1.2. Сан жарықтары - Hernia femoralis Сан жарығының анатомиялық ерекшеліктері. Жарықтың симптомдары мен диагнозы. Сан жарығын емдеу төсілдері.

Сан жарықтары шап жарықтарынан сирек кездеседі. Олар еш уақытта іштей пайда болмайды, және себептері шап жарығы себептерімен ұқсас. Сан жарығы көбінесе әйелдерде кездеседі. Оған себеп қайталап бала көтеру, босану және әйелдер анатомиясының ерекшелігі (жамбас қуысының кеңдігі).

Сан жарығы пупарит сіңірінен төменде сан үшбұрышы тұсынан шығады.

Шап сіңірі мен қасаға сұйегі (лобковая кость) арасы кішкене екі бөлшектен (лакунадан) тұрады – тамырлық және бұлшықеттік. Сосудистая лакуна арқылы сан артериясы мен көк тамыры (вена) өтеді.

Бұлшық еттік лакуна арқылы ileopsoas еті және сан нерві өтеді.

Сан жарығы қан тамырларынан тысқарыдағы canalisfemoralis аталатын қуыстан шығады. Каналдың ішкі тесігі шап сіңірінің астында орналасқан.

Дені сау адамдарда жамбас каналы жоқ. Ол тек сан жарығы пайда болғанда ішперденің созылуынан құралады.

Сан жарығы келесі орындардан шығуы мүмкін «мышечная лакунадан, қан тамырларының алдымен немесе артымен». Көбінесе жарық санкөк тамырынан тысқары (бедренная вена) тысқары жерден шығады. Бұл жағдайда каналдың келесі қабырғалары байқалады.:

Алдында - шап сіңірі, артында - жамбас шандыры (фасция), ішкері лакунарлы сіңір (связка); сыртқары – сан көк тамыры (бедренная вена).

Сан жарығы көбінесе қартаң әйелдерде кездеседі. Еркектер мен әйелдер арасындағы жиіліктері 1:5. Бүл әйелдер анатомиясының ереқшелігі мен байланысты.

Сан қаналының қыскалығына байланысты жарық ісігі - төмпешігі кішкентай, дөңгелек немесе сопақша түсті. Көбінесе жарық ішінде шарбы майы болады.

Науқастың барлық көріністері байкалатын жағдайда сан жарығын анықтау қиын емес. Кейде өте толық әйелдерде шап сіңірін анықтау қиынданады. Кейде жарық көріністеріне қоса диспепсиялық және дизуриялық қөріністер қосылады.

Жарықтың өзіне тән көріністері болып ышқынғанда, күшенгенде пайда болатын "ісік", төмпешік. Ауруды жатқызғанда "ісік" жоғалады, ісік шап сіңірінен төмен орналасқан, ал шап жарығында ісік шап сіңірінен жоғары орналасады.

Орнына енбейтін (невправимые) жарықтарды айыруда "ісіктің" дыбыс беруі (урчание), тимпонитті жіңішке дыбыс анықталуы көмек береді.

Лимфа бездерінің қабынуы дененің қызуын, қызаруын, ауыруын береді. Жарықта бұл көріністер жоқ. Лимфа бездері ішке енбейді, олардың аумағы өзгермейді, олар жамбас каналымен байланыссыз.

Жарықты тағыда суық абсцестен (натечный) , көк тамыр аневризмасынан к тері астының үлкен көк тамырының варикозденгенінен айыру қажет. Варикозда тамыр бетіндегі тері жұқарады, көкшілденеді, жөтел синдромы жоқ, варикозды түйіншекті қысқанда "ісік" басылады, ал қысымды босатқанда қайталанып өседі: мүндай өзгерістер аяқтың тері асты үлкен көк тамырын қысқанда да байқалады. Ал жарық ісігі өзгермейді. Венаны қысқандағы ісіктің басылуы. Астров симптомы аталады.

Сан жарығының қысылуы (ущемление) жиі байқалады (20%). Бұның себебі жарық каналының тесіктерінің шеттері қатаң, олар созылмайды, ал қаналдың өзі тар.

