Экссудативті плевриттің рентгендік көріністері:
Плевра қуысында атмосфералық қысымның жоқтығына байланысты алдымен онда пайда болған су плевра ішіндегі қуыстарға "сорылып" жиналады. Судың мөлшері көбейе келе плевраның төменгі бөлшеқтері, қабырға мен диафрама синустары толады. Бұны плевриттің бірінші рентгендіқ көрінісі санайды.
Синустың дем алғанда және дем шығарғанда ашылуы және доғалануы (сглаженность и вогнутость) плевриттің рентгендік екінші көрінісі болып саналады да ол синуске су жиналғанын дәлелдейді.
Плевра қуысына 200—250 мл.экссудат жиналса рентгенде өкпенің жеңіл—желпі қарайғаны байқалады.
Егер экссудат пен плевра қуысы толық толса,средостение түсында "плевра терезесі" аталатын жарық (просветление) байқалады. Бұл экссудатпен қысылған өкпе дем алғанда өзінің аумағы мен формасын өзгертіп тұруына байланысты.
Эқссудат бос,қоршаусыз болса науқасты жатқызып,түрғызып тексергенде,экссудаттың қозғалысы,орны өзгеруі байқалады.
Экссудаттың қозғалуын Ленка феномен! деп,оны алғашқы ашқан ғалымның атымен атайды.
Эқссудативті плевритте средостениенің плевритке қарсы ығысқаны (демді ішке тартқанда) және экссудаттың бесінші қабырғаға дейін жиналғанында анық байқалады.
Средостениенің ығысуы плевра қуысына жиналған экссудат мөлшері өскен сайын ұлғая түседі де өкпе толығымен қарайып,жүрек өз орнынан толық ығысады.
Кеудеге іріңді болмаса сулы заттар жиналуының рентгендгк көріністері айырықсыз - бірдей.
Қоршалған экссудативті плеврит.
Плевра парақтарының біріне—бірі жабысуы салдарынан плеврада әр түрлі қуыстар пайда болады. Бұл эқссудатқа толы қуыстардың өздеріне тән формасымен орналасатын орындары бар. Олар орнынан ауыспайды. Көбейіп жиналған экссудат өзінің қапшығын кереді, созады. Олар плевра қуысында өкпе бөлімдері арасында және средостениеге жақын орналасуы мүмкін.
Қоршалған экссудативті плевриттің рентгендік көрінісі анық және оның көрінісі науқастың тұрған—жатқанынан,демді алғанынан—шығарғанынан өзгермейді.
Плевриттің бұл түрі кейде өқпенің инфилътратымен плевраның қалындап қатаюмен, жабысқақтарымен (спайки) т.б. өзгерістерімен қоса байқалады.
Өкпе бөлімдері арасының плериті — өкпе бөлімдері арасының плеврасы жабысып, одан экссудат плевраның жалпы синусына төгіле алмауына сәйкес басталады.
Рентгенде бұл плеврит екі төмпешікті, ұштары жіңішке (двояковыпуклый) линза секілді көрініс береді. Жиналған экссудат өкпенің бөлімдерінің арасын ашып кеңейтуғе, ал өқпе ткандері оны қысуға тырысады. Сондықтан рентгенде екі төмпешікті линза суреті көрінеді.
Өкпе бөлімдері арасының плевриті көбінесе оң өқпеде, жас балаларда туберкулезді бронхаденит түрінде кездеседі.
Көкірек қуысына(средостение) жақын плевритте — экссудат өкпе мен средостение арасының париеталды плеврасында жиналады. Средостениенің алдыңғы не артқы бетінен басталуына сәйкес алдыңғы немесе артқы парамедиастиналды плевриттер кездеседі. Бұл плевритте оның рентгенде көрінетін көлеңкесі жүрек пен қолқа тамырының қөлеңкесіне қосыла көрінеді. Алды—арты бағытында (фас), қырыннан (профелъ) жасалған рентгенде -жартылай овалды не үш бұрышты қөлеңке көрінеді.
