2.2. Ойық жара (язва) науқасының асқыныстары .

1) Ойық жарадан қан ағуы - язва ауруының ауыр және қатерлі асқынуларының бірі. Қан ағуына язва тұсындағы қан тамырларының жыртылуы болады. Қан тамырының түріне (калибр) сәйкес қансырау ауыр немесе жеңіл өтеді. Қарын язвасынан ауыр қансырауда ұйыған қанмен кұсық байқалса, үлытабар ішегінің язвасында және құсықсыз өткен қарын ойық жарасында ойық жарадан аққан қан ішекке өтіп дәреттің түсін бұзады. Дәрет смоладай, дегеттей қарайады. Мұндай дәрет "мелена" аталады. Қансырау қейде язва ауруының ең алғашқы (бірінші) көрінісі болады.

Аурудың қан қысымы төмендейді, ауру әлсірейді, басы айналады, лоқсиды, денесі бозарады, кейбір аурулар талықсып есін жоғалтады (обморок). К,ан тамыры шапшанданады, әлсізденеді.

Кейбір аурулар қансырауды "жеңіл", аяғында өткізеді.

Әр қашанда дәрігердің есінде болатын жағдай - қанды құсық тек язва ауруында ғана кездеспейтіндігі. Қанды құсықты қарын рагінде, өңеш тамырлары созылғанда, қан ауруларында, мұрын - жұтқыншақтың жарақаттарында кездестіруге болады.

Диагнозды айыру үшін анамнезді толық анықтау қажет.

Қансыраудың себебін толық анықтауға қажетті басқа тексерістерді қолдануға дейін қан ағуын бәсендету, тілті толық тоқтату шаралары орындалынады. Бұл үшін ауру жедел қойкаға жатқызылады. Койқаның төменгі басы қөтеріледі. Ауруға психический покой - тыныштық беріледі. Оның айналасындағы бос жүгіріс, сасқалақтану ауру жағдайын ауырландырады. Дәрігердің к.имылдары сенім және ауруға күш беруі қажет. Ауру айналасында тек оған көмек көрсететін мамандар қалдырылады. Аурудың ішіне мұз салынған пузырь қойылады. Ауызбен сұйық ішу тоқтатылады. К,ажетті дәрілер, ерітінділер қан тамырына егіледі. Гемостазды шапшандату үшін 10% -Юмл. қальций хлориды егіледі, қан, плазма, желатиноль, викасол (витамин К) кұйылады. Қан дробно 100 мл.-ден күніне 2-3 рет кұйылады (с целью гемостаза).

Өте көп қан жоғалтып ауыр қансырауға ұшырағандарға құйылатын қан мөлшері жоғары (замещающее). Қан ағуын қүшейтпес үшін қан құю тамшылату тәсілімен орындалынады және қан қысымын көтеретін дәрілер пайдаланылмайды.

Стабилизатор қосылмаған қан (фибринолизденген - трупная) пайдаланү және қанды тікелей (прямое) құю өте жақсы гемостатикалық нәтиже береді. 40%-40 мл. глюкоза күніне 3 рет, инсулин қосылған 5% глюкозаның 1-2 литрі егіледі.

Қан ағуының толық тоқтағанынан соң III - күннен бастап су ішуге, ал ҮІ-ҮП күннен соң сүйық тағамдар - сүт, қаймақ, слизистый суп, сары май, сүт қосқан шай, каша, сухарь қабылдауға рұқсат беріледі. Бірақта мұндай режимді қейбір мамандар қолдамайды. Әлсіз тағамдар ұзақ ашыну организм күшін азайтады, қанның ұю процессін нашарландырады, регенераторлы процессті бәсеңдендіреді, қарын қышқылын көбейтеді деп санап қан ағуы тоқтаған қүннен бастап әр түрлі және калориясы мол тағамдарды ішуге рүқсат береді (омлет, котлеты, рубленное мясо, овсяная қаша, хлеб с маслом, чай с молоком, тушенные овощи, суп, қампот, пудинг, молоко, рыба).

Қан ағуы тоқталынбай аурудың қансырауы күшейе тускенде не істеу керек деген сүрақ туады? Бүндай ауруды операцияға алу қажет. Бірақта алдымен дәрігер қан ағуы басқа ауру салдарынан емес қарын язвасынан ағып жатқанын анықтауға тиісті. Қан мұрыннан, өкпеден, өңештен ағуы мұмкін.

Өқпеден аққан қан қызыл және көпіршікті, анамнезде туберкулез, рентгенде өкпе кавернасы. Қарыннан аққан қан қара-қоңыр, үйыған.

Сары ауруларда, холециститте қанның ұю қасиеті бұзылуы, қан тамырларының жұқаруы холемиялық қан ағуына соғады.

Қансыраудың бұл түрі сирек кездеседі және оның диагнозы қиын емес, дене сарғайуы диагнозды анықтандырады.

Өңеш және кардияның созылған қан тамырларынан қан ағуын анықтау қиын. Бұл жағдай бауыр циррозында байқалатындақтан іш терісінде "голова медузы" аталатын кеңіген коллатералды қан тамырлары байқалады.

Өңешке жыртылған қолқа (аорта) аневризмасы жедел өліміне соғады.

Өңешпен, қарынның рагі рентгенмен оңай анықталынады.

Тромбопения ( тромбоциттер кемістігі ) науқасы қанның үю процессін нашарландырады. Оның диагнозын қан текеруі шешеді.

Кейде қарынның язвадан басқа аурулары - рак, гастрит (эрозивный), полипоз қан ағуына себеп болады.

Асқазан ойық жарасынан қан ағуын айыру .

