2.1. Асқазанның және ұлтабар ішегінің ойық жаралы ауруы-Аурудың жиілігі және этиологиясы мен патогенезі. Клиникасы мен классификациясы. Диагнозы және емделуі .

Қазіргі уақытта язва ауруымен ауыратын адамдар өткен 50-100 жылдардығыдан жиі кездеседі. Егер 1914 ж. дейін язвамен науқастар барлық терапевтік науқастардың 0,07% құраса, 1920 ж. 12%-не жетті. Бұл тек науқас диагнозын анықтаудың жақсарғандығымен емес язва ауруының ақиқат көбейгендігімен байланысты.

Ойық жара ауруын зерттеудің алғашқы кезеңінде Крювелье, Рокитанский, Вирхов морфологиялық зерттеумен язваның формаларын, пайда болатын орындарын анықтады.

Екінші кезең Клод Бернардың хайуандарға жасалған тәжірибесінен басталады. Қарын фистуласына тірі бақаның аяғын енгізумен ол қарын шырыны қышқылының бақа аяғын ылжыратып (ерітіп) жіберетіндігін дәлелдейді де қарын язвасы пептическая язва аталады.

Лейбе- «язва пайда болуы үшін қарыннан бос (белсенді, күшті) қышқылы көп шырын шығуы қажет» деп жазды. XIX- ғасырдың аяғында хирургиялық техниканың дамуы, рентген сәулесінің ашылуы язваны операциямен емдеуге жол ашты. Бұл үшінші кезең саналады. Хирургтер операциямен «ішкі аптек» ашуға тырысады. Бұл үшін гастроэнтеростомия, одан соң резекция операциялары ұсынылады.

1905 ж. Мойниген язваның тек қарында емес ұлытабар ішегінде де жиі орналасатындығын дәлелдейді. Оған дейін ұлытабар язвасы өте сирек (1:45) кездеседі деп есепьелген. Сонымен, үшінші кезең болып есептелінеді. Өйткені язваның қарынмен қатар ұлытабарда, ащы ішекте, өңеште кездесетіндігі дәлелденеді.

Асқазанның язвалы ауруы туралы ілімнің IY- кезеңі 1914-22 жж. басталады. Бұл кезеңде халықтың соғысқа байланысты ауыр жағдайы (нервнопсихические травмы) науқастың жиіленуімен ерекшеленді.

Ақырғы кезең синтетический аталады. Бұл кезеңде (И.Т.Курцин және К.М. Быков) нервнорефлекторлы теория негізінде язва ауруының патогенезін, басталуы, даму механизімін анықтау шаралары жүргізілді.

Язвалы ауруды анықтауда ең маңызды хабарлар науқастың субъективті сезімінен (шағымынан) алынады. Бұл үшін анамнез өте толық анықталуына тиісті. Мойнингенше- «ауруды 45 минут сұрап (опрос) 15 минут қарау қажет».

Қарындағы ауыру сезімі язваның ерте және негізгі көрінісі саналады. Ауыру тамақ қабылдауға және оның сапасына байланысты. Қара нан, овощтар, ет ауыруды күшейтеді.

Ауырудың пайда болатын мезгіліне байланысты оның-ерте, кешіккен, түнгі және ашыққандағы түрлерін бөледі.

Ерте ауыру деп тағам қабылдағаннан кейін 0,5-1 сағатта басталатын ауыру сезімін атайды.

Кешіккен ауыру 3-5 сағаттан соң, ашыққандағы (голодные боли) ауыру тағам қабылдағаннан ұзақ уақытта (бос қарында- натощак) басталады. Бұндай аурулар ауыруды басу үшін тағам қабылдайды. Сүт ішеді, қант сорады. Кейбіреулер әр қашанда қалтасында сухарь сақтайды. Түнгі (ночные боли) ауыруға қарсы керуерт жанына тағам, сүт қоятын науқастар да кездеседі.

Язвалы аурулар қысқан, бұраған, күйдірген сияқты сезімдер береді. Ауыру сезімі язваның орналасқан жеріне сәйкес. Іштің оң бөлшегіндегі ауыру ұлтабар ішегінің және пилорустың язвасында, төс шеміршегі астының ауыруы кардиалды язвада байқалады.

Іштің сол бөлшегінің, ауыруы қарының кіші кривизнасының язвасында байқалады.

Кейде ауыру сезімі арқаға, сол иыққа шабады (ирридация). Бұндай ирридация язваның ұйқы безіне дарығандығын (пенетрациясын) дәлелдейді.

