Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ
.pdfКЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СУМЕРЕЧНОГО СОСТОЯНИЯ СОЗНАНИЯ (таблица №17)
1.Простая форма (А.С.Тиганов, 1999, 2008) – «классиче-
ское» сумеречное состояние сознания с внезапной отрешённостью от окружающего, с внешне упорядоченным поведением и внешне целенаправленными действиями, без бреда и галлюцинаций.
2.Бредовая форма – на фоне отрешённости и молчаливости, внутренней сосредоточенности, иногда раздражительности возникает аффективная напряжённость, страх, обусловленные острым чувственным (образным) бредом, который полностью определяет поведение больного ( без контроля сознания). Нередко в этом состоянии совершаются жестокие преступления. Иногда создаётся впечатление о преднамеренности совершаемых действий, о заранее продуманном плане, настолько они чёткие и последовательные.
3.Галлюцинаторная форма – характеризуется острым эпилептиформным возбуждением и яркими обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями, с агрессивно-разрушительны- ми действиями. Характерна брутальность, ярко выраженный «неистовый» аффект злобы и тоски, «кошмарный» характер убийств, совершённых с особой жестокостью.
4.Ориентированное сумеречное состояние сознания.
Сохраняется элементарная или фрагментарная ориентировка на фоне внезапно возникающего напряжённого аффекта по типу тяжёлой дисфории. Возможна бессмысленная агрессия вследствие требующего разрядки напряжённого аффекта.
По выходу – полная конградная амнезия. Иногда ретардированная амнезия (что важно в случае судебно-психиатрической экспертизы).
5.Сумеречное состояние сознания с автоматизмами.
На фоне сужения круга воспринимаемых предметов и явлений с нарушением осмышления реальной ситуации совершаются бессмысленные, часто стереотипные действия без контроля сознания. Аффективный фон при этом нейтральный, бесстрастный с оттенком некоторой растерянности. Аффективная напряжённость, характерная для других форм сумеречного состояния, а так же бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение отсутствуют. Выделяют три вида автоматизмов: амбулаторный автоматизм, транс, фуга.
Сумеречное состояние сознания с амбулаторным ав-
томатизмом – многократное бессмысленное повторение како- го-либо действия или движения: бесцельная ходьба, кручение, повороты, жестикуляция, иногда более сложные двигательные акты на фоне внешне упорядоченного поведения, с последующей амнезией.
Амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна,
называется сомнамбулизмом или лунатизмом.
Транс – разновидность амбулаторного автоматизма. Сумеречное состояние сознания продолжается иногда несколько дней. В это время больные могут совершать длительные поездки, передвижения по городу, путешествия. Их действия внешне кажутся упорядоченными, целенаправленными, хотя заранее не планировались. Внешне они производят впечатление несколько сонливых и заторможённых. При восстановлении сознания больные обнаруживают себя зачастую в незнакомом месте, или в другом городе.
Фуга (лат. fuga – бегство, бег) – разновидность амбулаторного автоматизма. Проявляется кратковременными эпизодами со стремительными движениями, бессмысленными действиями, бегством в «никуда», иногда навстречу опасности.
6.Некоторыми авторами выделяется также онейроидный вариант сумеречного состояния сознания81 с обилием ярких фантастических зрительных галлюцинаций и кататонических симптомов.
7.Патологическое просоночное состояние (опьянение сном).82;83 Вариант сумеречного расстройства сознания («исключительные состояния» по Г.В.Морозову, 1988). Возникает при замедленном пробуждении от глубокого сна, сопровождаемого яркими, в том числе кошмарными сновидениями. От сонного торможения прежде всего освобождаются простые двигательные функции, а сознание остаётся заторможённым. Оставшиеся сновидения воспринимаются как действительность. Это приводит к помрачению сознания по сумеречному типу с глубо-
81В.М.Блейхер, И.В.Крук «Толковый словарь психиатрических терминов», 1996. Том 2.
