Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

3.Разный тип нарушения самосознания. Например, при

делирии оно не нарушено, при аменции – дезинтегрировано, при коме – «выключено», при онейроиде самосознание грубо искажено, вплоть до перевоплощения и исчезновения своего «Я».

4.Неравномерность выраженности амнезии, вплоть до её отсутствия на разных этапах развития делирия, онейроида и аменции.

5.Этапность в развитии синдромов помрачения и вы-

ключения сознания. Например: оглушение → сопор → кома; три (четыре) стадии делирия, семь стадий онейроида, три (условно) стадии развития аменции.

Следует помнить, что своевременная и правильная диагностика нарушения (помрачения, выключения) сознания свидетельствует о состояниях, требующих неотложной врачебной помощи, так как они встречаются чаще всего при экзогенных и экзогенно-органических заболеваниях на этапе их утяжеления с выраженными соматическими и неврологическими нарушениями.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМОВ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

(таблица №15)

Проводится по двум основным клиническим параметрам: по структуре и динамике (течению). По динамике выделяются пароксизмальные и непароксизмальные нарушения сознания. По структуре – выключения (непсихотические нарушения сознания) :оглушение, сопор, кома; помрачения сознания (психотические нарушения).

Многие виды нарушенного сознания могут протекать как пароксизмально, то есть с одномоментным развитием всех симптомов, без предшествующих этапов, так и непароксизмально, то есть с последовательным развитием этапов и нарастанием выраженности расстройства.

Так, синдромы выключения сознания развиваются непароксизмально, (последовательно) при постепенном утяжелении соматического или неврологического заболевания. Например, при нарастании сосудистой недостаточности, гипоксии, интоксикации, ликворной гипертензии и др. В то же время клиническое течение генерализованного тонико-клонического припадка ха-

рактеризуется внезапным (пароксизмальным) возникновением коматозного состояния.

Из синдромов помрачённого сознания пароксизмальное течение характерно для сумеречного состояния сознания и ауры сознания. Аментивное расстройство сознания протекает, как правило, непароксизмально. Делирий и онейроид чаще развиваются последовательно, за исключением острых эпилептических психозов, когда их течение ближе к пароксизмально-

му.

СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Общая структура представлена на таблице №15, где выделены «основные» («большие») синдромы: делирий, онейроид,

аменция и сумеречное состояние сознания, и так называемые «промежуточные» (переходные) состояния: ониризм,

«спутанность», аура сознания, «особые» состояния созна-

ния, по своим клиническим проявлениям близкие к одному из «основных» видов помрачения сознания, но имеющие некоторые специфические особенности.

ДЕЛИРИЙ (таблица №16)

Делирий (лат. delirium – безумие, помешательство) – син-

дром помрачённого сознания, характеризующийся выраженными истинными зрительными галлюцинациями, иллюзиями, парейдолиями, сопровождающимися образным бредом и психомоторным возбуждение, нарушением ориентировки в месте и времени.

Галлюцинации преимущественно носят характер сценоподобных, множественных, подвижных, часто зоопсии.

Делирий называют также галлюцинаторным помрачением сознания (по содержанию ведущих симптомов) с характерным противопоставлением себя зрительным образам.

При последовательном (непароксизмальном) развитии синдрома различают следующие стадии: инициальная, иллюзорная, галлюцинаторная, стадия обратного развития или утяжеления в форме мусситирующего или профессионального делирия (возможно с летальным исходом).

4.«Люцидные окна» - продолжительностью от нескольких минут до часа и более с кратковременным исчезновением галлюцинаций и восстановлением правильной ориентировки.

5.Множественные сценоподобные зрительные галлюцинации с развивающимся сюжетом («систематизированные»).

6.Психические автоматизмы (на высоте «систематизированного» делирия и делириозно-онейроидного состояния.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ДЕЛИРИЯ (таблица №16)

(C.Libermeister, 1866 – описаны при соматических заболеваниях)

1-ая стадия – астеническая (инициальный делирий).

