10.1.Облитерациялы эндоартериит.Нақастың этиопатогенезі.Симптомдарымен диагнозы.Емделу тәсілдері

Шеткергі көк тамырлар аурулары :

1. Даму кемістіктері/ пороки развития/:

   1. терең көк тамырдың жоқтығы

   2. Венозды гемангиомалар/ ограниченные, диффузные/

   3. Артерио- венозды свищтер

4. Паркис- Вебер- Рубашов синдромы

5.Синдром Клиппель- Треноне

2. Кейін пайда болатын көк тамыр науқастары / приобритенные/:

   1. Жарақаттар / открытые, закрытые/

   2. Саяз көк тамырлар варикозы- асқынбаған, асқынған/ коммуникантты және терең көк тамырлар клапандарының кемістігі/, тромбофлебит, қан ағуы, трофикалы бұзылыстар- дерматит, язва, целлюлит

3. Қабыну науқастары: / тромбофлебит, флеботромбоз/- саяз және терең көк тамылардың.

Себебіне байланысты: жедел/ жабайы, ірінді, көшпелі- мигрирующий, созылмалы- резидуальды.

4. Тромбофлебиттен соңғы синдром /ПТФС/:

   1. Терең көк тамырдың бітелуімен (облитерациялауы)мен

   2. Терең көк тамырдың жартылай реканализацияланыумен.

   3. Терең және коммуникантты көк тамырлар клапандары кемістігімен

5. Клиникалық ағынына байланысты: варикоздалған: ісініп- ауырғыш, язваланған және аралас (смешанная.)

Тексеру тәсілдері :

1/) Клиникалық- Сұрау,көру (опрос, осмотр ) аускультация, перкуссия/ ауруды жатқызып және тұрғызып/.

2)/ Функционалды тексерістер/ клапандар жағдайын анықтау ұшін/:

1. Троянов- Тренделенбург сынағы

2. Геккенбрух сынағы

3. Шварц, Пратта сынағы

Терең көк тамырлардың өткізгіштігін анықтау үшін:

1)/ Дельбе-Пертес-сынағы- маршевая проба, Пратта-1, Фирта- Хиджелдің Лобелин сынағы.

3)/ Инструментальды тексерістер:

1-Флебоманометрия, термография және термометрия, капилляроскопия, реовазография.

4 ) Рентгенмен тексеру:

Внутривенная прямая флебография (дистальная, селективная, ретроградная, тазовая, непрямая/ внутрикостная), лимфография.

5)Лабораториялық тексерістер (свертывающая, антисвертывающая системаны, тромбоциттер агрегациясы, қандағы оттегі және көмір қышқылы мөлшері, тканевой кровотокты анықтау..

Тромбооблитерациялы науқастады емдеудің жалпы принциптері :

1. Зиянды факторлардың әсерін жою (домбығу, шылым шегу), тұрмысты жақсарту.

2. Қан тамыры спазмасын жою: Но-Шпа-0,4 30 күн бойы, Никошпан 1-2 в/м. Васкулит-0:025 - 30 күн . Галидор 0,5- 30күн. , Новокоинді блокада.

3. Ауыруды жою (спазмалық ишемиялық, невтік, қабынулық) Аналгетиктер, новокаинмен блокада.

4. Коллатералды қан айналысын жақсарту: Блокадалар (внутрисосудистые, паранефральные) физиотерапия/ УВЧ, Д. Арсенвал, хвойные, родоновые, сернистые ванны.

5. Тканьдер трофикасын жақсарту: Гормональды препараттар- падутин 20 ед.. депо-падутин 40 ед. в/м күн-ара- 20 рет егіледі , ангиотрофин- 1-2 мл., Витаминдер- В-1, В-12, Никотин қышқылы 0,5 мл.ет арасына. Оксигенотерапия, Баротерапия-ОБТ.

6. Қан қоюлануын түзету- фибронолитиктер, антикоагулянттар,

7. Қабыну процессін бәсендендіру- кортикостероидтер, антипиретиктер, антибиотиктер.

8. Десенсенбилизациялаушы препараттар- димедрол, пипольфен, хлорлы кальций.

Артерия тромбооблитерациялы науқастарында қолданылатын операциялар.:

а) Магистральды қан тамырларының реконструкциясы- протезирование, шунитирование, эндоартериоэктомия .

б) Вегетативті нерв жүйесіне жасалатын операциялар--грудная, поясничная симптоэктомия, периартериальная симпаэктомия.

в) Ампутация және экзаартикуляция.