Іші (язвасы) қатты ауырған науқас ішін қолдарымен басып бір қырындап жатады, немесе ішін столдың жиегіне басып отырады.

Іш ауыруы ауыр жұмыстан, жол жүргеннен соң, жағдайсыз, сапасыз тағамдар ішкенде, көп тағамдар қабылдағанда күшейе түседі.

Язвалы ауыру көктемде және күзде күшейеді. Көктемде витаминдер кемістігі әсер етсе, күзде- шикі овощтармен фрукторларды қабылдау.

Бұнымен қатар язвалық ауыру кейде басылып, біраз үақыттан оң қайта басталып тұрады (периодичность боли). Бұны жарық (светлый) кезең деп атайды. Светлый промежуток сменяется обострением.

Асқазанның язвалы ауруының екінші негізгі симптомы- құсу. Құсу ауырудан сирек байқалады. Қарын язвасымен ауыратындардың 68% кездессе, ұлытабар ішегінің язвасында құсық аурулардың 53%-де байқалады. Құсық ауыру сезімін басып науқастың жағдайын жеңілдетеді. Сондықтан кейбір науқастар әдейілеп құсық шақырады. Саусағын ауызға тығып, жұтқыншақты қоздырады. Құсықтың көптеген түрлері белгілі. Құсықта бұрын қабылданылған тағам қалдығы бар ащы дәмді, көп мөлшерлі. Бұл қарының маторикасының нашарланғандығын немесе пилорустың тарылғанын (стеноз) дәлелдейді. Құсықтан соң ауру тістерінің оскоминасын сезеді.

Қанды құсық язва ауруының тұрақты (негізгі) симптомдарына жатпайды. Қарын язвасынан аққан қан құсықпен шығады немесе ішекке жиналады. Бұл жағдайда дәрет сұйық, қара түсті болады да «мелена симптомы»байқалады.

Егер ішекке төгілген қанның мөлшері аз болса- «жасырын қан ағуы»- скрытое кровотечение- okkulte blutung (нем) байқалады. Бұл симптом тек лабораториялық зерттеумен анықталынады.

Кейбір ауруларда «содофагия» симптомы кездеседі (ауру жиі және көп сода ішеді). Сода қарын шырышының қышқылын нейтролизовать етіп ауырумен қыжылдауды бәсендетеді.

Изжога (қыжылдату) аурулардың 60-80%- де кездеседі. Ауамен, тағам қалдығымен кекіріну, слекейдің көп шығуы байқалады.

Әр қашан аппетит жақсы. Бірақта тағам қабылдағанан соң ( әсіресе қышқыл, қатаң) іш ауыруының күшейетіндігінен аурулар тамақ ішуден сақтанады- қаймығады.

Бұл язва ауруын қарын рагінен айыруға көмектеседі. Ракпен науқастардың аппетиті нашар және олардың кейбір тағамдарға (етке) көңілі шаппайды (отвращение).

Язвамен ауруларда әр дайым іш кебуі (запоры) байқалады. Бұл қарын қышқылының жоғарылығымен байланысты болуы мүмкін.

Ойық жаралы аурудың объективті көріністері- Осмотр аурудың бейнесін, сыртқы пішінін анықтаудан басталады. Асқынбаған язвада науқас пішіні онша өзгермейді. Дегенмен жас аурулардың қол- аяқтары (алақаны, табаны) дымқыл, салқын, экзофтальм, блестящие глаза, қалқан безі аздап үлкейген. Кейде бет бозарған (спазм сосудов). Аталған өзгерістер вегетативті нерв жүйесінің құбылмалылығының нәтижесі болады.

Тіл таза, немесе азғана өзгерген- обложен.

Кейде Гресснер симптомы аталатын тілдің түбірінде 2-8 мм. аумақты саяз язвалар (дефекты) байқалады. Тілдің клегейлі қапшығының бұл дефектілерінің пайда болуы қарын қышқылының ауру лоқсығында, құсқанда беретін әрекетімен байланысты.

Ішті тексергенде алдымен (подложечная обл.) пигменттелінген, түсі өзгерген (тигровая кожа) тері көрінеді. Бұл ұзақ уақыт іш қыздырғышының (грелка) қолданылғанын дәлелдейді және іштің ауыратын орнын көрсетеді.

Іштің бетіндегі операциядан соңғы тыртықтарға көңіл бөлінеді.

Пальпациямен іштің бетінен қатайған, ісінген, ауырғыш орны анықталынады.