Характерно изменение аффекта в форме тревожно- «возбуждённого», «взвинченного» состояния с неопределёнными боязливыми ожиданиями. Движения становятся несколько беспорядочными, суетливыми. Речь отличается ускоренным темпом, непоследовательностью, состоит из отрывочных воспоминаний о событиях недавнего прошлого, о содержании прочитанных книг, телепередач. Сопровождается наплывом ярких образных представлений непроизвольного (но не «сделанного») характера – астенический ментизм. Обязательным признаком является нарушения сна по глубине и продолжительности. Характерны устрашающие, кошмарные сновидения, нередко не отличаемые от действительности, сон прерывистый, субъективно «тяжёлый», не приносящий отдыха, с чувством общей «разбитости». Также выражены все симптомы психической астении с раздражительной слабостью, утомляемостью и гиперестезией. Появляются первые признаки дезориентировки.

2-ая стадия – иллюзорная. Нарастают астенические симптомы первой стадии, гиперестезия переходит в светобоязнь. Аффект изменчив, с преобладанием тревоги. В вечернее и ночное время удлиняются периоды аллопсихической дезориентировки. Сон прерывистый, крайне поверхностный с яркими образными устрашающими сновидениями, которые субъективно настолько тяжёлые, что стирается граница между сном и реальностью. Перед засыпанием возможны гипногагические зрительные галлюцинации. Усиливается непоследовательность речи, временами до бессвязности. Характерны иллюзии и парейдолии, причём парейдолические образы постепенно вытесняют действительный рисунок или другую модель.

Возможны спонтанные прояснения сознания с восстановлением ориентировки и исчезновением иллюзорных расстройств –

«люцидные окна».

3-ая стадия – галлюцинаторная (развёрнутый делирий).

Парейдолии сменяются истинными зрительными галлюцинациями. Клиническая картина полностью соответствует вышеопи-

санным ведущим, обязательным и факультативным симп-

томам (последние определяют специфические особенности различных видов делириозных состояний – см. ниже).

4-ая стадия – обратного развития делирия при благопри-

ятном его течении. Характеризуется либо критическим выходом из делирия после длительного глубокого сна с последующим прояснением сознания и выраженной астенией, либо последовательным регрессом симптоматики в обратном порядке

(литический вариант).

При неблагоприятном, тяжёлом течении могут наблюдаться мусситирующий или профессиональный делирий с присо-

единением к типичной картине делирия вышеописанных допол-

нительных симптомов (свидетельствующих о тяжести синдрома).

Мусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется глубоким помрачением сознания, резким возбуждением в пределах постели, невнятным бормотанием, симптомом кофрологии (обиранием). На высоте возбуждения могут развиться хореиформные гиперкинезы.

Профессиональный делирий – может развиться вслед за галлюцинаторной стадией. Характеризуется молчаливой автоматизированной «профессиональной» деятельностью с присущими ей двигательными актами. Зрительные галлюцинации отсутствуют, но есть иллюзорное восприятие окружающего. По мнению А.С.Тиганова (2008г.)68, профессиональный делирий представляет собой случай «особых состояний», описанных М.О.Гуревичем. По форме – это сумеречное помрачение сознания, внезапно возникающее и внезапно завершающееся, а по содержанию – это картина онейроида достаточно обыденного содержания.

Как и мусситирующий делирий, профессиональный делирий развивается в случае сочетания двух вредностей, например алкогольной интоксикации и пневмонии.

68 А.С.Тиганов «Общая психопатология». Курс лекций. 2008. Стр. 110-111.

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ДЕЛИРИЯ (таблица №17)

1.Пределирий (инициальный делирий69) – состояние, включающее в себя признаки только 1-ой стадии, без последующего развития синдрома.

2.Абортивный делирий – состояние, включающее только

1-ую и 2-ую стадию (этапы) развития делирия.

3.Гипногагический делирий – разновидность абортивного.

4.Возможен онирический вариант гипногагического де-

лирия с фантастическими зрительными галлюцинациями, аффектом интереса, удивления, боязливого восхищения с выраженной дезориентировкой в окружающем.

5.Делирий со значительной выраженностью вербального галлюциноза – аудивный (Papadaki, 1904).