Сан жарығының қысылуының қөріністері шап жарығы қысылуы көріністеріне ұқсас. Ең негізгі айырмашылығы - ісік және ауырғыштық шап сіңірінен төменде байқалады. Аталған ерекшеліктерге сәйкес сан жарығында қысылған мүшенің некрозы ерте (4-5 сағатта) басталады. Бұл қажетті операцияны жедел орындауды қажет етеді.

Сан жарығын емдеу - тәсілдері өте қөп. Бұл жарықтардың қысылуы оларды жедел операциямен емдеудің көп қолданылатындығының себебі болады. Сан жарығын консервативті емдеу еш нәтиже бермейді.

1939 ж. М.В.Дунье 57 операция тәсілдерін анықтаған. Олардың арасындағы ең жиі қолданылатындары - Бассини және Руджи тәсілдері.

Бассине тәсілі - тері пупарт сіңірінен төмен тілінеді де жарық қапшығы мойнына дейін босатылады. Қапшық тілініп, оның ішіндегі мүше ішке енгізіледі де қапшықтың мойны байланылып қапшық кесіліп алынады.

Жарық тесігін жабу үшін шап сіңірін шап сүйегінің (лонная кость) надкостницесіне гребешковая (связка) тігіледі. Операция үстінде қуықтың және бедренная венаның жарақаттануынан сақтану қажет.

Руджи тәсілі - паховый методикалық тілікті шап сіңіріне бағыттап және одан 1-2 см. жоғарыда жүргізеді (как при паховом грыжесечении). Шап қаналы тілініп ашылады. Көлденең еттің шетін тартып тұрып көлденең фасция тілінеді. Жарық қапшығының мойны (тупым методом) ашылады. Одан сон мойнынан тартып отырып жамбас каналынан қалшық толық алынады. Қапшық тілініп, оның ішіндегі мүше ішке енгізіледі. Қапшық мойын тұсында байланғаннан соң ампутацияланады. Жарық тесігін көлденең, ішкі қисық еттерді және шап сіңірін (бірге) шап сүйегінің (лонная қость) надкостницесіне 3-4 түйінді тігінмен тігеді. Бұдан соң шап қаналы тігіледі. Бұл тәсілдің ерекшелігі жараның қеңдігі.

Науқас 2.46 жасар әйел - қозғалу, жүк көтеруде оң шап тұсының қатты ауыратындығына және жамбастың жоғарғы - ішкі бетінде ісікше пайда болуына шағым етеді.

Бұдан үш жыл бұрын аталған орында ауырмайтын, үлкендігі бұршақтай түйіншек пайда болған. Ақырғы уақытта түйіншек үлкейіп, шап тұсы ауырғыштанды.

Сан үш бұрышы (шап сіңірінен төмен) тұсында аумағы З см. асқан жалпақша, жұмсақ, эластикалы ісікше анықталады. Ауруды жатқызғанда ісікше жоғалады. Жөтел симптомы анық. Ісіктің ауруды жатқызғанда жоғалатындығы, ісіктің жұмсақтығы, жөтел симптомы жарық науқасын дәлелдейді. Ал ісікшенің шап сіңірінен (пупартовая связка) төмен орналасуы және аяқ ауыруы - сан жарығының орын алғанын дәлелдейді.

1.3. КІНДІК ЖАРЫҚТАРЫ - Hernia umbilicalis

Жарық түлері. Кіндік канатигінің жарығы. Балалардың кіндік жарығы. Ересектердің кіндік жарығы.

Эпигастральды 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Кіндік жарықтары кіндік (кольцосынан) шенберінен шығады. Кіндік шеңбері қатанданған, қозғалыссыз ткандерден құралады. Кіндік жарықтары барлық жарықтардың 5%-не жетеді Жарықтың келесі түрлерін бөледі: кіндік канатигінің іштей пайда болатын жарығы, балалардың кейін пайда болатын кіндік жарығы, ересектердің кіндік жарығы.