Профузды гастродуоденалды қан ағуының себептерін айыру олардың жалпы симптодарының көптігінен кейде әдәуір қиындыққа соғады. Порталды гипертония. эрозивті гастрит, қарын рагі т.б. қарыннан қан ағуына соғатын наукастар қарын язвасына үқсас клиникалық көріністер беруі де дифференциалды диагнозды қиындандырады.

Ішінен қан ағатын науқастардың 72-85% жуығын қарыны ауыратын адамдар құрады.Ал қарыннан қан ағатындардың 82% - ның себебі язва, 12,5% - рак, 4,5-9 - Эрозивті гастрит, 1 - басқа науқастар саналады.

Қарын рағы Қарын рагі салдарынан қан ағуы көбінесе рактің ақырғы іріп-шіріген (распад опухоли) кезеңінде байқалады. Бұнымен қатар раковая геморрагияда эпигастралды аймақтың сыздап, созып ауыруы байқалады.

Эрозивті гастритте (геморрагиялы) қан ағуына метаболизмдік процесстің бұзылуы, бауырдың протромбин шығару қасиетінің нашарлануы, ұзаққа созылған инфекция, интоксикация, қарынның қатты тағаммен жарақаттануы т.б. өзгерістер себеп болады. Бұл науқста ұзақ язвалы анамнез жоқ.

Қарын полипозында қан ағуы - барлық қарыннан қан ағуының 0,2-0,3% кұрады. Диагнозды тез анықтау үшін жедел рентгендік және фиброгастроскопиялық текерістер көмектеседі.

Портальды гипертониямен байланысты гастродуоденалды қан ағуы - Өңештің варикозданып созылған көк тамырларынан қан ағуы бауыр циррозы, Банти синдромы, порталды венаның облитерациясы, қысылуы, тромбозы, көк бауырдың, бауырдың веналарының тромбозы салдарынан байқалады. Әлбетте воротная венадағы қысым 100-120 мм. водн.ст. тең. Аталынған аурулар салдарынан порталды системада қан айналысы бұзылып (блокада, застой крови) венозды қысым 300-500 мм. жетеді (портальная гипертензия). Алғашқыда қан айналысының бұзылуы қосымша компенсаторлы қан тамырлары ашылып қан воротная венамен бауырға соқпай полые веналарға қүйылады. Уақыт өте келе мүндай портаковалды анастомоз әлсіреп өңештің одан соң қарынның қөк тамырларының варикозденіп кеңейуіне ұшыратып, олардан қан ағуына соғады. Порталды гипертензияда жиі байқалатын симптомдарға спленомегалия, асцит, лейкопения, геморроидалдық және іштің тері асты көк тамырларының кеңейуі, өңеш көк тамырының варикозы жатады. Науқастың еқі кезеңі бар - асциттен бүрынғы (преасцитичесқий) және асцитті (асцитический).

Тромбопениялы пурпура (Верлъгоф науқасы) салдарынан карынмен ұлытабар ішегінен қан ағуы - көбінесе жас әйелдерде кездеседі: Қарыннан қан ағуының 3,8-5% осы Верлъғоф науқасымен байланысты. Бұл аурудың негізгі көріністері: мұрыннан, ауыздан, жатырдан қан аққыштығы, көзге қан кұйлу, дене терісіне (мелкоточечные или обширные) қан ағуы -высыпания - сыпь. Қанда тромбоциттер азаяды (40-50 мың). Көк бауыр ісінбейді.

Қаны тасыған аурулардың асқазанынан қан ағуы - қан қысымы 200 мм.рт.ст. асқанда кофейная гуща және өзгермеген қанмен, дегет түсті дәрет байқалады. Құсқан соң қан қысымы төмендейді,қан ағуы тоқтайды, аурудың жағдайы жақсарады.

Гемофилиямен науқастардың асқазанынан қан ағуы- Қандағы тромбопластиннің плазменді компонентінің кемістігімен байланысты. Бұл ауруда қарыннан қан ағуымен қоса гемотурия, забрюшинді клетчаткаға, ішек брыжейкасына, аяқ-қол сүйектерінің метафизіне, жамбас сүйектеріне қан ағуы байқалады. Гемофилиямен аурудың дене еттерінің атрофиясы, буындар деформациясы анықта лынады . Гемоглобин және эритроциттер азаяды, ал қабыну процессімен, гнойно-септикалық очагтер пайда болуы салдарынан лейкоциттер саны көтеріледі (лейкоцитоз). Көк бауыр үлкеймейді.

Шенлейн-Генох (геморрагиялық васкулит) науқасында қарыннан қан ағуы сирек (как казустические) кездеседі.

Геморрагиялық васкулиттің себебі анықталынбаған. Мамандардың қөпшілігі бұл науқастың себебін нейроэндокриндік бұзылыстар саладарынан капиллярлар өткізгіштігінің. (проницательность) күшейуімен байланыстырады. Ішек-қарыннан қан ағуының анық немесе сыртқы және анық емес (жасырын), тек арнайы химиялық реақция немесе радиологиялық зерттеумен анықталатын түрлерін бөледі.

Меллори-Вейс синдромы- өңештің төменгі бөлігінің және қарынның кардиалды бөлімінің клегейлі қабының ұзынынан жыртылуымен байланысты симптомокомплекс. Бұның себептері – қатты құсу, эпилепсия, астма, қатты жөтел.

Рандю-Ослер науқасы - түқым қуалағыш геморрагиялы ангиоматоз. Көптеген телеангиэктазияның және ангиомалардан қан ағуымен сипаттанады. Олар қөбінесе, мұрын, ауыз іші, өңеш, қарын, кейде ішекте орналасады.