Язваның асқынған түрлерінде Валь симптомы байқалуы мүмкін. Пилорустың тарылғандығынаң дене бетінде қарының қозғалысы (перистальтика и антиперистальтика) көрінеді.

Іш перкуссиясымен язва тұсының ауырғыштығы анықталынады. Бұл симптоды Мендель ұсынғанды.

Түйреуішпен Захарьин-Геде ауырғыш зонасы аңықталынады. Теріні оң қабырғалар астымен артқа қарай түйреуішпен түйреп қатты ауыратын зона анықталынады. YI-IX арасы бауыр, өт, ұйқы безіне сай.

IY-Y-YI- шы кеуде омыртқаларының тік шыбықтарының (остистые отростки) саусақпен соққандағы ауырсыну язваның малая кривизнада орналасқандығын дәлелдейді. Егер ауырсынуы YII-XI омыртқалар тұсында байқалса- язваның пилорус тұсындағысының белгісі болады. Бұл симптом Опенховскийдің симптомы аталады.

Боастың симптомы- омытрқалардың көлденең шыбығы тұсын басқанда ауырсыну.

Язва ауруының диагнозын анықтауда зондпен алынған қарын соғынын анализі үлкен көмек береді. Сокты мөлшеріне және құрамына көңіл бөлінеді. Соктің аш қарындағы (натощак) мөлшері 30 мл. аспайды. Язва ауруында соктегі сілекей (слизь) мөлшері көбейеді.

Қазіргі уақытта қарын шырышының қышқылын екі-үш электродты зонд арқылыда анықтайды. Соктың РН-ын анықтағанда қарынға щелочь, гистамин немесе инсулин жіберіледі. Бұл қарының орта, антарлды бөлімдерінің, ұлытабар ішегінің қышқыл шығару қабілетін анықтау үшін қажет.

Ойық жараамен науқас адамда қарын, шырыны көп шығады. Онымен қатар қышқылдану да жоғары. Cay адамда жалпы қышқыл (натощак) 20-40 РН-тең болса, бос (свободная РН) 20-30-тең болса,язва ауруында жалпы қышқылдық 70-80-ге, бос қышқыл 30-60-қа жетеді. Соктың коэффицент расслоениесі 1:4-1:5 жетеді.

Сокте азғана қан анықталуында оның зондпен жарақаттануымен байланыссыздығын шешу қажет.

Сынақ тамақтандруынан (пробный завтрак) соң жалпы және бос қышқылдар жоғарыланады, әсіресе пилерустық және дуоденалдық язваларда.

Кейбір ойық жарамен ауру адамдарда керісінше сок қышқылдығы көтерілмейді, тіпті төмен болуы да мүмкін.

Әр қашанда дәреттегі жасырын (скрытая) қанды Грегерсен резеакциясымен анықтау қажет. Бұл үшін ауруға ұш тәулік бойы етті тағам берілмейді. Және тістен, ауыздан қан ақпауын қадағалайды. Рентгенмен тексерудің маңызы зор. Бұнымен ойық жараның тікелей көріністері Ниша Хаудека, қарын қыртыстарының өзгеруі (қонвергенция с лучеобразным расположением), барийдің ұзақ уақыт сақталуы және қарынның деформациясы (улитко-образный, двуполостной) табылады.

Ойық жара ауруын анықтауда рентгенмен анықталынатын қосымша көріністер - қарын тонусының күшейуі, сегментті перистальтика, антралды және пилорусты бөлімдердің спазмасы.

Гастроскопия, фиброгастроскопия язва ауруының диагнозын анықтауда ең маңызды (нәтижелі) тексеріс болады.

Ойық жара ауруымен көбінесе ер адамдар (85-87%) ауырады. Бұған себеп арақ, шылым, көректену режимін бұзу, стресс, ауыр жұмыс т.б.

Асқазанның ойық жарасы (патологанатомиялық түсінік) бұл көбінесе дөңгелеқ немесе сопақша келген қарынның кілегейлі қапшығының кратер түсті, жиектері тегіс жарасы (дефект). Ойық жараның аумағы 0,5-2 см. кейде одан үлкен, көбінесе язва малая кривизнада орналасады. Язваның тұбінде ет жоқ, оның шеттері мен қабырғалары қатайып шеміршектенген (омозолелые). Алғшқыда терең емес кілегейлі қапшықтың эрозиясы ескіре келе каллезді немесе пенетрациялы язваға айналады.

Жазылған язвалардан соң (звездчатая) тыртық қалады. Бұл тыртықтар қарынның пилорусын тарылтады, егер малая қривизнада орналасса улитка түсті немесе "екі бөлшекті" қарынға ұшыратады.

