9.4. Спонтонды пневмоторакс ("себепсіз").

Бұл науқас бронхтар ішіндегі қысымның шапшаң және өте күшті жоғарылануы салдарынан өкпенің және висцералды плевраның жарақаттануынан,өкпенің жеқе зақымдануынан немесе деструкциялық өзгерісіне байланысты басталады.

Спонтанды пневмоторакстың себебі деп ұзақ уақыт өкпе туберкулезі есептелінетін. Қазіргі уақытта, науқастың көптеген себептері анықталынып отыр :

Классификациясы :

1—себебіне қарай:

а) механикалы (травматический)

б) зақымданусыз( нетравматический)

II — Жарақаттанған өкпеге қарай:

а) оң өкпенің

) сол өкпенің

в) екі өкпенің

Ш—Өкпенің қысылуына қарай:

А) толық

Б) жартылай;

IV. Плеврада бос ауаның сақталу уақытына карай:

а) жедел

б) созылмалы

в) қайталанғыш

Ү-Сыртқы атмосфералық ауамен қатынасуына қарай:

а) ашық

б) жабық

в) клапанды

ҮІ— Ауырлығына қарай:

а) бурный — күшті, ауыр, қатал

б) жүмсақ — жеңіл

в) белгісіз, анық емес

ҮП—Асқыныстарына қарай:

а) асқынбаған

б) асқынған

Механикалы себептерде бронхтар ішіндегі қысым қөтерілгенде өкпенің эмфизематозды көпіршіктері, плеврамен жабысқақтары жыртылады.

Өкпенің плеврасының астында булалар (көпіршіктер) пайда болуының 3 теориясы белгілі:

1. Өкпенің қабынуынан соңғы тыртықтар бронхтерді тарылтады да алъвеолдердің созылуына соғады. Бұны теория клапанного образования легочных қист атайды.

2. Висцералъды плевраның туғаннан кемістігі — конституционная предрасположенность к пневмотораксу.

3. Өкпе етінің ишемия теориясы. Өкпе буллаларының аумағы, сыртқы көріністері әр түрлі.

Спонтанды пневмоторакстың екінші себебі плевра ішіндегі жабыскақтар. Бұл жабысқақтар — жөтелгенде,ауыр жүк көтергенде,созылғанда жыртылады.

Үшінші себеп — іріңдеп қабынған, ісіктері шіріген өкпеден плевра қуысына бос ауа жиналуы.

Спантанды пневматоракстың патогенезі .

1. Плевра қуысының герметичность бұзылып,ол сыртқы атмосферамен қатынасатындығы.

2. Висцеральды плеврамен париеталды плевралардың бір бірінен қашықтануы.

3. Өкпенің қысылуы

4. Средостениенің екінші (сау) бетіне ығысуы.

Спонтанды пневмоторақстың клиникалық көріністері:

Бұл науқаспен ер адамдар жиі аурады. Бүның себебі ауыр жұмыс,шылым шегу,өкпе аурулары. Плевра қуысында бос ауаның екі ай бойы сақталуында созылмалы пневмоторакс аталады.

І.Кеуденің ауыруы және тыныс кемістігі аурулардың 85% байқалады. Ауыру сезімі кеуденің жоғарғы бөлімінде,алдыңғы бетінде орналасып иыққа,иық буынына шабады.

2.Ентігу және жөтелу

3.Кеуденің науқас бөлімінің тыныс алғанда нашар қозғалуы

4.Голосовое дрожаниенің (кеуденің тыныс дірілінің) бәсенденуі немесе толық сезілмеуі

5.Перкуссияда — тимпонитті дыбыс

6.Тыныс дыбысының жоғалуы

7.Штанге сынағының 30 секундке дейін қысқаруы

8.Соабразе сынағының — 20 секундке дейін қысқаруы

9.Тахикардия /кейде рефлекторлы брадикардия — смещение средостения.

10.Дене қызуы қөтерілмеғен немесе субфебрильді.

Пневматоракстың асқыныстары .

1.Пневмоплеврит. Рентгенмен анықталады.

2.Тері астының эмфиземасы

3.Кернеген (напряженный) пневмоторакс

4.Гемоплевмоторакс

5.Двухсторонний пневмоторакс

6.Жедел пневмоторакстың созылмалы пневмоторакске ауысуы

7.Плевра эмпиемасы

8.Пневмомедиастинум

9.Өкпе — жүрек кемістігі

Спантанды пневматоракстьың диагнозын анықтау .

\. Рентгенмен тексеру

2. Торокоскопия. Қолтықтың ортаңғы жолымен ІҮ—Ү — қабырғалар арасымен кеудеге торакоскоп енгізіледі. Плевраның қалындағандығы,қызарғандығы,фиброзденгендігі,плевра қуысында аз (экссудат) жиналғандығы, субплевралды буллалар көрінеді.

