.

35Г.В.Морозов, Н.Г.Шумский «Введение в психиатрическую клинику». Медицинская кни-

га, 1998. Стр. 164-166.

В обобщённую характеристику синдрома Кандинского-

Клерамбо включается «совокупность взаимосвязанных

симптомов – псевдогаллюцинаций, бреда преследования и воздействия, психических автоматизмов, чувства овладения и открытости. Для него типично отчуждение,

утрата принадлежности себе собственных психических актов, чувство постоянного влияния, действующей извне силы».36

Типичными проявлениями синдрома Кандинского-

Клерамбо (психического автоматизма) являются:

 Ассоциативные (идеаторные) автоматизмы – самые разнообразные по клиническим проявлениям: насильственно возникающие наплывы мыслей (ментизм), мышление помимо воли, непроизвольный наплыв образов (образный ментизм); возникновение чужих, «сделанных» мыслей, сновидений, «подстроенных» представлений; повторение окружающими мыслей больного, известность их окружающим; отнятие мыслей, их насильственное прерывание; остановка; «сделанные» образ-

ные воспоминания (симптом «разматывания воспоминаний»);

звучание или звучавшее повторение собственных или «сделанных» мыслей (эхо-мысли), превращение мышления во внутреннюю речь - слуховые вербальные псевдогаллюцинации (см. далее «речедвигательные автоматизмы»).

К ассоциативным автоматизмам относятся все виды псевдогаллюцинаций, в том числе зрительные, обонятельные, вкусовые, висцеральные, кинестетические, псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания (В.Х.Кандинский, 1890), с характером сделанности, нередко воспринимаемые, как передающие-

ся через специальную аппаратуру или другие технические средства. Также к ассоциативным автоматизмам относится отчуждение эмоций, когда воздействие извне вызывает радость, печаль, гнев, волнение, страх.

 Сенестопатические (сенсорные) автоматизмы – непри-

ятные ощущения вследствие воздействия извне посторонней силы (жар, холод, боли во внутренних органах, голове, конечностях, перекручивание, растяжение, сдавление, стягивание, распирание, пульсация и другие).

36 О.В.Кербиков, М.В.Коркина, Р.А.Наджаров, А.В.Снежневский «Психиатрия». М. Меди-

цина. 1968. Стр. 97.