Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

СИНДРОМ ПСИХОСЕНСОРНЫХ РАССТРОЙСТВ

Терминология:

Сенсорный (лат. sensus – 1. чувство, ощущение; 2. воспринимающий ощущения через нервные волокна, передающие возбуждение из органов и тканей в ЦНС).

Психосенсорные расстройства – нарушение функции отражения и восприятия пространственно-временных соотношений, качеств и свойств объектов внешнего мира и собственного тела, их величины, формы, веса, объёма, местонахождения и др., вследствие нарушения сенсорного синтеза (греч. synthesis

– соединение), т.е. рассогласования функций чувственного восприятия.

Выделяются: (таблица №8)

Метаморфопсии (греч. meta – после; morphē – форма, вид; metamorphē – превращать, преображать; opsis - зрение) – искажение зрительного восприятия формы, величины, цвета предметов и объектов окружающего мира, их пространственного расположения, состояния покоя или движения.

Проявления: микро-, макропсия (уменьшенное – увеличенное восприятие реальных объектов); дисмегалопсия (греч. dys – нарушение функции, рассогласование; megas – большой; opsis – зрение), в том числе искажение формы зрительно воспринимаемых объектов (перекрученные, изломанные, скошенные и т.д.).

Расстройство «схемы тела» – аутометаморфопсии

(М.И.Рыбальский, 1989)18 – изменение восприятия формы, величины собственного тела и отдельных его частей, их соотношения и пространственного расположения.

Ещё C.Wernicke (1894г.) писал о проекции сигналов, поступающих от различных частей тела, в особые поля коры большого мозга.

Система представлений человека о собственном теле, основанных на восприятии поступающих в головной мозг интеро- и проприоцептивных сигналов, а также на наблюдении над строе-

18 М.И.Рыбальский. «Иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации». М.Медицина. 1989. Стр. 151-154.

нием тела других людей, нашла своё отражение в концепции схемы тела Пика-Хеда-Шильдера (A.Pick, 1908, 1915; H.Head, 1911; R.Shilder, 1923)

Течение психосенсорных расстройств чаще пароксизмальное, реже стационарное со стереотипным содержанием.

Патогенез – лабиринтные или вестибулярные расстройства, десинхронизация зрительного восприятия правым и левым глазом, локально-органическое поражение нижне-теменных, те- менно-затылочных отделов интерпариетальной борозды («интерпариетальный синдром» по М.О.Гуревичу, 1948)19 и зрительного бугра.

Психосенсорные расстройства могут возникать при функциональных нарушениях ликворо- и кровообращения в тех же областях головного мозга вследствие экзогенно-органических заболеваний. Также они возможны при острых экзогенных психозах, в том числе при некоторых интоксикациях и общих инфекциях. Нередко наблюдаются при эпидемическом энцефалите, арахноэнцефалитах (в том числе травматического генеза – М.О.Гуревич, 1948),20 при нейросифилисе, опухолях мозга. Очень специфичны для ауры сознания при эпилепсии (таблица №9).

19М.О.Гуревич «Нервные и психические расстройства при закрытых травмах мозга». Москва, 1948.

20Там же.

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Включаются:

Фобические и тревожные расстройства (F40.)

Паническое расстройство (F41.0)

Генерализованное тревожное расстройство (F41.1)

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

(таблица №8)

Тревога – внутреннее беспредметное беспокойство, волнение, ожидание неопределённой опасности, неблагоприятного развития жизненных событий, сопровождается состоянием эмоционального напряжения и «локализуется» в области груди.

Тревога всегда направлена на будущее и содержит мобилизующий компонент.

Тревога состоит из трёх компонентов:

1)собственно аффективный;

2)идеаторный с направленностью содержания опасений на будущее;

3)моторный компонент (двигательное беспокойство → возбуждение, ажитация).

Паника – непредсказуемые приступы выраженной тревоги с вегетативными болевыми симптомами, дереализациейдеперсонализацией, с вторичным страхом смерти и утраты самоконтроля.

Генерализованная тревога - стойкая тревога, не ограниченная какими-либо определёнными обстоятельствами, с вегетативными или вегетативно-болевыми симптомами.

КРИТЕРИИ ПО МКБ-10 Фобические и тревожные расстройства (F40.)

A.Состояния тревоги, обусловленные только или преимущественно определёнными ситуациями или объектами (внешними по отношению к пациенту), которые в данный момент не являются объективно опасными.

B.По отношению к этим ситуациям или объектам либо характерно избегание, либо испытывается страх.

C.Субъективно, физиологически, поведенчески фобическая тревога не отличается от других типов тревоги и может варьировать от лёгкого беспокойства до ужаса.

D.Концентрация внимания на индивидуальных симптомах (сердцебиение, ощущение дурноты), обуславливающих вторичные страхи (смерти, потери контроля, сумасшествия).

E.Тревога не снижается от осознания того, что другие люди не считают данную ситуацию или объект опасными или угро-

жающими.

G.Тревога предвосхищения попасть в ситуацию, вызывающую фобию.