1) Кіндік канатигінің іштей пайда болатын жарығы-врожденные грыжи пупочного канатига - іштің алдыңғы бетінің кемістігі (дефект) 3000-5000 нәрестенің біреуінде кездеседі. Бұның жарық қапшығы жоқ. Сондықтан оны шын жарық деп атауға да болмайды. Іш бетінің дефектісі (жыртығы, саңылауы) арқылы кіндіктен жоғарыда амнионды қабыршақпен жабылған іш мүшелері көрініп тұрады.

Мұндай деффектімен туған нәрестелердің көпшілігі перитониттен өледі. Инфекция сырттан дефект арқылы дариды. Кішкене дефектер тыртықтанып жазылады.

Аумақты дефектер жедел операциямен жойылса мұндай нәрестелер сауығып жақсы өседі. Операция екі тәсілмен орындалады: дефектінің қатты ткандерін (рубцы) және дефектаның бетін жабатын қабыршақ кесіліп алынып жараның шеттері бір бірімен тігіледі.

Екінші (Ольгаузен) тәсілінде брюшина (қабыршақ) кесіліп алынбайды. Оны ішке батырып жараның (дефектаның) шеттері бір біріне тігіледі.

2) Балалардың кіндік жарығы - кіндік жарасының нашар жазылуында ерте (ғұмырының алғашқы айында) байқалады. Бұл жарықтардың аумағы кішкене, олар оңай ішке енгізіледі (вправляется), жарық қапшығы жұқа, жұмсақ, жарық сирек қысылады.

3) Ересектердің кіндік жарығы - көп босанған және семіз әйелдерде - кішкене түйіншектен өте үлкен "ісікке" дейін. Жарық қапшығы бірнеше бөлшектен құралуы мүмкін, көбінесе жарық орнына түспейтін (невправимая) жөне қысылған (ущемленная) болады. Жиі капростаз береді және іштің тік еттерінің айырылуы мен (расхождение) бірге кездееді.

Кіндік жарықтарының диагнозын анықтау қиын емес. Тек өте семіз ауруларда кездеседі. Кіндік жарықтары жиі қысылады. Егер шарбы майы қысылса аз уақытта оның некрозденуі жарық флегмонасына соғады. Шарбының қысылуы жедел емес ұзақ уақыт бойы орындалады. Сондықтан оған ауруда, дәрігерде қөңіл бөлмеуі мүмкін. Бүл диагноздың кешігіп анықталуына оған байланысты операцияның кешігуіне соғады.

Кіндік жарығын емдеу - жас нәрестелерде консервативті болуы мүмкін. Бұл үшін жасанды бандаж (күміс тиыннан жасалған), пластырь қолданылады. Нәрестенің жалпы жағдайын жақсартады (тазалық, тамақтандыру). Конервативті ем нөтиже бермесе 7-8 жаста операция жасалады. Кіндіктен төмен доға тұсті тілікпен терімен клетчаткалардан тұратын лоскут жасалып, оны жоғары қарай тартып тұрып жарық қапшығы ашылады да оны теріден айырады. Қапшық тілінеді, оған енген сальник ішке енгізіледі. Қапшық байланады, содан соң кесіліп алынады.

Кіндік кальцосы (тесігі) жібек жіппен қөлденең бағытта толық тігіліл бітеледі. Тері лоскуты өз орнына қондырылып тігіледі.

Ересектердің кіндік жарығын операциямен емдеу едәуір қиындау. Өйткені бұл жарықтармен қоса еттерің диастазы жиі кездеседі. Семіз әйелдердің майлы "фартугі" де операцияны қиындатады. Мұндай жағдайда алдымен артық терімен клетчатканы кесіп алып тастайды. Ал кіндік калъцосын Лексер тәсілімен кисетті тігінмен жабады, оның үстінен тік еттердің шеттерін бір біріне (вертикально) тігеді.