Стр. 300.
82Б.В.Морозов, Н.Г.Шумский «Введение в клиническую психиатрию». Мед.Книга, 1998.
Стр. 205.
83В.М.Блейхер, И.В.Крук «Толковый словарь психиатрических терминов», 1996. Том 2.
Стр. 122.
кой дезориентировкой. Под влиянием иллюзорных и галлюцинаторных переживаний больные могут совершать автоматизированные, неосознаваемые действия, часто опасные для себя и окружающих. После окончательного пробуждения – амнезия. В этиопатогенезе важную роль играет резидуально-органическая патология головного мозга и алкоголь, эмоциональное напряжение, астения, вынужденная бессонница.
8. Особыми вариантами сумеречных состояний созна-
ния, кроме «патологического просоночного состояния», являют-
ся также «патологический аффект», «реакция короткого замыкания» и «патологическое опьянение». Все эти четыре разновидности рассматриваются в судебной психиатрии как кратковременные психические расстройства в форме «исклю-
чительных состояний».
Г.В.Морозов (1965г.) характеризует патологический аффект, как кратковременное, внезапно и бурно развившееся психическое состояние с взрывом чрезвычайно сильного, напряжённого аффекта гнева, негодованиями ярости в ответ на неожиданное оскорбление, обиду и другие внешние поводы, с последующим мгновенным расстройством сознания по типу сумеречного. В.А.Гиляровский84 отмечал, что при патологическом аффекте сознанием овладевает лишь одна эмоционально окрашенная идея, поэтому двигательная реакция определяется только ею, а не всем содержанием сознания. Характерно выраженное возбуждение с актами жестокого насилия, убийства, нанесением тяжких телесных повреждений.
Нарушение сознания при патологическом аффекте некоторые авторы называют «суженным».
Термин «патологический аффект» впервые был введён австрийским психиатром Крафт-Эбингом во второй половине 19 века.
В развитии и течении патологического аффекта, несмотря на его кратковременность, принято различать три фазы (Я.М.Калашник И.Н.Введенский, Д.Р.Лунц).85
Подготовительная фаза (без помрачения сознания) с быстрым, стремительным нарастанием напряжённости отри-
84В.А.Гиляровский «Психиатрия». Медгиз, 1951. Стр. 79.
85Н.И.Фелинская «Реактивные состояния в судебно-психиатрической клинике», 1968.
Стр. 54.
цательных эмоций под влиянием внезапных обид, угроз, оскорблений, унижений. Характерны вегетативные расстройства: сначала бледность, падение мышечного тонуса, дрожание век, конечностей, сухость во рту, стеснение и боли в сердце, замирание в груди, задержка дыхания. Возникает резкая слабость, затруднение в движениях. Затем вегетативные симптомы меняются: гиперемия лица, учащение пульса и дыхания, резкое повышение мышечного тонуса. Круг представлений и восприятий резко суживается. Содержание сознания заполняется аффективно заряженными ассоциациями, связанными с предшествующей психотравмирующей ситуацией. Выражение лица становиться гневным, появляются агрессивные движения. Это состояние без резких границ переходит во вторую фазу – фазу «взрыва». Характерно двигательное возбуждение, с агрессией и насилием, с внешне целенаправленными и координированными, автоматизированными действиями без контроля сознания. Ориентировка грубо нарушена, речь бессвязная. Третья фаза – «истощения», с выраженной астенией, обессиленностью, иногда глубокий сон или вялость. После прояснения сознания – ретро- или антероградная амне-
зия.
Близкой к патологическому аффекту является так назы-
ваемая «реакция короткого замыкания» (Э.Кречмер, 1925).
Её отличием является более продолжительный (дни, недели, месяцы) период аффективного напряжения, вызванный какимлибо значительным психотравмирующим фактором.