Гемобилия - өт жолдарына (тамырларына) қан ағуы. Күсықпен немесе дегет түсті дәретпен анықталады. Гемобилия бауырдың зақымдануында да байқалып келесі триадамен (триада Оуэна) - оң қабырғалар астының ауырғыштығы, дене сарғайуы және қарын - ішектен қан ағуы.

Ішек-қарыннан қан ағуының 3 дәрежесі бар:

I/ Аққан мөлшері 300-350 мл. аспаған. Субъективті құбылыстар жоқ. Қан құрамы шапшаң түзеледі.

2/ Жедел анемия көріністері - лоқсу, терлеу, қулақ шыңылы, бас айналуы, әлсіздену, талып қалу байқалада. Тері бозарған, суық термен жабылған, тахикардия, қан қысымы төмендеген.

3/ Геморрагиялы шок.

Қансыраудың барлық түрлерінде келесі өзгерістер байқалады:

I/ Эритроциттер ғұмыры қысқарады /негізінде 120 тәулік/

2/ Азғана гипербилирубинемия

3/ Уробилин дәретпен /50-200 мг/ және зәрмен /1-2 мг/ қалыптан мол шығады

4/ Сывородкада темір көбейеді

5/ Сүйек миының қозу көріністері - ретикулоцитоз және сүйек миының гиперплазиясы

б/ Көк бауырдың ісініп үлкеюі

Карын язвасынан қан ағуды хирургиялық тәсілмен емдеу консервативті емнің нәтиже бермегендігінде қолданылады. Операциямен тек қарынның негізгі қан тамырларын (тіпті төрт тамырын бірдей) байлау язвадан қан ағуын тоқтатпауы мүмкін. Өйткені қарын тамырларының көптеген анастомоздары бар. Кейде язвадағы жыртылған қан тамырын электрокоагулятормен күйдіреді (Вальфур).

Кейбір ауруларда операция үстінде язва табылмайды. Тіпті қарынды тіліп (гастротомия) оның іштін теқсергенде де язваның табылмауы мүмкін (трещины, эрозии). Сондықтан язваны тігу, байлау, қесіп алып тастау өте сирек қолданылады. Өйткені олар қажетті нәтиже бермейді.

Сондықтан хирургтердің көпшілігі қан акқан язваны қарын резекция сымен емдеудің қажеттігш қолдайды. Бұл үшін 500-800 мл. қанның даярлығы қажет. Кан қемістігі толтырылмай орындалынатын резекциялар аурудың өлімін жиілетеді.

Сондықтан кейбір хирургтер қан ағуының ақырын күтпей операцияны ерте орындау қажет деп санайды. Өте ауыр қансырағандарға жасалатын резекция 20-30% дейін леталъды (өлім) ақырға ұшыратады. 1835 ж. Крювилъер (Cruvielhier) "Қарынның созылмалы язвасы" атты жүмысында язва науқасының клиникасын жазумен қатар оның асқынулары (кровотечение, прободение) туралы да жазған.

XIX ғасырдың ақырына дейін язва науқасын тек консервативті шаралармен (покой, растирание тела, подкожное впрысиание серного эфира, прием вина и т.д.) емдейтін. Сондықтан науқастардың асқынған язвадан өлімі жиі кездесетін. Бұл язваны емдеудің жаңа түрлерін іздестіруді күшейтті. Бүның әсерінен Ван Клеф (Van Kief, 1882 ж.) язвадан қан ағуынан өлім қаліне ұшыраған ауруға пилорэктомия және язва иссечениесін орындап, ауруды аман сақтап қалған.

1887 ж. Микулич (Mikulicz) язвадан қан ағуын пилоропластикамен және ойық жараны қүйдірумен (прижигание) емдеген.

1889 ж. Селзе (Seize) гастроэнтеростомия жасаған.

1893 ж. Ру (Raux) - 3 науқасты қарын артериясын байлаумен және ойық жараны кесіп алумен емдеп жазған.

1903 ж. С.П.Федоров, И.К.Спижарный, В.И.Добротворский ойық жарасынан қан акқан ауруларды жедел операциямен емдеу қажеттігін атаған.

Сонымен, ХХ-ғасырдың басында язва науқасын, язваның асқыныстрын емдеудің консервативті тәсілдері гана емес, оларды хирургиялық операциямен емдеу тәсілдері анықтала бастаған. Бұл операциялардың паллиативтігіне қарамай, олар науқастың өмірін сақтауда әдәуір эсер беретін.

Қарыннан қан ағуы себептершің көптігі, оларды айырудың қиындығы, ауруға қан қүюдың белгісіздіғі, паллиативті операциядан соңғы өлімінің жиілігі хирургтердің ұзақ уақыт қарын язасынан қан ағуын конервативті тәсілмен емдеуді қолдануының себебі болатын.

Язвадан қан ағуын қарын резекциясымен емдеудің артықшылығын 1918 ж. Финстерер (Finsterer) толық дәлелдеген. Язвадан алғашқы қан ағуынан соң, қансырау әсерінен паренхиматозды мүшелердің дегенеративті өзгерістерінен бұрын жедел қарын резекциясын орындау қажет деп санаған.

