1.4. Синдромы предвозбуждения желудочков (wpw, clc. Lgl и др.)
Особое значение в диагностике пароксизмальных тахикардий отводится тахикардиям связанным с преждевременным возбуждением желудочков – синдромом WPW (Wolf-Parkinson-Whaite). Клинико-электрокардиографический синдром WPW является результатом проведения импульса к желудочкам через добавочные пучки, которые связывающие предсердия с желудочками, минуя атриовентрикулярное соединение.
Рис. 3.38. Схематичное изображение движения волны возбуждения по миокарду при наличии дополнительного проводящего пути, связывающего левое предсердие и левый желудочек.
Синдром WPW на электрокардиограмме характеризуется укорочением интервала PR (< 0,12 c) и появлением дельта-волны.
Рис. 3.39. Синдром WPW. Ритм синусовый, ЧСС 65 в 1 мин., интервал PQ 0,11 c., QRS 0,12 c. Практически во всех отведениях регистрируется положительная дельта волна, можно предположить вариант синдрома WPW типа А, когда функционирует левый пучок Кента.
Рис. 3.40. Синдром WPW. Ритм синусовый, ЧСС = 60 в 1 мин., PQ = 0,10 c., QRS = 0,12 c. В отведениях V1-2 дельта волна отрицательная, что характерно для синдрома WPW типа В с функционирующим правосторонним пучком Кента.
Проявления синдрома WPW могут носить постоянный характер, а могут быть преходящими.
Рис. 3.41. Транзиторная форма синдрома WPW. Синхронная запись 12 общепринятых отведений. 1 – й комплекс синусового происхождения, PQ 0,13 c., QRS 0,07 c., 2 – й комплекс PQ 0,08 c., QRS 0,11 c., зубец Т дискордантен ведущему зубцу комплекса QRS.
Особенностью синдрома WPW является не только наличие дополнительных пучков, соединяющих предсердия и желудочки в обход атрио-вентрикулярного соединения, но и связанные с этим синдромом тахикардии. Как правило это фибрилляция предсердий, и если у больных с этим синдромом возникает функциональная блокада АВ-узла, то огромное число импульсов без задержки проникает к желудочкам через аномальное соединение. На ЭКГ регистрируется очень частый, неправильный желудочковый ритм с широкими комплексами QRS и различными по высоте и длительности волнами дельта.
Рис. 3.42. Пароксизмальная тахикардия у больного с синдромом WPW. Желудочковый комплекс уширен до 0,14 сек., ЧСС 140 в 1 мин. Виден зубец Р перед комплексом QRS в отведении V5, в других отведениях не обнаруживается. Хорошо видна положительная дельта волна в I стандартном отведение и левых грудных отведениях.
Другой разновидностью ускоренного проведения импульса к желудочкам характеризуется коротким интервалом PR < 0,12 c и нормальным (узким) комплексом QRS без волны дельта и периодически возникающими приступами атриовентрикулярной тахикардии. Необходимо отметить, что укорочение интервала PR < 0,12 c встречается примерно в 2 % случаев у нормальных индивидуумов. Кроме того, проведение в АВ-узле отчетливо ускоряется при усилении адренергических воздействий на сердце. Однако в этих случаях не возникает склонность к приступам эктопической тахикардии.
Рис. 3.43. Синдром CLC. PQ 0,08 c., QRS 0,07 c.