1.2. Эктопические комплексы или ритмы вследствие относительного или

абсолютного преобладания автоматизма подчиненных центров

В случае угнетения автоматизма синусового узла до уровня боле низкого, чем автоматизм латентных водителей ритма, либо при блокаде проведения синусовых импульсов которые по каким либо причинам своевременно не достигают гетерогенных центров, включается естественный механизм защиты, направленный против асистолии – физиологическая система «выскальзывания». Длительность интервала выскальзывания, то есть время от начала основного комплекса до начала выскальзывающего удара, соответствует автоматизму подчиненного центра. Монотопные выскальзывающие комплексы имеют равные интервалы выскальзывания. Политопные выскальзывающие удары отличаются не только своей формой, но и длительностью интервалов выскальзывания.

Рис. 3.7. Выскальзывающие комплексы: а) 3 – й комплекс – выскальзывающий комплекс из атриовентрикулярного соединения, т.к. интервал перед этим комплексом больше, чем интервал Р – Р, а сам комплекс узкий без зубца Р. б) после желудочковой экстрасистолы (3 – й комплекс) выскальзывающее сокращение из атриовентрикулярного соединения. в) 3 – й комплекс выскальзывающее сокращение из атриовентрикулярного соединения с предшествующим возбуждением желудочков.

Усиление автоматической активности подчиненных центров распознается на ЭКГ по укорочению интервалов выскальзывания в сравнении с физиологическими (должными) величинами. Однако в отличие от экстрасистол ускоренные выскальзывающие удары приходят не преждевременно, а с некоторым запаздыванием по отношению к очередному потенциальному комплексу основного ритма. Три и более следующих друг за другом быстрых выскальзывающих удара формируют ускоренный выскальзывающий ритм или непароксизмальную эктопическую тахикардию.

Рис. 3.8. Левопредсердный ритм: регистрируется отрицательный зубец Р во II, III, avF, V4-6 отведениях. В отведении V1 зубец Р положительный. Эти изменения свидетельствуют о деполяризации предсердий в направление слева – направо, т.е. водитель сердечного ритма находится в левом предсердии.

Рис. 3.9. Правопредсердный ритм: отрицательные зубцы Р в правых грудных отведениях свидетельствуют о деполяризации предсердий справа налево и сверху вниз.

Рис. 3.10. Нижне - правопредсердный ритм: «ритм коронарного синуса». Деполяризация предсердий происходит снизу вверх и слева направо, поэтому в отведениях II, III, avF, V2-6 регистрируется отрицательный зубец Р, а в отведение avR зубец Р положительный.

Рис. 3.11. Ритмы из АВ соединения: а) брадикардия, ЧСС = 50 в 1 мин. Комплекс QRS имеет суправентрикулярную форму (узкий), зубец Р не определяется – ритм из АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Рис.3.12. Ритмы из АВ соединения: б) брадикардия, ЧСС 46 в 1 мин. Отрицательный зубец Р находится после комплекса QRS, деформируя сегмент S – T – ритм из АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков.

Рис. 3.13. Ускоренный ритм из АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Во всех отведениях отсутствует зубец Р, ЧСС = 70 в 1 мин.

Рис. 3.14. Ускоренный ритм из АВ соединения с ретроградным возбуждением предсердий. ЧСС 68 в 1 мин. Во всех отведениях после комплекса QRS регистрируется инвертированный зубец Р, деформирующий сегмент S-T.

Рис. 3.15. Миграция водителя сердечного ритма. Длинная запись II отведения – на фоне умеренной аритмии желудочкого ритма отмечается изменчивость морфологии и полярности зубца Р, неодинаковый интервал PQ перед комплексом QRS и появление инвертированного зубца Р после комплекса QRS. (Миграция водителя сердечного ритма от синусового узла до АВ соединения у б – го Ф., 64 лет с ИБС, постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом).

Рис. 3.16. ЭКГ записана после дефибрилляции. Идиовентрикулярный ритм. ЧСС 45 в 1 мин. Комплекс QRS уширен, деформирован, зубец Т дискордантен ведущему зубцу в комплексе QRS, отсутствует зубец Р. (Б – й О., 68 лет, острый инфаркт миокарда, осложнённый фибрилляцией желудочков).

Рис.3.17. Ускоренный идиовентрикулярный ритм с ЧСС желудочков 85 в 1 мин. На ЭКГ зубец Р не определяется, желудочковый комплекс уширен до 0,16 с., деформирован с преобладанием зубца R во всех грудных отведениях и дискордантной конечной частью желудочкого комплекса. (Ускоренный базальный желудочковый ритм у б – го Д., 79 лет, с ИБС, пост инфарктным кардиосклерозом).