Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

Нозологический диагноз, как правило, основывается пре-

имущественно на единстве негативных и позитивных расстройств.

Особенности негативных симптомов обуславливают возникновение присущего им круга позитивных симптомов, которые в зависимости от негативных расстройств соответствующим образом видоизменяются.

По мнению А.В.Снежневского (1974г.), «психопатологиче-

ские синдромы вне нозологически самостоятельных болезней не существуют. Синдромы это обобщённые понятия «абстракция», как писал В.Х.Кандинский (1890г.). Но сопоставление этих обобщённых состояний позволяет наиболее полно и глубоко исследовать особенности проявления и развития (патогенеза) нозологически самостоятельных болезней».7

7 А.В.Снежневский «Нозология психозов» в сборнике «Актуальные проблемы неврологии и психиатрии». М.Медицина. 1974. Стр. 159.

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

(таблица №4)

Терминология: (греч. a – отрицание, без; sthenia – сила; asthenia – бессилие, слабость).

Астенический синдром (таблица №4) – состояние нервнопсихической слабости с эмоциональной гиперестезией и вегетативными расстройствами.

Ведущим симптомом – является истощаемость психической деятельности, т.е. собственно астения, относящаяся к I кругу негативных расстройств.

Проявления «истощаемости»: повышенная утомляемость, усиление потребности в отдыхе, падение в работоспособности (часто в зависимости от нагрузки), снижение концентрации внимания, рассеянность и отвлекаемость внимания.

Характерны также когнитивные затруднения: замедленное и недостаточное усвоение информации, затруднение осмысления, ухудшение сообразительности, преходящее ухудшение фиксационной памяти (запоминания). Происходит снижение целенаправленной активности и продуктивности умственной и физической деятельности, её непоследовательность, заметно снижаются интересы к окружающему, замедляется темп психического реагирования.

Обязательными симптомами являются эмоционально-

гиперестетические и вегетативные расстройства (I круг продуктивных синдромов).

Эмоциональная гиперестезия – нарушение чувственного тона, когда обычные по силе внешние (эмоциогенные) раздражители быстро (облегчённо) вызывают необоснованно усиленную, бурную эмоциональную реакцию в форме кратковременной гневливости, раздражительности, выраженного недовольства – раздражительную слабость (симптом «спички»), что связано со «слабостью» тормозного процесса в ЦНС и понижением порога эмоционального реагирования. Это часто сочетается с проявлениями психической гиперестезии – при восприятии физических раздражителей – акустических (гиперакузия), световых, тактильных, болевых (гипералгия), обонятельных (гиперосмия) и других. Характерна также эмоциональная лабильность

– необоснованная, быстрая и частая смена полярных эмоциональных проявлений (смех – слёзы, радость – обида, каприз-

ность). Общим эмоциональным фоном является пониженное настроение (гипотимия) с оттенком мрачности и недовольства, нетерпеливость и плохая переносимость ожидания.

Вегетативные расстройства разнообразны, лабильные по характеру, выраженности и интенсивности проявлений: головные боли, головокружения, колебания АД и температуры тела, гипергидроз, стойкий дермографизм, диссомнические расстройства, метеозависимость, снижение аппетита, либидо и потенции.

ФОРМЫ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Гипостеническая – связана с ослаблением процессов возбуждения в ЦНС и проявляется преимущественно негативными расстройствами в форме истощаемости психической деятельности.

Гиперстеническая (А.Г.Иванов-Смоленский, 1949) – связана с нарушением активного торможения в ЦНС и проявляется преимущественно продуктивными эмоциональногиперестетическими симптомами.

Выделяется также витальная астения (лат. vitalis – жиз-

ненный) (И.А.Полищук, 1956) – с выраженным снижением побуждений к деятельности, влечений и инстинктов, отсутствием «чувства жизненности». Явления астении протекают без признаков истощаемости, а больше характеризуются апатией, аспонтанностью и другими проявлениями негативных расстройств. Типична психологическая немотивированность, диффузность и связь с телесными ощущениями. Психопатологически имеет много общего с витальными эмоциональными синдромами.

Астенический синдром является универсальным образованием, входящим в структуру всех остальных продуктивных и негативных синдромов I – IX уровней («кругов»).

Проявления астенического синдрома возможны при всех психических расстройствах (таблица №4).

АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ

(таблицы №5,6,7)

Терминология: аффект (лат. affectus – душевное волнение, страсть). В психиатрии термин употребляется в разных значениях:

Аффект:

1)кратковременная, бурная эмоциональная реакция на отрицательные (неблагоприятные, оскорбительные, унижающие и др.) средовые воздействия (физиологический аффект);

2)патологически усиленные аффективные (эмоциональные) реакции при острых психотических расстройствах. Например, аффект недоумения при аментивном синдроме, аффект растерянности при остром аффективно-бредовом синдроме, аффект ужаса при острых инфекционных психозах, аффект ярости при острых эпилептических психозах и др.;

3)«патологический аффект» - состояние помрачённого сознания по типу сумеречного.

Аффективная патология – расстройство эмоциональной сферы.

Аффективный фон (голотимия) – (греч. holos – весь, целый; thymos – чувство, настроение) – преобладающее настроение, определяющее характер протекания эмоциональных процессов в данный период времени.

Аффективное реагирование – изменение мотивации к деятельности под влиянием:

1)сильных эмоций (аффектов) – кататимный тип;

2)длительно существующих, устойчивых патологических эмоциональных состояний (депрессивного или маниакального спектра) – голотимный тип (голотимия, E.Bleuler, 1906);

3)искажённых эмоциональных проявлений при несоответствии вызвавшей их причине – паратимный тип;

4)сочетания инертности эмоциональных реакций с взрывча-

тостью и импульсивностью – эксплозивный тип;

5)распада интеллектуальных функций, включая их эмоциональную составляющую при слабоумии – дементный тип.

Аффективные синдромы – синдромы расстройства

настроения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (F30-F39 по МКБ-10)

Общие диагностические указания А. Расстройства, при которых основным нарушением является

изменённое настроение депрессивного или маниакального характера.

Б. Большинство аффективных расстройств имеют тенденцию повторяться. Начало отдельных эпизодов часто связано с психотравмирующим событием или ситуацией.

Клиническая классификация аффективных синдромов8

(по трём основным параметрам: по аффективному полюсу, по структуре и степени выраженности) – таблица №5.

По аффективному полюсу – депрессивные, маниакальные, смешанные.

По структуре – типичные (классического типа) и атипичные.

По выраженности – непсихотические, психотические (по МКБ-10: лёгкие, умеренные, тяжёлые).

Вструктуру ТИПИЧНЫХ аффективных синдромов входят:

(таблица №5)

Ведущие симптомы (эмоциональные):

1. Тоска (гипотимия) – при депрессивном синдроме; 2. Эйфория (мания) – при маниакальном синдроме.

Обязательные симптомы (идеаторные и волевые):

1. Замедление ассоциативного процесса со снижением двигательной активности (гипокинезия) при депрессивном синдроме;

2. Ускорение ассоциативного процесса с отвлекаемостью внимания (апрозексия – греч. prosexis – внимание, а – отрицание) и усилением двигательной активности (гиперкинезия).

Дополнительные симптомы:

1. Пониженная (повышенная) самооценка, угнетение (расторможённость) влечений, соматовегетативные симптомы (повышение АД, тахикардия, запоры, миоз (мидриаз),

8 А.О.Бухановский, Ю.А.Кутявин, М.Е.Литвак. «Общая психопатология». Изд. «Феникс», Ростов-на-Дону. 1998. Стр. 143-145.

нарушение сна, аппетита, менструального цикла, изменение массы тела, сухость кожи и слизистых (гипергидроз), ломкость волос и ногтей).

2.Сезонность (весна – осень), суточные колебания настроения (чаще с улучшением к вечеру – при депрессиях).

3.Суицидальные тенденции (при депрессивных и смешанных состояниях).

Вструктуре АТИПИЧНЫХ аффективных синдромов:

(таблица №5)

Ведущие (эмоциональные) симптомы выражены меньше или «заслоняются» (маскируются) другими психопатологическими (неврологическими, соматическими) расстройствами.

Обязательные (идеаторные, двигательные) симптомы выра-

жены неравномерно или отсутствуют. На первый план нередко выступают факультативные симптомы (тревога, страх, астения, адинамия, апатия, сенестопатии, обсессив- но-фобические расстройства, проявления дереализации и деперсонализации, психопатоподобные нарушения поведения, агрессивность (гневливость), экзальтация (экстаз), неконгруентный аффекту бред).

Непсихотические (лёгкие, умеренные) аффективные расстройства характеризуются незначительной степенью выраженности эмоциональных расстройств, отсутствием дезорганизации структуры личности и социальной дезадаптации, возможностью ситуационного контроля, сохранностью критики, отсутствием дополнительных симптомов.

«Психотические» (умеренно-тяжёлые и тяжёлые) аффективные расстройства отличаются значительной выраженностью эмоциональных расстройств, невозможностью контролировать своё поведение, дезадаптацией (трудовой, социальной, бытовой) с грубыми нарушениями критичности мышления. Возможно присутствие дополнительных «психотических» симптомов (галлюцинаций, бреда, кататонических симптомов и др.).

ДЕПРЕССИВНЫЕ СИНДРОМЫ (таблица №6)

Клинические проявления: субдепрессивный (непсихотический, типичный) синдром, депрессивный (типичный, психотический) синдром, атипичные субдепрессивные синдромы (непсихотические), атипичные депрессивные синдромы (психотического уровня).

ТИПИЧНЫЙ СУБДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ

(классического типа, непсихотического уровня) –

лёгкая депрессия (F31.3; F32.0; F33.0)

Ведущие симптомы – гипотимия с оттенком грусти, печали, подавленности, угнетённости, лёгкой тревоги, пессимизма), ангедония (греч. hēdonē – удовольствие) – утрата чувства удовольствия и радости.

Обязательные симптомы – гипобулия (снижение волевой активности) в форме вялости, безынициативности, снижение продуктивности деятельности и некоторое замедление (затруднение) ассоциативного процесса в форме лёгкого ухудшения памяти, уменьшения подвижности и продуктивности мышления с затруднением в подборе слов.

ТИПИЧНЫЙ ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ

(классического типа, психотического уровня) – умеренно-тяжёлая и тяжёлая депрессия

(F31.4; F32.1; F32.2; F33.1; F33.2)

Ведущие симптомы – витальная тоска, ангедония.

Обязательные симптомы:

1.Идеаторная заторможенность.

2.Гипобулия – гипокинезия (двигательная заторможенность

до депрессивного субступора).

Дополнительные симптомы – соматовегетативные расстройства (выраженные), пессимистическая оценка прошлого, настоящего, будущего до степени голотимических (конгруентных аффекту) идей виновности, греховности, самоуничижения, самообвинения, суицидальные мысли и действия.

АТИПИЧНЫЕ СУБДЕПРЕССИВНЫЕ (НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ)

СИНДРОМЫ (F31.3; F32.0; F32.1; F33.0; F33.1)

1.Астеническая депрессия, в том числе «депрессия ис-

тощения» (P.Kielholz, 1957). Характеризуется затяжным

субдепрессивным состоянием с выраженными астеническими проявлениями и общим одряхлением.

«Депрессия истощения» связана с длительными моральными потерями и лишениями в период военных конфликтов и после них, повторяющихся конфликтов в семье и на работе, на фоне алиментарной дистрофии и крайнего морального перенапряжения. Начальные проявления характеризуются астеническими – гиперстеническими расстройствами и выраженными соматовегетативными (вегетодистоническими) проявлениями. В дальнейшем преобладает печально-боязливое или мрачное настроение с оттенком апатии и тенденцией к витализации и тревожноипохондрическим опасениям.

В настоящее время эти депрессии стали встречаться чаще, в том числе у пожилых людей пенсионного возраста.

2.Адинамическая депрессия – характеризуется преобла-

данием вялости, бессилия, адинамии (гипокинезии), беспомощности.

3.Апатическая депрессия (часто в сочетании с адинамическими нарушениями) проявляется утратой инициативы, интересов, апатией (т.е. снижением силы и выраженности эмоциональных реакций).

4.Анестетическая депрессия характеризуется болезненной психической анестезией (anaestesia dolorosa psychica –

скорбное психическое бесчувствие), мучительным чувством «отсутствия чувств», т.е. утратой способности радоваться, огорчаться, любить, сопереживать и т.д., с ощущением внутренней опустошённости. Возможны проявления аутопсихической депрессивной деперсонализации с отчуждением и изменением психического «Я» и «гипопатии» (нарушение чувства реальности, отчуждение чувств, блокада эмоционального компонента ощущений и восприятий, распространяющаяся на все рецепторы).