6.Делирий без делирия (A.Dolken, 1901) – атипичная фор-

ма алкогольного делирия без бреда и галлюцинаций, но с дезориентировкой во времени и пространстве. Иногда рассматривается как абортивный вариант алкогольного делирия (синоним «люцидный делирий»)

7.Систематизированный делирий – с множественными

зрительными сценоподобными галлюцинациями, складывающимися в развивающийся сюжет. Преобладает аффект страха. Бредовые переживания изменчивы, соответствуют содержанию галлюцинаций и иллюзий, систематизация неглубокая и нестойкая. Течение нередко с резидуальным бредом и частичной амнезией.

8. Делирий онейроидный (фантастический) – атипичный делирий, протекающий с аллопсихической дезориентировкой, множественными элементарными зрительными галлюцинациями (фотопсиями), аффектом страха и эпизодами образного бреда. На третьи-четвёртые сутки усложняется сценоподобными галлюцинациями фантастического содержания с ложными узнаваниями, симптомом двойника (симптом Капгра), двойной ориентировкой, с ощущением быстрого перемещения в пространстве. Днём периоды сонливости и обездвиженности. Аффективный фон - удивление, любопытство, иногда безразличие.

69 Инициальный делирий развивается также в начале инфекционного заболевания перед повышением температуры тела.

9.Делирий с психическими автоматизмами – вариант атипичного делирия, возникает либо при усложнении типичного делирия, либо на высоте систематизированного делирия с вербальными галлюцинациями, либо в структуре делириозноонейроидного состояния. Психические автоматизмы чаще идеаторные, характерны ощущения сделанности, овладения и открытости. Возможны зрительные истинные и псевдогаллюцинации с экстрапроекцией. Течение более длительное, до 2-х недель.

10.Острый делирий (синонимы: острый бред, delirium

acutum).

Быстро развивающееся кратковременное делириозное состояние.

Острое психотическое состояние с резким двигательным возбуждением и помрачением сознания при высокой

температуре («лихорадочный делирий»).

11. Протрагированный (пролонгированный, хронический) делирий – затяжные (до нескольких недель) тяжёлые делириозные состояния.

ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ФАКТОРУ ВЫДЕЛЯЮТ следующие формы делирия: алкогольный, интоксикационный (при наркоманиях, промышленных и лекарственных отравлениях), инфекционный, послеоперационный, сосудистый, старческий, эпилептический, травматический, психофармакологический и другие.

Делириозный синдром встречается преимущественно при

«реакциях экзогенного типа» (острые симптоматические, острые интоксикационные, острые экзогенно-органические психозы при нейроинфекциях, ЧМТ, абсцессах), при острых сосуди-

стых, эпилептических психозах и эпизодически при атро-

фических психозах (в форме недифференцированных состояний «спутанности сознания») (таблица №17).

ОНЕЙРОИД

Онейроид (греч. oneiros – сон, eides – подобный) сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания, онейроид-

ный бред (G. de Clerambault, 1909), онейрофрения (L.J.Meduna, 1950), сновидное помрачение сознания и др.

Онейроидный синдром – это грёзоподобно-иллюзорное помрачение сознания, носящее характер сновидных переживаний с наплывом непроизвольно возникающих, драматически развёртывающихся, изменчивых по содержанию бредовых фантазий и псевдогаллюцинаций, которые проецируются во внутренний мир представлений и часто сопровождаются нарушением самосознания (вплоть до ис-

чезновения «Я»). Отличительными особенностями онейроида являются «сенсореализация сознания»70 (преимущественно зрительная) и «сенсомоторная диссоциация»71. Под «сенсоре-

ализацией сознания» понимается визуализация продукции фантастического воображения, которое из внутреннего, идеаторного, субъективного мира переносится в сферу чувствен-

ного (чаще зрительного) восприятия. «Сенсомоторная дис-

социация» проявляется несоответствием внешнего поведения содержанию переживаемых больным визуализированных бредовых фантазий.

К.Ясперс, сравнивая делирий и онейроид, отмечал, что при онейроиде больной «перекочёвывает из партера на сцену»,

является «участником» происходящих драматических событий и несёт за них личную «ответственность».

Синдром онейроидного помрачения сознания был выделен с одной стороны из «ониризма» французских авторов (E.Regis, 1894; G. de Clerambault, 1909), с другой стороны из аменции Мейнерта (Meynert, 1890). Отдельные клинические описания онейроидного синдрома имелись в работах Эскироля, Байярже, Гризингера, Шюле.

