Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ
.pdfствие увеличения продолжительности припадков и/или их по-
вторяемости с короткими интервалами. В 80-85% случаев это статус генерализованных тонико-клонических припадков,
но также возможен статус тонических, клонических припадков, статус абсансов и статус парциальных припадков.
В отличие от учащения и серийных припадков, между которыми происходит восстановление сознания, при эпилептиче-
ском статусе после припадков сознание не восстанавливается.
Причиной эпилептического статуса часто является внезапное прекращение или смена терапии, лихорадочное состояние, тяжёлое соматическое состояние, депривация сна, употребление алкоголя в больших дозах.
6.АБСАНСЫ – внезапное кратковременное выключение сознания на 2-15″ с застыванием в позе прерванного движения, бледностью, неподвижным отрешённым взглядом, мгновенным окончанием, без постприпадочных состояний. Данное описание соответствует проявлениям типичного простого абсанса. Встречаются часто, провоцирующий фактор - ги-
первентиляция. ЭЭГ-паттерн – острая медленная пикволна с частотой три колебания в секунду.
Сложный типичный абсанс – начинается как простой
абсанс с присоединением других симптомов (компонентов): вегетативных расстройств (гиперемия кожных покровов, повышение АД, тахикардия, гипергидроз) – вегетативный абсанс, двигательных нарушений (подёргивания в конечно-
стях) – двигательный абсанс. Возможны также: атонический абсанс – со «сползанием» вниз; гипертонический аб-
санс – с повышением постурального мышечного тонуса, разгибанием головы, отведением глазных яблок кверху, иногда выгибанием туловища кзади (ретрокурсивный абсанс); энуретический абсанс – с непроизвольным мочеиспусканием и неполным опорожнением мочевого пузыря; кашлевой абсанс – с выключением сознания и кашлевыми толчками;
абсанс с двигательными автоматизмами (оральными и стереотипными привычными простыми действиями).
Типичные абсансы (простые и сложные) встречаются ≈ у 50% детей, страдающих эпилепсией, у взрослых они бывают реже.
Атипичные абсансы характеризуются более постепенным началом, иногда есть аура, они более продолжительные, с более выраженными изменениями мышечного тонуса, с меньшей глубиной выключения сознания, парциальной амнезией, возможны постприпадочные состояния. На ЭЭГ отсут-
ствует специфический паттерн (пик-волна с тремя коле-
баниями в секунду). Сопровождаются задержкой психического развития. Прогностически неблагоприятны (злокачественная эпилепсия детского возраста, в структуре синдрома Леннокса-Гасто).
II. ПАРЦИАЛЬНЫЕ (ОЧАГОВЫЕ, ЛОКАЛЬНЫЕ, ФОКАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ
Парциальные припадки обусловлены наличием эпилептического очага в определённых зонах мозга, что определяет их клиническую картину, многообразие и свидетельствует о текущем органическом процессе.
Характеризуются разнообразными элементарными симптомами, всегда на фоне ясного сознания и всегда односторонние (очаг в одной части полушария).
Выделяются: простые парциальные припадки (без выключения сознания), сложные (комплексные) парциальные припад-
ки (с нарушением сознания), вторично-генерализованные
парциальные припадки.
ПРОСТЫЕ ПАРЦИАЛЬНЫЕ ПРИПАДКИ95
(на фоне ясного сознания)
Различаются: моторные, сенсорные, вегето-висцеральные и простые парциальные психические припадки.96
1.Моторные ППП – локальные судороги в определённых группах мышц:
Без марша – односторонние судороги мышц лица, шеи, конечностей. Нередко наблюдаются при опухолях мозга с очагом в передней центральной извилине.
С маршем – то же, но с трансформацией на другие мышцы (впервые описаны Джексоном - джексоновские припадки).
95Простые парциальные припадки – ППП.
96Психические простые парциальные припадки – ПППП.
Часто бывают постприпадочные состояния в виде прехо-
дящего пареза или паралича мышц той части тела, в которой первоначально возникали судороги.
Адверзивные моторные ППП – на фоне ясного сознания происходит тонический поворот глазных яблок, затем головы и туловища в сторону, противоположную локализации эпилептического очага (в лобной, височной, реже в теменной доле). Иногда сопровождается вращением вокруг оси.
Постуральные моторные ППП (разновидность простого парциального адверзивного припадка) – тонический поворот глазных яблок, головы, затем поднятие полусогнутой в локте руки и её отведение.
Фонаторные (речевые) моторные ППП – с вокализацией
(ритмичное повторение слов или гласных букв, или их выкрикивание) или с остановкой речи («припадок остановки речи»), без утраты сознания (в отличие от простого абсанса). Эпилептический очаг в нижней части премоторной зоны (а не в центре речи Брока).