Спантанды пневмотораксты емдеу.

Емнің негізі консервативті тәсілден құрылады.Алдымен плевра пункциясы орындалынып бос ауа сорылады. Пунқцияны бүғананың орталық жолымен П—Ш қабырғалар арасында орындайды. Ауаны инеге герметично жалғанған электр сорғышымен сорғызады. Бұл тәсілмен өкпені қысылудан бірнеше сағаттан 2—3 тәулікте босатуға болады.

Ауаны сорғызудан бұрын торокоскопия орындалынып бұллаларды күйдіреді (коагуляция), жабысқақтарды қеседі, фибринді тазартады.

Пневмотораксты операциямен емдеу тек қана аталынған комплексті консервативті тәсіл нәтиже бермегенде қолданылады. Операция түрлері: плеврэктомия,иссечение булл,өкпенің жыртығын тігу.

Гематораксты емдеу тәсілі плевра қуысына қан төгілу тоқталды ма,жоқ қан ағуы созылып кұшейді ме деген сұрақтармен байланысты.

Егер қолданылған қонсервативті емге қарамай,ауыр гемоторакске қоса қан ағуы кұшейе түссе (не тоқтамаса) торакотомия операциясын жасап қан ағуының себебін жою қажет.

Көбінесе гемоторакстер өздігінен тоқтайды. Бұдан соң плеврадағы қанды пункциямен сорып,өкпені босатып,қажет болса ауруға қан кұйылады.

Үлкен және үйыған гемотораксті емдеу қиындыққа соғады. Өйткені плевра қуысында үйыған қан әлбетте инфекцияға шалдығып, эмпиемаға соғады.Сондықтан үйыған гемоторақсті бірнеше тәуліктен соң торактомия операциясымен емдеу қажет. Торактомиялык жараны тегіс (толық) тігіп, одан соң плевраға жиналған экссудатты пункциямен сорады.Егер торактомия ұстінде плеврадағы қанның іріндегені анықталынса — операциядан соңғы емді эмпиеманы емдеу шартымен орындайды.

Плевра пункциясы қалай орындалады? — Плевра қуысынан бос ауаны алу үшін отырған адамның П—III—ші қабырғалары арасында (бүғананың орталық шебімен), ал жатқан адамның ІҮ-ҮП қабырғалары арасында қолтықтың орталық шебімен пункция жасалады.

Егер плевра пункциясы одан қан не басқа сүйықтар алу үшін орындалатын болса, пункцияны Ү1—ҮП қабырғалар арасында қолтықтың орталық не артқы шебінен ауруды отырғызып жасайды.Пунқция жасалатын жерді йод,спиртпен сүртіп,0,25—0,5% новокоин ерітіндісімен анестезия жасайды.Қабырға арасы қан тамырын жарақаттамау үшін инені төменгі қабырғаның жоғарғы жиегіне жақын (сүйене) түйрейді.Бос ауаға,қанға толған шприцті босатқанда плевра қуысына сырттан ауа енгізбеу үшін (пневмоторакс), инеге резеңкелі түтік жалғанады.ІПприцті босатудан бұрын түтікті (трубканы) қысқышпен қысып,кеуде қуысына сырттан ауа енуіне кедергі жасалады. пункциядан соңғы жарақатты йодпен сүртіп,лейкопластырмен жабады.

Плевра қуысынан көп мөлшерде ауамен сұйықты тез сорғанда,аурудың басы айналып,талып,жүрегі соғуы жиілеуі мүмкін.

Медиастинит — жарақаттанған өңештен,кеңірдектен шыкқан микрофлораның средостениеге жайылуына сәйкес басталады. Кейде средостениеге төгілген қанның іріңдеуіне байланысты. Бұған себеп — ірінді, шірігіш, клострииді микробтар. Науқасты кеуде шаншып ауыруы мазалайды, кеуде ауыруы жұтынғанда және басты шалқайтқанда кұшейе түседі (симптом Герке). Алдыңғы (передний) медиастинитте ауыру төс сұйегіне жақын, ал артқы медиастинитте (задний) — ауыру екі жауырын арасында орналасады.

Әлбетте, медиастинит жарақаттан соңғы 2—3 тәулікте басталады.Науқас жедел, дене тітіркеніп мұздау (озноб), қызудың 40 градусқа дейін көтерілуі, терлеуден басталады. Дене қызады, қызарады, еріндер қөгереді, ентігу, жүреқ соғуы жиілейді. Артерия қан қысымы дұрыс, вена кдн қысымы көтерілген. Қанда — токсичесқая зернистость, гиперлейкоцитоз және СОЭ жоғары.