Қолданылатын операциялаврдың түрлері зақымданған қан тамырының түріне байланысты.Күрделі тамырлар зақымдануларында-реконструктивті ,шеткергі тамырлар зақымдануында –симпатэктомиzр зақымдануында –симпатэктомия.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000судов- реконстрв- реконстру ,шеткергі тамырлар зақымдануында -симпатэктомия.тың себебіне мамандар көзқарастарының әр түрлі .

Облитерациялы эндоартерит - аяқтар артериялары спазмасына, оның салдарынан аяқ ткандерінің трофикалық бұзылыстарымен гангренасына үшырататын қан тамырлары системасының науқасы . Көбінесе эндартериит ер адамдар аяқтарының қан тамырларында байқалады (98%). Өте сирек қолдардың, ішеқтердің, жүректің,мидың тамырларында байқалуы мүмқін.

Бұл науқастың бірнеше аты бар — Облитерациялы эндартериит, спонтанды гангрена, ювенилді гангрена, гиперпластикалы эндартериит, надпочечникті артерия қабынуы, тромбангит т.б. Аталынған синдромдар науқастың себебіне мамандардың әр түрлі көз қарасын көрсетеді.

Науқастың этио- патогенезі — Буллем (BOULLEU), Франсуа (ҒZапсоіs,1832ж.), Шарко (Chazcot, 1850) "перемежающая хромота" науқасы аяқтың қан айналысы бұзылуымен байланысты деп санаған.

1. Винивартер ампутацияланған аяқтарды патологоанатомиялық тексерістен өткізіп аяқ артериясының ішкі қапшығының қалынданып өскенін анықтап науқасты облитерациялы эндартериит деп атаған. Бұл аталыну осы күнге дейін пайдаланылады.

2. Бұдан іле-шала орыс хирургі Цеге-Мантейфель (1902ж) науқас себебі қан тамырларының артериосклерозы санап бұл науқасты артериосклероз гангренасы атаған.

3. А.Т.Молотков эндартериитке ұшыраған аяқтың нерв тамырларының өзгерісін тауып, науқастың басталуына нерв өзгерістері себеп болады деп санаған. Бірақта нерв өзгерістері алғашқыдан (аурудан бұрын) емес, олар эндартериттен соң, оның әсерінен басталатындығы бұл теорияның қателігін көрсетеді.

4. Кан тамырларының конституциялъіқ кемістіктері атты теорияның авторлары эндартериит науқасына қан тамырларының қемістігі бар адамдар кездеседі деп санаған.

5. 1911ж. В.А.Оппель эндокринді (аутотоксика) теориясын жариялаған. Науқастың басталуы қанда адреналиннің көбейуімен байланысты санап науқасты "azteziosis supzazenalis" атаған. Кейбір себептер әсерінен надпочечниктер адреналинді мөлшерден көп шығарады. Оның салдарынан қан тамырлары (алдымен аяқтың қан тамырлары) тарылады деп санаған. Осыған байланысты эндартеритті эпинефрэктомиямен (надпочечникті алып тастау) емдеу қажет деп санаған.

Бірақта көптеген мамандар Н.П.Кравков — фармаколог, С.П.Федоров т.б. бүл операцияны ^"хирургиялық авантюризм" атап қарсылық білдірген. Огшельдің теориясының маңызын хирургтер 30 жыл өтқен соң ғана түсінді.

Француз хирургі Рене Лериш Оппель іліміне сүйеніп 1953 жылға дейін 150—ден астам эпинефрэктомия жасап аурулардың 10—15 жыл бойы айығып кететінің дәлелдеді.

6. М.Егоров — қалқанша безінің гипофункциясының әсеріне зор маңыз берді.

7. С.С.Гирголав — ішек—қарын жағдайы бұзылуына сәйкес аутоинтоксикация эндартериитке ұшыратады деп санаған.

8. 1908ж., Л.Бюргер инфекция теориясын ұсынған. Әр түрлі инфекция науқастары қан тамыры қабынуына — тромбангитке,облитерациялы тромбангитке ұшыратады деп санаған.

9. Н.Е.Введенский, А.Л.Поленов,Н.В.Шамов, А.В.Вишневский нейрогенді теорияны ұсынған (ответная реакция коры головного мозга на раздрожитель).

10. 1958ж. И.П.Шаповалов эндокринно—вегетативті теорияны ұсынған. Бұл теория бойынша эндартериитті тек вегетативті нерв жүйесінің бүзылысы ғана емес,оған қоса эндокринді системаның бұзылуы (надпочечниктерден адреналин көп шығуы) шақырады.деп есептеген.

