Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

НЕПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ВЫКЛЮЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ (оглушение → сопор → кома) могут возникнуть при различных экзогенно-органических заболеваниях:

1.Интоксикации:

Соматогенные (уремия, гипо- и гипергликемия, печёночная недостаточность).

Медикаментозные (психотропные препараты, алкоголь, опиаты, органические растворители и др.)

Промышленные (угарный газ, тетраэтилсвинец и др.)

2.При тяжёлых радиационных поражениях, асфиксии, в острых стадиях менингоэцефалита и травмы головного мозга, при цереброваскулярных катастрофах и внутричерепных образованиях.

3.При инсулинокоматозной терапии.93

93 Подробнее о состояниях выключения сознания смотри в книге А.Е.Личко «Инсулиновые комы», 1962. Стр.12-20.

ПАРАМНЕСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

(таблица №19)

Терминология:

Парамнезия (греч. para – около, рядом; mnēsis – память) – обманы, извращение памяти (E.Kraepelin, 1886).

Включаются:

псевдореминисценции – ложные воспоминания со сдвигом действительных событий во времени и пространстве;

конфабуляции (лат. confabulari – болтать, рассказывать) [K.Kahlbaum, 1866] – выдуманные, вымышленные воспоминания о событиях, которых в действительности не было;

криптомнезии (лат. kriptos – скрытый, тайный) – присвоенные воспоминания, которых не было в действительности, но о которых было прочитано, услышано, увидено (в кино, театре);

эхомнезии (редуплицирующая парамнезия) [A.Pick, 1901]

– удвоение переживаний обыденной жизни;

ассоциированные парамнезии – воспоминания, связан-

ные с галлюцинаторными и бредовыми переживаниями в недавнем прошлом. Например, у больных шизофренией, у

лиц, перенёсших алкогольные психозы.

Парамнестические синдромы – симптомокомплексы, при которых ведущим симптомом являются парамнезии.

Включаются:

Корсаковский амнестический синдром.

Синдром конфабулёза.

КОРСАКОВСКИЙ АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (С.С.Корсаков, 1887) (таблица №19)

Клинические проявления характеризуются сочетанием продуктивных (парамнестических) и негативных (амнестических) симптомов (синоним: амнестически-парамнестический синдром).

Ведущие симптомы:

1.Фиксационная амнезия – ослабление (отсутствие) способности запоминать и удерживать текущие события.

2.Антероградная амнезия – утрата воспоминаний о текущих событиях в период после острого этапа болезни с выключением сознания (кома).

3.Псевдореминисценции и/или замещающие конфабуля-

ции, т.е. заполняющие пробелы в воспоминаниях неправдоподобными вымыслами.

4.Анозогнозия – отсутствие сознания болезни (нарушение

критичности мышления).

Обязательные симптомы:

1.Амнестическая дезориентировка – в месте, времеи,

окружающих лицах.

2.Аффективные расстройства – чаще благодушие, бес-

печность, эмоциональная лабильность; реже – тревожная растерянность.

3.Двигательные расстройства – двигательная затормо-

женность или непродуктивная суетливость.

Дополнительные симптомы:

1.Ситуационная сообразительность – ответы по догадке,

подсказке, «опознавательным знакам» в настоящей ситуации.

2.Непродуктивность мышления – с привлечением лишь прежнего поверхностного запаса знаний и представлений без синтетического осмысления настоящего и прогнозирования будущего.

3.Шаблонность и стереотипность речи – однообразные

высказывания в ответ на различные вопросы, часто стереотипно повторяемые в однотипных ситуациях, обусловленные непродуктивным мышлением.

Факультативные симптомы:

Ретроградная амнезия – пробелы воспоминаний о периоде времени, предшествующем острому этапу болезни с выключением сознания. Сочетается с антероградной амнезией (ретро-антероградная амнезия).

Течение – регрессирующее, стационарное, прогрессирующее (с постепенным формированием амнестически - парамнестического слабоумия).

Встречается – при Корсаковском алкогольном полиневритическом психозе (F10.6); при органических заболеваниях головного мозга (F04.); при некоторых деменциях: болезни Альцгеймера (F00.), сосудистой деменции (F02.8x0), сифилитической (паралитической) деменции (F02.8x5) и др.

СИНДРОМ КОНФАБУЛЁЗА (W.Bayer, 1943) (таблица №19)

Своеобразные состояния, возникающие в период обратного развития острых интоксикационных, инфекционных, сосудистых, послеоперационных и других симптоматических психозов, характеризующиеся обильными систематическими конфабуляциями без грубых расстройств памяти и её пробелов, при достаточной ориентировке в месте, времени и собственной личности.

Ведущий симптом:

Конфабуляции (K.L.Kahlbaum, 1866), которые не запол-

няют пробелов памяти, не сочетаются с амнезией. По содержанию они часто бывают множественными, фантастическими, мегаломаническими или с идеями величия, иногда носят систематизированный характер.

Обязательные симптомы:

1.Аффективные расстройства – эйфория, благодушие,

самодовольство, беспечность.

