7.1. Эндемиялы зоб және тиреотоксикоз. Эндемиялы зобтың этиологиясымен патогенезі.Диагнозымен емделуі. Аурудың ақыныстарының алдын алу. Тиреотоксикоз. Симптомдары. Диагнозы мен емделуі.

Қалқанша безінің ауруларының жіктелуі (по С.В.Николаеву)

1. Іштей пайда болатын (врожденные аномалии)

а) аплазия және гипоплазия (гипотериоз немесе миксодема)

б) бездің эктопиясы (өз орнынан басқа жерде орналасуы)

в) тілмен қалқан безі арасынан тамыры (ағыны) бітеленбеуі әсерінен өсетін кистамен свищтер

2. Эндомиялық зоб

а) 0, І-П-Ш-ІҮ-Ү дәрежелі зобтер

б) Бездің жағдайына сай (эутиреойдты, гипертиреойдты, гипотериойдты - кретинизм)

в) формасына сай (диффузды, узелді, аралас)

3. Спородический зоб (О, I,II-III-IY-Y дәрежелі)

4. Диффузды уландырғыш (токсический) зоб

Базедов наукасы, тиреотоксикоз, первично токсический диффузный зоб:

а) жеңіл

б) орташа

в) ауыр түрлері

5. Гипотириоз:

а) жеңіл

б) орташа

в) ауыр

г) микседема

6. Қалқанша безінің қабыну науқастары

а) жедел тироидит (струмит)

б) созылмалы тироидит (Риделдің фиброзы, Хасимотаның созылмалы)

в) бездің түберкулезі, сифилисі, актиноикозы, эхинококкі.

7. Бездің жаракаттары

а) ашық

б) жабық

8. Бездің қатерлі ісіктері (рак, саркома, метастазы, аденома)

- Эндемиялы зоб – жемсау ауруы көне заманнан белгілі. Гиппократ, Ю. Цезарь Галлардың (Французы) арасында мойындары жуандары жиі кездесетінін жазған. XIX ғасырға дейін қалқанша безінің ісінуінің себебі белгісіз болатын. Бұны тыныс жолының жарығы (грыжа воздухоносных путей) санайтын.

Зоб науқасы жер жүзінің барлық аймақтарында кездеседі. Барлығы 200 млн. науқастар бар деп саналады.

Эпидемиалды зоб тұрмыс жағдайы нашар (сырое помещение, отсутствие вентиляций, сапасыз, колориясы аз тағамдармен қоректену авитаминоз ) науқас жас азаматтарда жиі басталады. Бұнымен қатар эпидемиялы зоб белгілі аймақтарда жиі және бұл аймақтарда адамдарға қоса малдар да ауырады. Бұндай аймақтар үлкен өзендермен таулар маңайларында орналасады. Мәселен, Швейцария Альпасының түрғын балаларының 90% қалканша безінің үлкейгендігі анықталады.

Қалқанша безі - ішкі секрециялық орган. Безден шығатын гормондар қанға кұйылып белоктер, майлар, углеводтер алмасуын және сінуін қалыптандырады, организмнің инфекцияға қарсы қорғаныс реакциясын күшейтеді.

Қалқанша безінен бір емес бірнеше гормондар шығады. Олардың әсерлері әлі толық анықталынбаған.

Безінің науқастары оның гормондарының қөп немесе аз шығуымен байланысты Осының әсерінен организмдегі алмасу процесі қөтеріледі немесе төмендейді.

Қалқанша безі организмдегі басқа ішкі секреторлы бездермен тығыз байланысы (гипофиз, яичники) және вегетативті нерв орталықтарымен байланысты. Қалканша безі гуморалды және нерв жүйелеріне бағынышты.

Без қанды төрт қалқанша безінің артерияларынан (2-верхние и 2-нижние) алады, жоғарғы артериялары наружная сонная артериядан басталады, ал төменгі артериялары бұғана асты артериясынан басталады.

Бездің венозды қан тамырлары өте көп және олар өз ара жақсы анастомозданған.

Қалқан безінің иннервациясы күшті. Симпатикалы нерв тамырлары артериялармен қатар жүреді. Оларға қоса безге блуждающий нервтің бұтағы - возвратный нерв (n.recurens) жақындайды. Бұл нервті кесу немесе байлау дауыс шығуын (голос) нашарлатады. Аурудың дауысы шықпайды. Бұл дыбыс сіңірлерінің (голосовые связки) параличтенуімен байланысты. Ересек адамдарда қалқан безінің салмағы 20-35 г. болса, нөрестелерде 1-2 г.