Другие тревожные расстройства (F41.)

A.Главный симптом – проявление тревоги, не ограниченной определённой ситуацией.

B.Депрессивные, обсессивные симптомы и элементы фобической тревоги являются отчётливо вторичными

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) (F41.0)

A.Повторные, непредсказуемые приступы выраженной тревоги (паники).

B.Сопровождаются вегетативными болевыми симптомами, деперсонализацией и дереализацией.

C.Вторичный страх смерти, утраты самоконтроля, сумасше-

ствия.

D.Вторичное избегание ситуации, в которой паника возникла впервые.

E.Вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторений панических атак.

G.Несколько тяжёлых атак тревоги должны наблюдаться по меньшей мере в течение одного месяца и отвечать следующим требованиям:

1)паническое расстройство возникает при обстоятельствах, связанных с объективной угрозой;

2)паническое расстройство не ограничивается известной, прогнозируемой ситуацией;

3)наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

Генерализованное тревожное расстройство (F41.1)

A.Генерализованная и стойкая тревога, не ограниченная определёнными обстоятельствами (или возникающая преимущественно при этих обстоятельствах).

B.Сопровождается:

1)опасениями (страхами) за здоровье и свою жизнь, и здоровье близких, другими дурными предчувствиями;

2)моторным (мышечным) напряжением – суетливость, тремор, невозможность расслабиться;

3)вегетативными или вегетативно-болевыми симптомами.

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)

A.Присутствуют симптомы тревоги, депрессии, но ни те, ни другие по отдельности достаточно не выражены.

B.Для обоснованного диагноза обязательно:

1)присутствие вегетативных симптомов (хотя бы эпизодическое);

2)отсутствие ясной причинной связи со значимыми психогенными ситуациями.

Тревожные расстройства наиболее часто сочетаются с симп-

томами депрессии, а проявления многих депрессивных син-

дромов нередко сопровождаются выраженной тревогой (например, тревожная депрессия).

Общими симптомами тревоги и депрессии могут быть нарушения сна и аппетита, неспецифические лёгочносердечные или желудочно-кишечные жалобы, нарушения концентрации внимания, раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности.

Тревога играет важную патогенетическую роль в возник-

новении обсессивно-фобических, обсессивно-компульсивных, соматоформных расстройств (F40.; F42.; F45.), при нарушениях адаптации и реакциях на стресс (F43.0; F43.1; F43.22; F43.23).

Симптомы тревоги характерны также для органического тревожного расстройства (F06.4), для ананкастного (F06.5) и тревожного, уклоняющегося, избегающего расстройства личности (F60.6)21, возможны при неврозоподобной шизофрении (F21.3).

21 Тревожное (избегающее) расстройство личности соответствует понятиям: психастения (P.Janet, 1902; П.Б.Ганнушкин, 1907, 1933), тревожно-мнительный характер (С.А.Суханов, 1905) (А.Б.Смулевич «Расстройства личности. Москва, 2007. Стр. 104).

Аффективные расстройства, в том числе тревога занимают ведущее место в структуре аффективно-бредовых синдромов, при шизофрении и шизоаффективных расстройствах (F25.), других острых полиморфных психотических расстройствах (F23.), органических бредовых расстройствах (F60.2), при острых эпилептических психозах.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ

(таблицы №10,11)

Паранойя (греч. para – рядом, вблизи, отклонение от чегонибудь, noeō – воспринимать, мыслить) – выделена K.Kahlbaum (1863г.) в качестве душевного расстройства с преимущественным нарушением рассудочной деятельности в форме систематизированного бреда на основе неверной интерпретации реальных фактов. E.Bleuler (1911г.) относил паранойю к шизофрении. E.Kraepelin (1912, 1918гг.) рассматривал паранойю как самостоятельную нозологическую форму, исключив из неё парафрению и выделив психогенное кверулянтское бредообразование. K.Birnbaum (1915г.) и E.Kretschmer (1918г.) рассматривали паранойю только в плане психогенной патологии, обусловленной особым конституциональным предрасположением, психотравмирующей ситуацией и «ключевыми» переживаниями. E. Kretschmer, а позже другие авторы относили паранойю к патологическому развитию личности, т.е. динамике паранойяльной психопатии. П.Б.Ганнушкин (1914, 1933гг.) различал паранойяльное симптомообразование у психопатических личностей и обозначал его как параноическое развитие, наряду со случаями паранойяльного симптомообразования при вялотекущей шизофрении.

Таким образом, в развитии учения о паранойе прослеживаются две тенденции: включение в группу паранойяльных расстройств «непсихотических» нарушений, в том числе сверхценных образований, и собственно паранойяльного бреда, на ранних этапах которого возможно формирование сверхценных идей.

Концепция перехода сверхценных образований в сверхценные представления бредового содержания и сверхценный бред нашла своё отражение в работах K.Birnbaum (1915, 1918гг.). В этих случаях развитие сверхценной идеи сопровождается появлением интерпретативного бреда, нередко недостаточно систематизированного, но связанного по фабуле с содержанием сверхценной идеи.

Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи могут принять характер сверхценного мировоззрения (с новыми ценностными ориентациями и установками личности), при наличии которого также говорят о паранойяльном

синдроме, особенно часто в судебной психиатрии (Г.В.Морозов, Н.Г.Шумский, 1998).

В соответствии с взглядами большинства исследователей паранойяльные состояния относятся преимущественно к психозам эндогенной группы (А.Б.Смулевич, 2009).22

Выделяются четыре типа паранойяльных психозов:

1 тип – вариант параноидной шизофрении, ограниченный этапом систематизированных идей преследования (по МКБ-10 соответствует F22.82 – паранойяльная шизофрения).

2 тип – хронический паранойяльный психоз, протекающий с яв-

лениями сверхценного бреда (K.Birnbaum, 1919; W.Janzarik, 1968).

3 тип – мягкая паранойя (M.Friedmann, 1905; E.Stransky, 1913) –

психогенно спровоцированные паранойяльные состояния, формирующиеся по типу паранойяльного развития у больных латентной шизофренией.

4 тип – паранойя в узком смысле понимания этого термина, как психоз со стойкой бредовой системой, возникающий у конституционально предрасположенных лиц с параноическими и шизоидными чертами, без признаков прогредиентности и нарастания дефекта (В.П.Осипов, 1931; F.Keherer, 1951).

По МКБ-10 данное расстройство соответствует F22.01 – паранойя (в том числе «паранойяльное расстройство личности»).

Таким образом, к паранойяльным эндогенным психозам относится также группа расстройств с непсихотическими проявлениями («гипопаранойя» по F.Thomsen, 1905; «неполная паранойя» по K.Sturman, 1920), которые протекают в течение многих лет и определяются динамикой патохарактерологических особенностей с формированием и усилением психопатических проявлений гипопараноического типа. E.Kraepelin обозначил их как латентную паранойю.

Для «мягкой паранойи» характерно образование кататимно окрашенных комплексов, что делает больных «людьми сверхценных идей» (П.Б.Ганнушкин, 1964). В этом случае паранойя

22 А.Б.Смулевич «Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния». Глава V. Проблема паранойи. Москва, 2009. Стр. 152.

возникает как психогенное образование, соответствующее поня-

тиям затяжных паранойяльных реакций или паранойяльных развитий без тенденции к генерализации бреда. Обнаруживаются тесные взаимосвязи между длительно существующими сверхценными комплексами, психотравмирующими событиями, механизмом возникновения и содержанием бреда.

Психогенно спровоцированные паранойяльные состояния завершаются резидуальным постпроцессуальным развитием личности с новым сверхценным мировоззрением вследствие усиления гипопараноических патохарактерологических проявлений

(А.Б.Смулевич, 2009).

Исходом паранойяльных психозов всех четырёх типов является стереотипизация бреда, резидуальный бред и резидуальные состояния со сверхценным бредом

(А.Б.Смулевич, 2009).

СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ (C.Wernicke, 1982)

Сверхценные идеи - патологические суждения, при которых возникают логически обоснованные, аффективно заряженные субъективные убеждения, тесно связанные с особенностями личности и реальной ситуацией, но не соответствующие ей по степени значимости и преобладающие во всей духовной жизни человека, что определяет его деятельность и может привести к социальной дезадаптации.

По М.И.Рыбальскому (1993г.)23 – «сверхценные идеи – это продуктивные, отражающие в той или иной степени интеллектуальное творчество, мировоззрение и личностные особенности… идеи, всегда опирающиеся на реальные явления и события, понятные окружающим, …основывающиеся на заблуждении, но приобретающие в дальнейшем последовательное, адекватное ошибочной посылке развитие, кото-

рое, однако, лишено паралогических построений».

C.Wernicke разделял сверхценные идеи на «нормальные», при которых аффективные переживания адекватны вызвавшим их причинам, и «болезненные», представляющие собой психо-

тическую гиперболизацию объективных причин.

Позже некоторые авторы (O.Bumke, 1919; K.Jaspers, 1923;

А.Н.Молохов, 1940; М.О.Гуревич, 1949) также отмечали, что сверхценные идеи могут встречаться у здоровых людей, приобретая характер доминирующих представлений (Д.А.Аменицкий, 1942; М.О.Гуревич, 1949) – доминирующие идеи.

По определению М.И.Рыбальского (1993г.) это «идеи, перио-

дически приобретающие главенствующее значение в сознании человека, …несущие больший по сравнению с другими идеями эмоциональный заряд, …интенсивность и стойкость которых превышают их значимость, …не имеющие паралогической основы и не сопровождающиеся какой-либо психопатологической симптоматикой».

Однако, доминирующая идея может превратиться в истинную сверхценную идею и не осознаваться в качестве ложной, по мере развития всё менее поддаваясь коррекции.

23 М.И.Рыбальский «Бред». М.Медицина. 1993. Стр. 148-149.