Іріңді перитонитті емдеу.

Перитониттің көбінесе басқа аурудың немесе жарақаттың асқынысы болатындығына сәйкес диагнозды осы перитонитке себеп болған (негізгі) аурудан бастаған жөн. Мәселен, жедел шіріп-тесілген аппендицит (холецистит т.б.) жалпы жайылған (жеке, диффузды) перитонит (серозды, ірінді, фиброзды, геморрагиялы, өтті).

Перитонитке үшырағандарды операцияға 1-2 сағат даярлау парыз. Улануды бәсеңдетү үшін гемодез, глюкоза қолданылады. Қанның онқотикалық қасиетін жақсарту ұшін альбумин, плазма, элекгролиттер - физиология, Рингер ерітінділері, жүрек - қан тамырларын қолдау үшін калий, витаминдер пайданылады.

Операцияның мақсаттары .

1. Алғашқы себепті жою

2. Іштегі ірінді, экссудатты, неқрозденген ткандерді жою

3. Бұдан соң ішті антисептикпен жуу

4. Операциядан кейінгі диализ.

Диализ үшін қолданылатын ерітінді іштегі іріңнің дренаждар арқылы шығуын күшейтуі, водно-электролитті балансты аз бұзатын болуы қажет. Бұл үшін әр түрлі ерітінділер ұсынылған.

5. Мұрын арқылы қарынға - ішекке енгізілген зонд арқылы ішек-қарынды патологиялық сұйықтан тазарту.

Перитонитті емдеудің негізгі тәсілі операциямен емдеу, операция ерте орындалған сайын оның нәтижесі жақсы. Ал операцияны ерте қешіктірмей орындау науқасты емханаға ерте орналастыруымен байланысты. Бұл амбулаторлы поликлиникалы мекемелердің және "жедел көмек" мамандарының жұмыс сапасының маңызын қөрсетеді.

Іріңді перитонитті операциямен емдеуге жалғыз қарсылық - бұл аурудың агоналды жағдайы.

Перитонитті емдеу тарихі 1816 жылдан басталады. Осы жылы әскер дәрігері Шабанов жайылған іріңді перитонит туралы мақала жазған.

Н.И.Пирогов 1865-66 ж. - "начало военно-полевой хирургии" атты кітәбінде іріңді перитонит туралы мол мағүлмат береді.

Ірінді, жайылған перитонитті операциямен емдеу 1881-82 ж. басталады. М.Р. Осмоловский Ресейде 1890ж. дейін орындалынған 180 операция туралы жазады. Бұған дейін перитонит тек консеративті тәсілмен емделетін.

1885 ж. англиялық хирург Тревес перитонитті операциямен емдеу туралы баяндама жасағанда оған қарсылар өте көп болтан.

Операцияны орталық (срединный разрез) тілікпен немесе үш тілікпен орындайтын (С.П.Федоров).

Бірнеше тілік іштен іріңнің ағуын жақсартады деп саналатын. Өйткені перитонитті іште ірің пайда болуы шақырады деп саналатын. Қазір біз білеміз - алдымен қабыну содан соң ірің пайда болатындығын және перитониттін басқа ауру немесе жарақаттар себебінен басталуын.

Операциядан соң ішке жуан трубкалар және ұлкен салфетқалар - тамлондар енгізілетін.

Бұл трубкалар мен тампондар іштегі ірінді сорып ішті тазартады деп сенетін. Аз уақытта бұл сенімнің дұрыс еместігі аян бодды.

24 сағаттан соң тампон фибринмен жабылып сорғыштық қасиетті жоғалтады. Резенкелі трубкалардың қуысы бітеліп олар іште бөтен затқа айналады, олар ішекті жарақаттайды (пролежень).

Ескі хирургтердің түсінігі бойынша брюшина қабынуын тері астының флегмонасын тіліп, тампондап емдегендей емдеуге болады деп саналатын. Брюшинаның ерекше (бактериоцидная, экссудативная, всасывательная) қасиеттері белгісіз болатын. Қазіргі уақытта брюшинаның қасиеттерін білгендіктен перитонитті операциямен емдегенде оған қолайлы жағдай сақталуы қажеттігіне хирургтер толық қеліседі.

Қайталап атаймыз - перитонитті емдеудің жалғыз ғана төсілін операцияны орындағанда хирургтің алдында келесі сүрақтар тұрады.