Сонда да бүл ұсыныс барлық хирургтермен қабыдданылмаған . Мәселен 1931 ж. Майленграхт (Meulengracnt) қарын язвасынан қан ағатын науқасты белсенділікті тағамдандыру тәсілін ұсынған. Ауруды төсекке жатқызып оны сапалы тағамдармен (завтрак - чай, белый хлеб с маслом,овсянка с молоком, какао, рубленное мясо; обед и ужин - котлеты, омлет, рыба, тушенные овощи, отварное мясо, қартофелъное, овощное пюре, суп/. Барлығы 2300-2500 қалорий. Қажет болса аз мөлшерлі қан құйылады. Өкінішке сай бұл тәсіл язва науқасын жазбайды, яззадан қайталанып қан ағуынан сақтамайды. Бұл тәсідді ауыр (профузды) қан ағуында қолдануға болмайды. Бүдан соң ауру өлімі 10-24% жетеді. 1938 ж. С.И.Спасокукокий - язвадан қан ағуынан геморрагиялық коллапска ұшырағын ауруға көп мөлшерлі қан құйып дайындағаннан кейін жедел операциямен емдеу ең қажетті (пайдалы) тәсіл саналуы қажет деп жазған. Резекиядан соң /операция столінде/ зонд арқылы ащы ішекке арнайы көрек (питательная смесь Спасокукоцкого) жіберілетін.

С.С.Юдин, А.А.Богаров, Б.С.Розанов т.б. хирургтар консервативті тәсілдердің тек уақытша гемодинамикалық түзелістер беретіндігін, компенсаторлық түзелістер азғана уақыттан соң қайта бұзылатындығын дәлелдеген. Сондықтан язвадан қан ағуына ұшырағандарды консервативті еммен жедел радикалды операцияға даярлап оған қарын резекциясын орындау қажет деп санаған. Бұндай тактика емнің алғашқы және қейінгі нәтижелерін жақсартатындығын дәлелдеген.

2. Ойық жараның тесілуі-жыртылуы (Прободение) -- жиі қездесетін асқыну.

Әр авторлардың мәліметтерінше язва ауруының 5-24% дейін прободение береді. Перфорация адам өмірінде қездесетін ауыр жағдайларда (война, бомбардирока) жиіленеді. Көбінесе ұлытабар ішегшің язвасы прободение береді (Меио 28%, С.С.Юдин - 90%).

Көбінесе перфорация еркек адамдарда байқалады (на 1000 оперированных мужчин приходится 14 женщин С.С.Юдин). Язва перфорациясы көбінесе қарынның пилерус тұсында, кіші қривизнасында, дуоденалды бөлімінде байқалады.

Тағамды көп мөлшерде қабыддау, іш бетінің тырысуы (напряжение), түшкіру, кұшену, кұсу, барий ішкізіп рентгенмен тексеру сияқты жеңіл себептер язваның прободениесіне соғады. Кейде ойық жара жыртылуы ұйықтап жатқанда орын алады. Дегенмен, қөбінесе язва перфорациясы тамақ ішкеннен соң, 16-20 сағаттар араснда кездеседі. Тағамды көп қабылдау себепкер болады. Көктемде және қыста ойық жаралар перфорациясы жиіленеді.

Язва перфорациясының симптомдары - қүтпегенде пайда болатын іштің жоғарғы бөлшегінің ауыруы, іш бетінің қатайуы, "язвалық анамнез".

Француздың белгілі хирургі Мондор перфорация көршістерін екі топқа - негізгі (главные) және қосалқы (побочные) бөледі. Ең маңызды симптомдар - күшті ауыру, іш бетінің қатайуы және "язвалық анамнез". Ауыру өте қүшті, жедел пайда болады, науқасты қатты қыинаиды -"удар кинжалом по животу".

Әлбетте ауру адам екі аяғын ішіне тартып, қолдарымен ішін басып бір қырындап жатады, бет пішіні бұзылған (страдальческое лицо), кейбір ауруларда талықсу, шок байқалады. Ауыру сезімі әр кашанда кеуде шемірщегі тұсында (эпигастральная обл.) басталып төменге - оң жамбас, мықын тұсына жайылады. Бұл қарыннан шыққан қышқылдың іштің оң каналымен төмен ағуымен байланысты. Ауырудың төмен жайылуы кейде аплендиит туралы ойландырады. Бірақта ауырудың оң иыққа, жауырынға шабуы (иррадиация вследствие раздрожения диафрагмалъного нерва) перфорацияны дәлеледейді.

Іш бетінің қатаюы - іш нашар қозғалады, ішке дем тарту қиын, іштің беті төмен, тегіс, қатайған, қозғалыссыз "как доска". Іш бетінің мұндай өзгерісін еш қандай ауру бермейді. Ішті басқанда оның ауыруы мен қатайуы одан әрі күшейеді. Бірақта 12 сағат өтқеннен соң іштің қатаңдығы оның қебуіне ауысады - жалпы перитонит басталады.

Язвалық анамнез және аурудың жалпы жағдайы - аурудың тыныс алуы ауыр, оның пішіні, көз қарасы қорқынышты, ол ішін дәрігердің тексеруінен қатты сескенеді, қорқады.

Диспепсиялы бұзылыстар - қекіру, лоқсу, қүсу байқалады. Анамнезден бұрын емханада емделетіндігі, қанды құсық "мелена" байқалғандығы анықталынса диагноз оңайланады.

Кейбір аурулардың язва перфорациясы еш қандай анамнезтік хабарсыз кездеседі. Бұндай язвалар "немая" аталады. Перфорация язва ауруының ең алғашқы көрінісі болады да диагнозды қиындатады.

Ойық жараның зақымдануының қосалқы (побочные) көріністері:

Құсық - қарын язвасының перфорациясында сиреқ, ұлытабар ішегінің перфорациясында жиірек кездеседі. Құсықта тағам қалдықтары және қарын шырыны бар. Кейде қан аралас құсық байқалады. Алғашқыда құсық рефлеқторлы одан соң перионитпен байланысты.

Дәреттің,газдың шықпауы - перитонит басталғаннан соң баиқалады. Сондықтан бұл өте кешігіп пайда болатын перфорацияның асқыныс көрінісі.

Шөлдемпаздану - аурудың сусын ішкісі келеді, бірақта ішуге болмайды.