Екі жақтың (оң, сол) парамедиастиналды плевриті экссудативті перикардитке ұқсас көлеңке береді. Бүл екі ауруды айыруда плевритте жүрек соғысы бұзылуының жоқтығын және перикардитте жұрек көлеңкесінің ұлкейуін есепке алу қажет.
Қүрғақ және дымқыл серозалы плевриттер операциясыз қонсервативті еммен емделеді.
Созылған уақытына қарай эмпиеманың жедел (острая) және ұзақ уақытқа созылатын (хроническая) түрлерін бөледі.
Плевриттің(эмпиеманың) барлық түрлерінде ең қажетті дәрігерлік қимыл-плевра пункциясы. Сондықтан осы пункцияны толық касиеттеп өтейік.
1. Тек, осы пункциямен экссудаттың ірінді, не серозды екендігі, оның қандай микробтармен шақырылғаны, эқссудаттың жиналған орны анықталады.
2. Пункцияны (прокол) орындаудың ең басты шарты — оны толық асептикада жасау. Ірінді операцияны асептика шарттарын орындамай — ақ жасауға болады деп ойлайтын хирург зор қателік жібереді.
Науқасқа эмпиеманың себебі болған улылық күші төмен микробқа сырттан улы (вирулентті) микробтар қосылса, әрине, науқас жағдайы одан әрі нашарлайды. Сондықтан асептика зандарын мүлтіксіз орындау таза операция үшін қандай маңызды болса, "қірленген" операциялар үшін де өте қажет.
3. Плевра пункциясын орындау үшін қодданылатын иненің үзындығы 5 см.кем болмауы керек. Тері, қабырға арасының еттері 0,5% новокаинмен жансыздандырылады. Тері йод ерітіндісімен аластанады.
4. Науқас операция столының шетіне отырады.
5. Проколды қай жерде жасау кереқ?
Мұның шартты ниеті жоқ. Егер экссудат қоршалған болса пункцияны оның ортасында жасайды. Аумағы үлкен, жайылған экссудаттың проколы ҮШ кабырға арасында қолтықтың артқы, не орталық шебімен жасалады.ІХ қабырға арасында жасалған проколмен диафрагманы жарақаттау қауіпі туады.
6. Инені төменгі қабырғаның жоғарғы жиегіне сүйене енгізеді.Бұл қабырға қан тамырының жарақаттануынан сақтайды. Иненің плеврадан өтқені анық сезіледі және шприцке ірің ене бастайды. Ф
7. Егер плевра қуысында экссудат болмаса, ине өкпеге енеді де шприпқе көпіршіген қан жиналады. Мүндай жарақат еш қатерсіз, егер инені қозғап өкпені жарақаттамаса.
8. Плевра қуысында жабысқақ (спаечный) процесстер болса, пункциямен ірің алынбауы мүмкін. Бұл жағдай өкпе бөлшектері арасының плевритінде жиі байқалады.
9. Өте ауыр (ұлкен) плевриттерде жүрек, средостение кеуденің сау, экссудат жиналмаған бөлшегіне ығыстырылады.
10. Мұндай жағдайдағы науқастардың экссудатын толық ағызу жүрек жұмысын бұзып, науқастың өліміне себеп болуы мүмкін. Күтпеген жедел өлім науқасты қозғау - тұрғызумен де байланысты кездеседі.
Сондықтан мүндай науқастарды кутуде, емдеуде зор бақылау және қүнттылық (осторожность) қажет.
1 1 . Үлкен экссудаттарды ағызу үшін науқасты жатқызады,экссудатты шприцпен аздап бірнеше рет сорып шығарады.Бір ретте 1200—1500 мл. артық экссудат шығару қауыпті.
Егер науқас көп іріңді қақырық түкірсе, бүл өкпе шіріп, жыртылып,іріңді плевриттің бронхке төгілгенінің белгісі болады.Қазіргі уақытта эмпиеманың көпшілігін дұрыс және қайталанып пайдаланылған пункциям ен толық емдеп шығуга болады. Жалпы жағдайы нашар ауруға торокоцентез және дренаж (с активной аспирацией) пайдаланылады.Егер 5—7 тәулікте бұл ем нәтиже бермесе және ұйыған гемоторакс (свернувшиеся) іріндесе— торакотомия жасалуға тиісті.Эмпиемамен науқастарды емдегенде оларды кушті тағамдармен тамақтандырады, қайталап қан құяды, журек жүмысын, қан айналысын жақсартатын препараттар, витаминдер, антибиотиктер қолданылады.
