Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

Ганнушкину, 1933) для которой отсутствует соответствующая категория в МКБ-10, кроме «расстройства типа зависимой личности», в том числе «астенического расстройства личности» - F60.7.13

Возможны отдельные проявления «навязчивостей» при эн-

догенной «ананкастической депрессии» (H.Lauter, 1962) – F32.9; в рамках неврозоподобной шизофрении – F21.3; в структуре неврозоподобных расстройств при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, при соматических заболеваниях (в форме ипохондрически-фобического или нозофобического синдромов) (таблица №9).

13 N.Petrilowitsch (1966г.) относил психастению к ананкастической психопатии, А.Б.Смулевич – к группе невротических состояний (1983г.) и к тревожному (избегающему) расстройству личности (2007г.)

ИСТЕРИЧЕСКИЕ (ДИССОЦИАТИВНЫЕ, КОНВЕРСИОННЫЕ) СИНДРОМЫ (F44.)

Терминология:

Диссоциация (лат. dis – раз, socio – соединение) – нарушение соединения, разъединение.

Конверсия (лат. conversio – изменение, подмена). По S.Freud – механизм психологической защиты – преобразование «психической энергии» в соматический симптом.

Истерия (греч. hystera – матка). С нарушением её функ-

ции в древности связывали возникновение истерического расстройства.

Истерические синдромы – полиморфные вариабельные

функциональные психические, соматические и неврологические расстройства с выраженной ситуационной зависимостью, нарочитостью и демонстративностью проявлений, внушаемостью, «условной приятностью» или «желательностью» данных расстройств.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ14 (таблица №8)

1.Психические расстройства:

Личностные – проявления эгоцентризма, склонность к ухищрениям для достижения цели и манипулятивному поведению, неискренность (лживость), театральность, демонстративность (в поведении и проявлениях симптомов болезни), повышенная внушаемость, впечатлительность и ситуационная зависимость, «условная приятность» болезненных симптомов (И.П.Павлов, 1932), что иногда способствует появлению рентных установок (нем. Rente – отданная назад – регулярно получаемый доход от использования капитала).15

Эмоциональные – яркость и выразительность эмоциональных реакций, повышенная эмотивность (способность приходить в состояние душевного волнения), эмоциональная лабильность, субдепрессивные расстройства.

Ассоциативные – аффективная дезорганизация (непоследовательность) мышления.

14А.О.Бухановский, Ю.А.Кутявин, М.Е.Литвак. «Общая психопатология». Изд. «Феникс». Ростов-на-Дону. 1998. Стр. 156-157.

15Б.Д.Карвасарский «Неврозы». М.Медицина. 1990. Стр. 213.

Дисмнестические – психогенная амнезия.

А также – истерические фантазмы (выдумки с целью привлечения к себе внимания окружающих), астенические проявления, демонстративные суицидальные тенденции.

2.Вегето-висцеральные расстройства – спазмы гладкой мускулатуры: «истерический ком» (лат. globus hystericus)

– спазм гортани, дисфагия (нарушение проходимости пищевода с затруднением глотания); чувство нехватки воздуха и затруднение дыхания; задержка мочеиспускания; запоры; парезы ЖКТ, симулирующие кишечную непроходимость; икота; срыгивание; тошнота; понос; рвота; анорексия; нарушения сердечно-сосудистой деятельности (головокружения, обмороки, лабильность пульса, кардиалгия); колебания температуры тела; викарные кровотечения из неповреждённых участков кожи; дисменорея; ложная беременность.

3.Двигательные расстройства: припадки (истерические);

параличи; парезы; паралич голосовых связок (афония); блефароспазм (греч. blepharon – веко) – тоническое или клоническое сокращение m. orbicularis oculi; астазия-абазия (a – отрицание; греч. stasis - стояние; греч. basis – шаг) – невозможность стоять и ходить без поддержки; контрактуры (в том числе кривошея, тризм, сходящееся косоглазие, сгибание туловища под углом); гиперкинезы; профессиональные дискинезии (например, «писчий спазм»).