Науқастың себептерін үш топқа белуге болады — экзогенді,эндогенді себептер және олардың бірге эсер етуі.

Экзогенді себептер — инфекциялы аурулар — сыпной, брюшной тифтер,сифилис,улану (отравление) спорынья,свинец, никотин, аяқтың домбығуы, ұзақ уақыт аяқты дымқыл ұстау. Осы себептен облитерациялы эндартериитпен балықшылар, орманшылар, аңшылар жиі ауырады

Эндогенді себептер — қан тамырының тарлығы (врожденная узость), тамыр диатезі,эндокринді өзгерістер (адреналинемия),нарушение функций желез внутренней секреций у женщин (яичниктер жағдайы бұзылуы).

Сонымен, эндартерииттің жеке бір себебі жоқ.Науқас жоғарыда аталынған көптеген экзо және эндогенді факторлар әсерінен басталады. Өте маңызды себептер — аяқтардың домбығуы,

психиқалы және бас миының жарақаттары ,эндокринді бұзылыстар, инфеқциялы науқастар, шылым шегу—эндартерииттің жалпы себептері саналады.

Науқастың клиникалық түрлері :

1 — облитерациялы эндартериит

2 — облитерациялы атеросклероз

3 — Бюргер ауруы — тромбангит

4 — Рейно ауруы.

Облитерациялы эндоартериттің көріністері :

Ең бірінші аурудың шағымына көңіл аудару керек. Оларда "перемежающая хромота" синдромы байқалады — ауру ұзын жолға жаяу жүре алмайтындығынан әр бір 150—200 м. жерге жүргеннен соң аяқтың (икроножной мышцы) қатты ауруынан тоқтатуға мәжбүр болғандығын атайды. Бүл синдромның себебі келесіде. Жаяу жүргенде аяқ еттерінің тырысуы веналық қан тамыры мен қан жүруін (оттоқ) кұшейтеді, ал артериямен қан келуі (приток) нашар. Сондықтан аяқ еттерінде ишемия (қаңсырау) басталады. Артериялық қанмен ткандерге қажетті от тегі аз келуі салдарынан икроножды еттің сыздап қатты ауыруы байқалады. Ауру жүруін тоқтатқанда еттер оттегін аз қажет етеді (пайдаланады). Сондықтан икроножды еттердің ауыруы басылады.

Аурудың алғашқы кезеңінде аталған синдромға қоса "қүмырсқа жыбыры" (ползание мурашек), аяқ мұздауы байқалады.

Уақыт өте келе — өте қатты ауырғыш, үзақ уақыт жазылмайтын язвалар пайда болады. Бұл аурудың екінші,асқынған қезеңінде байқалады.

Облитерациялы эндартериитпен жас ер азаматтар жиі ауырады. Әйелдерде бұл науқас өте сирек байқалады. Анамнезден науқас адамның шылым шегетіндігі, аяғының домбыққаны, психикалы травмаға ұшырағандығы анықталынады.

Оппель—Бюргер симптомы — (1911ж.) Шалқасынан жатқан ауру екі аяғын көтергенде 1—2 минуттан соң ауру аяқтың (стопа) бозарғандығы,ал аяқтарды төмен түсіргенде науқас аяқтың бозаруының ұзақ сақталуы. Бұл симптомды ауруды ішімен жатқызып аяқтарды тізе буынында бүгіпте бақылауға болады.

Самуэлс сынағы — жатқызылған ауру аяғының басын (в голеностопном суставе) бірнеше қайтара бүгіп- жазады (сгибает-разгибает). Қан айналысы бұзылған (нашар) аяқ бозарады, ауырады.

Гольдфлам сынағы — Самуэлс сынағына ұқсас.

Д.И.Панченко (1937ж.) сынағы.- Стулге отырғызылған адам ауру аяғын сау аяғының үстіне салады. 1—2 минуттен соң бармақтар үйуы, парестезиясы, аяқтың басының, икроножды еттің ауыруы басталады.

Н.Н.Бурденко сынағы - Ауру жалаң аяқ бірнеше минут тұрғаннан соң орындыққа отырғызылып екі аяғын көтереді. Кан айналысы нашар аяқтың табаны ұзақ уақыт бозарады.

Осцилографияда — арнайы аспап көмегімен аяқтың артериялық кан қысымы қағазға сызылады. Екі аяқтың осцилограммасын салыстырып науқас аяқ анықталынады.

