Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

Обязательные симптомы:

Нейровегетативные расстройства (вариабельные) – см. выше на стр. 84, 86 и на таблице №14.

Факультативные симптомы:

Отрывочные бредовые идеи, галлюцинации, псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма, аффективные расстройства (чаще депрессия).

ФОРМЫ КАТАТОНИЧЕСКОГО СТУПОРА (ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ) (таблица №14)

1.Субступор («вялый» ступор) – двигательная затормо-

женность, пассивная подчиняемость, эпизоды пассивного негативизма, понижение мышечного тонуса, затруднение речевого контакта.

2.Ступор с восковой гибкостью – периодически полная

обездвиженность, бóльшая выраженность негативизма, в том числе активного, нерезкое повышение мышечного тонуса, неполный мутизм. Нередко обнаруживается симптом Павлова (ответ больного на шёпотную речь), симптом ИвановаСмоленского (ответ на вопрос в письменной форме). Обез-

движенность значительно ослабевает и даже исчезает полностью в ночное время.

3.Ступор с негативизмом (негативистический) – полная обездвиженность с повышением мышечного тонуса. Попытка изменить позу или положение конечностей вызывает противодействие с немедленно нарастающим мышечным напряжением (рефлекс на растяжение), пассивный негативизм.

4.Ступор с мышечным оцепенением. Самая тяжёлая

форма ступора. Поза внутриутробная (эмбриональная), все мышцы крайне напряжены, челюсти сжаты, губы вытянуты вперёд (симптом «хоботка»). Полная неподвижность, мутизм, отсутствуют зрачковые реакции на болевые и эмоциогенные раздражители (симптом Бумке). Во время глубокого сна мышечная гипертония уменьшается и даже исчезает. Соматовегетативные симптомы выражены в значительной степени, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы (замедление частоты дыхания и пульса, снижение АД). Характерен полный отказ от еды, задержки мочеиспускания и дефекации.

КАТАТОНИЧЕКОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ (таблица №14) Характеризуется однообразным, нецеленаправленным (хао-

тичным) непродуктивным двигательным беспокойством (гипер-

кинезия) с импульсивностью, паракинезиями, речевыми и двигательными стереотипиями, вычурностью и манерностью поз и движений, негативизмом и речевой разорванностью (кататоническая вербигерация). Отмечается также паратимия в форме амбивалентности и эмоциональной не-

адекватности. Ведущие симптомы:

1.Кататоническая гиперкинезия с импульсивностью, манерностью, вычурностью, двигательными и речевыми стереотипиями.

2.Паракинезии – эхолалии, эхопраксии и другие эхосимптомы.

3.Негативизм, каталепсия.

Обязательные симптомы:

Нейровегетативные расстройства (вариабельные) – см. выше на стр. 84, 86 и на таблице №14

Дополнительные симптомы:

1.Ускорение и разорванность мышления и речи до вербиге-

рации.

2.Паратимии (амбивалентность, эмоциональная неадекватность).

3.Эпизоды онейроида (при острой кататонии).

Факультативные симптомы:

1.Отрывочные бредовые идеи.

2.Слуховые истинные и/или псевдогаллюцинации.

3.Извращение влечений.

ФОРМЫ КАТАТОНИЧЕСКОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ (ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ) (таблица №14)

1.Экстатическое (растерянно-патетическое) возбуждение

–чаще развивается в начальных стадиях развития кататонического синдрома. Характерны: выраженный аффект растерянно-

сти (недоумения), приподнятое настроение то с экзальтированностью и патетикой, то с немотивированной злобностью и эмоциональной напряжённостью, иногда с неадекватной беспечностью или равнодушием. Возможны двигательные и ре-

чевые стереотипии, вычурность поз и движений.

В мышлении – шперрунги, ускорение течения ассоциаций с признаками атимической атаксии (речевой разорванности). Характерна нестойкость и прерывистость симптоматики: «пере-

пады» аффекта, смена двигательного возбуждения эпизо-

дами мимолётного оцепенения с негативизмом и мышечной гипертонией.

2. Кататоно-гебефреническое возбуждение – часто возни-

кает на стадии нарастания гиперкинезии. Меняется характер двигательного беспокойства, появляется дурашливость, гримасничанье, кривляние, неуместный хохот, прыгание, кувыркание, нелепые «проказы», клоунада. Речь приобретает характер выкриков, нарастает разорванность, «мимо-ответы».

Выражена эмоциональная неадекватность и амбивалентность. Возможны бредовые идеи и эпизодические вербальные истинные и/или псевдогаллюцинации.