Клиническое обобщение учения об онейроидном помрачении сознания было сделано Майер-Гроссом в 1924 году. Им были намечены критерии отграничения онейроида от других видов

70 Т.Ф.Попандопулос «Проблема расстройства сознания в современной психиатрии». Журнал невропатологии и психиатрии, 1969. Вып. 3.

71 Д.И.Демонова «К вопросу о психопатологической структуре онейроидных состояний при шизофрении и экзогенно-органических психозах». Журнал невропатологии и психи-

атрии, 1973. Вып. 3.

помрачённого сознания. Майер-Гросс считал, что для онейроидных переживаний характерно развитие, подобное сновидениям, наличие аффективной напряжённости, незавершённости действия, участие «Я» больного в фантастических событиях, и «сенсомоторная диссоциация».

О.В.Кербиков (1936г.) называл эти состояния «псевдогал-

люцинаторным делирием».

Г.Ф.Попандопулос (1969, 1975гг.) считал характерными для онейроида особенностями:

1)отрешение от окружающего мира с проекцией образных фантазий «во внутренний мир пространства представлений»;

2)преимущественно зрительную «сенсореализацию» сознания;

3)сенсомоторную диссоциацию;

4)глубокое нарушение самосознания с утратой ощущения непрерывности себя, своей прежней личности;

5)нарушение чувственной дифференциации между явлени-

ями объективного мира и субъективной сферы;

6)отсутствие амнезии.

E.Regis описывал онейроидный синдром при инфекционных психозах («онирический бред»)

W.Mayer-Gross рассматривал его как проявления шизофрении и атипичного маниакально-депрессивного психоза. В отечественной литературе известны описания онейроидного син-

дрома при эндогенных и экзогенных психозах, которые име-

ют определённые различия в структуре синдрома, этапах его развития, характере амнезии и нарушении самосознания.

ОБЩАЯ СТРУКТУРА РАЗВЁРНУТОГО ИСТИННОГО ОНЕЙРОИДНОГО СИНДРОМА (таблица №16)

Ведущие симптомы:

1.Алло- и аутопсихическая дезориентировка с нарушени-

ем самосознания в форме видоизменения, перевоплощения, растворения, исчезновения своего «Я».

2.Сенсореализация сознания с грандиозным, сказочным,

фантастическим бредом, слуховыми и зрительными псевдогаллюцинациями.

3.Сенсомоторная диссоциация с эпизодами кататоническо-

го ступора и/или растерянно-патетического возбуждения, не соответствующими содержанию сознания.

4.Иллюзии, истинные галлюцинации (чаще зрительные).

Обязательные симптомы:

1.Субъективно-идеаторое участие в иллюзорно-грёзоподоб- ных переживаниях.

2.Кататонические симптомы (чаще при эндогенном онейроиде).

3.Выраженные полярные аффективные расстройства.

4.Выраженные нейро-вегетативные, вегето-висцеральные

симптомы.

Факультативные симптомы:

1.Конградная амнезия (полная или частичная) событий реальной действительности и окружающей обстановки с со-

хранением воспоминаний о болезненных переживаниях.

2.Отсутствие амнезии (при ориентированном онейроиде, «сновидных эпизодах»).

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ОНЕЙРОИДНОГО СИНДРОМА

Этапы развития онейроида при экзогенно-органических психозах и шизофрении разные. Так при острых алкогольных, симптоматических, сосудистых, острых травматических психозах начальным расстройством является астения, затем возможно развитие делирия → острого вербального галлюциноза →

острого параноида (ОЧБ) → сумеречного помрачения со-

знания с бредом, зрительными и вербальными галлюцинациями (при эпилепсии и в отдалённом периоде черепно-можговой травмы) → онейроидный эпизод. Продолжительность экзо-

генно-органического онейроида колеблется от нескольких минут, до часа, реже – до нескольких дней. Затем он часто сменяется «переходными» (H.Wieck, 1956), промежуточными, транзиторными синдромами (астения, аффективные расстройства, бред, конфабулёз и другие).

При неблагоприятном течении основного заболевания воз-

можно утяжеление онейроида с присоединением симптомов оглушения или аменции.

При шизофрении этапы развития онейроида описываются по разному: