Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ
.pdfИ.М. Ковалевская
МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ
СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Екатеринбург, 2010
Министерство здравоохранения и социального развития РФ ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра психиатрии
И.М. Ковалевская
ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
для студентов медицинских ВУЗов и врачей-интернов, обучающихся по специальности психиатрия
рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацев-
тическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся специальности 060101лечебное дело, 060103 - педиатрия, 060104 - медико-профилактическое дело
и врачей-интернов, обучающихся специальности - психиатрия
Екатеринбург
2010
УДК: 616+616-085
Учебное пособие рекомендовано к изданию учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
Составитель:
Ковалевская И.М., ассистент кафедры психиатрии ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава
Под общей редакцией заведующего кафедрой психиатрии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, доктора медицинских наук, профессора Ретюнского К.Ю.
Рецензенты:
Ковалев Ю.В., заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Росздрава, доктор медицинских наук, профессор
Зотов П.Б., профессор кафедры психиатрии ФПК и ПП ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава, доктор медицинских наук, профессор
ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ: учебное пособие / И.М. Ковалевская; под общей ред. проф. Ретюнского К.Ю. – Екатеринбург, УГМА. – 2010. – 120 с.
ISBN 978-5-89845-369-0
Учебное пособие написано в соответствии с государственными образовательными стандартами ВПО специальностей 060101 – лечебное дело, 060103 – педиатрия, 060104 – медико-профилактическое дело, примерной программой дисциплины психиатрия для студентов медицинских вузов. В учебном пособии отражены основные психопатологические синдромы.
Пособие предназначено для самоподготовки студентов и вра- чей-интернов, обучающихся по специальности «психиатрия».
УДК: 616+616-085
ISBN 978-5-89845-369-0
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
СИМПТОМ. СИНДРОМ. БОЛЕЗНЬ. ..................................... |
5 |
АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.............................................. |
11 |
АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ........................................... |
13 |
НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ............................... |
25 |
ОБСЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ......................................... |
26 |
ИСТЕРИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ................................................ |
31 |
ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ............................................................ |
34 |
СЕНЕСТОПАТИЧЕСКИ-ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ... |
38 |
СИНДРОМ ПСИХОСЕНСОРНЫХ РАССТРОЙСТВ ................. |
40 |
ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА .............................................. |
42 |
ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ ......................................... |
46 |
СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ ............................................................ |
49 |
ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ................................................ |
52 |
СИНДРОМЫ ГАЛЛЮЦИНОЗОВ ........................................ |
57 |
АФФЕКТИВНО-БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ........................ |
63 |
ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ ............................................. |
68 |
ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ .............................................. |
77 |
КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ......................................... |
84 |
РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ ........................................... |
94 |
ПАРАМНЕСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.............................. |
131 |
КОРСАКОВСКИЙ АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ................ |
131 |
СИНДРОМ КОНФАБУЛЁЗА ................................................... |
133 |
СУДОРОЖНЫЕ СИНДРОМЫ ........................................... |
134 |
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ............................... |
146 |
ЛИТЕРАТУРА..................................................................... |
156 |
ВСТУПЛЕНИЕ
Посвящается 40-летию интернатуры по психиатрии на базе Свердловской областной клинической психиатрической больницы, 75-летию кафедры психиатрии и 80-летию Уральской государственной медицинской академии …
В ходе многолетней работы с врачами, начинающими свой путь в психиатрии, сама жизнь востребовала создание практического пособия к лекционному материалу по теме: «Основные психопатологические синдромы». Его цель заключалась в необходимости в наглядной форме показать внутреннюю структуру основных синдромов в их взаимодействии, постепенном усложнении, а также в соотношении с нозологическими формами, что необходимо для решения «первичных» диагностических задач в психиатрии. Однако, в процессе работы представилось целесообразным дополнить предлагаемые таблицы краткими клиническими описаниями данных синдромов в последовательности, предложенной академиком А.В. Снежневским (1970, 1974, 1983), т.е. в соответствии с выделенными им «кругами» и в контексте предлагаемых наглядно-графических изображений. Во избежание возможных противоречий с имеющимися во многих современных руководствах определениями и классификациями изложение материала, в ряде случаев, делалось со ссылками на литературные источники.
Выражаю сердечную благодарность всем бывшим и настоящим врачам-интернам, начиная с 1974 года, которые своим вниманием и интересом к изучению психиатрии побудили меня к написанию данного пособия.
Особая признательность – Главному психиатру Свердловской области, Главному врачу Свердловской областной клинической психиатрической больницы О.В. Сердюку и заведующему кафедрой психиатрии Уральской государственной медицинской академии проф. К.Ю. Ретюнскому, инициатива которых приблизила счастливый день публикации. Также слова благодарности – аспиранту кафедры психиатрии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, врачу-психиатру ГУЗ СО ПБ № 6 г. Екатеринбурга Т.С. Петренко, оказавшему мне неоценимую техническую помощь в практическом выполнении всех разделов настоящего пособия.
И.М. Ковалевская
СИМПТОМ. СИНДРОМ. БОЛЕЗНЬ.
Идея схематического изображения основных психопатологических синдромов в их взаимосвязи и взаимодействии обусловлена необходимостью в «зрительно-наглядной» форме показать их единство и многообразие, статику и динамику, движение от простого к сложному, что отвечает задачам изучения общей психопатологии.
Клиническими проявлениями болезни, её «знаками» являются СИМПТОМЫ (греч. symptōma – совпадение, признак).
Симптомы являются терминологическим обозначением признака психического расстройства в его причинно-следственной связи с определённой патологией.
Изучение симптомов – семиотика психиатрии.
В структуре разных синдромов одни и те же симптомы занимают неодинаковое положение. В этой иерархии симптомов вы-
деляют ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные симптомы, а также позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные) симптомы.
Ведущие симптомы1 характеризуют принадлежность психопатологического феномена к определённому синдрому, т.е. являются «синдромообразующими» (например, симптом витальной тоски в структуре депрессивного синдрома).
Обязательные симптомы (вместе с ведущими) также позволяют отнести данные «признаки» болезни к определенному синдрому, для которого они являются существенными (например, в структуре депрессивного синдрома классического типа ведущим симптомом является витальная тоска, а обязательными симптомами – гипокинезия и замедленность мышления).
Дополнительные симптомы являются несущественными признаками синдрома, но определяют его тяжесть и степень клинической выраженности, например, голотимические (депрессивные) бредовые идеи, суицидальные мысли, депрессивная деперсонализация и дереализация и др. в структуре тяжёлого депрессивного синдрома.
Факультативные симптомы также относятся к несуще-
ственным, но более частным признакам синдрома и обуславливают его клинические разновидности и/или атипичность (напри-
1 Здесь и далее по А.О.Бухановскому с соавт. «Общая психопатология». Изд. «Феникс». Ростов-на-Дону. 1998. Стр. 33-35.
мер, астения, фобии, обсессии, сенестопатии, истерические симптомы в структуре атипичного депрессивного синдрома).
Позитивные (продуктивные) симптомы обозначают наличие психопатологической продукции («плюс-симптомы») и приводят к дезадаптации. Они могут быть только у больных в отличие от здоровых. Позитивные симптомы это «искаже-
ние» или патологическое преувеличение психических функций (N.Andreas, 1982).2
В обобщённом виде позитивные симптомы можно представить, как аффективные, невротические, галлюцинаторные, бредовые, кататонические, парамнестические, пароксизмальные, психоорганические и синдромы помрачения сознания (таблица №1).
Негативные (дефицитарные) симптомы – психические признаки ущерба, выпадения, изъяна, утраты, недостаточности, «дефекта» отдельных психических процессов и функционирования личности в целом. Они проявляются преимущественно в когнитивной, эмоциональной, волевой сферах и в сфере личности (таблица №2). Негативные симптомы это, по сути, отсут-
ствующие у больных, но свойственные здоровым «нормальные» проявления жизнедеятельности, такие как психическая активность, эмоциональная адекватность, продуктивность мышления, гармонический склад личности и другие. То есть, негативные симптомы характеризуются утратой нормального функционирования (N.Andreas, 1992).3
Английский невролог J.H. Jackson (1931г.) считал, что патологический процесс поражает прежде всего филогенетически более поздние корковые структуры мозга, приводя к выпадению высших корковых функций, что в клинике проявляется в виде
негативных, или «минус-симптомов».
Придавая большое значение диагностике негативной симптоматики, А.В.Снежневский (1974, 1983гг.) подчёркивал отсут-
ствие абсолютной нозологической специфичности дефици-
тарных расстройств и их относительную подвижность.
Со времён Jackson (1931г.) негативные симптомы по сравнению с позитивными рассматривались преимущественно как
2Н.С.Мосолов «Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств». Москва. 2001. Стр. 30-31.
3Там же.
первичные расстройства, например, падение энергетического (психического) потенциала в клинике шизофрении и другие де-
фицитарные симптомы в результате психических болезней.
В развитии ряда болезней симптомы выпадения (дефекта) психической деятельности наступают раньше, чем проявляются позитивные (продуктивные) расстройства. Однако, некоторые американские исследователи в 1985 году, а ранее отечественные авторы стали выделять вторичные негативные симпто-
мы, обусловленные другими патогенными факторами, например побочным действием нейролептиков, длительной монотонной, неадекватной психофармакотерапией, некоторыми продуктивными симптомами, в том числе депрессией с нарушением когнитивных функций, госпитализмом и др.4 (таблица №3).
Вотечественной психиатрической школе в изучении негативной симптоматики преобладает клинико-описательный, феноменологический подход.
Всвязи с задачами психофармакотерапии и разработкой объективных критериев эффективности терапии (преимущественно в отношении «новых» препаратов) для оценки негативных симптомов при шизофрении в 1982 году американским психиатром N.Andreas была разработана шкала, содержащая 30 негативных симптомов, разбитых на 5 разделов (групп, подшкал) – SANS. В более поздней версии (1986г.) автор предложила для оценки только 25 признаков.