Ойық жара науқасының патогенезі :

Бергман теориясы (1913 ж.) бойынша нерв жүйесі бұзылған вегетативті дисгормонияға ұшыраған адамдарда қайталанып кездесетін нерв жүйесінің қозуы (раздрожение вегетативной нервной системы) қарын еттерімен қан тамырларының спазмасына ұшыратады. Спазма ишемияға, клегейлі қапшықтың шырын қышқылына төзімсіздігіне ұшыратады.

Ашофф теориясы (1923, 1932 ж) - қабылданылған тағам малая кривизнамен өтіп оның клегейлі қапшығын жарақаттайды (механическое раздражение). Осы себептен язва көбінесе малая кривизнада және пилеруста жиі орналасады деп есептеген. Ашофф қарынның "спецификасыз" - Қышқыл - шырын шығаратын (тело желудка) бөлімдерін айырады.

Конечныйдың қабыну теориясы - (1925\30 жж) -язваның басталуына одан бұрынғы гастрит жауапты. Мамандардың кейбіреулері гастрит язвадан бұрын емес, оның (язваның) асқынысы ретінде қездеседі деп санайды.

Бернард және Квинке теориясы - бойынша язваға ұшыраудың ең негізгі себебі кілегейлі қапшықтың қарын шырышындағы күшті қышқылмен жарақатқа (переваривание) ұшырауы. Язвамен науқастардың 82% қышқылдық жоғары.

Лериш-Бернард-Квинке теориясын азғана өзгертті. Оның ойынша қышқылдың көбейуіне қабыну процессі (гастрит) саладарынан сілекей өзінің "қорғаушы" күшін жоғалтады деп санаған.

Бернард-Квинке-Лериш теориялары ауру себептерінің тек біреуіне көңіл бөледі - ол жеке мүшедегі өзгерістер. Организмдегі жалпы өзгерістермен орталық нерв жүйесіндегі бұзылыстарға мән берілмеген. Аталған теорияның қателігін язва ауруының қарын қышқылы жоғарыланбаған, тіпті қышқылы төмен адамдарда да кездесуі дәлелдей алады.

Вирховтың сосудистая теориясы - Бұл теория бойынша қарын язвасы оның қабырғасының қан айналысы нашарланған орнында басталады (эмболия, тромбоз, эндокардит, аппендицит т.б.)

Гарт және Весфаль язваға қан тамырынын спазмасы соғады деп санайды.

А.Д.Сперанскийдің нервті-трофикалы теориясы- бойынша әр түрлі себептерден бұзылған орталық және шеткі нерв жүйесі қарынның секреторлық және моторикалық қасиетін бұзып онда язвалы процесстің пайда болуына соғады. Бұл теорияны Н.Н.Бурденко, И.В.Давыдовкий т.б. белгілі мамандар қолдаған.

Ресслениннің нервті-рефлекторлы теориясы - бойынша - қарын ойық жараны науқасқа шалдыққан басқа іш мүшелерінен шығатын висцеро-висцеральды рефлекс себеп болады.

К.М.Быков және И.Т.Курцин теориясы - бас миында барлық организмдегі қоздырғыштар анализден және синтезден өтеді. Сау, қалыпты жағдайда мидың қорасы пайда болған сыртқы немесе ішкі қоздырғышқа берілетін подкорка жауабын бәсеңдетіп , басып отырады. Ұздіксіз күшті қоздырғыштар қорка клеткаларын қалжыратады. Бұның әсерінен подкорка корка бақылауынан босанып, оның бақылаусыз, жарамсыз жұмыстары басталады. Ми центрларында, таламо-гипоталамус аймақтарында застойный очаг возбуждениясы (нерв клеткалары ұзақ уақыт қозуда болады) байқалады.

Подорканың үзақ уақыт қозуы көптеген әр түрлі патологиялық өзгерістерге соғады - ішкі мүшелердің қан тамырлары, ішек-қарынның секреторлы және моторикалы жағдайы бүзылады, безді органдардың секрециясы өзгереді, ішкі мүшелердің аурулары басталады. Бұндай өзгерістерге қатты қайғы-қасрет, қорқыныш, сескену, ашулану сияқты мидағы возбуждение және торможение процесстерін бұзатын көптеген жағдайлар алдымен қарын қабырғасының эрозиясына соғады. Бұл эрозиядан шығатын ауырсыну импульсы бас миына жетіп оның қозуын одан әрі кұшейтеді. Ми корасынан қозу подкоркаға, вегетативті центрлармен, нервтерге, ал олар арқылы қарынға әсер етеді де "порочный круг" дамиды. Курцин мен Быковтың кортиковисцералды теориясы язваның басталуын осылайша санайды.