Осцилометрикалық индекс (высота самого большого зубца) анықталынады. Норма бойынша индекс (на бедре 20-25мм,на голени 10—15мм). Эндартериитте одан кіші.

Аяқтың терісінің қызуы өлшенеді — эндартериитте қызу 1-2 градуске төмендейді және қан тамырларының реакциясыньң бұзылғандығы анықталынады.Дені сау адам 2 км.жұрсе оның аяғының басының температурасы 1,8—1,9 градуске көтеріледі (проба Алексеева). Бірақта, науқас аяқтың қабынып, онда язвалар ашылғанында да аяқтың қызуы мүмкін.

В.Л.Минор сынағы (проба на потоотделение). Аяқтың басы иодпен сүртіледі де одан соң крахмал себіледі. Аяқтарды жылы құрғақ камераға енгізеді. 30 минуттен соң аяқтар камерадан шығарылып тексеріледі. Иодпен крахмал реакциясы себебінен теріде қоңырқайланған орындар байкалады. Тер шығуы бүзылған аяқта қоңырқайланған орындар кішкене.

Аяқтар рентгенографиясында - науқасқа шалдыкқан аяқтың сүйектері жұмсарған (остеопроз).

Артериография — ең маңызды тексеріс. Бұл үшін артерия тамырына контрасты препарат — 40—50% диодон, гипак егіледі .

Науқастың кезеңдері :

1—кезеңде аурудың шағымы жоқ, бірақта науқас аяқтың тамыр соғуы анықталынбайды. Бұл кезеңді спастический период атайды.

П—кезеңде (ишемический период) — аяқ салқындаған, перемежающая хромота синдромы анық, тамыр соғуы жоқ, аяқ бозарған.

ІІІ—кезенде (гангренозный период) — ауыру өте күшті,аяқтың ткандері атрофияланған, тырнақ өсуі, қылшық өсуі нашарланған, тер шыкдайды, 1 — 11 немесе Ү саусақтар некрозденген.

JY—кезеңде, аяқтың ауыр гангренасы, аурудың жалпы жағдайы нашар, ауыр интоксикация.

Облитерациялы эндоартерииттің диагнозын анықтау науқастың алғашқы кезендерінде қиын. Анамнезден, алдымен аурудың вредные привычкаларын (курение, охлождение, инфекция, интоксикация сияқты эндартериитке себеп болатын) жағдайларьгн анықтау қажет.

Бұдан соң эндартерииттің негізгі симптомдарын (ослабление пульсации артерии, побледнение конечности, похолодание ее) іздестіреді.

Кейінгі, асқынған кезеңдерде — некроз,язвалар, интоксикация, науқас тыныш ұйқыдан (из за боли) айырылған кезенде диагноз анықталынуы оңайланады. Бұл ауруларға нәтижелі көмек көрсету қиынданады. Сондықтан әр қашан эндартерииттің диагнозын ерте анықтау қажет.

Дифференциалды диагноз — ең алдымендиабеттік гангренадан айыру қажет.Диабет гангренасы көбінесе қартаң адамдарда байқалады. Оларда диабетке қоса атеросклероз, инфекцияға қарсы реакцияның нашарлығы және диабет салдарынан басталатын неврит қоса эсер беріп гангренаға ұшыратады.

Диабетті гангреналар ауыр интоксикацияға, межмышечная флегмонаға соғады.Сондықтан әрқашанда іріңді жарасы бар қартаң адамдардың зәріндегі, қанындағы қанттың мөлшерін анықтау қажет.

Рейно науқасымен көбінесе жас әйеддер ауырады.Оларда ешбір анық себепсіз,ал кейде суық сумен жуғанда саусақтардың бозаруы, ауыруы басталады.Мұны симптом "мертвого пальца" атайды.Перифериялы артерияның спазмасы және парестезиясы байқалады. Облитерациялы эндартерииттен тағы да айырмашылығы Рейно науқасы қолдың тамырларын қамтиды және қан тамырының соғуы нашарланбаған.Рейно науқасымен көбінесе жас әйелдер ауырса эндартериитпен жас ерқектер ауырады.

Рейно науқасының себебі белгісіз, ал емделуі өте қиын және нәтижесіз.

Синдром Лериша немесе артерияның атеросклерозы — окклюзиясы — атеросклерозбен бітелуі — холестерин және липойдты алмасудың бұзылуы салдарынан кездесетін науқас.Атеросклероз орталық үлкен артерияларда басталып шеткі кіші артерияларға шабады. Тамырдың интимасында атеросклерозды бляшкалар пайда болып қан тамырын бітейді (окклюзия).

