Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

ПРИЗНАКИ СВЕРХЦЕННЫХ ИДЕЙ (по М.И.Рыбальскому)

1.Возникновение в связи с реальными фактами.

2.Психологически понятные по содержанию.

3.Наличие тесной связи с жизненными убеждениями.

4.Фиксация на желаниях, стремлениях, свойственных личности.

5.Отсутствие чувства чуждости и навязчивости.

6.Присутствие кататимных механизмов.

7.Гиперболизация переживаний.

8.Влияние на побуждения и действия.

9.Стойкость и длительность.

10.Отсутствие патологического толкования действительности.

11.Возможность разубеждения.

СТРУКТУРА СИНДРОМА СВЕРХЦЕННЫХ ИДЕЙ

(таблица №10)

Ведущий симптом:

Доминирующие кататимные идеи и представления

Обязательные симптомы:

1.«Спаянность» с личностью

2.Эмоциональная заряженность (кататимия)

3.Поведенческая «реализация»

4.Потенциальная возможность разубеждения (критика)

Дополнительные симптомы:

Сверхценный бред

По содержанию сверхценных идей различают связанные с

переоценкой биологических свойств своей личности

(дисморфофобические, ипохондрические, сексуальной неполноценности, самоусовершенствования), связанные с переоцен-

кой психологических свойств своей личности или её твор-

чества (изобретательства, реформаторства, талантливости), связанные с переоценкой социальных факторов (эротоманические, ревности, виновности, сутяжничества, кверулянтства).24

Сверхценные идеи имеют некоторое клиническое сходство с навязчивыми идеями (E.Bleuler, 1920; М.О.Гуревич и М.Я.Серейский, 1928; В.А.Гиляровский, 1938), а также не всегда

24 А.О.Бухановский, Ю.А.Кутявин, М.Е.Литвак. «Общая психопатология». Изд. «Феникс». Ростов-на-Дону, 1998. Стр. 96-98.

успешно разграничиваются с бредовыми идеями (K.Birnbaum, 1915; Я.П.Фрумкин, 1939 и другие).

Многие авторы признают возможность трансформации сверхценных идей в бредовые (C.Wernicke, 1892; K.Birnbaum, 1915; O.Bumke, 1930; А.В.Снежневский, 1983 и другие), а в случае их редукции – в состояния, близкие к навязчивым явлениям (Н.Г.Шумский, 1998).25

В этой связи представляется убедительной и клинически значимой концепция сверхценного бреда (K.Birnbaum, 1915, 1928), как развивающегося из сверхценной идеи через стадию сверхценных представлений бредового характера, что в дальнейшем может смениться паранойяльным бредом (А.Б.Смулевич, 1972).26

Теоретически предполагается два варианта формирования паранойяльного бреда у больных, ранее обнаруживавших признаки сверхценных образований.

При первом варианте сверхценные идеи, спонтанно развиваясь, трансформируются в бредовые.

Второй вариант предполагает независимое возникновение бредовых идей наряду с ранее существовавшими сверхценными образованиями. В этом случае бредовые идеи могут соответствовать по фабуле предшествовавшим идеям, но могут иметь другое содержание.

Варианты замены сверхценных идей бредовыми на практике разграничить достаточно сложно, что не имеет большого значения для дифференциальной диагностики (М.И.Рыбальский,

1993).

Синдром сверхценных идей не является нозологически специфичным или даже типичным. Сверхценные идеи могут встречаться у параноических личностей (П.Б.Ганнушкин, 1901); у конфликтных психопатов; гиперсоциальных правдоискателей (Т.С.Черникова, 1989); при мягко развивающихся эндогенных заболеваниях; на фоне ремиссии с остаточными психопатоподобными расстройствами; на начальных этапах формирования хронических бредовых синдромов. Также возможны рудиментарные сверхценные образования у детей в виде чрезмерных увлечений и деятельности (В.В.Ковалёв, 1985) (таблица №11).

25Г.В.Морозов, Н.Г.Шумский «Введение в клиническую психиатрию. 1998. Стр. 55.

26А.Б.Смулевич, М.Г.Щирина «Проблема паранойи». М.Медицина. 1972.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ (ПСИХОТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ

Паранойяльный синдром – это психопатологическое состояние, при котором доминирует первичный систематизированный, интерпретативный бред (бред толкования), развивающийся при ясном сознании.

