1.3.1.2.Экстрасистолия из ав-соединения.
Экстрасистолия из АВ-соединения - это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из атриовентрикулярного соединения. Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (в связи с этим, желудочковый комплекс экстрасистолы не отличается от желудочковых комплексов синусового происхождения) и ретроградно снизу вверх по АВ-узлу и предсердиям, что приводит к формированию отрицательных зубцов Р".
ЭКГ-признаки:
- преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS";
- отрицательный зубец Р" в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS" (если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или отсутствие зубца Р" (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков (слияние Р" и QRS"));
- неполная или полная компенсаторная пауза.
Рис. 3.22. Экстрасистола из атриовентрикулярного соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий. 2 – й комплекс внеочередной с отсутствием зубца Р как перед, так и после узкого комплекса QRS.
Рис. 3.23. Экстрасистола из атриовентрикулярного соединения с предшествующим возбуждением желудочков. 2–й комплекс QRS внеочередной, после него зарегистрирован инвертированный зубец Р, деформирующий сегмент ST.
1.3.1.3.Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия - это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.
ЭКГ-признаки:
- преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS";
- значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS";
- расположение сегмента S(R)-T" и зубца Т" экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS";
- отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
- наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.
Рис. 3.24. Желудочковая экстрасистолия: а) 2 – й комплекс преждевременный, аберрантный, не имеет предшествующего зубца Р, полная компенсаторная пауза; б) 3 – й комплекс преждевременный и аберрантный, постэкстасистолический интервал равен предэкстрасистолическому интервалу, т.е. компенсаторная пауза равна продолжительности нормального интервала R – R. Вставочная или интерполированная желудочковая экстрасистола; в) 2 – й и 5 – й комплексы преждевременные и аберрантные. 2 – й комплекс без зубца Р, 5 –й комплекс с отрицательным зубцом Р после внеочередного комплекса QRS. Интервалы сцепления этих экстрасистол разные. Политопная желудочковая экстрасистолия.
Рис. 3.25. Интерполированная правожелудочковая экстрасистола. Диффузные изменения процессов реполяризации в миокарде желудочков. (Б – й Щ., 86 лет, атеросклеротический кардиосклероз).
Рис. 3.26. Желудочковая экстрасистолия: а) – синхронная запись отведений от конечностей. Внеочередные сокращения чередуются с синусовыми сокращениями на счёт «раз – два». Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии; б) – желудочковая тригеминия: чередование синусовых сокращений и желудочковых экстрасистол на счёт «раз, два – три».
Рис. 3.27. Во II, III, avF отведениях определяется патологический зубец Q и инвертированный зубец Т признаки подострой стадии инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. На этом фоне ранние «R на T» желудочковые экстрасистолы, которые могут быть предвестниками желудочковой пароксизмальной тахикардии.
Рис. 3.28. Желудочковые экстрасистолы: а) 2 и 4 – й комплексы желудочковые экстрасистолы одинаковой формы, но с разным интервалом сцепления, т.е. мономорфные и политопные; б) 2 и 4 – й желудочковые экстрасистолы разной формы, но с одинаковым интервалом сцепления, т.е. полиморфные и номотопные.
Рис. 3.29. Желудочковые экстрасистолы: а) – одиночная и групповая; б) – групповая; в) – ранняя «R на T» 3 – й экстрасистолический комплекс возник, когда формирование зубца Т предшествующего комплекса синусового происхождения ещё не закончилось. Высока вероятность развития злокачественных нарушений ритма.
Рис. 3.30. Желудочковая экстрасистолия: а) – парная мономорфная желудочковая экстрасистолия; б) – парная полиморфная желудочковая экстрасистолия (4 и 5 – й комплексы); в) – трансформация ранних мономорфных желудочковых экстрасистол в желудочковую фибрилляцию.