Обьективті көріністер - аурудың жалпы сыртқы көрінісше қоса оның ішін көріп тексеру көптеген маңызды көріністер береді.

Ішті көру (осмотр) оның қозғалыссыздығын, қатаңдығын, тегістенгендігін және кейін тартылғандыгын көрсетеді. Егер іш кеуіп үлкейгендігі анықталынса - бұл перитониттің басталғандығының көрінісі болады да перфорациядан соң үзақ уақыт өткендіғін дәлелдейді.

Палъпациямен іштің қатайғандығы және Щеткин-Блюмберг симптомы анықталынады. ҮІ-ІХ сегменттер түсында гипералгезиялық (ауырсыну) зона табылады.

1ш перкуссиясында перфорацияның өте маңызды қөріністерінің бірі бауыр дыбысының жоғалуы (исчезновение печеночной тупости) анықталынады. Бауыр тұсындағы жуан дыбыстың орнына жіңішке (тимпонический звуқ) дыбыс естіледі. Бұл өзгерістің негізі келесі механизммен байланысты - қарыннан шығатын газ диафрагма астына, бауырмен іштің алдынғы беті арасына жиналып бауырды айналдыра қоршайды. Бұл симптом перфорацияның алғашқы /перигонитке дейінгі/ кезеңінде анық. Перитонитте іштің жалпы кебуі /метеоризм/ басталады.

Ішке сұйықтың жиналуын анықтау – сұйық қарын тесігінен аққан затпен байланысты емес, ол іште қабыну экссудаты пайда болуымен (перитонитпен) байланысты. Клиникалык тексерістермен ішке жиналған бос сұйықтың мөлшері 500 мл.-ден асқанда ғана анықталынатындығын хирург ұмытпағаны дұрыс.

Перкуссиямен іштен шығатын дыбыстың өзгергенін анықтағаннан соң ауруды бір қырыня аударып қайталап перкуссия жасағанда алғашқы (боковой қанал және подвздошная обл.) анықталынған жуан дыбыс тимпонитпен алмасады. Бұның себебі - боқовой каналдағы экссудат төмен ағып ауысып кетеді. Ауруды арқасына жатқызып қайта перкуссия жасағанда боковой каналмен подвдошная ямкада қайтадан жуан дыбыс естіледі.

Ауруды рентгенмен тексергенде - (обзорная рентгенография живота) диафрагма астына жиналған газдың көлеңкесі көрінеді. Аталынған объективті көріністерге қоса перфорацияның қелесі жалпы симптомдары анықталынады. Перфорациядан соңғы алғашқы сағаттарда -ШОК. Науқастың түсі бозарған, терісі дымқыл, суық, есі ауысқан. Дене қызуы қөтерілмеген, қан тамыры нашар, кейде ауыр шокте тіпті анықталынбайды.

1-2 сағат өткеннен соң аурудың жағдайы жақсарады (обманчивое улучшение). 1ш ауыруы бәсеңдейді. Бірақта қарын тесігінен ішке сүйық ағу салдарынан перитонит дами бастайды. Мұндай обманчивое улучшение "жалған жазылу" дәріғерді алдап қажетті операцияны жедел орындаудан бас тарттыруы мүмкін.

Шок кезеңі өткеннен соң қан тамыры толықтанады, сиреқтенеді. Тамыр соғуының сиректенуі блуждающий нервтің қозуымен байланысты. Жұрек соғуының сиректенуі де.

Перфорация дене қызуын қөтермейді, дене қызуы тек перитонит басталғанда жоғарылайды (38-39градус С).

Сонымен, қарын язвасының перфорациясының ағымында шок және жалған жазылу кезеңін, (сатқын -предательский) және перитонит кезендерін белуге болады. Перитонит кезеңінде аталынған белгілі жалпы және жеке өзгерістерге қоса лицо Гиппократа (перитонит пішіні) пайда болады. Оған іш кебуі, (метеоризм) жел шықпауы, құсық қосылады.

Алғашқыда ішілген тағамдар құсылса, кейінірек өт (желчь) қосылған, одан қейін нәжес (каловая рвота) құсылады. Құсық жиі - тоқтаусыз, сасық, иісті көкшіл қара түсті көп мөлшерде. Егер қажетті операция орындалынбаса ауру 24-48 сағат арасында өлімге ұшырайды.

Кейде науқастың операциясыз жазылуы мүмкін. Бұл язва тесіғінің салъникпен немесе ішекпен бітелуінде (прикрытая перфорация) кездеседі.Ал кейде қарыннан аққан сүйық сальникпен т.б. іш мүшелерімен қоршалып абсцесс немесе қоршалған (отграниченный) перитонит береді. Болашақта абсцестің организмге жайылуы (сепсис) немесе ішекті тесіп оған ағуы мүмкін.

Перфорацияны алғашқы 6 сағат ішінде операциямен емдегенде аурулар өлімі байқалмайды.Егер хирург ауруға морфий егіп консервативті ем қолданса әр бір - 4 науқастың 3-ің жоғалтады (Мондор).

Сондықтан, қарынмен ұлытабар ішегінің перфорациясын анықтау өте жедел орындалады. Әр бір кешіккен сағат операцияның нәтижесін өте нашарландырады.

Диагнозды ажырату - ең бірінші перфорациялы язваны - агшендициттен айыру қажет.

Перфорацияны аппендициттен айырудың ең негізгі көріністері - тамыр соғуының сиректенуі, дене қызуының көтерілмеуі, құсықтың жоқтығы, тілдің дымқылдығы.

Әрине бүның бәрі перфорацияның алғашқы кезеңіндегі көріністері. Перитонит бастала келе бұның бәрі өзгереді.