Средостение клетчаткасының ісінуі — блуждающий және диафрагма нерв тамырларын, қан тамырларын, өңеш пен кеңірдекті қысады. Осыған сәйкес дисфағия, күшті жөтел, дауыс қырылдау, жүрек соғуы бүзылу, диафрагма жүмысы нашарлау басталады. Мойын мен кеуденің, тері астының эмфиземасы кездесуі мүмкін.

Рентгенмен тексергенде — средостениенің кеңейгені, онда бос ауа мен сұйықтың жиналғаны анықталады.

Токсиндердің денеге сіңуі науқастың жалпы жағдайын аз уақытта нашарлатады. Сондықтан мұндай ауруларды интенсивті терапиямен жедел даярлап операцияға алу қажет.

Операциядан соңғы кезенде — жараны аспирациялы тәсілмен іріңнен тазарту, зонд арқылы калориялы тағамдар,күшті антибақтериалды дәрілер,лимфа,гемосорбция,ИВЛ (жасанды дем), ГБО пайдаланылады.

Медиастиниттің алдын any үшін оның себептерімен дүрыс күресу қажет. Кеңірдек жыртылса—жедел торакотомия жасап—кеңірдектің жыртығының шеттерін тазартып синтетикалы жіппен,атравматикалы инемен тігеді.

Өңеш жыртылса—аддымен ауызбен тағам қабылдауды тоқтатады,гастростомия (қарынды тесіп, оған түтік орнату), антибактериалды, инфузиялы терапия пайдаланылады. Кеуде флегмонасы басталса—операция жасалып, жараны дренаждау орындалады.

Пневмония — шоктің салдарымен өкпеде қан айналысы нашарлануымен, қақырықпен, құсықпен, қанмен дем жолдарының бітелуімен, наркоз аппараттары арқылы өкпеге микробтар енуімен,өкпе қысылуымен,майлы эмболиямен байланысты басталады. Қанға мөлшерсіз көп сұйық дәрілер жіберілуі, көп қан қолданылу, кеудеге қысып байлам салу т.б. себептердің де маңызы зор. Пневмонияға стафилокктер және пневмоқокктер,клостирийдисіз анаэробтар себепші болады.

Пневмония травмадан соңғы 5—6 тәулікте жедел басталады.Травмадан соңғы жағдайы түзеле бастаған наукдстың кеуде ауыруы күшейе түседі, дене қызуы көтеріледі, тітіркенеді, дене (бет)* қызарады, іріңді қақырық, жөтел, ентіғу қосылып жүрек соғуы жиілінеді.Өкпеден қатты дыбыс және дымқыл қырыл естіледі. Қанда — нейтрофилді лейкоцитоз. Рентгенмен тексергенде — өкпе қараюы анықталады.

Гидропневматоракс — қеуде (плевра) қуысына сумен ауа жиналуы. Мүны кейде пневмоплеврит, не ликворопневмоторакс деп атайды.Жиналған сұйықтың түріне сәйкес гидро (су), пио (ірің), гемопневмоторакс (қан) деп бөледі.

Бос ауа қосылса,плеврадағы сұйықтың жоғарғы шебі тегіс (горизонтальный уровень), ол дененің қозғалуына сәйкес қозғалады. Плевра қуысында жабысқақ (спаечный) процесс орын алса, соған сәйкес сұйықтың аумағы,орны,жайылуы өзгеріп, қоршалған (осумкованный) гидропневмоторакс пайда болады.

Гидропневмоторакстің рентгендік диагнозы онша қиын емес — плеврада жоғарғы шебі түзу сұйық анықталсадиагноз анық.

Плеврит(Плевра эмпиемасы) Плеврит — плевраның қабынуы оның қызаруына, ісінуіне, бетіне фиброзды тқандер жабысуына, немесе плевра қуысына су, кейде ірің жиналуына соғады.Осыған сәйкес плевриттің фиброзды (құрғақ), выпотной (дымқыл,сулы) түрлерін бөледі.

Себебіне сәйкес стрептококті, стафилококті, пневмокоқті, анаэробты, туберкулезді, грибокті т.б. түрлері бар.

Плевриттің жиі себебі туберкулез және өкпенің ісік аурулары, лимфа бездерімен, кеуде безінің ісік аурулары болады.

Кабырғалар остеомиелиті, кеуде карбункулы, кеуде безінің іріндеуі де плевритке соғуы мүмкін. Диафрагмадан төмен абсцесстер, белдің брюшинадан тысқы флегмонасы да лимфа жолы арқылы экссудативті плевритке соғулары мүмкін.

Сондықтан сепсиспен ауыратындар,не іріндеп асқынған ұлкен жаралары бар адамдарды үздіксіз бақылап, олардың ішкі органдарын зерттеп отыру қажет. Өйткені іріңді аурулардың себебімен басталатын плеврит анық белгісіз басталады да,көбінесе кездейсоқ жағдайда анықталады.

Плевриттің жайылған аумағына сай оның бос (толық) және қоршалған (қапшықты) тұрлерін бөледі. Қоршалған түрінде экссудат плевра қуысында жиналып қапшықпен қоршалады. Қоршалган плевриттің бір және бірнеше бөлшектері болуы мүмкін. Экссудаттың орналасқан орнына байланысты эмгшеманың верхушечные (жоғарғы), куполға жақын, қабырғақа жақын (пристеночные), төменгі (базальные,расположенные на диафрагме); средостениеге жақын (парамедиастинальные, расположенные между легким и средостением), өкпе бөлшектері арасының (междолевые) түрлері бар.

Эмпиеманың сыртқы ортамен байланысты ашық (открытый) және байланыссыз жабық түрлерін бөледі. Жабық эмпиемада оның іші толық жабық,сыртқы ортамен қатынассыз.

Ашық эмпиемада — оның іші бронх не қеуде свищтері арқылы сыртқы ортамен (атмосферамен) қатынасты.

Эмггиеманің бірінші (первичная) және екінші (вторичная) түрлері бар.

Бірінші эмпиемада инфекциялы процесс алдымен плевра қуысында басталады. Бұның себебі болып кеуденің (плевраның) жарақаттануы саналады.

Эмпиеманың екіншісі инфекциялы процесстің плевраға басқа органнан (өкпеден, кеудеден, денеден) қанмен, лимфамен жайылумен байланысты. Мысалы, пневмониясы, гангренасы, абсцесі.

Плевра қуысына төгілген қан микробтарға жақсы "тағам" болып,жиі инфекцияланып іріңдейді. Сондықтан плевраға төгілген қан мен ауаны жою,өкпені желдендіру эмпиеманың алдын алүдың ең маңызды шарты болып саналады.

Ірінді эмпиема қызудың тез жоғарылауынан басталады. Дене тітіркенеді, терлейді. Дене къізуы бір тәулікқе 1—2 градус көтеріліп-.төмендейді. Дем алғанда ауыру, кеудеде шаншу, жиі құрғақ жөтел күшейеді. Дем жиілейді, нашарлайды, қан тамыры соғуы, улану көріністері. Қанда нейтрофильді лейкоцитоз, формула солға ауысқан, СОЭ шапшандаған.

Кеуденің қабынған бөлімінің демге катысуы нашар. Кейде қабырға арасының ісінуі байқалады. Бұл симптом жас балаларда жиі қездеседі. Өйткені жас балаларда кеуде еттері жүмсақ, созылғыш, ісінгіш.

Толық (тотальный) эмпиемада плевра қуысына су жиналуының анық көрінісі — перкуторлы дыбыстың жуандауы анықталады. Егер суға қоса азғана болса да ауа жиналса — судың жоғарғы шебі түзу, ал ауа болмаса — доғаланып бүғілген (линия Дамуазо).

Дыбыс жуаңдау (притупление) зонасына сәйкес дем алу дыбьтсы нашар, болмаса толық естілмейді,дыбыс дірілі жоғалады (голосовое дрожание) Притуплениенің жоғарғы шебінде плевраның қажалуы (трение) естіледі. Кейде, плевра қуысында көп сұйық жиналғанда, диафрагма шаңырағы (куполы) басылып, төмендейді.

Эмпиеманың диагнозы үшін плевра пункциясының маңызы зор.Пункциямен плеврадағы сұйықтың түрін анықтап,оны бақтериялық зерттеуге жіберіп,эмпиема шақырған микробтың түрін, оның (олардың) антибиотиктерге сезімталдығын анықтайды.

Қапшықпен қоршалған эмпиеманың диагнозын анықтау едәуір қиындау. Пристениялық эмпиемада,оның орналасқан жерінде, перкуторлық дыбыстың (ослабление голосового дрожания) өзгергендігі байқалады. Осы орындарды саусакден соққанда, ішке дем алғанда ауыру сезімі күшейеді. Средостение және жүрек ығысуы жоқ.

Диагноз рентген және пункция қөмегімен анықталады.

Средостениеге жақын орналасқан (премедиастиналъная) төменгі және өкпе бөлімдері арасының эмпиемаларының диагнозын анықтау өте қиын. *

Өйткені бүлардың физикалды қөріністерін (аускулътация, перкуссия) анықтау өте қиын.Сондықтан диагноз науқастың жалпы жағдайы мен рентгендіқ көрсеткіштерге сүйене отырып анықталады.