Іштің ақ жолының жарығы - Орта жастағы ауыр жұмыспен шұғылданатын ер адамдарда кездеседі. Жарық ісігі іш апоневрозының саңылауларынан шығады. Негізі бұл саңылаулардан қан және нерв тамырлары өтеді. Іш қуысының қысымы көтерілгенде, ауыр жұмыс орындағанда аталған апоневроз саңылауларынан алдымен брюшинаға дейінгі клетчатка (май) шығады. Бұл кезеңде ақ жолда кішкене түйіншек анықталады (предбрюшинная липома). Одан әрі липома өзімен қоса брюшинаны тартып сопақша етіл созады.

Осылайша іштің ақ жолының жарығы пайда болады. Бұл жарықтың эпигастралды, параумбиликалды түрлері бар.

Эпигастральды жарықтар кішкене және олар жиі байланады (қысылады) және жабысқақтыққа тез ұшырап көбінесе (невправимый) орнына түспейтін болады. Эпитастралъды жарық кейде еш бір жағдайсыз әсер бермейді, ал көбінесе іштің шаншып ауыруын, кебуін, жел шықпауын , лоқсуды, аппетит нашарлануын береді. Аталған көріністердің басқа науқастармен байланысты (гастрит, язва, рак) болуы мүмкін.

Дифференциалды диагноз - алдымен жоғарыда аталынған науқастардан айыру қажет. Ақ жол жарығында ауыр жұмыс іш ауыруын кұшейтеді, ауыру сезімі тағаммен байланысты емес. Кажет жағдайда қарын шырынын (қышқылын) тексереді, рентгенді тексеріс орындалады.

Ақ жол жарығы теқ операциямен емделеді. Операция онша ауыр емес, оны новокаинмен жансыздандыру арқылы орындайды. Жарық қапшығын немесе предбрюшинді жировикті алып тастаудан бұрын брюшина тілініп оның іші тексеріледі. Бұл ішекті немесе басқа жарық ішіндегі мүшенің тігіліп кетпеуінен сақтандырады.

Жарық қапшығының мойны байланып қапшық немесе липома кесіліп алынады. Апоневроздың тесігі көлденеңінен тігіледі. Сапалы гемотаз жүргізіледі. Майлы клетчаткамен тері жарасы тігіледі.

Науқас 3.44 жасар әйел - клиникаға түскенде кіндік айналасының ауыруына шағым етеді. Ауыру ауыр жұмыстан соң ғана емес тыныштықта да сезіледі. Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық.

Іштің бетін текергенде кіндіктің ''ісінгені'' және кіндік сақинасының кеңейгені (бір саусақты өткізеді) анықталады. Ісік аумағы 3 см. астым және ісік ішке кірмейді.

Диагноз - кіндіктің орнына түспейтін жарығы. Бұл диагноз аурудың шағымы, кіндік ісігі, кіндік сақинасының (тесіғінің) кеңейуі негізінде анықталынды.

1.4. ОПЕРАЦИЯДАН СОҢҒЫ ЖАРЫҚТАР - Hernia postoperativa - операциядан соңғы тыртықтың жарығы көбінесе агшендэктоиядан соң байқалады. Әсіресе деструктивті аппендиксті алғаннан соң және жарада тампон, дренаж қолданылғаннан соң. Операцияны орындауға себеп болған аурудың түрі онша маңызды емес. Ең маңызды себеп қабыну процессі және ішті жара арқылы дренаждау, тампондау. Жарықтың бұл түрінде жарық қақпасы операциядан соңғы рубецте. Кейде қақпа кішкене жіңішке (после аппендэктомии), кейде дөңгелек және үлкен аумақты, кейде белгілі формасыз. Қақпа шеттері қатты, тыртықтанған ткандерден тұрады. Кейде жарық қақпасын іштің тік еттері құрады. Операциядан соңғы жарықтың бетін жарық қапшъггымен жабысқан тыртық ткань жабады. Кейде бұл тыртық тқандер іш мүшелеріне де жабысады. Кейбір аурулардың тыртықтанған терісінде язвалар байқалады. Кейде жарық қапшығы жоқ-іш мүшелері тікелей тыртықтанып өзгерген терімен жабылады. Ал қейде жарық қапшыгы бірнеше бөлек камералардан құралады. Жарық операциядан соңғы алғашқы 5-6 айда басталады. Бүл жараның ұзақ уақыт толық жызылмайтындығын дәлелдейді. Егер жара екінші бітіспен (вторичное заживление) жазылса - жаңа ткандер созылып жарық басталуына қажетті жағдай туады. Жарық пайда болуына жараны тіғудің, әсіресе фасциямен апоневрозды жақсылап жібек жібімен тігудің маңызы зор. Тігін жіптеріне қоса жарық басталуына эр тұрлі жалпы асқыныстарда (бронхит, пневмония, жөтел, іш кебуі - метеоризм) әсер етеді.