Жедел аппендицитте қызу көтеріледі, тамыр соғуы жиіленеді, тіл құргайды, налетпен жабылады. Перфорацияның аппендицитпен ұқсастығына қарыннан аққан сұйықтың боковой каналымен оң жамбас тұсына жиналып осы тұстың (соқыр ішеқ тұсының) ауыруын шақыруында. Осыған байланысты диагнозды қате анықтау байқалады.

Перфорациядан айыруды талап етуші келесі ауру жедел холецистит, өйткені холециститте де іштің оң бөлімі ауырады. Бірақта холеігиститтің өзіне тән қөріністері бар. Холециститпен көбінесе семіз қартаң әйелдер ауырса, перфорация жас ер адамдарда жиі кездеседі. Холецистит майлы тағамдар қабылдағаннан соң жиі басталады.

Холециститте дене сарғайуы мүмкін және ауыру оң иыкқа, жауырынға, арқаға шабады (иррадиация береді). Запран (өт) қүсады. Дене қызуы жоғары, қанда лейкоцитоз және СОЭ шапшанданған. Іштің ауыратын орны өт куығының тұсы (қабырғалар асты), перфорацияда кіндік түсы қатты ауырады (точка Ру).

Жедел панкреатитте - іштің ауыруы өте қатты, аурудың жағдайы ауыр, ол тынышсыз, төсекте ыңғайлы орын таппайды, жиі-жиі құсық. Диагнозды анықтауға зәрдегі диастазаның көтерілуі және язва анамнезінің жоқтығы көмеқтеседі.

Перфорациялы язвалар теқ операиямен емделеді. Консервативті емнің кемістігі, оның перитониттің алдын ала алмайтындығында. Дегенмен ақырғы жылдары батыс елдерінде Тейлор тәсілі аталатын консервативті ем қолданылып жүр.

Бұл тәсілде мұрын арқылы енгізілген зондпен 5-6 тәулік бойы қарын сұйығы сорылып түрады. Бірақта бұл тәсілмен емделгендердің біразында перитонит бәрі бір басталады да ауру өледі. Сондықтан бұл төсілді біздің хирургтер қолданбайды.

Қарынның жарасын тігу өтқен ғасырдың ақырынан бастап қолданыла бастаған. Бұл операциялардың жақсы аяқгалуы язва перфоррациясын операциямен емдеудің мұмкіндігімен қажеттілігін дәлелдейді.

Асқазан ойық жарасының тесілуі туралы бірінші хабар І695 ж. Гроссиус /Grossius/ жариялаған І839 ж. Крувельер /Cruvielhier/ ойық жараны жеке нозологиялық науқас санауды ұсынып, оны қарынның созылмалы изязвленуі деп атаған.

1842 ж. Рокитянский /Rokitansky/ бұл науқасты прободающая язва, ал Шеметов 1861 ж. Круглая /дөңгелек/ язва атаған. Бұл маман язва прободениесіне ұшыраған адам туралы бірінші хабарды жариялаған.

Микулич /Mikulicz/ 1880 жылы жыртылған язва жарасын тігуді орындағак.

Махай /Michaux/ 1890 язва иссечениесін, Браун /Braun/ 1893 ж. Ушивание - ден сон ішек анастомозын орындаған.

Язва прободениесін резекциямен емдеуді 1902 ж. Кеерли /Keerly/, ал ушиваниемен қоса анастомозды орындаған Добротворскии /Ресейде бірінші – 1903 ж./ болатын. 1902-191З жж. арасында Обухов емханасында язва прободениесімен 56 науқас операциямен емделген /36 ушивание, 17 ушишниө анастомоз, З-тампонада/.

Резекцияны қолдаушылар арасындағы ең, атақтысы С.С.Юдин.

1951 ж. Хирургия журналы дискуссия өткізіп келесі шешімге келеді:

1. Прбодная язваны емдеуде радикалды емдеуді-резекцияны қолдануға қарсылық жоқ.

2. Язва прободениесі көбінесе түнде кездеседі де кезекші жас хирургтермен емделетіндігінен операцияның түрі келесі жағдайлармен байланысты: хирургтің тәжрибесі, науқастың жағдайы және перфорациядан соң өткен уақыт, перитонит ауырлығымен.

3. Бұл жағдайларда резекция емес ушивание орындалады.

Асқазанның ойық жарасынан қан ағуын емдеу 19 ғасыр ақырына дейін тек консервативті болатын -покои, растирание тела сукном, подкожное введение серного эфира, прием внутрь вина.

1882 ж. Ван Клеф /Van Klef/ қанаған язваны кесіп алып тастаған.

1887 ж. Микулич /Mikulicz/ пилеропластиканы және язваны күйдіруді орындаған.

1889 ж.Селз /Selze/ гастроэнтеростомияны, 1893 ж. РУ /Roux/ язва иссечениесіне қоса асқазан артериясын байлауды орыңдаған.

1903ж. Федоров, Спижарныи - Добротворский т.б. язвадан қан ағуын жедел операциямен емдеу қажеттігін жазған.

Ресейде ең бірінші перфорацияны тігу операциясы 1897 жылы орындалды. Алғашқыда тесікті жібек жібін қарынның барлық қабатынан өткізіл тігетін. Мұндай тігін тек жұмсақ, жақында пайда болған язвада мүмкін. Практикада көбінесе каллезды (ескірген, жиектрі қатаң, шеміршектенген) язвалар жыртылады. Бүндай язваларды тігу киын, язва жіпті тартқанда жыртылады, оның жиектері жақындамайды. Сондықтан тігінге қоса язваны салъникпен тығындайды. Кейде бұл операцияда асқыныс береді. Сальник еріп (некроз) қарын тесігі қайта ашылады, тесгктен аққан қарын сұйығы перитонитке соғады. Осыған байланысты В.А.Оппель кесілмеген сальник (сальник на ножке) пайдалануды үсынды 1896 ж. Салъниктің перфорация тесігінен шығып кетпесі үшін оның ұшын кетгут жібімен тігіп, жіпті тесіктен қарынның бетіне өткізіп салъникті бекітеді. Бұған қоса салъниқті тесік қабырғасына (жиегіне) де тігеді. Кейінде бұл тәсіл П.Н.Поликарповпен жақсартылғандықтан (усовершентвование) Оппель-Поликарпов тәсілі аталады.