1. Перитониттің себебін жою

2. Экссудатты жою

3. Инфекциямен күрес

4. Интоксикациямен күрес

5. Жараны жабу (тігу)

Перитонитпен науқастардың бірде-бірі даярлықсыз операцияға алынбайды. Өйткені жайылған іріңді перитонит науқастың организімінде көптеген әр түсті бұзылыстарға ұшыратады. Сондықтан даярлықсыз жасалған операция науқасқа төнген қаупты күшейтеді.

Ең алдымен 500-1000 мл. изотония ерітіндісі, 500 мл-5% глюкоза, плазма, полиглюкин, гемодез қан тамырына егіледі.

Қажетті операция жасалуын ұзаққа созбау үшін аталған препараттардың толық егілуін күтпей, операцияны бастап дәрі егілуін операция үстінде жалғастырған жөн. Қарынның назогастралды интубациясы қолданылады.

Перитонитті операциямен емдеуде дене жансыздандырудың қолайлы түрін пайдаланудың маңызы зор. Ең дұрысы эндотрахеалды жалпы наркоз.

Лапаратомдық тілік ұзын, кең болуы дұрыс, қысқа тілік арқылы іш мүшелерінің ревизиясын орындау жөне перитониттің себебін жою қиынданады.

Мөлшерсіз үзын тілік эвентрацияға соғады, ал егер жара қабынып іріндесе операциядан соңғы іш грыжасына (вентральная грыжа) соғуы мүмкін.

Іштің тіліғі перитонитке себеп болған жарақат немесе науқас орналасқан мүшеге жақын жасалуы керек.

Іш ашынып, перитонит себебі анықталынғаннан соң хирург себеп болған очагті (органды) алып тастайды немесе тесігін, жарасын тігеді (резекция или ушивание). Инфекция очагін жойғаннан соң (агшендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративного отверстия т.д.) ' хирург іштегі эқссудатты жою және оның операциядан соң қайта жиналуының алдын алу шараларын орындайды.

Бұл үшін қөптеген ұсныстар жасалған. Мәселен 20-30 литр физиологиялық ерітіндімен ішті жуу. Бұл өте қымбат, қиын және ішек жарақаттануына соғатын, жуын суы арқылы инфекцияның іштің сау бөлімдеріне жайылуына соғатын тәсіл (Лаваж брюшной полости) болғандықтан кейбір хирургтар бұңы "өлі адамды жуу - смазывание тела перед похоронами" деп атаған.

Сондықтан хирургтер инфекция очагін жойғаннан соң сол очаг айналасын жуып жараны толық тіғіп ішті жабумен операция нәтижесін әдәуір жақсартқан. Операциядан соң ауруды Фоулер-Федоровше жатқызып тік ішекке көп мөлшерлі физиология ерітіндісін жіберетін. Осы тәсілді қолданып Мерфи науқас өлімін 80%-тен 4%-ке дейін төмендетті.

Кюммель ішті 40 л. дейін физ раствормен жуып ауру өлімін 20% төмендетті.

Ішті жууды қолдаушылар мен қолдамаушылар айтысы брюшинаны травмадан сақтандыру қажеттігіне қеліседі.

Жуан трубкалармен үлкен тампондарды пайдалануға тиым салынғаннан соң операцияның нәтижесі едәуір жақсарды.

Қазіргі уақытта іш тампонадасы ерекше көрсетқіштерде, өте ауыр жалпы іріңді перитонитте ғана қолданылады. Экссудат операция үстінде марлелі салфеткалармен, водяной немесе электроотсоспен сорғызылады. Іш жарасы толық жабылып тігіледі.

Іш брюшинасының қабынуын жою тәсілдерін анықтау үшін жүздеген эксперименттер орындалган. Ішке солицил қышқылын, сулема ерітіндісін, перекись водорода, пепсин т.б. препараттар кұйылған. Олардан еш нәтиже шықпаған. .

Отан соғысы жылдары іші жарақаттанғандардың жарасына стрептоцид, сульфидин сульфазол үгітіндісі себілетін. Бұдан соң гште жабысу процессі күшейіп ішек түйілуі жиіленеді.