Фаза «взрыва» («короткое замыкание») наступает после добавочного раздражителя того же порядка («последняя капля»69) и характеризуется патологически автоматизированными импульсивными действиями, возникшими в суженном сознании в ответ на внезапные патологические представления. Сопровождается конградной амнезией. Третья фаза – восстановление психической деятельности с явлениями постреактивной астении – терминальный сон, общая психическая слабость.
Редкие случаи «короткого замыкания» относят к состоянию острого расстройства сознания аффективного генеза (И.Н.Введенский, 1951; Д.Р.Лунц, 1949; Г.В.Морозов, 1965).
Патологическое опьянение (R.Krafft-Ebing, 1869) –
остро возникшее психотическое состояние с помрачённым сознанием сумеречного типа, возникающее в результате совпадения по времени ряда вредностей, из которых приём алкоголя является основной.86 Предрасполагающими факторами являются органические заболевания головного мозга разной этиологии, особенно при наличии гипертензион-
ного синдрома и других ослабляющих факторов (переутом-
ление, недоедание, бессонница и другие), так как приём алкоголя вызывает дальнейшее усиление ликворной гипертензии, что способствует развитию сумеречного состояния сознания.
По данным института им В.П.Сербского (1973г.) патологическое опьянение чаще развивается после приёма больших доз алкоголя. Начало внезапное, с внешними признаками «протрезвления» (отсутствие нарушений моторики и других физических признаков опьянения). Развивается сумеречное расстройство сознания с возможным выполнением сложных целенаправленных действий в одиночку, т.к. никакие совместные действия невозможны. Автоматизированные (в том числе общественно опасные действия) не являются «адекватной» реакцией на реальные обстоятельства. Заканчивается внезапно, иногда переходит в глубокий сон. Сопровождается полной амнезией.
Формы патологического опьянения (в отечественной су-
дебной психиатрии):
1.Эпилептоидная форма – с выраженным эпилептиформным возбуждением, бессмысленными агрессивными действиями, чаще всего с неожиданными нападениями.
2.Параноидная форма – с бредовыми идеями преследования и отношения, устрашающими зрительными галлюцинациями. Могут совершаться сложные, внешне упорядоченные действия с возможностью контакта с окружаю-
щими.
Сумеречное состояние сознания чаще всего встречается при эпилепсии (в постприпадочных состояниях и во время психомоторных припадков), при острых (транзиторных) эпилептических психозах.
86 Г.В.Морозов, А.К.Качаев, Г.Я.Лукачер «Дифференциальная диагностика простого и патологического опьянения». Методические рекомендации, 1973.
Возможны при эписиндромах в структуре органических за-
болеваниях головного мозга; при острых экзогенно-
органических психозах в остром периоде черепно-мозговой травмы; при сосудистых психозах, при острых симптомати-
ческих психозах.
Сумеречные состояния могут быть функциональными: аф-
фективными, истерическими, психогенными. Они характери-
зуются симптомами псевдодементности, пуэрильности, иногда с театральностью. Часто обозначаются как истерическое суже-
ние сознания.
Патологическое просоночное состояние может возникать при
алкогольном опьянении и хроническом алкоголизме, чаще на фоне цереброорганической недостаточности.
АУРА СОЗНАНИЯ (таблица №17)
Аура сознания (греч. aura – ветерок, дуновение) – внезапно возникающее, кратковременное, длящееся несколько секунд, помрачение сознания, при котором на фоне аллопсихической дезориентировки возникают разнообразные расстройства от соматовегетативных до психотических.
В сознании часто доминируют обильные психосенсорные расстройства, явления деперсонализации и дереализации, яркие зрительные галлюцинации, аффективные расстройства. При этом объективная действительность осознаётся не полно-
стью. Амнезия частичная, с яркими воспоминаниями содержания переживаний в период ауры, но с полной амнезией окружающего.
А.В.Снежневский87 считал, что аура занимает промежуточное положение между сумеречным состоянием сознания (как пароксизмальное расстройство) и онейроидном, но ближе к последнему. С онейроидом ей сближает насыщенное психопатологическое содержание и характер амнезии.