3.Импульсивное кататоническое возбуждение. Преобла-

дает внезапность, немотивированность, резкость, непредсказуемость поступков, с агрессивными, разрушительными и безмо-

тивными суицидальными действиями (выпрыгивание из ок-

на, в лестничные проёмы, тяжёлые самоповреждения). Характерна грубая речевая разорванность до мимоговорения и вербигерации, эхолалия, эхопраксия, выраженный негативизм и амбитендентность.

4.Неистовое (немое, безмолвное) кататоническое воз-

буждение. Характеризуется длительным непрерывным беспорядочным и хаотическим метанием на фоне усиливающейся растерянности и почти полного прекращения речевого воз-

буждения. Отмечаются выраженный негативизм, злобность, импульсивность, агрессивность, аутоагрессия, бессмысленные псевдоаффективные реакции, иногда сексуальное возбуждение

сонанизмом. Беспорядочные метания часто принимают ритмический, однообразный характер.

Развёрнутые кататонические синдромы чаще встречаются в молодом возрасте и при шизофрении:

Юношеские злокачественные формы (кататоническая, гебефреническая, рано начавшаяся параноидная форма), «люцидная» кататония.

При «эпизодическом» (приступообразно-прогредиентном) течении шизофрении (шубообразная).

При шизоаффективном расстройстве (приступообразная шизофрения) – F25.21; F25.25

Отдельные кататонические симптомы могут встречаться:На отдалённых этапах параноидной шизофрении,

как эпизодические включения при простой форме шизо-

френии.

При острых симптоматических (инфекционных, сомато-

генных и других) психозах на высоте аментивного помрачения сознания с эпизодами кататонического возбуждения

– F05.

При протрагированных симптоматических психозах –

чаще в терминальной стадии – F06.1

При токсической энцефалопатии Гайе-Вернике – F06.1..

При некоторых опухолях мозга, посттравматических психо-

зах – F06.1..

При прогрессивном параличе – F06.15.

При эпилептических психозах – F06.12.

У детей67 – кататонические расстройства проявляются двигательными стереотипиями, часто ритмичными – «манежный» бег, однообразными движениями конечностями, туловищем или в форме гримасничанья, ходьбы на цыпочках и т.д.

Часто встречаются эхолалии, мутизм, стереотипные импульсивные движения или действия, вербигерация.

Кататонические расстройства у детей могут принять форму регрессивного поведения.

Кататонические синдромы и симптомы практически всегда (кроме случаев «острой» кататонии) прогностически неблагоприятны, свидетельствуют о значительной тяжести как психического так и соматического состояния больных.

67 Г.В.Морозов, Н.Г.Шумский «Введение в клиническую психиатрию», 1998. Стр.189-90.

РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ

Сознание есть высшая интегративная функция головного мозга человека, которая осуществляет процесс познавательного отображения мира и самого себя, а также целенаправленного, действенного регулирования взаимоотношений человека с социальной и природной средой. Таким образом, сознание включает в себя осознание окружающего и самосознание, как выделение своего «Я».

По мнению О.В. Кербикова (1955г.) для сознания наиболее существенным является способность к активной целенаправленной, планомерной деятельности с предвидением цели и знанием путей и средств для её достижения.

Для этого необходимо:

1.Связность и последовательность психических процессов, знание и опыт, что обеспечивается памятью и целостностью ассоциативных путей.

2.Отчётливое разграничение «Я» от «не Я» и противопоставление, отличие себя от объектов, на которые направлена деятельность.

3.Объекты окружающей среды должны точно и ярко восприниматься и правильно пониматься.

По мнению С.С. Корсакова (1913г. «Курс Психиатрии») фак-

торами, влияющими на сознание, являются:

1.Сила и качество химического процесса, лежащего в ос-

нове функции мозговой коры.

2.Возможность сочетания в известном порядке запаса представлений и понятий.

Для того чтобы это сочетание было фактором сознания

«необходимо сочетание знаний, человеком приобретённых, а это обуславливается памятью и целостностью ассоциативных путей».

Порядок возникающих в сознании образов обуславливается логической связью, «направляющей силой ума», а для функционирования сознания, необходима определённая интенсивность того физиологического процесса, который лежит в основе психических явлений.

Только тогда это правильное «сочетание знаний» вызовет соответствующее ощущение, даст субъекту сигнал своего существования и тогда «явится сознание».

3. Получаемые впечатления.

Однообразное и неизменяющееся душевное состояние, отсутствие каких-либо впечатлений ведёт к исчезновению сознания.