5.Истерическая депрессия – сочетание симптомов субдепрессии с истерическими (диссоциативными, конверсионными) расстройствами, проявляющимися в патогенной ситуации.

6.Ларвированная депрессия (маскированная, латентная

[J.Lange, 1928], вегетативная [R.Lemke, 1949], соматизи-

рованная, «депрессивные эквиваленты», «депрессия

без депрессии») характеризуется слабой выраженностью или видимым отсутствием проявлений гипотимии, но преобладанием других симптомов: соматовегетативных, об- сессивно-фобических, ипохондрических, наркоманических и др. Часто присутствуют признаки эндогенности: суточные колебания выраженности обязательных и факультативных симптомов, повторяемость, периодичность, сезонная предпочтительность, аутохтонность возникновения.

Основные варианты маскированной депрессии (по В.Ф.Десятникову, Т.Т.Сорокиной, 1978): алгическисенестопатический (ипохондрический), абдоминальный, кардиалгический, цефалгический, паналгический, агрипнический, диэнцефальный (вегетовисцеральный, вазамотор- но-аллергический, псевдоастматический), обсессивнофобический («ананкастическая депрессия»), наркоманический, «периодическая импотенция».

7.Эндореактивная дистимия Г.Вайтбрехта (H.J.Weitbrecht, 1952). Синонимы – дистимическая депрессия, эндореактивная депрессия Вайтбрехта.

Может возникнуть у лиц старше 40 лет вслед за соматогенными или психогенными факторами. Преморбид психастенический или статотимический (по определению Шимóда) с длительным существованием аффекта (аффективно ригидные). В анамнезе – отсутствие настоящих маниакальных и депрессивных «фаз». Первоначально психическая травма находит своё отражение в переживаниях больного, а клиническая картина напоминает психогенную или соматогенную депрессию. Затем психотравмирующий фактор дезактуализируется, и депрессия приобретает «эндогенные» черты. Характерны ипохондрические переживания с сенестопатиями, дисфорический оттенок депрессии, отсутствие голотимического депрессивного бреда. Течение длительное. Раньше эти депрессии выделялись как самостоятельная форма, но затем они были самим автором включены в рамки депрессивных фаз МДП. В настоящее время нозологическая принадлежность дистимической депрессии представляется дискуссионной.

АТИПИЧНЫЕ ДЕПРЕССИВНЫЕ (ПСИХОТИЧЕСКИЕ)

СИНДРОМЫ (F31.5; F32.3; F33.3)

Ажитированная депрессия.

Анксиозная депрессия (с выраженным чувством страха).

Бредовая (параноидная) депрессия (с конгруентным и неконгруентным аффекту бредом).

Галлюцинаторно-бредовая депрессия.

«Предсердечная тоска» – (лат. anxietas praecordialis) –

тяжёлое чувство напряжения, сжатия, граничащее с болью, локализованное в области сердца.

Согласно диагностическим указаниям МКБ-10 категории F32.0; F32.1; F32.2 применяются в случае однократного де-

прессивного эпизода. Минимальная длительность лёгкого и тяжёлого депрессивного эпизода – две недели. В случае особой тяжести симптомов диагноз выставляется в сроки менее двух недель.

Вслучае повторных депрессивных эпизодов с интервалами до нескольких месяцев применяется категория рекур-

рентного депрессивного расстройства F33.0; F33.1; F33.2; F33.3. Продолжительность рекуррентного депрессивного расстройства в среднем шесть месяцев (см. F33., критерий С).

Вслучае повторных депрессивных эпизодов, а также по-

вторных маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов применяется категория биполярного аффективного расстройства F31.3; F31.4; F31.5.

МАНИАКАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ (таблица №6)

Клинические проявления: типичный гипоманиакальный и маниакальный синдромы (классического типа), атипичный гипоманиакальный (непсихотический) и маниакальный (психотический) синдромы.

ТИПИЧНЫЙ ГИПОМАНИАКАЛЬНЫЙ (НЕПСИХОТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ (F30.0; F31.0)

Ведущий симптом:

Гипертимия в форме постоянного лёгкого подъёма настроения с чувством радости, удовольствия, благополучия и «солнечности бытия».