Антибиотиктер шығарылғаннан соң операциядан сон ішқе пенициллин, стрептомицин ерітінділері қүйылуы пайдаланылып ол перитонитті емдеу нәтижесін жақсартады. Антибиотиктер 0,25% новокаинде ерітіліп пайдаланылады. Ішке антибиотиктің концентрациясы зор ерітіндісін жіберуге болмайды. Ол брюшинаны күйдіріп кейін спаечная болезнь басталүына үшыратады.

Перитонитті емдегенде оны шақырған микроорганизмнің түрін және оның антибиотикке сезімталдығын айырудың маңызы зор.

Операциядан соң іш қуысына жіңішке нипиельді трубқа енгізіп ол арқылы ішке «антибиотиктер ерітіндісі күніне 2 рет жіберіледі. Антибиотиктің брюшинасы қабынған ііпке тікелей жіберілуі қабыну очагіндегі антибиотик концентрациясын көтеріп инфеқциямен күресудщ нәтижесін жақсартады.

Перитониттен соңғы ішеқ парезімен байланысты метеоризммен күресу үшін С.С.Юдин ішек свищін (еюностома) жасауды қажет санаған.

Ащы ішектің ең төменгі бөлшегіне жіңішке резенкелі түтікшені енгізіп ішек қабырғасына бекітеді. Түтікшенің ұшын тері бетіне шығарады. Бұл тұтікше арқылы парезге үшыраған ішектен газ және нәжес шығады. Бірнеше кұннен соң ішек жағдайы жақсарып оның перисталътикасы түзелгеннен соң түтікше суырылып алынады. Ішеқтің тесігі өз бетімен жабылады. Бұл подвесная еюностомияны лапаротомия үстінде (первичная) және лапаротомиядан кейін (вторичная) орындауға болады.

Операциядан (лапаротомиядан) соңғы кезеңде наукасты жақсылап күтудің, таза ауаның, тыныштықтың маңызы зор. Күн сайын клиникалық, биохимиялық анализдер, зәрдің мөлшері анықталынып тұрады. Ауру полусидячее Фоулер (Fowler, 1900ж.), С.П.Федоров (1901 ж.) тәсілімен жатқызылады. Бұл тыныс алуды жеңілдетеді, және іштегі эқссудаттың жамбас қуысына жиналуына көмектеседі. Ауруға тәулігіне 2-3 литр физиология ерітіндісі, 5% глюкоза егіледі. Тұз - қышқыл кемістігін толтыру үшін хлорлы кальций егіледі. Құсу, экссудация су және электролиттер кемістігіне соғатындығынан - гипохлоремия, гипонатриемия, гипопротеинемия басталады.

Сондықтан плазма, аминопептид, полиглюкин, Рингер-Локк ерітіндісі егіледі.

Олигоанурияда (зәр азайуында) маннитол немесе сорбитол, ацидозге қарсы сода (бикарбонат натрия) қолданылады.

Ішек перистальтикасына зор маңыз беріледі. Бұны жақсарту үшін мүрын арқылы қарынға зонд өткізіліп қарын тазартылады, сифонды клизма, тері астына 1 мл. 0,05% прозерин, 0,5-1 мл. 0,1% физостигмин егіледі. Бүйректің новокаинмен блокадасы орындалынады.

Обезболивающие (морфий, промедол) сердечно-сосудистые (кофеин, строфантин) егіледі.

Пневмонияның алдын алу үшін тыныс гимнастикасы, төсекте жиі қозғалу, антибиотиктер пайдалану қажет. Банки, горчичники. Кейінгі жылдары перитонитті емдеуде внутрибрюшинный диализ пайдалануы үсынылған. Іш қуысы (постоянно-порционно или капельно) арнайы ерітіндімен жуылып екінші түтік арқылы "жуынды суы" сорылып тұрады. Жуынды сумен қоса іштен токсиндер, ірің, фибрин шығарылып организм улануы бәсеңдейді.

Емделген перитониттен соң ішек түйілуі (спаечная болезнь), ішек свищі қездесуі мүмкін.

Тампон пайдалануына қажетті жағдайлар:

1. Огрниченный (қоршалған) перитонит, іш абсцесстері

2. Перитонитке себеп болған алғашқы очагтың толық жойылмауында. Мәселен, гангренозды агшендицитте отросток толық алынбаса

3. Басқа тәсілдермен тоқтатылмаған диффузды /капиллярлы/ қан ағуында