4. Внимание.

При посредстве внимания из бессознательной сферы выводятся выше порога те или иные представления, хранившиеся в запасе, происходит слияние их и вновь вызываемых к жизни воспоминаний с новыми восприятиями, что имеет важное значение для того, чтобы новые впечатления сознавались.

5. Необходимым условием появления и совершенствования сознания является язык. Знания через слово не только накапливаются, но и актуализируются. Благодаря речи психические явления человека становятся осознанными. Мысль оконча-

тельно формирует сознание.

Сознание индивида не есть только результат накопленного им личного опыта жизни. Оно есть историческое достояние опыта человеческого коллектива. Отдельно действующая личность приобретает сознание и самосознание только как член общества.

Контактируя с предметами и явлениями материального мира, в процессе общения с другими людьми и коллективного труда, особенно посредством речи человек учиться активно познавать объективную реальность, творчески её преобразовывать для лучшего удовлетворения своих потребностей.

Таким образом, сознание выполняет функции:

1.Преобразующего приспособления человека к окружаю-

щей среде.

Содержание объективных явлений окружающей действительности превращается у человека в субъективное содержание сознания, а в последствие в процессе переработки преобразуется в различные формы деятельности и является орудием приспособления человека. «Этот изумительный процесс трансформации совершается у человека ежечасно, ежеминутно, ежесекундно» (А.А. Меграбян).

2.Ориентирующее качество сознания.

Ориентировка является необходимым условием правильного отражения внешнего мира и целесообразного воздействия на него.

3.Познавательная и активно-творческая функция сознания.

4.Самосознание – осознание человеком своего тела, мыс-

лей, действий, чувств, интересов, собственного положения в системе общественных отношений.

Мир познаётся и осознаётся человеком через призму общественных отношений, производственного процесса, орудий труда, языка, этических и эстетических норм. Поэтому сознание человека в конечном итоге определяется его бытием, т.е. реальной жизнью в конкретно-исторических условиях. В этом аспекте индивидуальное сознание выступает как часть общественного, хотя оно обладает качественным своеобразием.

Субъективный мир человека имеет своего носителя в лице его «Я».

Т. Мейнерт в онтогенетическом развитии «Я» у ребёнка различает первичное и вторичное «Я». Первичное «Я» включает лишь телесные ощущения и низшие эмоции. По мере накопления опыта и познания окружающей обстановки эгоистичный и гедонистический характер первичного «Я» постепенно перехо-

дит во вторичное «Я».

Эмоциональные и познавательные прочные ассоциативные связи с внешним миром постепенно «снимают» эгоистичность и гедоничность и формируют личность с высокой нравственностью сознания типа альтруизма и общечеловеческой солидарности.

Человек сначала учится познавать объективные явления и окружающих людей и посредством этого приобретает возможность познавать самого себя. Процесс самопознания совершается теми же способами, что и познание объективного мира.

ПОНЯТИЕ «ЯСНОГО СОЗНАНИЯ»

Если в основе сознания лежит отражательный и познавательный процесс, то уже в самом его начале – чувственнопредметной сфере психики обнаруживается деятельность сознания.

На Московском симпозиуме по проблемам материалистической диалектики в 1966 году М.М.Розенталь полемизировал со взглядами ряда философов, недооценивающих важную роль чувственного познания.

В определении сознания и его нарушений существовали большие разногласия не только между психиатрами разных

стран, но и внутри любой национальной психиатрической школы. Не было единого мнения ни по вопросу об объёме понятия «расстройство сознания», ни по вопросу о числе и характере психопатологических явлений, относимых к патологии сознания, ни по вопросу о взаимоотношениях между разными типами нарушения сознания.

В.Н.Мясищев считал, что в патологии психики проявляются различные виды нарушенного отражения человеком объективной действительности. С точки зрения общей теории сознания все их можно рассматривать как болезненные изменения сознания по сравнению с нормой. Но с клинической точки зрения эти расстройства различны и нужно определять одни феномены,

как расстройства сознания, другие, как «недоразвитое со-

знание» (т.е. ненормальное по своей ограниченности сознание при интеллектуальном недоразвитии или интеллектуальном ре-

грессе), третьи, как «частичное выпадение сознания» (вслед-

ствие заполнения элементами патологически изменённого отражения, исключающими адекватную ориентировку в действи-

тельности), четвёртые, как изменение сознания патологиче-

ским отношением к реальности (аффективно-бредовые, аффек- тогенно-кататимные нарушения).

Вопрос о терминологических трудностях в психиатрии вообще и в отношении синдромов «расстроенного» сознания в частности поднимался Л.Л.Рохлиным, П.Ф.Малкиным, А.Л.АбашевымКонстантиновским. Последний писал, что, расширяя главу о патологии сознания до объёма учения о психической патологии вообще, смазывается или даже вовсе снимается проблема патологии сознания в её качественном своеобразии.

Об этом же говорил О.В.Кербиков (1955г.), подчёркивая, что при каждом психическом заболевании, при любом нарушении психической деятельности можно говорить от изменении сознания, что не может быть психической болезни при «ясном» сознании, и это было бы формально-логически правильно. Но высшим критерием того, что правильно, а что неправильно,

является практика. Синдромы же, которые выделяются и называются «расстройством сознания» помогают установить диагноз и правильно лечить больных, тем более, что практически все синдромы расстроенного (помрачённого) сознания свидетельствуют о тяжести как психического, так и соматического (или неврологического) состояния и требуют приятия экстрен-

ных мер, а иногда и интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

Л.Л.Рохлин, защищая термин «ясное сознание» в клиниче-

ском психиатрическом обиходе, подчёркивал, что это означает лишь то, что у больного нет какого-либо варианта синдрома патологически изменённого, помрачённого, расстроенного сознания.

По Ясперсу для нормального («ясного») сознания характерны: ясность его элементов, связность между ними, значительная подвижность «поля сознания» и объёма психических процессов.

В понимании Гиро под «полем сознания» подразумевается интеллектуальная способность фиксировать своё сознательное внимание на большом числе элементов и держать их в состоянии непосредственной досягаемости для сознания.

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ РАССТРОЕННОГО СОЗНАНИЯ (Ясперс, 1911)

1. Отрешённость от реального мира. Выражается в неполном, неотчётливом или искажённом (в том числе «бессвязном») восприятии окружающего, или полной невозможности восприятия. Характерно затруднение понимания, осмышления окружающего.

Иногда отрешённость от действительности проявляется аффектом растерянности и недоумения, характерными также для острого чувственного бреда.

Иногда это сопровождается загруженностью – наплывом галлюцинаторно-бредовых переживаний с отсутствием детер-

минирующего действия окружающей среды.

2.Дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах, ситуации и собственной личности, что выражается в различной степени. Алло- и аутопсихическая дезориентировка имеет при каждом виде помрачения или выключения сознания свои специфические особенности.

3.Бессвязность мышления и речи со слабостью, затруд-

нением, упрощением и невозможностью правильных суждений, что проявляется речевой бессвязностью («спутанностью», инкогерентностью, иногда вплоть до вербигерации), иногда полным отсутствием речи.

4. Нарушение запоминания (фиксации) текущих событий, поэтому воспоминания о периоде расстроенного сознания либо полностью отсутствуют (тотальная конградная амнезия), либо они неполные, отрывочные, непоследовательные, фрагментарны, с последующим угасанием следов памяти (ретардирован-

ная амнезия).

Для определения того или иного синдрома расстроенного со-

знания необходимо сочетание всех вышеперечисленных 4-х

признаков.

Наличие или отсутствие хотя бы одного из них свидетельствует об ином психопатологическом синдроме. Например, отрешённость может быть при апатическом и кататоническом ступоре, некоторых видах слабоумия и шизофренического дефекта; растерянность – при аффективно-бредовых синдромах и остром вербальном галлюцинозе.

Явления дезориентировки могут быть связаны с грубыми нарушениями памяти (амнестическая дезориентировка), при различных деменциях.

Наименее специфичным является признак бессвязности мышления и речи, которые кроме синдромов помрачённого сознания встречается также при апрозексии (апрозектическая бессвязность при тяжёлом маниакальном синдроме), в структуре атактического мышления (при шизофрении), при выраженном слабоумии, сенсорной афазии и других расстройствах.

Известная относительность и неполная выраженность всех критериев расстроенного сознания обусловлены раз-

ными причинами:

1.Наличием различных вариантов течения и клинической картины одного и того же вида расстроенного сознания. Например, описывается более десяти разновидностей алкогольного делирия, четыре вида онейроидных состояний по Д.И.Демоновой (1973г.), три формы онейроида по А.О.Бухановскому с соавт. (1998г.) и др.

2.Наличием атипичных и «переходных» форм. Например:

делириозно-аментивное, делириозно-онейроидное помрачение сознания, «астеническая спутанность» (как этап формирования аментивного синдрома), «ориентированное сумеречное состояние сознания», ониризм и др.