Эгшдемиялы және спорадикалы зобтерде зобтың өсуі диффузды (разлитой) немесе нодозды (узловой) болуы мүмкін.

Үзақ уақыт өскен зобте дәнекерлі (соединителъді )тканьдер көбейіп безді қатаңдатуы кейде зобте извесь жиналуы мүмкін.

Зоб ауруының этиологиясымен патогенезі -Қазіргі уақытқа дейін көптеген теориялар ұсынылған:

1. Су теориясы (водная теория) - суда кейбір заттардың көбеюі. Бұл теорияның дәлелі ретінде келесі жағдайды атауға болады. Егер ішетін суды қайнатып ішсе зоб өспейді. Суды қайнату ондағы зиянды заттарды жоятындығы мүмкін.

2. Почвенная (жер, топырақ) теориясы. Кейбір белгілі жерлерде жайылатын малдарда зоб басталуы мүмкін. Бұл малдарды басқа жерлерде жайса, немесе басқа жерде өсетін шөптермен көректендірілгенде зоб өспейді.

3. Инфекция теориясы - судың, тағамның кемістіктері, санитарлы - гигиеналы жағдайдың нашарлығы.

4. Иод жетімсізідігі теориясы - 1849 ж. Превот (Prevot), Шатен (Chatin) суда, жерде, ауада иодтың мөлшерін анықтап, йоды коп жерде кретинизм және зоб кездеспейтіндігін жазған.

Теңізді аймақтың тұрғындарында зоб ауруы жоқ. Өйткені теңіз суында, ауада иод көп. Сонымен, зоб науқасы иод кемістігінен басталады және зобты емдеудің негізі иод кемістігін толықтандыру болады. Иод организмдегі алмасу процесстерінің катализаторы саналады.

Эндемиялы зобтың алдын алу үшін йодты профилактика жүргізіледі.

Спородикалы зобтың басталу себептері өзгеше - Бүған ішкі секреторлы бездердің, эндокринді өзгерістері себеп болады.

Диффузды-токсикалы зобтың себептері де өзгеше - Көбінесе зоб науқасының бүл түріне психическая травмалар (пожар, катастрофа, смерть близких) себеп болады.

Эпидемиялы Зоб наукасының клиникасы:

1. Калканша безінің формасының өзгеруіне көңіл бөлінеді, без ұлкейген бе жоқпа? қай бөлшегі үлкейген. Көбінесе оң бөлшегі үлкейеді. Узловой (тұйіншіктелген) зобте домалақ немесе сопақ жеке түйіншіктер анықталынады. Кейде диффузды ісінуге қоса жеке түйіншіктер байқалып зобтың аралас (смешанная) түрі анықталынады.

2. Зобтың пальпациясымен - оның консистенциясын (жұмсақ, эластичный, қатаң) айырады. Паренхиматозды зоб жұмсақ, ал фиброзды зоб қатаң, кистозденген зобтер- туго эластикалы.

3. Зобты тыңдап одан қан тамыры дыбысы жоқтығын айырады.

4. Ауруға су жұтқызып зобтың қозғалатындығын анықтайды. Егер "ісік" қалқанша безінен өссе ол жұтқыншақпен қоса қозғалады. Бұған қоса безді қолмен қозғап көру қажет.

Зоб ауруының кейбір сирек кездесетін түрлерінде оны көзбен көрудің, қолмен тексерудін ерекшеліктері бар.

Ныряющий (сүңгігіш) зобте - демді ішке тартқанда (вдох) "ісік" төс сүйегі артына тығылады, ал демді шығарғанда (выдох) қайта көрінеді. Бұндай зоб кеңірдекті қысып асфиксияға үшыратуы мүмкін. Кейде қалқан безі төс сүйегінің артында өсіп өңешті, кеңірдекті қысып олар рак ауруларының көрінісін береді (ретроэзофагальды, ретротрахеальды немесе ретрофарингеальды зобтар).

Бұдан соң зоб науқасының келесі симптомдарын анықтаймыз:

1 . Калқан безінің жағдайын (функция) айыру үшін зоб ауруының 3 түрі кездесетіндігі (эутиреойдты, гипертиреойдты, гипотиреойдты) ұмытпаған жөн. Бұл терминдер бездің функциясының бұзылмағандығын, жоғарыланғанын және төмендегендігін сипаттайды.

Гипертиреойдты зобта жұрек соғуының шапшаңдануы, қол-аяқ, саусақтарының, тілдің дірілі, тершендік, дене қызуы, жүдеу және аппетит өсуі байқалады.