2.Сенсорные ППП:
Соматосенсорные ППП – пароксизмальные парестезии; могут быть односторонними, с маршем и без марша. Очаг в передних отделах теменной доли (часто при опухолях).
Сенсорные зрительные ППП – пароксизмальные фото-
псии (вспышки, звёзды, искры, блики, «мелькание» и др.). Могут быть цветные, бесцветные, «негативные», в виде тёмных пятен. Очаг в затылочной доле (может быть первым признаком при опухоли).
Сенсорные слуховые ППП – пароксизмальные акоазмы (шум, треск, звон, щелчки и др.). Могут быть «негативные» пароксизмы в виде внезапной потери слуха. Очаг в задних отделах верхней височной извилины (часто при опухолях).
Сенсорные обонятельные ППП – внезапные ощущения неприятного запаха. Очаг в передне-верхней части гиппокампа.
Сенсорные вкусовые ППП – внезапные ощущения горечи, кислоты. Очаг в корковом отделе вкуса.
Вестибулярные ППП – сенсорные головокружения в виде пароксизма неустойчивости. Очаг в верхних височных отделах.
3.Вегето-висцеральные ППП – кратковременные вегетатив-
ные (вазомоторные) пароксизмы в виде озноба, жара, тахикардии, повышения АД и висцеральные (абдоминальные, эпигастральные) пароксизмы в виде резких болей или неприятных ощущений в области пупка и/или эпигастрия. Очаг в корковых отделах височной доли. Возможны также пароксизмальные нарушения дыхания, дизурические расстройства.
4.Простые парциальные припадки с нарушением психиче-
ских функций – психические ППП. Характеризуются разнообразными психопатологическими феноменами. Обозначаются так же, как «психические эквиваленты», «пароксизмальные эпилептические психозы», «бессудорожные пароксизмы» (А.С.Тиганов, 1983). Эпилепсия, проявляющаяся только изолированными психическими эквивалентами называется ларвированной (маскированной) эпилепсией. Эпилептиче-
ский очаг чаще локализуется в височных, височно-лобных и височно-теменных областях коры головного мозга.
Различают:
Дисфазические (афатические) ПППП с кратковременной полной или частичной моторной или сенсорной афазией. Очаг в нижне-лобной или височно-теменной области доминантного полушария.
Дисмнестические ПППП – переживания уже виденного (слышанного, пережитого). Очаг в височной доле.
Идеаторные ПППП – с кратковременными нарушениями ассоциативного процесса по типу внезапных насильственных мыслей различного, в том числе абстрактного, содержания (например, о смерти, вечности, бессмертии и др.).
Аффективные ПППП – с внезапным аффектом страха, дисфории, тоски, злобы, реже с аффектом радости, счастью, блаженства, экстаза. Встречаются чаще других простых парциальных психических припадков. Очаг в переднемедиальной части височной доли.
Иллюзорные ПППП – внезапно возникающие, кратковременные зрительные, слуховые, обонятельные и вкусовые иллюзии и элементарные ощущения, глухота, паракузия97.
97 Паракузия (paracusis Willisii, симптом Виллизия) – относительно лучшее восприятие речи в шуме, чем в тишине (признак отосклероза).
Галлюцинаторные ПППП – внезапно возникающие, кратковременные зрительные, слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации.
СЛОЖНЫЕ (КОМПЛЕКСНЫЕ) ПАРЦИАЛЬНЫЕ ПРИПАДКИ
(на фоне помрачённого сознания) Характеризуются:
1.началом с простого парциального припадка (в том числе ауры) с последующим сумеречным расстройством сознания, делирием или онейроидом, после чего могут возникать двига-
тельные автоматизмы.
Приступы эпилептического делирия развиваются и завер-
шаются внезапно с последующей глубокой амнезией; присту-
пы эпилептического онейроида также развиваются внезапно,
без последовательной смены этапов.
2.В других случаях припадок сразу начинается с нарушения сознания – височные псевдоабсансы или сумеречное состо-
яние сознания с двигательными (моторными) автоматизмами.
Височные псевдоабсансы напоминают простой типичный абсанс, но на ЭЭГ отсутствует специфический паттерн – комплекс пик-волна с частотой 2-3 в секунду. Характерно кратковременное помрачение или выключение сознания.
В структуре сложных (комплексных) припадков часто наблюдаются вегетативные симптомы (бледность или гиперемия
лица, тахикардия).
Характерный признак сложных парциальных припадков –
двигательные автоматизмы – стереотипные, бесцельно со-
вершаемые движения, действия, поступки, без контроля созна-
ния – психомоторные припадки.
На ЭЭГ во время психомоторного припадка регистрируются двусторонние пароксизмальные волны (4-6 в секунду) с преимущественной локализацией в височных, реже – лобновисочных отделах головного мозга.