Язва науқасымен ваготоникті адамдар жиі ауырады. Бұндай адамдарға әр түрлі эмоциялар (страх, ответственность, умственное напряжение), шылым шегу, кұшті алкоголь ішу, тағам қабылдау режимін бұзу язва пайда болуына қажетті фон даярлайды. Аталған себептерге қоса язва пайда болуында эндокринді системаның маңызы зор. Бұған дәлел әйелдердің язвасы көбінесе менопауза кезеңінде басталатындығы және екі қабатты кезеңде язваның жазылып кететіндігі.

Экспериментте АКТГ, қортизон қарын секрециясын және ондағы қышқылды, пепсинді көбейтеді. Сондықтан язва ауруы басталуында гормонолды фактордың әсері бар деп саналады. Гормональды препараттарды көп пайдаланған ауруларда ішек-қарын язвасы пайда болатыны және олардан қан ағуының кездесуі де гормондардың ролін дәлелдейді.

Кейбір дәрілерді ішу (бутодион, аспирин, резерпин) де язваға соғуы мүмкін.

Жалпы улану (сепсисті шок, кұйік шогі) ауыр операциялар, травмалар, стресс язвасына соғуы мүмкін.

Сонымен, қазіргі уақытта язва науқасын полиэтиологичный, монопатогенетичный - себебі көп бірақта пайда болу механизмі бір науқас атаймыз.

Язва науқасының қөптеген классификациясы белгілі - хирургтер үшін ең маңыздысы язваның орналасқан орнына және науқастың клиникалық ағымына негізделінген классификация.

Бұл принциппен біз малая кривизнаның, кардиалды бөлімінің, ұлытабар ішегінің, қарынмен ішек анастомозының және ащы ішектің язваларын бөлеміз.

Ауру ағымына сәйкес - жедел және ұзаққа созылған, белгісіз (немые) және асқынған.

Язва науқасының диагнозын анықтау оңай емес. Көбінесе диагноз кешігіп (45%) анықталынады. Диагноз оңай - егер аурудың язвалық анамнезі және рентгенде "ниша" анықталынса. Язваның асқынған түрлеріде оңай анықталынады. Бірақта көптеген науқастардың язвасы анық симптомдар бермей жүріп, күтпеген жерде перфорацияға ұшыратуы мүмкін.

Бұнымен қатар көптеген науқастардың язва ауруына үқсас көріністер беретіндігі (гастрит, невроз, гастроптоз, рак желудка, табетические кризы, холецистит, аппендицит) диагнозды қиындатады.

Бұл жағдайларда язва ауруын айыруға наукастың сезондық қасиеті, "светлый промежуток", тағамның түрімен мөлшерінің әсері, әр қашан іштің белгілі бір тұсының ауыруы, қарын согының және рентгеннің көріністері көмектеседі.

Рак ауруында - жалпы жағдай ауыр, аппетит нашар, ауру жүдеу, қарын согының қышқылы Төмен. Рентгенде - дефект наполнения (язвада - ниша). Рак көбінесе қартаң адамдарда кездеседі.

Табетті қризде анамнезде сифилис, көз қарашықтарының аумағының өзгешілігі және қозғалыссыздығы (неподвижность и неравномерность значков). Ромберг симптомы, тізе рефлексінің жоқтығы, Вассерман реакциясы байқалады. Аталған көріністер спинной сухотканы (сифилис спинного мозга) дәлелдейді.

Холецистит - көбінесе жедел басталады. 1ш қатты түйреп ауырады. Науқас көбінесе майлы тағам кабылдаумен байланысты, қарын кышқылы өзгермеген, язва анамнезі жоқ, кейде дене сарғайған.

Созылмалы аппендицитте - сезондық обострение, құсық, қыжыл жоқ. Іштің ауыратын орны басқа. Анамнезден бұрын аппендициттің жедел түрі орын алғаны анықталынады.

Ойық жара науқасының ағымы язвадағы (жара) өзгерістерге сәйкес өзгеріп отырады - аурудың жағдайы ауырлануы жақсаруымен алмасып тұрады. Ойық жара тыртықтанады немесе жаңа язвалар ашылады, олардан қан ағуына соғады, олар көрші мүшелерге шабуы мүмкін, кейде язваның жыртылуы (прободение) кездеседі. Диетаның жағдайсыздығы гастриттің обострениесіне соғады.