Бұнымен катар көз симптомдары -конвергенцияның бүзылуы, кабақтардын сирек жабылуы (редкое мигание).

Гипофункциялы зобта - наукас адам неғұрайлы, ұйқышыл, жүрек соғуы сирек, аппетит нашар, бірақ ауру жүдемейді, алмасу процесстері төмендеген.

ЭутиреойдтыЭутиреойдты (жағдайы бұзылмаған) зобта - еш қандай сыртқы көріністері жоқ.

Зоб науқастарында қездесетін функционалды бұзылыстармен қалканша безінің өсу мерзімін, оның консистенциясының өзгеруін анықтаудың маңызы зор. Өйткені тез өсетін зоб тыныс жолдарын қысып асфиксияға үшыратады. Мүндай ауруды операциямен емдеу қажеттігі туады.

Әр қашанда зобпен аурудың жүрегін тексеру қажет. Жүрек кеңиді, оның еттері қалынданады ( гипертрофия) - жүректің мұндай бұзылуын механическое немесе зобное сердце атайды.

Кейбір ауруларда жұтыну киынданады, дауысы бәсенденеді (сиплый голос). Оның себебі возвратный нервтің қысылуы, Егер дауыс бәсеңденуі операциядан соң басталса тігін жібі алынып нерв тітіннен босатылады. Егер зоб түйртпектерімен симпатикалық нерв стволы қысылса Горнер симптомы - сужение глазной щели и западение глазного яблока байқалады.

Зобтың диагнозын бірнеше симптомдарды анықтау нәтижесінде жүргізеді:

1. Ең алдымен "ісіктің" қайдан өскені қалқанша безінен немесе басқа мұшеден өскендігі анықталынады.

2. Зобтың формасын ауыру қажет (диффузды, узелді, немесе басқа)

3. Қалқанша безінің функциясын анықтау (нормальная, повышенная, пониженная) қажет

4. Бездің қозғалғыштығын, оның қан айналысын анықтау.

Зобты басқа аурулардан ажырату.

Ең алдымен зобты медиастиналды ісіктерден, аорта аневризмасынан ажырату -айыру қажет. Бұл ұшін рентгенді және радиоизотопты (с радиоактивным иодом) тексеріс орындалады.

Радиактивті иод қалқан безінде жиналып бездің аумағын, орналасқан орнын қөрсетеді.

Эндемиялы зобтын алдын алу шаралары - күрделі 3 бағытта жүргізіледі.

1. Санитарлы - гигиеналық жағдайды жақсарту (жұмыс, тұрмыс, тамақтандыру, витаминдер, микроэлементтер)

2. Иод препараттарын пайдаланып, арнайы профилактиканы жүргізу. 3. Тағамға немесе түзға йодистый калий қосылады.

Эндемиялы зобты емдеу .

а) консервативті тәсіл - науқастың алғашқы кезеңінде және жас балаларда қолданылады. Бұнымен қатар консервативті ем ауруды операцияға даярлау кезеңінде орындалады.

Бұдан 4000 жыл бұрын зобты емдеу үшін күйдірілген теңіз губкасы, шөптері пайдаланылған. Бұл теңіз өсімдіктерінің иодпен байлығы зобпен ауруларға пайдалы эсер көрететіндігі сол заманда белгілі болғандығын дәлелдейді. Зобты иодпен емдеудің зияны да кездеседі. Егер мөлшерден көп дозалы иод пайдаланылса "иод-базедова" науқасы басталып гипертиреоз байқалады. Йодистый калий немесе Люголь ерітіндісі 1-15 тамшыдан ішкізіледі, күніне 1 рет антиструминнің 1 таблеткасы, қалқанша безінің препараты - тиреоидин безден тиреотропты гормон шығуын басып, зобтың қайтадан кішірейуін береді. Өйткені организмде иод кемістігі жойылады. Тиреоидіннің әр бір таблеткасында 0,17- 0,23 мг. иод бар. Бұл организмде жетіспейтін иодтың мөлшерін толықтандырады. Тиреоидинді хайуандардан алынған қалқанша безінен даярлайды. Препаратты ауруды емдеу үшін ғана емес, оны операциға дайындау үшін де пайдаланады.

Тиреоидинді пайдалану организмнің регенерациялық кабілетін жақсартып, жараның жазылуын, организмнің иммунды күшін қолдайды. Бұл препарат әр түрлі реакция береді. Кейбіреулер препаратқа өте сезімтал, ал кейбіреулерде препарат әсері қейінрек байқалады. Сондықтан аурудың жағдайын (пульс, основной обмен) үзіліссіз бақылап отыру кажет.