4.Сенсорные расстройства – разнообразные нарушения чувствительности и функций органов чувств: парестезии; анестезия (тактильная, болевая, температурная); гипо-, гиперестезия, несоответствующие зонам иннервации («перчатки», «носки», «чулки» и др.); истерические боли в различных органах и частях тела (артралгии, кардиалгии, цефалгии, гастралгии и др.); истерические выпадения функций органов чувств (скотомы, концентрические сужения полей зрения, гемианопсия, снижение остроты зрения функционального генеза (амблиопия), амавроз (слепота), сурдомутизм (глухонемота) и другие).

5.Речевые расстройства: заикание, дизартрия, афония (нарушение звучности голоса), афазия (нарушение – отсутствие речи), мутизм (молчание).

6.Неврологические симптомы: отсутствие корнеального и глоточного рефлексов.

КРИТЕРИИ ИСТЕРИЧЕСКИХ (ДИССОЦИАТИВНЫХ) РАССТРОЙСТВ ПО МКБ-10 (F44.)

A.«Конверсия» – трансформированный в симптомы неприятный аффект, порождённый конфликтной ситуацией или иными проблемами, которые больной не в состоянии разрешить.

B.Выражается:

1)частичной или полной дезинтеграцией памяти на прошлое, осознания собственной личности и собственных ощущений;

2)потерей контроля над двигательной сферой.

C.Расстройства носят «психогенный» характер, по времени связаны с психогенной ситуацией (конфликтом) с неразрешимостью проблемы…

D.Чаще возникают и прекращаются внезапно (кроме параличей и анестезии – до 1-2 лет и более).

E.Отсутствие связи с физическими и неврологическими нарушениями.

По МКБ-10 к «непсихотическим» истерическим (диссоциативным) расстройствам относятся:

F44.0 Диссоциативная амнезия.

F44.4 Диссоциативные расстройства моторики.

F44.5 Диссоциативные судороги.

F44.6 Диссоциативная амнезия и утрата чувственного восприятия.

F44.7 Смешанные диссоциативные расстройства.

F44.8 Другие диссоциативные расстройства.

Истерические (диссоциативные, конверсионные) расстройства непсихотического уровня встречаются при «истерическом неврозе» (F44.), церебрально-органических заболеваниях (F06.5 – органическое диссоциативное расстройство), при шизофрении, шизотипическом расстройстве (F21.3), в структуре истерического расстройства личности (F60.4) и других заболеваниях (таблица №9).

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ

Терминология: (de – обозначение расстройства, утраты качества; лат. persona – особа, личность). Термин введён

L.Dugas в 1898 году.

Деперсонализация – расстройство внутренней структуры сознания личности (самосознания), её телесного и психического «Я» вследствие патологического нарушения единства и взаимодействия, что проявляется переживанием психического отчуждения личности и внешнего мира. Таким образом, деперсо-

нализация – нарушение самосознания с ощущением отчуж-

дения, изменённости некоторых (или всех) психических и физических процессов, с искажённым восприятием собственной личности в целом, с ощущением утраты её единства и свойств.

Диапазон проявлений деперсонализации колеблется от невротических (неврозоподобных) «непсихотических» форм до психотического уровня (бредовые психозы, некоторые синдромы помрачённого сознания, например, онейроид).

Влёгких случаях (непсихотических) – переживание собственной изменённости в виде «обособленности», отсутствия эмоционального компонента восприятия, ощущения неполноты, недостаточности, незавершённости в сфере чувств и мыслительной деятельности, некоторой «приглушённости», блеклости самосознания.

Втяжёлых случаях (психотических) – отчуждение своего «Я», утрата его единства, «раздвоение», «исчезновение» «Я», отчуждение и сделанность извне мыслей, чувств, представле-

ний, воспоминаний (в структуре синдрома психического автоматизма).

По А.А.Меграбяну (1962, 1972, 1975гг.) – «переживание пси-

хического отчуждения личности и внешнего мира относятся к расстройству внутренней структуры личности, т.е. к патологическому изменению её единства и содержания… При деперсонализации речь идёт не о поражении некой субстанции «Я», а о нарушениях внутренней структуры сознания личности и дезинтеграции психического содержания».

К.Гауг и др. считают, что личность несёт в себе три «схемы»: одну от внешнего мира, другую – от своей телесности, третью

– от интрапсихических процессов.