2.Повествовательный характер речи обычного темпа с подробным изложением вымышленных фактов и непоколебимой убеждённостью в их реальности.

3.Монотематический чувственный конфабуляторный бред.

4.Бредовое (чаще горделивое) поведение в соответствии с содержанием конфабуляций.

5.Астенические расстройства.

Дополнительные и факультативные симптомы:

Острая конфабуляторная спутанность (на фоне выра-

женных астенических расстройств) – быстрая сменяемость конфабуляций с изменчивым содержанием, бессвязностью речи, дезориентировкой в месте и времени, ложными узнаваниями; растерянность, двигательное беспокойство. По выходу – амнезия.

Течение – острое (в течение нескольких дней или недель, с монотематическим содержанием), протрагированное (на этапе формирования необратимых психических расстройств по типу психоорганического синдрома), с тенденцией расширения и видоизменения фабулы.

Встречается при экзогенных симптоматических психозах инфекционного, интоксикационного, соматогенного происхождения, при обратимых гемодинамических нарушениях мозгового кровообращения.

Критерии пароксизмальности судорожных проявлений

1.Внезапность (возникновения и прекращения)

2.Относительная кратковременность (секунды, минуты, но не более 5 минут).

3.Стереотипность проявлений (у одного и того же больного) на протяжении длительного времени.

4.Периодичность (время суток, время года, частота в день/ месяц/год) – понятие динамическое.

Для дифференциальной диагностики и правильного выбора терапии необходимо определение характера (типа) припадка по следующим признакам: начало припадка, тип двигательных нарушений, с нарушением сознания или без него, продолжительность припадка, наличие или отсутствие постприпадочного состояния.

Начало припадка:

а) без начальных проявлений, когда сразу развивается пароксизмальное состояние;

б) неспецифические начальные проявления в течение нескольких часов или дней (дурное самочувствие, изменение настроения, тревога, боязнь припадка, беспокойство, раздражительность, снижение работоспособности, головные боли, колебания АД, тахикардия, нарушение сна, аппетита);

в) специфическое начало – аура (висцеросенсорная,

висцеромоторная, сенсорная, импульсивная, психическая) – при парциальных судорожных припадках и вто- рично-генерализованных припадках.

 Двигательные нарушения:

Судороги (тонические, клонические, миоклонические), прекращение движения, «застывание» в позе прерванного движения, простые стереотипные или более сложные бесцельные автоматизированные действия (бег, ходьба, кружение, пение, говорение и др.).

Нарушение сознания во время припадка:

а) выключение сознания (кома, оглушённость); б) помрачение сознания по типу сумеречного; в) без нарушения сознания.

 Продолжительность припадка:

Определяется по его активной части (без начальных проявлений и постприпадочных состояний).

Постприпадочное состояние:

а) после генерализованных тонико-клонических при-

падков – оглушение, сонливость, «суженное» сознание, разбитость, головные боли, олигофазия, сумеречное состояние, амнезия;

б) после парциальных припадков – могут быть парестезии, онемение, слабость в конечностях;

в) после абсансов – постприпадочные состояния отсутствуют;

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ

Существуют различные классификации эпилептических пароксизмов. В основу их положено два принципа: неврологический (принцип локализации эпилептического очага) и клиникофеноменологический (клиническая характеристика судорожных состояний). Например, классификация W.Lennox (1960г.); Венская классификация, принятая Международной противоэпилептической лигой (1964г.); классификация П.М.Сараджишвили (1969г.), рекомендованная к использованию в СССР, и другие. Во многих учебных руководствах по психиатрии (М.В.Коркина, Н.Д.Лакосина, А.Е.Личко, 1995; А.С.Тиганов, 1999; А.О.Бухановский и др., 1998; Н.Н.Иванец, Ю.Г.Тюльпин и др., 2006) также употребляются термины: большие судорожные припадки (grand mal), малые припадки (petit mal).

В настоящее время общепринятой является классификация Международной лиги борьбы с эпилепсией, 1981 года,

согласно которой различают генерализованные и парциальные (фокальные, очаговые, локальные) припадки, в том числе с вторичной генерализацией эпилептических разрядов по мозговому субстрату на противоположное полушарие – вторично-

генерализованные припадки.

Важным клиническим признаком припадков является также состояние сознания во время пароксизма (выключение, помрачение, отсутствие признаков нарушения сознания (таблица №21).

Кгенерализованным припадкам относятся: тонико-

клонические, клонические, тонические, атонические (астатические) миоклонические припадки и абсансы. Все генерализованные припадки, кроме единичных миоклонических пароксизмов, сопровождаются мгновенным выключением сознания разной продолжительности.

Кпарциальным припадкам относятся: простые, сложные и вторично-генерализованные припадки. Простые парциальные припадки протекают без нарушения сознания. Сложные парциальные (психомоторные) припадки возникают на фоне нарушенного (помрачённого) сознания по типу сумеречного или с признаками оглушённости. Вторично-генерализованные припадки в своих начальных проявлениях (аура – простой парциальный припадок), сопровождаются нарушением сознания ближе к сумеречному, а в тонико-клонической фазе наблюдается выключение сознания.