Өте аүыр жағдайда бұрынғы кезде Нейман тәсілі (қарынға сальникпен оралған резенке түтік енгізу) ұсынылған. Бұл операцияның нәтижесі неғайбыл. Максимович перфорациялық тескті марлелі тампонмен тығындауды қолданған. Бұл тәсілдердің өте маңызды кемістіктері -олар язва ауруын жоймайды, перфорацияның қайтадан ашылуы мүмкіндігі.

Осыған байланысты жыртылғын язваны қарын резекиясымен алып тастау қажеттілігі дәлелденеді. Резекцияда язва ғана емес қарынның жартысынан астамы алынып қарын қышқылының мөлшері азаяды. Кышқылдың азайуы қайталанып язва пайда болуына жол бермейді. Перфоративті язваны резекциямен емдеу 1928-1942 жж. С.С.Юдин мен ұсынылған. Осы тәсілмен емделген 1119 аурудң 7% ғана өлген.

Негізінде перфоративті язваны резекциямен емдеу келесі жағдайларда қолданылады: ұзаққа созылған язва науқасында, аурудың жақсы жалпы жағдайында, перфорациядан соң 6 сағатқа дейін (перитонитке дейін), егер язва қарын деформациясына және стенозына соқса. Әрине бұл ұшін хирургтің резекция жасау қабылеті болса (Д.П.Чухриенқо).

Ойық жараның тесігін тігудің нәтижесі қандай -? - Егер ойық жаралар жақында пайда болса (свежая язва) операция 70% -дейін жақсы нәтиже береді (где нет стеноза, деформации желудка).

Тағыда жақсы нәтиже аурулардың перфорацияланған "мылқау - белгісіз" язваларын тіккенде (96%) байқалады,

Ойық жараны тігу ұзақ ауырған, жасы қартайған ауруларда жақсы нәтиже бермейді және язваның қайталануына соғады.

Ойық жараның тыртықтанып жазылуы қарын деформациялануына (улитка түсті, екі бөлшекті қарын, пилорус стенозы) себеп болады. Деформациялар қарын жағдайын бұзады.

Қарын мен ұлытабар ішегінің язвасы жыртылуын тексеру ХҮП-ғасырдан басталады. 1695 ж. Гроссиус (Grossius) язва науқасының осындай ауыр асқынысы туралы бірінші хабар жариялаған. Бұдан соңғы кезеңде язва прободениесі туралы хабарлар жиі жарияланады және бұл хабарлар аутопсия негізінде жарияланады.

1839 ж. Крувилъер Cruvielhier язва ауруын жеке науқас санап оны қарынның созылмалы жарасы (хроническое изъзявление желудка) ал Рокитанский (Rokitansky, 1861 ж.) оны прободающая язва деп атаған. 1816 ж. Петербургтщ медико-хирургиялық академиясының профессоры Федор Уден - "Академические чтения о хронических болезнях атты трактатында қарын ойық жарасының прободениясына тоқталып өткен. Тірі ауруды бақылау негізінде жариаланған хабарларды бірінші болып В.Шеметов 1861 ж. өзінің "қарынның дөңгелек ойық жараасын емдеу" деген жұмысында қабарлаған.

1880 ж. Миқулич (Mikulicz) жыртылған қарынға операция жасап қарын ойық жарасының прободениесін операциямен емдеу мүмкіндігін көрсеткен. Бұл алғашқы операциялар ойық жарасының прободениесін емдеудің жаңа түрін дәлелдеумен қоса язваны емдеудің жаңа тәсілдерін іздестіруге мәжбүр еткен. Прободениелі язваны тігумен қатар тесігін шарбы майымен тығындау үсынылған. 1890 ж. Місһаих - жыртылған язваны қесіп алып тастауды (исечение) орындаса, 1893ж. Браун (Braun) қарын тесігінің тігуіне қоса ішектер арасының анастомозын (межкишечный анастомоз по Брауну) орындаған.

Прободная язваға ұшыраған ауруға қарын резекциясын жақсы нәтижемен бірінші болып 1902 ж. Keerly орындаған.

Ресей хирургтерінің арасында бірінші болып В.К.Доботворсий 1903 ж. жыртылған язваны тігіп,оған қоса ішектер анастомозын жасаған. 1913 жылға дейін II жыл арасында (1902-1913) Обухов емханасында 56 ауруға операция жасалған. Олардың 36 - ушивание перфоративных язв. 17 - ушивание + межпетельный анастомоз, 3- тампонада пайдаланылған (Г.Ф.Петрошевская). 1912 ж. Ресей хирургтерінің XII съезінде прободная язваны емдеу нәтижесі қаралып съезд төре ағасы Ф.А.Рейн өзінің қорытынды сөзінде - орыс хирургиясы өте жоғары деңгейге көтерілді және бұдан жақсы жетістіктерге жету үшін социалды жағдай туғызу кажеттігін атаған.

Дегенмен үзақ уақыт кейбір хирургтер язва прободениясын тек тампонадамен емдемесе (Н.Н.Петров), басқалары - ушиваниемен, басқалары ушиваниеге қоса гастроэнтероанастомоз қолдану қажет санаған.