Паранойяльный бред имеет в своей основе нарушение способности к абстрактному познанию действительности. Способность к правильным суждениям и умозаключениям по вопросам, не затрагивающими бредовые убеждения, заметно не нарушается, что указывает на кататимные (то есть связанные с неосознаваемым комплексом аффективно окрашенных представлений) механизмы бредообразования.

Психопатологическая квалификация состояний с бредом толкования вызывает определённые трудности. Та или иная жизненная ситуация настолько тесно переплетена с интерпретацией событий и фактов, что разграничить их часто не представляется возможным.27

Система бреда строится на цепи доказательств, имеющих субъективную логику, а факты, приводимые в доказательство бредовой системы, интерпретируются односторонне. Другие факты, находящиеся в противоречии с концепцией бреда, игнорируются.28

Реальные явления, события, ситуации трактуются (интерпретируются) неверно, что определяется феноменом «кривой логи-

ки» или паралогии. Интерпретативный бред не всегда являет-

ся только паранойяльным, а лишь в случаях высокой степени

его систематизации и отсутствия других психопатологических расстройств, выходящих за пределы бредовой фабулы.29

Таким образом, паранойяльный бред – это одно из проявлений интерпретативного бреда, который в свою очередь в зависимости от степени систематизации входит также в структуру параноидного (галлюцинаторно-параноидного, синдрома Кандинского Клерамбо) и парафренного синдромов.

27В.А.Жмуров «Психические нарушения». Москва. «МЕДпресс-информ». 2008. Стр. 665.

28А.С.Тиганов «Психиатрия. Национальное руководство». 2009. Стр. 324.

29А.С.Тиганов «Общая психопатология». Курс лекций. 2008. Стр. 89.

Этапы последовательного развития хронического паранойяльного бреда включает:

1.бредовое настроение (недифференцированное состояние внутреннего беспокойства с ощущением «угрозы»);

2.бредовое восприятие (изменение смысла и значения реально воспринимаемых событий и объектов);

3.бредовое толкование (патологическое объяснение отдельных реальных фактов и явлений);

4.кристаллизация бреда [И.М.Балинский] (патологическое объединение этих фактов и явлений в «стройную» дока-

зательную систему).

Возможно иное развитие паранойяльного бреда через этапы сверхценных идей и сверхценного бреда.

Реже паранойяльный бред развивается остро, внезапно, по типу «озарения», «внезапной мысли».

Некоторые авторы считают оправданным разграничения па-

ранойяльного и параноического синдромов (И.Я.Завилянский с соавт., 1989).

Параноическим называют хронический систематизированный сверхценный бред (с началом со сверхценных идей). К развитию этого бреда располагают паранойяльные и эпилептоидные особенности преморбидной личности конституционального, постпроцессуального, либо органического генеза. Механизмы бредообразования здесь связываются скорее с психологическими, нежели биологическими нарушениями – «психоген- но-реактивное» бредообразование.

Параноический синдром в такой интерпретации рассматривается в рамках патологического развития личности (см. «непсихотические» проявления паранойяльного синдрома).

По содержанию возможны следующие формы паранойяльного бреда: бред ревности, любовный (эротический, эротоманический) бред, персекуторные формы бреда (преследования, слежки, отравления, нанесения морального или материального ущерба), ипохондрический бред и его разновидность дисморфоманический (бред физического недостатка), бред высокого происхождения, реформаторства и изобретательства, монотематический сутяжный (кверулянтский) бред.

Паранойяльный бред может быть монотематическим или политематическим, с последовательным развитием бредовой фабулы.

Степень систематизации может быть разной, что имеет

прогностическое значение.

Монотематический бред чаще бывает наиболее систематизированным, тогда как при политематическом бреде с присоединением бреда преследования (например, к бреду ревности) связи между отдельными фабулами бреда становятся менее выраженными и прочными, а сама система бреда менее убедительной.

Высокая степень систематизации свидетельствует о длительном, относительно благоприятном протекании паранойяльного бреда и достаточной стабилизации состояния.

Менее систематизированный бред свидетельствует о нестойкости синдрома и возможной трансформации его в другие, более тяжёлые и сложные синдромы.

Клинические формы паранойяльного синдрома

Хронический паранойяльный синдром.

Острый паранойяльный синдром.