К«большим» припадкам (grand mal) относят «классические» генерализованные тонико-клонические припадки (без ауры!) и вторично-генерализованные (с аурой, т.е. с фокаль-

ным (очаговым) началом).

К«малым» припадкам (petit mal) относят абсансы и миоклонические припадки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ

I. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ

На ЭЭГ видны двусторонние синхронные симметричные эпилептические разряды.

1.ТОНИКО-КЛОНИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ.

Первая фаза – тоническая (от 10″ до 30-60″). Симптомы возникают одномоментно: внезапное падение, часто сопровождаемое громким криком, выключение сознания, тоническая судорога с напряжением произвольной мускулатуры, остановка дыхания, бледность → цианоз, возможны прикусы языка, губ, щёк.

Вторая фаза – клоническая (2-4 минуты). Начинается с от-

дельных (ритмичных) судорожных сокращений (подёргиваний) век, мышц лица с быстрым распространением на мышцы тела и конечностей, сопровождается атонией гладкой

мускулатуры с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, появлением пенистой жидкости изо рта (секрет из бронхов, слюна), которая может быть окрашена кровью.

Третья фаза – обратное развитие приступа. Происходит восстановление дыхания, сопор → оглушение, уменьшение интенсивности и частоты клонических судорог до полного их прекращения.

Постприпадочное состояние: сонливость, вялость, кратко-

временное сумеречное состояние сознания, дисфория. Полная амнезия.

2.ТОНИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ (абортивные, рудиментарные)

характеризуются выключением сознания, двусторонними тоническими судорогами с частичным опистотонусом и поднятием полусогнутых рук над головой. Продолжительность 5- 20″. Чаще наблюдаются у детей (с тоническими припадками в различных группах мышц) при синдроме Леннокса-Гасто и Веста.

3.КЛОНИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ встречаются реже, характеризуются также выключением сознания, ритмичными двусторонними клоническими судорогами, распространяющимися по всему телу. Сопровождаются вегетативными расстройствами. Продолжительность около 1 минуты. Бывают постприпадочные состояния. Нередко наблюдаются у новорождённых (неонатальные судороги).

4.ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ МИОКЛОНИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ –

массивные, симметричные, однократные или (чаще) серийные миоклонические судороги (миоклонии). Внешне выглядят, как толчки, подёргивания в разных группах мышц, вздрагивание с выпадением предмета из рук. Во время припадка может быть откидывание туловища назад, толчкообразное движение вперёд, приседание, иногда падение, сильный резкий наклон вперёд (кивки и «клевки»). В зависимости от характера судорог различают:

Пропульсивные припадки – толчкообразное движение вперёд с наклоном головы, без падения. Наблюдаются чаще у мальчиков, в возрасте 1-5 лет, возникают чаще ночью (развиваются вследствие задержки развития в эмбриональном периоде – «эмбриональная эпилепсия»).

Салаам-припадки (вариант пропульсивных) – наклон головы и туловища вперёд с разведением рук в стороны и

сведением их вместе (по типу восточного приветствия), без падения и выключения сознания. При серийных припадках сознание утрачивается. При молниеносных сала- ам-припадках с развитием тонических судорог происходит падение.

Ретропульсивные припадки – толчкообразное откиды-

вание головы назад, взгляд вверх, без падения. Не бывают во время сна. Провоцируются гипервентиляцией и психогенией. Чаще у девочек в возрасте 6-8 (4-12) лет.

Пикнолепсия (пикноэпилепсия) – серийные ретропуль-

сивные припадки (до 50 раз в день) с утратой сознания, у детей 4-10 лет. При половой зрелости становятся реже или исчезают, иногда переходят в другие генерализованные припадки.

Импульсивные припадки – внезапное вздрагивание или толчкообразные движения в верхних конечностях с разведением и сближением рук и выпадением предметов. Иногда внезапное падение, но с быстрым вставанием. Чаще наблюдаются утром и носят серийный характер. Возраст 14-18 (10-23) лет. В дальнейшем возможны генерализованные тонико-клонические припадки.

5.ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ АТОНИЧЕСКИЕ (АСТАТИЧЕСКИЕ, АМИОСТАТИЧЕСКИЕ) ПРИПАДКИ – внезапное падение по-

стурального мышечного тонуса (который держит позу), иногда с внезапным общим падением, часто без утраты сознания. Возникают в возрасте 1-2 лет и старше, при синдроме Лен- нокса-Гасто. Иногда расцениваются как падение из-за неумения ходить.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС (L.F.Calmeil, 1824)

Это состояние, характеризующееся серией эпилептических припадков, протекающих с такой частотой и настолько короткими интервалами, что сознание между ними не успевает восстановиться.

Характерна гипертермия (возможна гипертермическая кома, в том числе с летальным исходом). Необходимы неотложные реанимационные мероприятия и специальные меры по купированию эпилептического статуса.

Развивается чаще при генерализованных припадках (воз-

можен также при парциальных припадках). Возникает вслед-