С.И.Спасокукоций және С.С.Юдин резекция кажет деп санаған. Бұл проблема туралы өткізілген дискуссия келесі шешімге келген (1951 ж):

1. Қарын язвасының прободениесін радикалды резекиямен емдеуге еш қарсылық жоқ.

2. Язва прободениесін көбінесе жедел түрде, түнгі кезекші жас мамандар емдейтіндігінен келесі шарттармен санасу қажет:

а) Хирургтің қарын резекциясын орындау техникасын меңгергендігі

б) Наукастың жағдайының қанағаттылығы және язва перфорациясынан соңғы уақыттың 6-10 сағаттан аспауы (ауыр перитонитсіз).

3. Аталынған шарттардан баска жағадйлардағы ауруларға резекция жасауға болмайды, оларға-ушивание кейде оған қоса гастроэнтероанасомоз жасалуы қажет.

Казіргі уақыттың өзінде хирургтер арасында резекцияны немесе ушиваниені қолдайтын хирургтер тобы бар. Дегенмен қажетті операция түрін шешкенде - аурудың жасымен, оның жалпы жағдайымен, прободениеден соң өткен уақытпен, перфорцияның орнымен, язвадағы бұзылыстармен, іштегі және іш мүшелеріндегі өзгерістермен және операция жасайтын бригаданың, емхананың қабілетшен санасады.

Резекцияны келесі жағдайларда орындау қажет:

1) Қарынның бірнеше перфорацияснда .._;. . .

2) Каллезді язва және қарынның ауыр қабынуы (воқруг перфоративной язвы)

3) Привратниктің немесе ұлытабар ішегшің язвасын тіккенде стеноз пайда болуы қауыпында.

4) Аурудың қанағатты жағдайы және перитониттің жоқтығы Басқа жағдайларда перфорациялы язваның ушиваниесі орындалады.

Тейлор (Taylor) қарын прободениясын операциясыз (қонсервативті) емдеу тәсілін үсынған. Бұл үшін қарынға өтқізілген зонд арқылы ұзақ уақыт қарындағы сұйықты сорғызады. Қарын тесігінде іштің басқа бір мүшесі жабысып тесік бітеліп ауру жазылады деп саналады. Зонд арқылы қарынға жиналған сүйықты соруға болады, бірақта қарыннан ішке акқан сұйықты жоя алмаймыз. Сондъгқтан ішке инфекция тарап перитонит басталады.

Тейлор 476 аурудың 40 /8,4%/ жоғалтса, СССР-де 857 аурудын 98 /11,4%/ перитониттен өлген.

3.Қарынның пилерусты бөлімінің тарылуы (стеноз) ішілген тамықтың қарында ұзақ уақыт сақталуына, оның қүсықпен шығуына, іш сыздап ауыруына, қысылуына, кеуіп ісінуіне ұшыратады. Ауру шөлдемпазданады, дәрет шығуы қиынданады. Құсықпен бір күн бүрын ішілген тағамдар шығуы пилорус стенозының ең негізгі көрінісі болады. Рентгенге дейінгі кезеңде стенозды анықтау үшін ауруға қара өрік (чернослив) жегізіп сынақ өткізетін . Екінші күнгі құсықтан чернослив қалдығы табылғаны стенозды дәледдейтін. Жиі құсық ауруды жүдетеді. Өйткені құсықпен қарын шырыны жоғалып ас қоруы, сінуі нашарлайды, оргнизмде су, түз кемістігі басталады.

Су кемістігі терінің құрғауына, қатайуына соғады. Іштің бетін ашып қарағанда созылып ұлкейген қарынның қозғалуы (перистальтиқа и антиперистальтика) көрінеді. Бүл Валь симптомы аталады. Осындай созылған қарынды басып тексергенде ондағы көп жиналған сүықтың шайқалуы (шум плеска) естіледі.

Қарындағы сүйықты зондпен алып текергенде онъгң иісі сасық, қышқылы көптігі анъгқталынады. Бүл сүйықта бос қышқыл азайса қарыннң рак ауруы стеноз себебі болуы мүмкін.

Рентгенмен - созылған, төменге салбыраған қарын көрінеді. Қарынның қабырғалары тегіс, оларда ісік немесе ниша жоқ. Ішкізілген контраст қарыннан ішекке ұзақ уақыт өтпейді 2-3 күн бойы сақталады.

Операцияда бүндай ауруларда қарынның пилорусты бөлімі тарылғандығы (шьнашақты өткізбейді) - ол тек сіріңке басы өтетіндей тарылған.

Бұндай ауруларға аштықтан өлім қауъпты туады.

Пилорустың стенозы тек операциямен ен - Гастроэнтероанасомоз немесе қарын резекциясымен емделеді.

"8" немесе улитка секілді деформацияларды да орерациямен емдеу қажет. Ұзаққа созылған язва ауруының қарын рагіне шабуы (перерождение) мүмкін . Бұндай перерождениенщ алғашқы белгісі қарын шырынында бос тұзды қышқылдың азайуы немесе жоғалуы.

Ахилия және іш ауыруының тұрақты байқалуы хирургті ісік өсуі туралы хабарлайтын алғашқы сигнал болуы керек. Әсіресе қартаң адамның қарынының малая кривизнасындағы аумағы 2 см. асқан звалар ракка жиі және тез шабады.

Язваның барлық ракке ауысуы мүмкін түрлері резекциямен емделуге тиісті. Бүндай ауруларға қажетті резекция кешіктірілмей орындалуы қажет. Операцияның қешігуі ракгың асқынып кетуінен операция нәтижесізденуіне соғуы мүмкін.