Тамырдың мышечный қабатында известь пайда болып бұл қабатты деғенерациялы өзгеріске ұшыратады. Интима қалынданады да қан тамырының "көзін" жабады, немесе тромб тамырды бітейді.

Атеросқлерозды окклюзия көбінесе қартаң және кәрі адамдарда байқалады.

Алғашқыда аяқтар шаршампаз,тоңғыш және парестезия (сезімі бүзылған). Кейінде.-синдром перемежающай хромоты. Жаяу жүру мөлшері кұн санап қысқара түседі.

Науқастың алғашқы кезеңінде артериографияда анық өзгерістер байқалынбаса, кейінгі, екінші кезенде артерияның облитерацияға (обтурацияға—бітелуге) үшыраған бөлмелері (участок) қөрінеді. Осцилограмманың биіктігі 2—Змм. аспайды.

Үшінші кезенде — синдром перемежающей хромоты анық, ауру жаяу азғана жерге жүре алады. Аяқ қатты ауырады. Аяқ басында тамыр соғуы сезілмейді (жоқ), трофикалық өзгерістер - тырнақ сынғыш, қылшық өспейді, тер аз, тері құрғақ. Осцилограмма сызығы түзу. Артериограммада артерия облитерациясы екінші аяққа шапқан.

Төртінші кезенде ауру жаяу жүру қабілетін толық жоғалтқан, аяқтың өте күшті ауыруынан ол түнімен ұйықтамайды, бір немесе бірнеше саусақтары некрозденген, кейде некроз аяқтьщ басына және тілерсекке (голень) шапқан.

Кезінде артерияның склерозы қан тамырлары науқастарының ең негізгі түрі саналатын (Цеге—Мантейфелъ). Кейінде бүдан басқа да қан тамырларының науқастары анықталды.

Бюргер синдромы — немесе облитерацияланғыш тромбангиит — tzombangitis oblitezans — көбінесе жас адамдарда байқалады. Синдром эр түрлі инфекциядан соң (сыпной тиф, термические, физические травмы) басталады. Науқас тек артерия емес вена қан тамырларында жарақаттайды. Көқ тамырда (вена) кездесетін Бюргер синдромы — мигрирующий тромбофлебит аталады. Ол тері астының (жоғарғы) көк тамырында басталып, кейін артерияға шабады. Ауру дамып трофикалық бұзылыстарға, прегангренаға, одан әрі гангренаға ұшыратады. Бюргер синдромы басталуына семейный фактор, шылым шегу және флебит эсер етеді.

Науқас ағымы үш қезеңғе бөлінеді:

Алғашқы, дамыған және гангренозды кезеңдер.

Гангренозды қезең ерекше басталады. Аддымен бір саусақта көшршік (пузырек) пайда болады. Ол жарылып емге көнбейтін язва ашылады. Гангрена аз уақытта 1 және Ү саусақтардың шіруіне ұшыратады.

Қанда оның жұққыштығы (вязкость) және тромбоциттер саны өскені байқалады.

Облитерациялы эндоартеритті емдеу — консервативті және оперативті болады.

Консервативті тәсілдер .

Бүдан аз ғана жылдар бұрын эндартерииттің жалғыз ғана емдеу тәсілі — аяқ ампутациясы белгілі болатынды. Бұл дәрігердің науқасқа қарсы шарасыздығын дәлелдейтің.

Ғылым дами келе эндартерииттің консервативті емдері және операциямен емдеудің жаңа тәсілдері ұсынылды.

Эндартериитті дәрімен емдеудің негізі неде? Эр кашанда ем патогенезбен сәйкес, яғни аурудың себебін жоюға, немесе басуға бағытталады. Мәселен, сифилиспен байланысты эндартериитте — биохиноль, иод препараттары, антибиотиктер пайдаланылады.

Бюргер науқасында — тромбофлебитқе қарсы антибиотиктер, сулъфаниламидтер, антикоагулянттар қолданылады. Бұрын уротропин, салицилді натрий, лимонно кислый натрий 0,2%—20мл, гепарин, физиологический раствор пайдаланылған. Бұл қанның қоюлануын (вязкость) бәсеңдетіп тромбофлебитті жоюға бағытталатын консервативті ем. Қанға 5%—10% хлорлы натрийдің (гипертонический) ерітіндісін егіп (Зилъберт тәсілі) қанның осмосты қысымының өзгеруіне сәйкес қанды сүйылту.

