Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

Обязательные симптомы:

1.Усиление ассоциативной (идеаторной) активности и продуктивности, «творческий подъём».

Повышенная общительность, многоречивость, разговорчивость;

Ускорение течения ассоциативного процесса с повышенной отвлекаемостью внимания (апрозексией), без нарушения целенаправленности мышления.

2.Повышение двигательной (волевой) активности.

Усиление подвижности, без выраженного нарушения целенаправленности действия.

Некоторая суетливость, несобранность, но в целом продуктивность деятельности повышена.

Дополнительные симптомы:

Повышенная самооценка, оптимизм, повышенное сексуальное влечение, снижение потребности во сне (без утомляемости), повышение аппетита (без прибавки массы тела), сезонность проявлений.

Следует помнить, что диагностика гипомании представляет большие трудности вследствие малой выраженности симптомов, «субъективной приятности» данного состояния, «похожести» на психологически понятное «хорошее настроение» и следующей из этого некритичности пациентов и их окружения. Это приводит к гиподиагностике (в том числе расстройств биполярного спектра) и обуславливает неадекватный выбор терапии.

Согласно диагностическим указаниям МКБ-10 длительность данного расстройства должна составлять несколько дней (см.

F30.0, критерий В), [по DSM-IV – не менее четырёх дней]. Со-

циальная и трудовая адаптация грубо не нарушена (см. F30.0, критерий С).

В 2003 году были разработаны Цюрихские критерии гипо-

мании (J.Angst, et al.), согласно которым, жёсткими критериями являются: приподнятое, экспансивное настроение, или раздражительность, или гиперактивность (три из семи симптомов диагностических критериев) с минимальной длительностью один день. Мягкими критериями являются любые симптомы гипомании.

ТИПИЧНЫЙ МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (КЛАССИЧЕСКОГО ТИПА) ПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ

(F30.1; F30.23; F31.1; F31.23)

Ведущий симптом:

Эйфория (мания) – беспечность, весёлость, легкомысленность, бездумность, чувство радости, удовольствия, счастья, повышенное самочувствие.

Обязательные симптомы:

1.Ускорение ассоциативных (идеаторных) процессов до степени апрозектической бессвязности, с многоречивостью до «речевого напора», склонностью к рифмовке, ассоциациям по внешнему сходству и созвучию, поверхностностью суждений, хриплостью голоса.

2.Усиление побуждений и двигательной активности (ма-

ниакальная гипербулия с гиперкинезией до неконтролируемого маниакального возбуждения). Характерны: сверхотвлекаемость внимания, сверхобщительность до назойливости, игнорирование моральных и социальных ограничений («безнравственное поведение»), бездумная трата больших сумм денег, гневливость (до агрессивности), экстравагантность внешнего облика (яркие украшения, одеж-

да и косметика), блеск глаз.

Дополнительные симптомы:

Резко повышенная самооценка до голотимического (маниакального) бреда величия, сверхоптимизм, расторможенность сексуального влечения, повышение аппетита без прибавки массы тела или с её снижением.

Соматовегетативные симптомы:

Повышение АД, тахикардия, субфебрилитет, моложавость (цвет лица, улыбка, блеск глаз), снижение массы тела до кахексии при длительном выраженном маниакальном возбуждении и маниакальном ступоре, отсутствие жалоб соматического характера.

Согласно диагностическим критериям МКБ-10 для F30.1

также характерно: полное нарушение работоспособности и социальной адаптации (критерий F), длительность эпизода не менее одной недели (критерий G).

АТИПИЧНЫЕ ГИПОМАНИАКАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ

Гипомания с психопатоподобным поведением. Ведущий симптом:

Нерезкая эйфория с оттенком раздражительности, взрывчатости, конфликтности.

Обязательные симптомы:

1.Ассоциативное оживление не выражено.

2.Преобладают симптомы гипербулии с усилением и расторможением низших влечений (пищевого, сексуального, к алкоголю, наркотикам) с одновременным регрессом высших мотивов поведения, делинквентыми и крими-

нальными поступками. Поведение может принимать

гебоидный оттенок.

Гипомания с атактическими нарушениями мышления («непродуктивная гипомания»).

Ведущий симптом:

Нерезкая «монотонная» эйфория однообразного характера.

Обязательные симптомы:

1.Некоторое ассоциативное оживление с выраженными «соскальзываниями» и проявлениями разноплановости мышления.

2.Непродуктивная гипербулия.

АТИПИЧНЫЕ МАНИАКАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ

Маниакально-бредовые – с конгруентным аффекту бредом величия и неконгруентным бредом (F30.23; F30.24; F31.23; F31.24).

Маниакально-кататонические (F30.28; F31.28).

Маниакально-парафренные (F30.23; F30.24; F31.23; F31.24).

Маниакально-галлюцинаторные (F30.28; F31.28).

Гневливая мания – с выраженной раздражительностью, гневливостью, агрессивностью на фоне нерезко выраженной эйфории и незначительного ассоциативного оживления.

Экстатически-экзальтированная мания – с торжественно-

приподнятым, восторженным оттенком настроения, чувством радости и благоговения, ощущением проникновения в суть вещей и познанием внутреннего смысла явлений миро-

здания (часто в структуре маниакально-бредового синдрома).

СМЕШАННЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ

Ещё E.Kraepelin (1896, 1900, 1910гг.) описывал клинический случай, когда наблюдалось сосуществование симптомов де-

прессии и мании. Например: «к задержке мышления присоединяется весёлое, временами раздражённое настроение, а заторможенность воли прерывается побуждением к деятельности, как это соответствует мании. Таким образом, образуется клиническая картина «смешанного состояния», которое мы называем «маниакальный ступор».9 В другом случае, ко-

гда «тревожное настроение не сопровождается, как обычно, задержкой мышления и воли, а повышенной отвлекаемостью и возбуждённостью воли, мы говорим о «депрессии с возбуж-

дением».10

Согласно критериям МКБ-10 (F31.6: БАР, текущий смешанный эпизод) смешанное аффективное состояние – одномо-

ментное сосуществование или быстрая смена (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов (критерий А); их выраженность в течение не менее двух недель (критерий В); при наличии в прошлом, по крайней мере, одного хорошо описанного гипоманиакального, маниакального, депрессивного или смешанного эпизода (критерий С). Однократный смешанный эпизод относится к категории F38.00

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

1.Депрессия с возбуждением: меланхолический взрыв – raptus melancholicus (лат. raptus – захватывание, резкое движение; греч. melas – тёмный, чёрный; hole – желчь), ажитированная депрессия, депрессивное возбуждение.

2.Депрессия со скачкой идей (на фоне двигательной за-

торможенности).

3.Маниакальный ступор (в том числе с «немой скачкой идей»).

4.Заторможенная мания (скачка идей и повышенное

настроение при двигательной заторможенности). Некоторые авторы также относят к смешанным состояниям

дисфорию (сочетание тоскливо-мрачного настроения со злобностью, раздражительностью, гневливостью, конфликтностью,

9Э.Крепелин «Введение в психиатрическую клинику». М.БИНОМ, 2004. Стр.33.

10Э.Крепелин «Введение в психиатрическую клинику». М.БИНОМ, 2004. Стр.36.

придирчивостью, агрессивностью и суицидальными тенденциями).

Следует помнить, что аффективные синдромы, как и астенические, являются наиболее общими психопатологическими расстройствами, входящими в структуру не только аффективных (F30-F39), но и других синдромов IV–IX уров-

ней.

Некоторое предпочтение можно отдать типичным аффективным синдромам, которые чаще представлены в диагностически очерченных случаях БАР.

Атипичные аффективные синдромы более характерны для шизофрении (F20.), для психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни (F06.3 – органическое аффективное расстройство). Также нередко аффективные синдромы наблюдаются при психических расстройствах, связанных с употреблением

психоактивных веществ (F1x.54; F1x.55), при невротических,

связанных со стрессом и соматоформных расстройствах (F40.; F41.2; F42.; F43.20; F43.21; F43.22).

Симптомы депрессии наблюдаются при нервной анорексии (F50.0; F50.1), инволюционных психозах, атрофических заболеваниях головного мозга, при эпилепсии, в детском и подростковом возрасте, и при других психических расстройствах (таблица №7).

НЕВРОТИЧЕСКИЕ (НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ) РАССТРОЙСТВА (F40-F49)

(таблица №8)

ВКЛЮЧАЮТСЯ СИНДРОМЫ:

1.ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКИЙ.

2.ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЙ.

3.ИСТЕРИЧЕСКИЙ (ДИССОЦИАТИВНЫЙ, КОНВЕРСИОННЫЙ).

4.ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИОННО-ДЕРЕАЛИЗАЦИОННЫЙ.

5.СЕНЕСТО-ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ (СОМАТОФОРМНЫЙ).

6.ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

7.ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

ОБСЕССИВНЫЕ (НАВЯЗЧИВЫЕ) РАССТРОЙСТВА

(таблицы №8,9)

Включаются:

1.Обсессивно-фобический синдром

(по МКБ-10 – тревожно-фобические расстройства – F40.)

2.Обсессивно-компульсивный синдром (F42.)

Терминология: обсессия (лат. obsessio – обложение, осада, блокада, синоним «навязчивое»); фобия (греч. phobos – страх) – навязчивый страх; компульсии (лат. compello – «принуждаю») – «принудительные» влечения, действия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОБСЕССИЙ – «НАВЯЗЧИВОСТЕЙ»

(мыслей, страхов, влечений, действий)

1.Возникновение их помимо желания субъекта.

2.Тягостное приковывание внимания.

3.Борьба мотивов.

4.Невозможность преодоления

5.Осознание болезненного характера данного расстройства.

6.Часто аффективные расстройства: тревога → паника → ужас (особенно при фобиях). Возможны симптомы депрессии.

7.Преморбид – психастенический (F60.7 – зависимое расстройство личности).

Для навязчивых страхов (фобий) характерно:

1.Необоснованное возникновение интенсивного непреодолимого страха перед конкретными предметами, явлениями и ситуациями.

2.Невозможность преодоления (незавершённость борьбы мотивов).

3.Тягостное приковывание внимания.

4.Осознание бессмысленности, «беспочвенности» (критическое отношение).

5.Реакция избегания (предметов, явлений, ситуаций).

6.Обязательное присутствие симптомов тревоги, в том числе «предвосхищающая» тревога перед возможностью попасть в ситуацию, вызывающую фобию.

7.Возможны симптомы депрессии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КОМПУЛЬСИВНЫХ ВЛЕЧЕНИЙ, ДЕЙСТВИЙ, РИТУАЛОВ11

1.Интенсивные побуждения к деятельности, возникающие по механизмам витальных влечений (голод, жажда, половое влечение).

2.Обусловлены признаками психической и физической зависимости с ощущением «дискомфорта».

3.Борьба мотивов вначале присутствует, затем исчезает.

4.Реализация в конкретное действие строится в зависимости от доминирующего мотива с целью достижения психического и физического комфорта.

5.При невозможности реализации – соматические призна-

ки абстинентного состояния.

КРИТЕРИИ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОГО РАССТРОЙСТВА ПО МКБ-10 (F42.)

A.Повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия.

B.Наблюдаются большую часть дней за период не менее 2-х недель и являются источником дистресса и снижения активности больного.

C.Для достоверного диагноза необходимо:

1.Навязчивые мысли и действия, расцениваемые больным,

как собственные.

2.Должны быть, по меньшей мере, одна мысль или одно действие, которым больной безуспешно сопротивляет-

ся…

3.Мысль о выполнении действия не должна быть приятной (снижение тревоги и/или напряжения не считается при-

ятным).

4.Мысли, представления и побуждения должны быть не-

приятно повторяющимися.

D.Компульсивные действия не обязательно должны соответствовать конкретным мыслям или опасениям, а лишь направлены на избегание от спонтанно возникающих

ощущений внутреннего дискомфорта и/или тревоги.

11 А.О.Бухановский, Ю.А.Кутявин, М.Е.Литвак. «Общая психопатология». Изд. «Феникс». Ростов-на-Дону. 1998. Стр. 130-131.

F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы).

A.В основе поведения лежит страх, обычно опасности для больного или исходящей от больного, а компульсивное (ритуальное) действие – символическая и бесплодная попытка предотвратить опасность, занимающих иногда по многу часов в день («защитное» действие).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (таблица №8)

1.Мыслительные навязчивости – навязчивые мысли, воспоминания, счёт (арифмомания), контрастные представления, умственная жвачка, навязчивое мудрствование или рассуждение.

2.Навязчивые сомнения (A.Pick, 1902; П.Б.Ганнушкин, 1907) характеризуются мучительной неуверенностью в завершённости только что выполненного действия, невозможностью сделать окончательный выбор и принять решение, а также тяжёлыми тревожными «неразрешимыми» сомнениями нравственно-этического или ипохондрического содержания. Они лишены реального основания и адекватности возможной вероятности беды или неприятности, и занимают промежуточное положение между мыслительными навязчивостями и фобиями.

3.Навязчивые влечения, действия – изначально безмотивные побуждения к деятельности, возникающие помимо воли и сопровождающиеся усиленной борьбой мотивов. Навязчивые действия – труднопреодолимое стремление совершать определённые действия или движения.

4.Навязчивые ритуалы – навязчивые, «защитные» действия, носящие характер своеобразной «навязчивой обрядности», для предотвращения грозящих неприятностей, несчастий, для преодоления навязчивого страха и особенно навязчивых сомнений.

По МКБ-10 выделяются:

F42.0 – преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка);

F42.1 – преимущественно компульсивные действия

(навязчивые ритуалы);

F42.2 – смешанные навязчивые мысли и действия (например, при навязчивых сомнениях).

5.Навязчивые страхи (фобии) – интенсивный непреодоли-

мый страх, нередко изначально обусловленный реальными обстоятельствами, но в дальнейшем возникающий спонтанно в аналогичной ситуации и обстановке. Всегда сопровождается выраженной тревогой и вегетодистоническими симптомами (бледность лица, дрожание тела и конечностей, потливость, тахикардия). Содержанием навязчивых страхов может быть любое явление повседневной жизни, даже такое, о котором известно понаслышке.

По МКБ-10 выделяются три группы фобий:

F40.0 Агорафобия (греч. agore – рыночная площадь) – навязчивый страх перед ситуациями, связанными с выходом из дома (площадь, толпа, транспорт), при невозможности быстрого возвращения в безопасное место.

F40.1 Социальные фобии – навязчивый страх перед си-

туациями, связанными с возможностью привлечения к себе нежелательного внимания со стороны окружающих (например, страх перед приёмом пищи в обществе; перед возможностью покраснения (эрейтофобия); перед публичными выступлениями (лалофобия, пейрафобия); перед общением (антропофобия) и другие).

F40.2 Специфические (изолированные фобии) - напри-

мер, навязчивый страх высоты (акрофобия, батофобия); острых предметов (айхмофобия, оксифобия); грозы; животных (зоофобия); загрязнения (аутомизофобия); огня, пожара (пирофобия); закрытых пространств (клаустрофобия); непроизвольного мочеиспускания (урофобия); недержания кишечных газов (петтофобия); навязчивый страх заболеть какой-либо болезнью (нозофобия: кардиофобия, канцерофобия, спидофобия и другие); навязчивый страх смерти (танатофобия) и другие.

Обсессивные расстройства (навязчивые состояния) чаще встречаются при невротических расстройствах – F40. и F42.,

которые в отечественной литературе ранее назывались невро-

зом навязчивых состояний. Также они наблюдаются при ананкастном12 (обсессивно-компульсивном) расстройстве личности – F60.5 и психастенической психопатии (по П.Б

12 Ананказм (греч. anankasma – принуждение) [G.Donath, 1897], синоним: обсессия.