б) Зобты операциямен емдеу - үшін алдымен операцияның қажеттігі анықталынады. Операцияның абсолютті (сөзсіз) және относительді қажеттігі белгілі. Абсолютті қажеттіліктер:

1. Қалқанша безінің рагі

2. безге қан кұйылуы

3. безбен өңештің, кеңірдектің қысылуы (асфиксия)

4. бездің екі бөлшегіне жайылған көптеген түйіншектері.

Относительді қажеттіктер:

1) Эутиреоидты зоб (с нормальной или пониженной функцией). Зобтың бұл түрінде операция жоспарлы (толық тексерістен соң) плановая операция түрінде орындалынады. Өйткені жастардың мұндай зобы жыныс мүшелері дами келе операциясыз өз бетімен кішіреюі мүмкін.

Ауруды операцияға даярлау - Эндемиялық зобте арнайы дайындаудың қажеті жоқ .

-Ауызды , тісті, миндалиндерді, мойын терісін тексеріп кажет болса оларды (кариозные зубы, ангина, фурункул) емдеу қажет.

Токсикалы зобте операциядан бұрын арнайы диета, седативті препараттар қолданылады.

Гипотероидты жэне эутиреоидты зобтарда - тиреоидин пайдаланылады.

Қалқанша безіне (зобте) орындалатын операция Струмэктомия аталады.

Струмэктомияны А.В.Вишневский тәсілімен жергілікті жансыздандыру немесе жалпы эндотрахеалды наркозбен орындайды.

Струмэктомия операциясын Кохер, Микулич, Н.И.Пироговтер алғашқы орындағандар. Операция сапалы жансыздандыруды, ыңғайлы тілік (доступ) және кан ағуын дұрыс тоқтатуды талan етеді.

Ауруды операция столында жауырындар астына валик салып басын шалқайтып орналастырады.

Тері тілігін мойын қыртысымен көлденең бағытпен жүргізеді (разрез Кохера). Мойын ткандерін тілгенде көптеген қан тамырларын байлап қан ағуын бәсендетуге мәжбүр боламыз. Мойынның үлкен көк тамырларының кесілуінің зор қатері бар. Кеудедегі қысымның кері (отрицательное) болуынан кесілген көк тамыр арқылы қанға бос ауа енуі (воздушная эмболия) мүмкін. Егер операция үстінде мойын көк тамыры кесілсе оны шапшаң дымқылданылған салфеткамен жауып, ауа енгізбей байлау қажет.

Струмэктомияда қалқанша безін толық алып тастауға /экстирпация-/ болмайды. Өйткені қалқанша безіне қоса паращитовидті безде (тельца) алынып организмде қальций обмені нашарланып, тетонияға ұшыратады. Сондықтан струмэкгомияда қалқанша безінің артқы беті (онымен бірге артқы бетінде орналасқан паращитовидты тельца) сақталады. Қажетті жағдайда бездің екінші бөлшегі, мойыны (перешеек) да алынады.

Операциядан (струмэктомиядан) соңғы асқыныстар :

1. Техникалық қателіктері:

а) Төменгі қалқан артерияларын алыста байлау. Бұл дыбыс сіңірлерінің парезіне, праличіне ұшыратады.

б) Паращитовидты бездерді алып тастау. Бұндай жағдайда ауруға 1-4 мл. күніне бір реттен паращитовидті бездің гормонын -паратиреоидинді егу қажеттігі туады. Егер гормон болмаса 5-10 мл. 10% хлорлы кальцийді қанға егу қажет, ауруға кальцийлі сулар ішкізіледі.

В.А.Оппель тетанияға ұшырағандарға "подсадку бульонной кости" қайнатылып майсыздандырылған сүйектің 3-4 см. х 0,5-0,6 см. бөлшектерін тері астына енгізуді ұсынған. Сұйектен шығатын кальций оның организмдегі кемістігін толтырады.

в) Жарадан қан ағу. Струмэктомиядан соң тігілген жараның астына выпускниктер қалдырылады. Егер бұндай выпускниктер қалдырылмаса тері астына жиналған гематома кеңірдекті қысып асфиксияға ұшыратуы мүмкін. Сондықтан мойын гематомасын ашып байлаусыз кан тамырын байлау үшін қайталанып жедел операция орындалады.

Егер қалқанша безінің барлық бөлшектері тегіс алынып тасталынса оның кемістігі - гипотиреоз байқалады. Бұндай ауруларға қалқанша безінің гормоны -тиреоидин егіледі.