Қанды сүйылту үшін Соколовский 15 тәулік бойы 20 мл.дестилляттенген суды қан тамырына егіп осмотерапия немесе акватерапияны пайдаланған.

Тканевая терапия, витаминотерапия (В—тобының витаминдері), антикоагулянтты терапия (фибринолизин, гепарин, дикумарин), гормонотерапия (мужские и женские гормоны, глюкокортикоидтар) қолданылуы ұсынылған.

Консервативті тәсілдердің арасында өте маңыздысы физиотерапиялық емдер.

Ертеден белгілі — барлық жылы процедуралар дене ауыруын басатындығы және коллатералды қан айналысын жақсартатындығы. Сондықтан құрғақ жылы ауа (суховоздушная ванна), соллюкс, жылы сумен ванна, бальнеотерапия — углекислая, сероводородная ванна, курортотерапия (Сочи, Мацеста, Пятигорск), фототерапия — УВЧ, рентгено—облучение надпочечников, диатермия.

Химиялық десимпатизация үшін — пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон, паранефралды блокада, никотин қышқылы пайдаланылады.

Коллатералды қан айналысын кұшейту үшін локальная баротерапия конечности қолданылады.

Облитерацялы эндоартеритті емдеудің хирургиялық тәссілдері:

1. Көк тамырына жасалатын операциялар,

2. Артерияға жасалатын операциялар,

3) Симпатикалы нерв жүйесіне жасалатын операциялар.

Көк тамырға операция жасау.1902ж. Сан—Мартин артериямен вена арасының анастомозын ұсынған. Бұл операция аяқтың қан айналысын жақсартады деп сенген. Бірақта артериядағы қан қысымы венадағы қысымнан жоғары. Сондықтан қан артериядан венаға ағады. Ал Сан—Мартин ойлаған венадан артерияға ағады деп. Каррель, Кеннон, В.А.Оппелъ мұндай операцияға қарсы болған. Өйткені бүл анастомоздан соң қан ағыны бұзылады — (извращенный ток крови) қан вена клапандарына карсы ағады:

Эндартериитте тарылған немесе бітелген артериямен қан келу/(приток) нашарланған, ал сау бітелінбеген венамен қан кетуі (отток) бүзылмаған, дұрыс. Сондықтан В.А.Оппель артериямен қатар (одноименная) венаны байлап тастауды үсынған. (перевязку бедренной или наружной подвздошной вены). Бұдан соң қанның притогі мен оттогі тендеседі. Бұл теңдестік "редуцированное кровообращение" аталынатын қүбылыспен негіздес. Егер аяқ—қолдың жыртылған артериясы байланып венасы байлаусыз (сау) қалдырылса жарақаттанған аяқ— қолдың гангренасы байқалады. Ал егер артериямен қоса вена қан тамыры да байланылса гангрена байқалынбайды. Осылай қан айналысын тендестіру (редуцирование кровообращения) Оппелъдің эндартериитті емдеу үшін жаңа операцияны ұсынуына негіз болған.

Артерияға операция жасау — 192бж. Люис және Рейхерт аяқ артериясының резекциясын (ниже отхождения глубокой артерии) қоддануды ұсынған. Авторлардың ойынша негізгі артерия бітеліп тез арада коллатералды қан тамырлары пайда болады.

Д.Н.Думбадзе артериямен қоса венаның резекциясын орындау қажет санаған.

Симпатикалы нерв жұйесіне жасалатын операциялар — 1899ж. Франсуз хирургі Жабуле жамбас артериясын (бедренная) ашып, оның симпатикалы нерв бұтақтарын кесуді ұсынған.

1914ж. Р.Лериш артерияның адвентициясын 8—Юсм. ұзындықта сылып алып тастауды (бұның әсерінен артерия қабырғасындағы симпатикалы нерв бүтақтары кесіледі) ұсынған. Бұндай операциядан соң артерия аневризмасы басталады, кейде ол жыртылады.

В .И. Разумовский артерия алкоголизациясын үсынған (смачивание наружной стенки артерии спиртом).

1925ж. Аргентина хирургі Диэца (Diez) симпатэктомия операциясын ұсынған.Удаляются П —Ш — поясничные узлы пограничного ствола симпатического нерва.

Симпатэктомия кең пайдаланылып эндартериитті емдеуде едәуір көмек көрсетеді. Р,Лериштің қабары бойынша науқастардың 40% операциядан соң жұмысқа кіріседі. Науқастардың 25% симпатэктомия нәтиже бермейді.