Эмпиеманың жарасын емдегенде (местное лечение) келесі шарттарды орындау қажет:
1. ірінді эксудатты жою.
2. Өкпені толық желдету
3. Антисептиктер көмегімен эмпиема қуысындағы микрофлорамен куресу.
Эмпиеманы хирургиялық тәсілімен емдеудің негізгі түрлері:
1 . Кең торакотомиядан соңғы жараны ашық, , тампонды тәсілмен емдеу
2. Кішкене (тар) торақотомия немесе торакоцентезде. жара толық тігіледі. Дренажды түтікшелер сорғышқа жалғанады.
3. Торакоцентез. Жабық дренаж.
4.Пункциямен экссудатты copy, плевраға антибиотик жіберу.
Торакотомия жасағанда мыналарды орындау қажет:
1. Плевраны кесуден бұрын қайталап оның проколын жасап, іріңнің жиналған орнын, торакотомияның дүрыс жасалатындығын анықтау.
2. Плевраны алдымен қысқаша тіледі. Үзын тілінсе көп жиналған ірің зор қысыммен сыртқа шашырап, жараны, инструменттер мен материалдарды бүлдіреді ("кірлетеді"), ауру қатты жөтеліп, ірің шашырауын күшейтеді.
3. Плевраны кесуден бұрын оны троакармен тесіп, іріңді арнайы ыдысқа ағызып алғаннан соң, плевратомия жасалып ол арқылы саусақпен плевра ішін тексереді.
4. Плевра ішіндегі фибрин саусақпен, корнцанге қысылған мәрлімен тазартылады.
5. Плевра қуысын дренаждау үшін жуан резинкалы қабырғалары қөп тесікті түтіктер пайдаланылады.
6. Дренажды түтіктер эмпиеманың түбіне жеткізіліл беқітіледі.
Кең (аумақты ,үлкен) торакотомиядан соңғы жараны тампондап,ашық тәсілмен емдеу ашық пневмоторакске соғады да, онсыз да ауыр жағдайдағы науқастың халін одан әрі нашарлатады. Средостение ыгысады, оның баллотированиесі (онды— солды қозғалысы) байқалады. Эмпиема үзаққа созылады. Сондықтан бұл бұрынғы заманда жиі қолданылатын тәсіл қазіргі уақытта пайдаланылмайды.
Қысқа торакотомия немесе торакоцентезден соң сифонды сорғыш пайдалану кеудені іріңнен босатуға қоса, оған сырттан бос ауа енуіне кедергі жасайды да, өкпенің қысылуына жол бермейді.
Бос, толық эмпиеманы торакоцентезбен емдеу үшін перкуссиямен, рентгенмен жиналған іріңнің (гнойниктің) аумағын анықтайды. Анықталған іріңдіктің пункциясы жасалъныш ірің шығарылады. Ине салынған жердің терісін 1 — 1,5см.ұзындықта тіледі. Стерилъденген резина дренажын (түтігін) таза қорнцангке қысып, плевра қуысына енгізеді. Түтікті теріге бекітеді де, оның сыртқы ұшын вакуум системасына жалғайды.
Эмттиеманы операциямен емдейтін хирургтің алдында келесі талаптар қойылады — ірінді тоқтаусыз толық ағызу, өкпені толық желдендіру және науқастың жалпы жағдайын күшейту.
Плевра қуысында іріңнің жиналуы — аурудың дене қызуы қайта көтерілуімен, организм улануы күшейуіне соғады. Дренаж арқылы іріңнің шығуы фибринмен трубканың "көзі" бітеліп қалуы, ауруды сау қырына жатқызу себептерінен нашарланады . Бұл сәтте дренажды трубқаны жуу, науқасты дұрыс (ауру қырына) жатқызу қодданылады. Тек плеврада бронх свищі ашылса (бронх тесілсе) плевра куысын жууға болмайды.