В зависимости от характера и степени сложности выполняемых автоматизированных действий выделяют следующие раз-
новидности психомоторных припадков:
Фуги – припадки стремительного бегства в «никуда», вращение вокруг оси тела, бега по кругу («манежный бег»).
Амбулаторные автоматизмы – приступы с автоматизма-
ми хождения с бесцельным блужданием по городу и последующей амнезией.
Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) – амбулаторный автоматизм во время сна.
Трансы – многодневные приступы, во время которых совершаются далёкие путешествия с внешне целесообразными последовательными действиями на фоне сумеречного помрачения сознания.
Автоматизмы жестов – непродолжительные приступы, во время которых совершаются нецеленаправленные, разрозненные, иногда нелепые действия (потирание рук, раздевание, перестановка предметов). Иногда больные вынимают вещи из карманов, складывают туда мусор, выливают на себя воду, мочатся на виду у всех, пытаются на ходу выйти из транспорта.
Речевые автоматизмы – бессмысленные слова, фразы, выкрики.
Оральные автоматизмы – стереотипные движения языком, губами, надувание щёк, высовывание языка, жевание.
Автоматизмы выразительных действий – приступы бессмысленного дикого хохота («припадки беспричинного смеха» Джексона), рыдания, танцы, пение, гримасничанье, «позы радости» или страха.
Сложные автоматизмы – приступы, когда совершаются внешне целесообразные сложные действия и поступки (например, творческая работа, игра в шахматы, решение
сложной математической задачи и др.).
Все психомоторные припадки амнезируются!
ВТОРИЧНО-ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ
Генерализованные тонико-клонические припадки, развивающиеся после ауры и других парциальных припадков, иногда после сложных (комплексных) припадков. Встречаются значительно чаще первично-генерализованных припадков (парциальная часть его часто пропускается).
На ЭЭГ нередко выявляются очаги локального поражения головного мозга в центральной, височной, височно-лобной, теменной или затылочной области головного мозга.
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
(таблицы №22,23)
Впервые термин «органический симптомокомплекс» ввёл
E.Bleuler (1916г.) для определения совокупности признаков органического снижения уровня психической деятельности. Позже он рассматривал этот симптомокомплекс как клиническое выражение диффузного поражения мозговой коры, что нашло своё продолжение в работах M.Bleuler. В немецкой и отечественной психиатрии стали употребляться термины «органический пси-
хосиндром», «диффузный мозговой психосиндром». Вальтер-Бюэль (H.Walter-Bϋel, 1921) выделил триаду при-
знаков, характерных для органического психосиндрома: ослабление памяти, снижение интеллекта, недержание аффекта.
К.Шнайдер (K.Schneider, 1956) описал «энцефалопатиче-
ский синдром» у лиц, перенёсших черепно-мозговую травму в годы Второй мировой войны, и выделил четыре варианта: астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический.
Викк (H.H.Wieck, 1961г.) называл данный симптомокомплекс
«органическим дефект-синдромом».
По мнению Н.Е.Буториной (2000г.)98 психоорганические расстройства представляют собой комплекс неврологических и психических нарушений при органическом поражении головного мозга и характеризуются необратимым дефектом психических функций. Для обозначения психоорганических расстройств ре- зидуально-органического генеза применяется термин «резиду-
ально-органический психосиндром».
Р.М.Войтенко (2006г.)99 считает неправомерным отнесение ПОС100 к продуктивным синдромам (по А.В.Снежневскому, 1970, 1974, 1983) и рассматривает его в рамках дефицитарной симптоматики, что открывает возможность построения единой классификации вариантов психоорганического синдрома и де-
менции. Выделяются также дополнительные варианты ПОС (амнестический, псевдостарческий); два типа течения ПОС (брадифренический и тахифренический); три степени выраженности ПОС (лёгкая, умеренная и выраженная).
98Н.Е.Буторина «К проблеме резидуально-органических пограничных расстройств в детском и подростковом возрасте». Сборник «Современные проблемы клиники и лечения психических расстройств». Челябинск, 2000. Стр. 30.
99Р.М.Войтенко «Социальная психиатрия и экспертная психология». 2006. Стр. 240.
100ПОС – психоорганический синдром.
Вобобщённом виде психоорганический синдром повидимому следует рассматривать, как сложный нозологически неспецифичный синдромокомплекс, возникающий на разных этапах течения экзогенных и экзогенно-органичес- ких заболеваний, характеризующийся широким спектром продуктивных расстройств (включая синдромы нарушения сознания) и негативных – дефицитарных симптомов, включая выраженные когнитивные расстройства.