Существует также «шкала краткой психиатрической оцен-
ки» – BPRS (J.E.Overalle, D.R.Gorham, 1962) для быстрой оценки тяжести психоза у больных шизофренией. Большое распространение получила «шкала позитивных и негативных симп-
томов» - PANSS (S.R.Kay, A.Fiszbein, L.A.Opler, 1987).
СИНДРОМ (греч. syndromē – стечение признаков) – система взаимосвязанных в патогенезе симптомов болезни. Синдром это закономерное сочетание (но не «сумма») различных симптомов, объединённых единым патогенезом, что нередко соотносится с определённой нозологической формой. А.С.Тиганов называет синдром «единицей общей психопатологии» (2008г.).
4 Н.С.Мосолов «Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств». Москва, 2001. Стр. 55.
Синдром представляет собой структурную систему высшего порядка. Синдром психической болезни – патогенетическое образование. Он определяется не только качеством, но и тяжестью расстройства психической деятельности.
Статика и динамика синдромов (по А.В.Снежневскому, 1970, 1983) определяют нозологическую диагностику. Развитие психических заболеваний сопровождается увеличением количества симптомов, изменением из взаимодействия, трансформацией синдромов. «Синдром всегда обращён в будущее». Смена синдромов, их движение (патокинез) отражают специ-
фический для данного заболевания механизм развития патологического процесса (И.В.Давыдовский, 1962).
Разные психопатологические синдромы соответствуют раз-
ной степени повреждения психической деятельности.
Ещё E.Kraepelin ввёл в психиатрическую практику понятие
психопатологических регистров.
Моделирование соотношения общепатологических синдромов и нозологии было представлено А.В.Снежневским (1970, 1974, 1983гг.) в схематическом изображении взаимосвязи продуктивных и негативных синдромов с тяжестью расстройства психической деятельности в виде «концентрических» кругов разных уровней. Они наглядно иллюстрируют закономерное развитие и усложнение структуры синдромов от наиболее общих, простых и неспецифических, входящих в структуру более сложных синдромов, до относительно специфических комплексов синдромов (например, психоорганический синдром).
Иерархия продуктивных синдромов представлена I–IX кругами А.В.Снежневского (таблица №1). Самым общим синдромом, свойственным всем болезням, является астенический синдром (I круг как продуктивных, так и негативных синдромов). Он входит во все остальные синдромы II–IX кругов.
Синдромы типичного маниакально-депрессивного психоза (биполярного аффективного расстройства I типа в современном понимании) ограничиваются симптомами I–III кругов. Более сложные картины МДП5 (БАР-II)6 и шизоаффективные расстройства включают I–IV круги. Все синдромы, встречающи-
5МДП – маниакально-депрессивный психоз.
6БАР – биполярное аффективное расстройство.
еся в клинике шизофрении, входят в I–V круги, из которых V круг является наиболее специфическим.
VI круг включает синдромы, свойственные экзогенным пси-
хозам – острым (с помрачением сознания) и протрагирован-
ным (промежуточным), в том числе с «эндоформными – шизофреноподобными» картинами, т.е. включающие синдромы I–V кругов.
VII круг – парамнестический, пограничный между экзогенными и органическими психозами (F04).
VIII круг – пароксизмальные состояния, свойственные эпи-
лепсии и эпилептическим синдромам при органических психических расстройствах. Включает синдромы I–VI кругов, которые также могут возникнуть в течение эпилептических (непсихотических и психотических) и органических психических расстройств (F04-F07).
IX круг включает психоорганические синдромы и синдромы I– VIII кругов, обуславливающие возможный полиморфизм психических расстройств «вследствие повреждения и дисфункции головного мозга» (F04-F07).
Таким образом, самым лёгким синдромом является астенический, далее по тяжести следуют аффективные, невротические, паранойяльные, вербальный галлюциноз, галлюцинатор- но-параноидный (синдром Кандинского-Клерамбо), парафренные, кататоно-онейроидные, другие синдромы помрачения сознания (делирий, аменция, сумерки), парамнезии, судорожные и психоорганические синдромы.
Для негативных синдромов также выделяются строго упорядоченные «уровни» (таблица №2). Схематическое изображение нарастания тяжести негативных симптомов (во взаимодействии с продуктивными расстройствами) представлено I–X кругами (от «истощаемости психической деятельности» в структуре астенического синдрома до выраженных изменений личности, амнестических расстройств и тотального слабоумия). Здесь обнаруживается та же последовательность нарастающей тяжести негативных расстройств в зависимости от нозологической формы. Так, негативные расстройства при БАР I-II типов исчерпываются I–II кругами, реже III кругом. При шизофрении данные расстройства охватывают I–VII круги, при экзогенных психозах и эпилепсии с I по VIII круг, при грубо-органических расстройствах с I по IX–X круги.