2.3.3. Атриовентрикулярная блокада III степени.

Характеризуется полным прекращением проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Существование двух независимых ритмов: синусового для предсердий и эктопического для желудочков из центров II или III уровня. Чем ниже располагается эктопический центр для желудочков, тем реже (медленнее) его ритм.

ЭКГ признаки:

- независимость следования предсердных зубцов и желудочковых комплексов, зубцы Р следуют в нормальном ритме синусового узла;

- стабильный интервал PQ отсутствует;

- отмечается периодическое наслоение зубцов Р на комплекс QRS-T (т.н. сливные комплексы);

- чем ниже расположение эктопического центра в желудочках, тем реже частота желудочкового ритма, тем шире и больше деформирован комплекс QRS;

- обычно желудочковый ритм не превышает 40 в 1 минуту.

Рис. 3.50. Атриовентрикулярная блокада: а) – полная А – В блокада, когда ни один синусовый импульс не достигает желудочков. Пассивная А – В диссоциация – предсердия и желудочки сокращаются каждый в своём ритме: синусовый ритм для предсердий, ритм из А – В соединения для желудочков; б) – полная А – В блокада: идиовентрикулярный ритм для желудочков, синусовый ритм для предсердий.

3. Комбинированные нарушения ритма

Также как и синдромы нарушения образования и проведения им­пульса, синдром комбинированных нарушений является составной частью синдрома нарушения ритма сердца. Он включает в себя тре­петание предсердий и мерцательную аритмию.

3.1. Симптом трепетания предсердий

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокраще­ний предсердий (до 250-400) в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Непосредственными механизмами, ведущими к очень частому возбуждению предсердий при их трепета­нии, является либо повышение автоматизма клеток проводящей сис­темы, либо механизм повторного входа волны возбуждения - re-entry, когда в предсердиях создаются условия для длительной ритмичной циркуляции круговой волны возбуждения. В отличие от пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, когда волна возбуж­дения циркулирует по предсердиям с частотой 140-250 в минуту, при трепетании предсердий эта частота выше и составляет 250-400 в минуту.

ЭКГ-признаки:

- отсутствие на ЭКГ зубцов Р;

- наличие частых - до 200-400 в минуту - регулярных, похо­жих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пило­образную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2);

- наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов;

- каждому желудочному комплексу предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.) при регу­лярной форме трепетания предсердий; при нерегулярной форме число этих волн может меняться;

Рис. 3.51. Правильная форма трепетания предсердий с проведением на желудочки 4 : 1. ЧСС желудочков 75 в 1 мин., частота следования волн F – F 300 в 1 мин.

Рис. 3.52. Правильная форма трепетания предсердий с проведением на желудочки 2 : 1, т.е. на две волны F приходится один комплекс QRS.

Рис. 3.53. правильная форма трепетания предсердий с проведением на желудочки 2 : 1. ЧСС желудочков 150 в 1 мин., ЧСС волн F – F 300 в 1 мин.