Соответственно этому делению различают:

аллопсихическое отчуждение восприятий, представлений из внешнего мира и касается внешних проявлений жизнедеятельности личности – аллописихическая деперсонализация – дереализация (греч. allos – другой, иной);

аутопсихическое отчуждение переживаний, мыслей, чувств, действий и сознания собственной личности (аутопсихическая деперсонализация);

соматопсихическое отчуждение восприятий собственно-

го тела (соматопсихическая деперсонализация).

По А.О.Бухановскому с соавт. (1998г.) (таблица №8) под

аллопсихической деперсонализацией понимается искажение или утрата онтогенетически более ранних чувственных форм самосознания с чувством утраты активности, единства «Я» и существования, с отчуждением действий, поступков, речи и ощущением их «автоматичности».

Под аутопсихической деперсонализацией понимается искажение и утрата преимущественно наиболее поздних идеаторных форм самосознания – ощущение собственной изменённости, «отчуждённости», утраты своего мировоззрения, духовного и интеллектуального оскуднения.

Под соматопсихической деперсонализацией понимается также отчуждение отдельных физиологических процессов с утратой их чувственной яркости, в том числе «отчуждение» сна, актов мочеиспускания и дефекации, сердцебиения, акта дыхания и др.

Отдельно выделяется также анестетическая деперсонали-

зация – болезненное психическое бесчувствие, характеризующееся мучительно переживаемым ощущением потускнения высших эмоций вплоть до «чувства утраты чувств», когда субъективно исчезает способность радоваться, огорчаться, испытывать любовь, неприязнь, ненависть и другие чувства по отношению к окружающим или переживаемым событиям.

Дереализация (в том числе «аллопсихическая деперсонализация» по другим авторам) – искажённое мироощущение в целом с восприятием окружающей действительности, как «безжизненной», «нереальной», незнакомой, чужой, блеклой, тусклой, как на картинке (фотографии), как через стекло (плёнку, дымку) и т.д.

К проявлениям дереализации относятся также нарушения восприятия времени (тахи- и брадихрония), и пароксизмально возникающие феномены переживания «уже виденного» (Déjà vu) – «уже слышанного» (Déjà entendu), «никогда не виденного»

(Jamais vu) – «никогда не слышанного» (Jamais entendu).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИОННОДЕРЕАЛИЗАЦИОННЫХ СИНДРОМОВ

Ведущие симптомы:

1.Нарушение самосознания и/или

2.Искажённое восприятие объективной реальности в целом.

Дополнительные симптомы:

1.Субдепрессия, тоска (адинамическая).

2.Обсессивно-фобические расстройства.

3.Вегетативные нарушения.

4.Болезненная рефлексия (самоанализ, самокопание).

5.Тревога.

КРИТЕРИИ ПО МКБ-10 (F41.8)

Для достоверного диагноза расстройство должно содер-

жать первый или второй признак, либо оба этих признака в сочетании с третьим и четвёртым признаками:

1.Симптомы деперсонализации.

2.Симптомы дереализации.

3.Критическое отношение к симптомам с ощущением субъективного и спонтанного характера расстройства, а не

навязанность извне.

4.Ясное сознание.

Синдром деперсонализации-дереализации часто встреча-

ется при эндогенной анестетической депрессии в структуре аффективных расстройств, что свидетельствует о тяжести де-

прессивного синдрома и усиливает риск суицидальных дей-

ствий. Проявления деперсонализации также возможны при синдроме дисморфомании (М.В.Коркина, 1985).

При выраженности феномена «отчуждения» (А.А.Меграбян,

1972, 1975) деперсонализация приобретает решающее значение в патокинезе психических нарушений при шизофрении, в том числе «бредовая деперсонализация» в рамках синдрома Кан- динского-Клерамбо или при онейроидно-бредовых состояниях.

Чаще деперсонализация наблюдается при неврозоподобной шизофрении (F21.3). «Непсихотические» проявления деперсонализации возможны при шизоидном расстройстве лич-

ности (F60.1), при органических заболеваниях головного мозга, в том числе в сочетании с психосенсорными расстрой-

ствами (М.О.Гуревич, 1948), при атипичных аффективных (депрессивных) расстройствах (F31.3; F31.4; F32.1; F32.2; F33.1; F33.2) (таблица №9).