СТРУКТУРА ПАРАНОЙЯЛЬНОГО СИНДРОМА С ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ (таблица №10)

Ведущий симптом:

Систематизированный интерпретативный бред без явлений психического автоматизма, нелепых бредовых конструкций, слуховых истинных и псевдогаллюцинаций, кататонических симптомов.

Обязательные симптомы:

1.Эмоциональная заряженность бреда, соответствующая его содержанию.

2.Бредовое поведение с высокой активностью, направленной на борьбу с преследователями (преследуемые преследователи), на реализацию других бредовых идей и/или

на получение новых доказательств.

Дополнительные симптомы:

1.Обстоятельность и детализация мышления чаще в пределах бредовой системы, но иногда бывают характерны для мышления в целом.

2.Изменения личности с «новым существованием», новой ориентировкой в мире, новым мировоззрением и свойствами личности («чужой пришелец» - H.Schüle).30

ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАНОЙЯЛЬНОГО СИНДРОМА

Прогредиентное течение – с постепенным уменьшением систематизации бреда, трансформация бредовой фабулы в иное содержание и/или присоединение к ней персекуторного бреда, бреда воздействия, симптомов психического автоматизма, то есть появление признаков параноидного синдрома (синдром Кандинского-Клерамбо).

Такое течение характерно для параноидной формы непрерывно прогредиентной шизофрении.

Стационарное течение характеризуется длительным (до нескольких лет) существованием монотематического систематизированного бреда, сохраняющего свою актуальность и аффективную заряженность, без признаков трансформации и прогредиентности.

Такое течение характерно для «паранойяльных психозов»: 31

«Паранойяльная шизофрения» (F22.82) – вариант пара-

ноидной шизофрении, ограниченный этапом систематизированных идей преследования.

«Паранойя» (F22.01) – в узком смысле, без признаков прогредиентности и нарастания дефекта.

«Мягкая паранойя»

Хронический паранойяльный психоз с явлениями

сверхценного бреда.

Стационарное течение также возможно при затяжных ре-

активных паранойяльных состояниях (F23.31).

Регредиентое течение с дезактуализацией и редукцией па-

ранойяльного бреда, связанной с постепенным уменьшением напряжённости аффекта, что сопровождается нормализацией поведения. Также возможно при затяжных реактивных паранойяльных состояниях (F23.31) (таблица №11).

30А.В.Снежневский «Общая психопатология». Курс лекций. Валдай, 1970.

31А.Б.Смулевич «Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния». Глава V. Проблема паранойи. Москва, 2009. Стр. 152.

СТРУКТУРА ОСТРОГО ПАРАНОЙЯЛЬНОГО СИНДРОМА Ведущий симптом:

Остро возникающий интерпретативный бред, (чаще персекуторный, реже эротоманический, реформаторства) с тенденцией к систематизации, но без разработки системы доказательств.

Обязательные симптомы:

1.Аффективные расстройства, соответствующие фабуле бреда (эмоциональное напряжение, тревога, страх, в меньшей степени растерянность).

2.Бредовое поведение.

Факультативные симптомы:

1.Эпизоды острого чувственно-образного бреда.

2.Эпизодические и рудиментарные истинные и псевдогаллюцинации.

3.Элементы психического автоматизма.

Течение острого паранойяльного синдрома относительно кратковременное, с тенденцией к очерченности патологического состояния. Бред менее систематизирован, политематичен, бредовая концепция менее убедительная, более «разрыхленная» и неустойчивая с последующим обратным развитием.

Встречается:

При приступообразно-прогредиентной шизофрении (в структуре острого паранойяльного приступа) – F20.01(2)

При остром реактивном психозе (без факультативных при-

знаков) – F23.31.

СИНДРОМЫ ГАЛЛЮЦИНОЗОВ

(таблицы №10,11)

Галлюциноз – психопатологическое состояние, клиническая картина которого характеризуется обильными галлюцинациями, иногда непрерывным галлюцинированием с наплывом преимущественно одного вида истинных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций (псевдогаллюциноз) на фоне ясного сознания. Некоторые авторы относят синдром галлюциноза к группе галлюци- наторно-параноидных синдромов (V круг позитивных синдромов), другие описывают его отдельно.

А.В.Снежневский (1970, 1983гг.) отнёс синдром вербального галлюциноза к IV кругу позитивных синдромов наряду с паранойяльным синдромом.