Операциялық жараның бағыты (направление) да өте маңызды. Мысалы холецистэктомияда қолданылатын Кохер-Федоровтың қиғаш тілігінде іш бетінің еттері, фасциясы жарақаттанатындығынан операциядан соңғы жарық жиі байқалады.

Жарықтың аумағы кейде кішкене, кейде өте үлкен. Ауру адамның іші ауырады, толады, сыздайды. Кейбір ауруларда диспепсиялық көріністер - лоқсу, дәрет жүруі бұзылу байқалады. Аурулардың көпшілігінде ішкі мүшелердің ауыр жабысқақты процессі орын алады. Бұл қан және нерв тамырларын қысып ауыру сезімін күшейтеді. Спайкалардың созылуы, жабысқан мүшелердің тартылуы, бұралуы, қысылуы, аталған шағымдармен сезімдерді күшейте түседі. Мұндай аурулар наркотиктер қабылдауға мәжбүр болады.

Диагнозды анықтау кңын емес. Көзбен іштің деформациясы және іш бетінің тыртығы көрінуінің өзі диагнозды анықтайды. Бірақта бұл "ісікте" қандай іш мушесі барлығын, оның жағдайын, іштегі бұзылыстарды, оларға байланысты жедел немесе жоспарлы операция қажеттілігін, операция үстінде қандай қыйындықтар кездесетінің шешу қажет. Бүл сұрақтарды шешу үшін рентгенография (ішек-қарынның) жасалады.

Операциядан соңғы жарық тек операциямен емделеді. Консервативті (ношение пояса, бандажа) ем еш нәтиже бермейді.

Өте үлкен жарығы бар ауруды операцияға дайындағанда күніне бірнеше сағат оларды шалқасынан жатқызып, жарықты орнына тұсіріп, үстін құмды жастықпен бастырып қояды. Бұның қажеттігі келесі жағдаймен байланысты. Операциядан қейін орнына салынған жарық ішіндегі мүшелер іш қысымын көтереді. Ал бұл жүрек және тыныс мүшелерінің жағдайына әсер етеді. Аталған және басқаша даярлықтардан өткен науқаста оперцациядан соңғы кезеңдегі асқыныстар сирек кездеседі. Науқасты төсекте жатып зәр және дәрет шығаруға үйрету керек. Жалпы даярлық барлық лапаротомияға дайындау - (ванна, клизма, бритье операционного поля). Жарықтың орналасқан орнына, аумағына байланысты операция техникасы өзгеше болады. Кейбір жарықтарда (мәселен аппендэктомиядан соңғы) іштің бетінің әр бір қабаттары қайта құралады (послойное восстановление). Ал жарық қапшығы алынып тасталады.

Еғер жарықпен қоса іштің тік еттерінің ашылуы байқалса оларды бір біріне тігу қажеттігі туады. Кейде бұған қоса Сапежко тәсілімен апоневрозды екі қабаттап (бір бірінің ұстінен) дубликаторлап тігу қажет болады. Немесе Мейо тәсілі қолданылады. Ақырғы уақытта өте үлкен жарықтардың бетін (дефектесін) жабу үшін синтетикалы материалдар, аутотері пайдаланылады. Трансплантант іштің әлсізденген орнын қалындатады, күшейтеді сонымен жарық рецидивін азайтады.

Операциямен емделмей ұзақ уақыт операциядан соңғы жарықпен жүрген адамдарда келесі қатерлер кездесуі мүмкін: ущемление, жарыктың қабынуы, эвентрация.