Сондықтан ақырғы жылдары науқасқа үшыраған артериянын өзіне операция жасау жиі қолданылады.

Интимтромбэктомия — артерияның ішкі қапшығымен қоса тромбты алу. Операция үстінде және одан соң гепарин (антикоагулянт) пайдаланылады. Болмаса тромб қаита пайда болып артерия бітеледі.

Егер артерияның өзгерісі қөпке жайылса интимэктомияны орындау қиын және нәтижесіз. Бұл жағдайда өзгерген артерияны ауыстыру (өлген адамның артериясымен, венасымен, немесе жасанды протезбен) — артериоэктомия с пластикой дефекта орындалады.

Операцияны орындауды жеңілдету үшін ауруға шалдыкқан артерияны резекцияламай -обходное шунтирование — жасанды артерия протезин артериянын бітелген жерінен жоғары да және төменде "конец в бок" тәсілімен жалғайды (анастомозирует).

Надпочечниктерді (бүйрек үсті бездерін) алып тастау операциясын В.А.Оппель ұсынған.. Автордың тірісінде бүл операцияны қодданушылар болмаған. Кейіңіреқте француз хирургі Р.Лериш симпатический стволмен қоса бір надпочечникті алып тастауды қолданған.

Науқастың асқынған (гангренозды) кезеңінде аталынған консервативті және оперативті емдеу тәсілдері аяқты сақтауға жағдай туғызбайды. Бүл аурулардың аяғын емес жанын сақтау үшін жалгыз шара — аяқ амтгутациясын орындауға мәжбұр боламыз. Өте қысқа орындалынған ампутация гангренаның жоғарыға шабуына соғып қайталап операция жасауға (реампутация) мәжбір етеді. Некроздың жайылған мөлшерін анықтау үшін Мошкович тәсілі қолданылады. Артерияға морфий қосылған новокоин ерітіндісі егіліп аяқ терісінің реактивті қызаруының (гиперемия) төменгі шебі (граница) анықталынады. Әлбетте аяқ ампутациясы тізеден жоғары (на бедре) орындалады. Жара сирек тігіледі. Толық гемостаз қажет және операция жгутсыз орындалады.

Артерия қан тамырларын тексеру тәсілдері :

1. Анамнез ( ақсау,аяқ еттерінің қашуы,аяқтың ұюы,шымырлауы )

2. Физикалъды тексерістер:

а) Осмотр (аяқ еттерінің қашуы (гипотрофия мышц) , терінің бозаруы, мраморлануы, трофикалық өзгерістер — қылшықтың түсуі терінің құрғауы, , тынақтың сынғыштануы , некроз (влажный) немесе мумификация.

б) Артерия тамырының соғуын анықтау

в) Қан тамырының аускультациясы

г) Аяқ— қолдардың артериялық қысымы

3. Функционалды тесталарды анықтау: Оппель , Голъдфлам, Самюэлс сынақтары, Панченко феномені (қоленный);

4. Тырнақты басу феномені.

5. Арнайы инструментті тексерістер:

а) Ультрадыбысты теқсеріс

б) Компьютерлі томография

в) Реовазография

г) Термография

д) Ангиография.

Науқас 18. 40 жасар электр аспаптарының механигі. Клиникаға келесі шағымдарымен жатқызылған. Жаяу жүргенде оң тірсек және аяқ басының ауыруы. Оның салдарынан 100—150 метр жер жүргеннен соң ауыру басылғанынша тоқтап тұрады.

Тұрмыс жағдайы жақсы. Жұмыс орны жылы, таза, жарық, құрғақ. 19 жастан бастап темекі шеккен. Тәулігіне 1 қорап темекі тартатын. Темекіні тартуды бұдан 2—3 жұма бұрын тоқтатқан. Арақ—шарапты жұма сайын қабылдайды. Бұрын маляриямен ауырған кезінде оң аяғының икроножды етінде ауыру сезіле басталады. Бірақта дәрігерге бармады. Аяқтың ауыруы күшейе түсіп 200—300 метр жүргеннен соң тоқтатуға мәжбір болады. 3—4 минут тұрғаннан соң аяқ ауыруы (перемежающаяся хромота) басылатын. Оң аяқтың тырнақтары нашар өсетіні, саусақтардың шапшаң тонатындығы қосылды.

Оң аяқтың терісі салқын, жеңіл көгерген, тері қылшықтары аз. Ш—ІҮ бақайлардың табан бетінде кішкене язвалар , икроножды еттердің жұқарғаны (атрофия) байқалады. Аяқтың сыртқы бетінің (^dozsalis pedis) қан тамырының соғуы нашар (анықталынбайды) Оппелъ, Самуэлъс, дақ (пятка) симптомдары анық.