Дереализация в изолированном виде и в сочетании с деперсонализацией может наблюдаться при тяжёлой эндогенной депрессии (депрессивная дереализация), в структуре бредовых и онейроидно-кататонических синдромов (бредовая дереализация), а также при эпилептических пароксизмах с височной локализацией (Déjà vu, Jamais vu и другие); при резидуально-

органических заболеваниях, реже – при экзогенных интоксикациях.16

16 А.О.Бухановский, Ю.А.Кутявин, М.Е.Литвак. «Общая психопатология». Изд. «Феникс». Ростов-на-Дону. 1998. Стр. 160-161.

СЕНЕСТОПАТИЧЕСКИ-ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА, по МКБ-10 F45.)

Терминология:

Сенестопатии (греч. koinos – общий; aistēsis – чувство, ощущение; pathos – страдание, болезнь) [E.Dupre, P.Campus, 1907] – патологические телесные ощущения, крайне тягостные, неприятные, порой мучительные, зачастую неопределённого характера и локализации (в голове, грудной и брюшной полости, реже в конечностях), чрезвычайно разнообразные по содержанию17 и трудно вербализуемые.

Их отличает необычность (по сравнению с физическими и физиологическими ощущениями) вплоть до нелепости и вычурности при отсутствии объективных признаков соматического, неврологического или другого заболевания.

Ипохондрия (греч. hypchondrion – подреберье, где, по мнению древних, локализовался источник этого состояния) – чрезмерная сосредоточенность на собственном здоровье.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (таблица №8)

Сенестопатоз – простой синдром.

Ведущие и обязательные симптомы:

Сенестопатии и вегетативные расстройства.

Сенесто-ипохондрический синдром. Ведущие и обязательные симптомы:

Сенестопатии, ипохондрические сверхценные идеи, вегетативные расстройства.

Дополнительные симптомы:

Аффективные расстройства (чаще субдепрессия, ипохондрическая депрессия); ипохондрическое (паранойяльное) развитие личности. При отрицательной динамике – ипохондрический бред.

Факультативные симптомы:

Диссоциативные расстройства

17 По содержанию (И.Р.Эглитис, 1977): патологические термические ощущения, ощущение движения жидкости, циркумскриптные (сверлящие и другие), ощущения передвижения, перемещения тканей, «натяжения» (например, чувство «нехватки воздуха»).

КРИТЕРИИ ПО МКБ-10 Соматоформное расстройство (F45.)

A.Повторяющееся возникновение физических симптомов в

сочетании с требованиями медицинского обследования, несмотря на наличие объективных доказательств отсутствия физической болезни, как основы данных расстройств.

B.Негативное отношение больного к попыткам объяснения данного расстройства психологическими причинами.

C.Элементы демонстративности в поведении, направленные на привлечение внимания, напористый и драматический характер предъявляемых жалоб.

Ипохондрическое расстройство (F45.2)

A.Смотри пункты A,B,C (F45.)

B.Постоянная озабоченность возможностью или наличием тяжёлого прогрессирующего заболевания физической природы или уродства.

C.Нормальные ощущения часто интерпретируются как признаки заболевания.

D.Внимание обычно сконцентрировано на одном-двух органах или системах органов.

E.Нередко попытки манипулирования в семье или иных социальных сферах, используя декларируемые расстройства.

F.В ряде случаев на первом плане – стремление к подбору оздоровительных мероприятий, щадящий режим, самолечение («сверхценная ипохондрия»).

Сенестопатии могут входить в структуру практически всех («непсихотических» и «психотических») синдромов: депрессивного (в том числе при атипичных и маскированных депрессиях), невротического (F45.), паранойяльного («сверхценная ипохондрия»), аффективно-бредового, параноидного, парафренного (ипохондрический бред), синдромов помрачённого сознания (в том числе при онейроиде), психоорганического.

Сенесто-ипохондрический синдром также встречается при многих психических расстройствах: аффективных (депрессивных), невротических, при неврозоподобной и параноидной (ипохондрической) шизофрении (F20.8xx1), при многих органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии, психоорганическом синдроме (таблица №9).