Термин «галлюциноз» введён K.Wernicke (1900г.). В русской и немецкой психиатрии основным признаком галлюцинозов всегда считалось наличие при них непомрачённого сознания.

В зависимости от вида галлюцинаций или псевдогаллюцинаций выделяется прежде всего чаще встречающийся вербальный галлюциноз (псевдогаллюциноз), по течению – острый и хронический. Значительно реже встречаются зрительный, тактильный и обонятельный галлюцинозы.

Острые галлюцинозы всегда сопровождаются выраженными аффектами тревоги, страха, растерянности, часто - галлюцинаторным бредом и двигательным возбуждением. Для них характерно усиление всех симптомов в вечернее и ночное время (особенно при острых симптоматических психозах – реакциях экзогенного типа [K.Bonhoffer, 1908, 1910]).

Хронические галлюцинозы (вербальный, тактильный) отличаются меньшей аффективной заряженностью, более упорядоченным поведением. Также характерен галлюцинаторный бред.

ОСТРЫЙ ВЕРБАЛЬНЫЙ ГАЛЛЮЦИНОЗ

(таблица №10)

Ведущий симптом:

Наплыв фабульных истинных слуховых галлюцинаций,

чаще сценоподобных, с персекуторной тематикой, в виде монолога, диалогов или непосредственного обращения к больному.

Обязательные симптомы:

1.Аффективные расстройства: эмоциональная напряжённость, тревога, страх, растерянность.

2.Бредовое восприятие.

3.Острый чувственный (галлюцинаторный) бред.

4.Галлюцинаторное возбуждение (бегство, агрессия, оборо-

на, суициды).

Дополнительные симптомы:

1.Галлюцинаторная загруженность.

2.Галлюцинаторная спутанность с растерянностью и аффектом недоумения.

3.Смена истинных слуховых галлюцинаций псевдогаллюцинациями.

4.Галлюцинаторный ступор (при утяжелении состояния).

Факультативные симптомы:

1.Зрительные иллюзии, фотопсии, гипногагические зрительные галлюцинации.

2.Тактильные галлюцинации (реже), ротоглоточные (в том числе «симптом волоса»), гаптические, обонятельные, вкусовые галлюцинации.

Факультативные симптомы эпизодичны, возникают на высоте психоза, свидетельствуют об его остроте.

Встречается: (таблица №11)

При острых интоксикационных (алкогольных, гашишных и других) психозах – F1x.52

При параноидной шизофрении с приступообразнопрогредиентным течением и/или экзацербации непрерыв- но-прогредиентного течения с присоединением «псевдогаллюцинаций» - F20.0

При острых психозах «органической» этиологии – «органический галлюциноз» - F06.0

При острых сосудистых психозах – F06.01

При острых симптоматических психозах – F08.0

При острых эпилептических психозах – F06.02

При сифилисе головного мозга – F06.05

ХРОНИЧЕСКИЙ ВЕРБАЛЬНЫЙ ГАЛЛЮЦИНОЗ

(таблица №10) По динамике развития различают:

1.Хронический вербальный галлюциноз как исход острого вербального галлюциноза (чаще).

2.Развитие синдрома без этапа острого галлюциноза (с эпизодическими слуховыми обманами, постепенно учащающимися и принимающими постоянный характер).

Ведущий симптом:

Постоянные вербальные галлюцинации, чаще псевдогаллюцинации.

Обязательные симптомы:

1.Стереотипизация содержания галлюцинаций.

2.Эмоциональное успокоение.

3.Отсутствие выраженных расстройств поведения.

4.«Инкапсуляция» галлюцинаций, которые становятся «привычным содержанием сознания».

5.Частичная бытовая (социальная) адаптация.

Дополнительные симптомы:

1.Малоактуальный малосистематизированный интерпретативный бред

2.Тенденция к усложнению с трансформацией в галлюцина- торно-параноидный синдром и синдром КандинскогоКлерамбо.

Встречается: (таблица №11)

Истинный вербальный галлюциноз чаще наблюдается при инфекционных, интоксикационных, других симптоматических психозах, психозах в отдалённом периоде ЧМТ, при сосудистых (особенно при гипертонической болезни), сифилитических психозах (см. ниже «галлюциноз Плаута»), при хронических эпилептических психозах (редко).

Вербальный псевдогаллюциноз (в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо) характерен для галлюцинаторного варианта непрерывно-прогредиентной шизофрении.