Осцилографияда оң аяқтың осцилограммасы түзу сызықтай. Ал сол аяктың осцилографиялық индексі 2мм. тең.

Рентгенографияда — еқі аяқтың сүйектерінде рентгендік өзгерістер жоқ.

Термографиямен — оң аяқтың қызуы 31,2 градус, ал сол аяқтың қызуы 32 градус (Алексеев симптомы анык).

Он, аяқтың кан тамырының соғуының сезілмеуі, трофикалық өзгерістер және осцилография индексінің (оң аяқта) жоғалуы негізінде аяқтың артериялық қан тамырының науқасы анықталынады.

Науқастың үзақ уақытқа созылуы және мысқылданып ауырлануы облитерациялы эндартериит ауруын дәлелдейді.

Башпайлардағы қішқене язвалар мен эррозиялар, тері қылшықтарының түсуі, аяқ еттерінің жұқаруы, тырнақ өзгеруі науқастың П—Ш кезеңін дәлелдейді.

2. АЯҚТЫҢ КӨК ТАМЫРЫНЫҢ ВАРИКОЗДЫ( КЕҢЕЮ) АУРУЫ.

   Аяқ қөқ тамырларыньщ анатомиясымен физиологиясы.Аурудың этиологиясы мен патогенезі. Клиникасы және диагнозы мен емдеу тәсілдері.Ауруының асқыныстары.

Варикоз немесе флебэктазия көк тамырдың цилиндрше (толық) немесе түйіншектеніп кеңеюін атайды. Науқас халықтар арасында кең тараған және Гиппократ заманынан белгілі. Бірақта осы уақытқа дейін науқастың себебі мен даму механизімі толық анық емес. Көк тамырдың варикозы деп оның формасының, құрылысының және қызметінің бұзылуынан қан ағынның нашарлануын атайды.Науқас ұзаққа созылады және уақыт өткен сайын ауырлай түседі. Варикоз науқасы алғашқыдан ерекше немесе басқа аурудың көріністерін беруі мүмкін. Науқас өте кең тараған. Көк тамыр варикозденуі тек аяқта емес, ішкі мүшелерде - ішек, өңеште де байқалады. Науқастың мол жайылғандығы, емделуінің ауырлығы, аурудың мүгедектенуінің мүмкіндігі, бұл науқастың маңызын дәлелдейді. Сондықтан қазіргі уақытта медицинаның арнайы бөлімі ФЛЕБОЛОГИЯ пайда болды.

Аяқ-қолдың көк тамырларының құрылыстары бір-бірінен ерекше. Жоғарғы және төменгі(саяз және терең )көк тамырлар системаларының ішкі арнайы клапандарының сандары бір-бірінен өзгеше . Қолдың клапандары саусақтардаң бастап иыққа дейін, ал аяқтың клапандары башайлардың жамбасқа /бедро/ дейін орналасқан. Қолда 20 клапандар, аяқта 25 клапандар бар. Жоғарғы /саяз/ көк тамырлар артериялармен қатар орналасады. Саяз көк тамырлар қанды терең көк тамырға құяды және өз ара қосымша /коммуникантты/ тамырлармен байланысады.. Көк тамырлар жүйесі көмір қышқылы көп және алмасу заттарына бай қанды / (венозды/) тасымалдайды. Қанда ішкі бездерден шығатын гормондар, ішек-қарыннан сіңетін қоректік заттар бар. Бұнымен қатар қан арқылы әр түрлі науқастар тарауы мүмкін- тромбофлебит. ісік клеткаларының метастаздануы, майлы, ауалы эмболия/ Венадағы қан қысымы артерия қысымының төмен және ағыны бәсең. Көк тамырлардағы қан көлемі артериялардағыдан екі есе мол. Екінші ерекшелігі- венозды қан өзінің салмағына қарсы ағынмен ағады. Сондықтан веналар гидростатикалық қысым көреді. Көк тамырмен қан ағуына дененің, аяқ-қолдың мускулды еттерінің тырысуы, тыныс алу қимылы, диафрагма, кеуде қуысының тарылып- кеңеюі /вдох-выдох/ зор әсер көрсетеді. Венозды қан ағынына кедергі пайда болса коллатералды/ жалғастырғыш/ қан тамырлары арқылы қосымша ағын жолдары ашылып бір системадан/ тереннең саязға/ екіншіге қан ағыны орындалады.