Өйткені инфекцияланған ерітінді свищ арқылы сау өкпеге дарып, оның қабынуына себеп болады. Плевра қуысын азғана қысыммен антисептиктердің ерітіндісімен — 3% бор, 1% салицил қышқылы, фурациллин, болмаса антибиотик қосылған физиология суымен жуады. Ерітінділер дене қызуына дейін жылытылып пайдаланылады.
Плевриттің барлық түрінде қысылып қішірейген өкпе бетіне фибрин жиналады.Уақыт өткен сайын фибрин қатайып,өкпе қатты қапшықпен жабылады.Бұл өкпенің демге қатысып созылуын нашарлатып,ақыры өкпені омыртқаға жабыстырып, плевра қуысын босатады. Бұның салдарынан плевра іріңдеуі тоқталмайды,науқас жазылмайды.
Бұған қоса іріңді плевриттің организмнің жалпы инфекциялы науқасы екендігін еске сақтап,хирургиялық емге қоса жалпы ем қолдану қажет. Организм улануы және көп уақыт қызудың көтерілуі салдарынан өлсіреген жүректің,тағы баска ішкі органдардың жүмысын қолдау қажет.
Жас балалар мен нәрестелерде эмпиема өте ауыр болып олардың 50-90% өліміне соғады.
Эмгшеманың 10%—ке жуығы туберкулез ауруымен байланысты басталады. Сондықтан барлық эмпиемамен ауырған адамды туберкулезге зерттеу қажет.
Эмпиемаға ұшырататын себептер :
Өкпенің ұзақ уақыт қысылуы (спадение), плевра қуысына инфекция енуі, пневмоторакс,гемоторакс (свернувшиеся), кеуденің флегмонасы, плевра қуысын дренаждаудағы кемістіктер мен қателіктер, операцияны кеш жасау және оны қате, кемістікті орындау.
Сондықтан эмпиеманың алдын алу (профилактика) келесі комплексті шаралардан тұрады:
- эмпиеманың басты себебін — өкпе қысылуын жоюдан
- пункциямен,торакоцентезбен ұйыған канды шығарудан
- кажетті антибиотиктер мен антисептиктерді (нитрофурандер, диоксидин, хлоргексидин, сульфаниламидтер, метронизодол) пайдаланудан
- антибиотиктерді ет арасына, қанға, бронхке, плевраға, лимфаға жіберуден
- қан,лейкомасса, метилурацил, Т—активин, тимолин қөмегімен организмнің иммунды жағдайын күшейтуден
- спецификалы иммунды терапия — стафилококке қарсы анатоксин, аутовақцина, гипериммунды плазма, бақтериофагтер қолданудан
- қанның электролитті, кислотно—щелочті жағдайын түзетуден
- гемодиализ, плазмоферез көмегімен организм улануын азайтудан
- анемиямен,гипопротеинемиямен (қан,белок азаюы) күресуден.
Өкпемен плевраны тексерудің арнайы тәсілдері :
1. Рентгенмен тексеру (в 2-х проекциях)
Томография
2. Компьютерлі томография (КТ) — срезы грудной клетки
3. Бронхография ;
4. Ангиография
5. Газовая медиастинография (екінші қабырға арасымен немесе төс сүйегінің жоғарғы ойшығы арқылы алдыңғы средостениеге 150— 200мл. оттегін жібергеннен кейін)
6. Плеврография
7. Радиоизотопты (радионуклеидты) тексеріс
8. Бронхосқопия
9. Торакоскопия
10. Медиастиноскопия
11. Цитологиялы, гистологиялы, микробиологиялы тексерістер (қақырықты, экссудатты, биопсиялық заттарды)
12. Функционалды тексерістер (спирометрия)
13. Қан газдарын теқсеру.
Сурет 9.1 Пневмотораксты пункциямен емдегенде кездесетін қателіктер (а,д).
|
Сурет 9.2 Плевра эмпиемасын емдеу төсілдері.
Сурет 9.3 Эмпиемамен асқынган
Сурет 9.4 Экссудативті плеврит жөне өкпе абсцесстері, рентгенограммасы. |