Ранее считалось, что аура всегда является предвестником эпилептического припадка, однако, в последующем работами В.Пенфилда и Т.Эриксона (1949г.) было доказано, что аура предоставляет собой простой парциальный припадок, а её проявлениями может ограничиться есть пароксизм (например, «эпигастральная аура»).
87 А.В.Снежневский «Общая психопатология». Курс лекций. Валдай, 1970. Стр. 105.
Следующие за аурой судорожные или иные расстройства – всего лишь генерализация эпилептического процесса в головном мозге. Симптоматология ауры часто позволяет сделать предположение о локализации очага, являющегося источником пароксизмальных расстройств.
КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗНОВИДНОСТИ АУРЫ88;89
1.Висцеросенсорная («эпигастральная») – неприятные ощущения в подложечной области, чувство тошноты.
2.Висцеромоторные – разнообразные по проявлениям:
зрачковая аура – попеременное расширение и сужение зрачка;
сосудистая аура – чередование покраснения и побледнения кожных покровов;
кишечная аура – урчание в животе, усиление перистальтики, понос;
пиломоторная – «гусиная кожа», поднимание волос на коже, частые мигания.
3.Сенсорные ауры – также разнообразны:
соматосенсорная (очаг в задней центральной извилине) – сенестопатии, галлюцинации общего чувства;
зрительная (очаг в затылочной доле) – внезапные фотопсии, периоды снижения остроты зрения;
слуховая (очаг в височной доле) – акоазмы;
обонятельная (очаг в крючковидной извилине);
меньероподобные головокружения – внезапное возник-
новение головокружения, иногда с тошнотой, рвотой, шумом в ушах, вегетативными нарушениями.
4.Импульсивные ауры – насильственное пение, крик, говорение, хождение, внезапное возбуждение с агрессией, эпизоды эксгибиционизма, пиромании, клептомании.
5.Психические ауры – наиболее разнообразные по своим проявлениям:
галлюцинаторная – чаще яркие зрительные панорамические галлюцинации, иногда комплексные (зрительные, обонятельные, слуховые);
88А.С.Тиганов «Руководство по психиатрии». Том 1. М.Медицина. Стр. 61.
89Справочник по психиатрии под ред. А.В.Снежневского, М.Медицина,1985. Стр.111-113.
идеаторная – по типу шперрунга, эпизоды насильственных мыслей, насильственных воспоминаний, ускорения течения мыслей, «провалы в памяти»;
переживание «уже виденного» (Déjà vu), «никогда не виденного» (Jamais vu) и другие пароксизмы дереализации и деперсонализации;
психосенсорные нарушения – расстройства схемы тела,
метаморфопсии, порропсия, тахи- и брадихрония;
эпизоды помрачения сознания близкие к онейроидному.
СИНДРОМЫ ВЫКЛЮЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ
(таблицы №15,18)
Выключение сознания является непсихотическим «непродуктивным» психическим расстройством и всегда свидетельствует о тяжёлом состоянии больного, требующим экстренного терапевтического, неврологического, нейрохирургического вмешательства.
Выключение сознания может иметь пароксизмальное течение: при генерализованных тонико-клонических, миоклонических, вторично-генерализованных припадках. В этих случаях выключение сознания не несёт угрозы для жизни, за исключением эпилептического статуса, когда в постприпадочном состоянии сознание не проясняется.
При непароксизмальном выключении сознания возможны разные степени нарушения его глубины и, соответственно, разные стадии развития: оглушение, сопор, кома.
Выключение сознания характеризуется тотальным нарушением отражательной деятельности, с уменьшением вплоть до полного исчезновения объёма и глубины всего психического функционирования. При непароксизмальном течении это проявляется сначала нарушением познавательнологического отражения (вторая сигнальная система), затем утратой чувственно-образного отражения (первая сигнальная система), с последующими угасанием условно-рефлекторной деятельности и в последнюю очередь исчезновением без-
условных рефлексов, то есть происходит грубое нарушение витального функционирования.