Востром периоде инфекционных, интоксикационных, соматических, цереброорганических заболеваний, особенно протекающих в тяжёлой форме, возможно развитие «острого» ПОС, что проявляется либо острыми «симптоматическими» психозами с помрачением сознания (экзогенный тип реакций по K.Bonhoeffer, 1908, 1910) или цербрастеническими, неврозоподобными, аффективными (чаще депрессивными), психомоторными и поведенческими (у детей и подростков) и другими непсихотическими расстройствами.
При подостром течении экзогенно-органических заболеваний разной этиологии могут возникнуть «промежуточные», пе-
реходные (H.Wieck, 1956; А.В.Снежневский, 1940), «эндо-
формные» синдромы, также в структуре психоорганического синдрома, обозначаемые, как аффективные, галлюцинаторнобредовые, кататонические, амнестические и другие синдромы
«вследствие повреждения и дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни» (F06…). Они проявляются на фоне негативных (дефицитарных) личностно-интеллектуальных расстройств органического генеза.
При хроническом течении экзогенно-органических заболеваний на поздних и отдалённых стадиях может развиться хро-
нический резидуально-органический психосиндром в форме дефектно-органического расстройства, представляющего из себя сложный синдромокомплекс церебрастенических, соматовегетативных, эмоционально-волевых, когнитивных расстройств, проявляющихся в разных клинических вариантах.
Таким образом, психоорганический синдром в обобщённом виде включает в себя все синдромы I-VIII уровней («кругов» А.В.Снежневского) и является синдромологически неспецифичным.
Клинические проявления разных вариантов ПОС неспеци-
фичны также в отношении многообразных этиологических
факторов, то есть они не имеют существенных различий, например, при последствиях ЧМТ, нейроинфекции, радиационных поражениях, ожоговой болезни, васкулитах, аутоинтоксикациях при тяжёлых заболеваниях печени и почек, при других заболеваниях экзогенно-органической этиологии.
Относительная нозологическая неспецифичность ПОС обусловлена его формированием по закону эквифинально-
сти, что в наибольшей степени проявляется в клинике резидуального психоорганического синдрома.
Структура ПОС в детском возрасте обусловлена относи-
тельно стойкими последствиями ранних органических повреждений мозга («перинатальная энцефалопатия»), что способствует возникновению в раннем детстве под влиянием постнатального фактора других экзогенно-органических реакций, утяжеляя проявления ПОС (Н.Е.Буторина, 2000).
Условия формирования «острого», «подострого» и «хронического» психоорганического синдрома разные. Имеет определённое значение интенсивность экзогенной вредности, про-
должительность действия патогенного фактора, реактивность организма, возраст больного, добавочные экзогенные вред-
ности.
Для всех форм ПОС характерна готовность к экзогенным типам реакций под влиянием интеркуррентных заболеваний и интоксикаций, что обусловлено «симптоматической лабильностью», которая возрастает параллельно тяжести психоорганического синдрома. При этом также усиливается склонность к психогенным реакциям, особенно депрессивного спектра.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ «ОСТРОГО» ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКОГО ПСИХОСИНДРОМА
(таблица №23)
1.Психотические расстройства – экзогенный тип реакций в форме делириозного синдрома, в том числе с онейроидным компонентом (нередко у детей и при гриппе), онириче-
ского бреда (ониризма), сумеречного расстройства со-
знания с эпилептиформным возбуждением, аментивного синдрома (чаще в виде «астенической спутанности»), что соответствует диагностической группе F05. по МКБ-10 –
«Делирий не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами…».
Критерии:
A.Продолжительность – до шести месяцев.
B.Изменённое сознание.
C.Общее расстройство познания:
1)искажённое восприятие;
2)иллюзии и галлюцинации, в основном – зрительные;
3)нарушение абстрактного мышления с преходящим бредом или без него с некоторой степенью инкогеренции;
4)расстройство воспроизведения и памяти на недавние события;
5)дезориентировка во времени, в тяжёлых случаях – в месте и собственной личности.
D.Психомоторные расстройства:
1)гипоили гиперактивность с внезапным переходом от одного состояния к другому;
2)увеличение времени реагирования;
3)увеличенный или сниженный поток речи;
Включается:
-острое состояние спутанности неалкогольное,
-острый мозговой синдром,
-острый психоорганический синдром,
-острый инфекционный психоз,
-острая органическая реакция.
2.Непсихотические расстройства:
церебрастенический синдром с соматовегетативными, вестибулярными, диэнцефальными нарушениями (F06.6);
органическое диссоциативное расстройство (F06.5);
судорожные реакции (особенно часто у детей).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ «ПОДОСТРОГО» ПСИХООРГАНИЧЕСКОГО СИНДРОМА
(«промежуточные», «переходные», «эндоформные» синдромы)
Включаются (по МКБ-10):
1.Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами (F04). Встречается при ЧМТ с гематомами, при опухолях головного мозга, после самоповешения, отравления угарным газом и др.