ОГЛУШЕНИЕ (таблица №18)
Лёгкой степенью оглушения, или его начальными проявлени-
ями является обнубиляция сознания (лат. obnubilatio - за-
крывать облаками, затуманивать). Характеризуется сохранением элементарной ориентировки, затруднением и замедлением осмысления информации, особенно более сложной, некоторой рассеянностью, медлительностью. Интенсивность данных проявлений непостоянная, сознание как-бы «мерцает».
При выраженном оглушении ведущими симптомами яв-
ляется затруднение, упрощение и значительное уменьшение объёма всей психической деятельности.
Обязательные симптомы:
1.Фрагментарность ориентировки в окружающем при сохранении частичной ориентировки в собственной личности.
2.Снижение притока информации.
3.Затруднение осмысления происходящего (без искажения!)
4.Брадифрения и упрощение мышления.
5.Повышение порога восприятия внешних раздражителей.
6.Аспонтанность, безразличие, безучастность
7.Нарастающая сомнолентность.
Характерен внешний облик больного: бедность мимики, сонливое выражение лица, «отсутствующий» взгляд. Движения замедленные, неловкие, больные чаще лежат в одной позе. Все раздражители внешней обстановки воспринимаются в ограниченном объёме, замедленно, но без искажения. Внимание привлекается с большим трудом, только с помощью более сильного внешнего воздействия или при неоднократном повторении вопроса громким голосом. Пониманию доступны лишь простые, элементарные вопросы, тогда как более сложные не осмышляются. Мышление замедленное и затруднённое, словарный запас бедный, ответы односложные, часто бывают персеверации. Содержание сознания ограничено, с бедностью представлений, сон без сновидений.
Таким образом, состояние оглушения всегда непродуктивно,
поэтому растерянности, тревоги, страха и других продуктивных симптомов не бывает, а наличие растерянности ис-
ключает оглушение.
В эмоциональной сфере преобладают безразличие, безучастность, но возможно и благодушие.
Постоянно выражены затруднения запоминания и репродукции. Период оглушения частично или полностью амнезируется особенно состояние выраженной сомнолентности.
При сомнолентности наблюдается постоянное состояние полусна. Спонтанная речь отсутствует, но на элементарные вопросы возможны правильные ответы. Внешние раздражители могут на время уменьшать глубину патологического сна.
СОПОР (таблица №18)
Сопор – патологический сон без пробуждений. Психическая деятельность отсутствует, выключены анализаторы слуха и зрения. Речевой контакт и ориентировка невозможны. Характерна обездвиженность, но возможно возникновение элементарных стереотипных движений, стона, «мычания», крика.
Сохраняются защитные рефлексы – болевой, кашлевой, корнеальный. Рвотный и глотательный рефлексы снижены, реакция зрачков на свет вялая. Сохраняются элементарные кортикальные реакции. Сопровождается полной конградной амнезией.
КОМА (таблица №18)
Кома – глубокая степень выключения сознания с сохранением витальных функций, регулируемых системой безусловных рефлексов. Отсутствуют реакции на внешние раздражители. Угасают условные рефлексы, кортикальные реакции, возможно появление патологических рефлексов. Исчезают реакция зрачка на свет, отолитовая реакция на пассивный поворот головы,90 назопальпебральный рефлекс,91 затормаживаются глотательный и кашлевой рефлексы. При дальнейшем углублении коматозного состояния начинаются расстройства дыхания и кровообращения, нарушается терморегуляция.92 Полная конградная амнезия.
90Обычно эта реакция выражается рефлекторным отведением глазных яблок в сторону, противоположную повороту головы.
91Лёгкое поколачивание по переносице не вызывает смыкание век.
92Подробнее о состояниях выключения сознания смотри в книге А.Е.Личко «Инсулиновые комы», 1962. Стр.12-20.