3.4. Тоқ ішектің науқастары:

а) Спецификасыз язвалы колит науқастың этиологиясы, симптомы, диагнозы, емделуі.

Бұл науқас көлденең және тік ішектердің клегейлі қабатының үзаққа созылатын язвалы-некрозды ауруы. Ауру әрбір 100000 адамның 1,2-сінде кездеседі.

Науқасқа шалдыққан ішектің қабырғалары ісінеді, қызарады, оңай жарақаттанады. Клегейлі қапшығында қөптеғен эрозиялар мен язвалар бар. Язвалардың түбінде қанағыш тамырлар бар. Язвалар тереңдеп перфорация беруі мүмкін., клегейлі қапшықтың беті іріңді сілекеймен жабылған. Науқастың өте ауыр түрінде клегейлі: қапшық ұлкен аймақта сыдырылып қалады. Аталған өзгерістер көлденең және тік ішекті толық (тотальное поражение) немесе олардың жеке бөлшектерін (сегментарное поражение) камтиды.

Аурудың жедел, шапшаң (молниеносная), созылмалы түрлері бар. Молниеносты түрінде ішектен қан ағуы, перфорация, уландыру салдарынан науқастың алғашқы күндерінде немесе айларында өлуі мүмкін. Дегенмен көбінесе аурудың созылмалы - қайталанғыш түрі кездеседі. Язвалы колиттің барлық түрлерінде анемия байқалады.

Язвалы қолит туралы бірінші хабар 1669 жылдан басталады. Осы жылы Сиденгам "қанды тышқақ" (қровавый понос) науқасы туралы жазған. 1842 ж. Рокитанский язвалы колитте байқалатын морфологиялық бұзылыстарды тексерін бұл аурудың жеке науқас екендігін дәлелдеген.

Бұл науқастың көптеген аты болғанымен ең жиі пайдаланылатыны және науқастың ерекшелігін қөрсететін аталымы - "спецификасыз язвалы колит".

Аурудың ерекшеліктерімен клиниқасын анықтау ректороманоскопия қолданылғаннан басталады. Алғашқы толық тексеріс 1925 ж. басталады (Мейо, Робсон, А.В.Тихонов). Бүл ауруды хирургиялық тәсілмен емдеуді 1913 ж. В.А.Оплелъ қолданған. Науқас жиі кездеседі. Сондықтан I960 ж. Америкада спецификасыз язвалы колитті емдеу комитеті кұрылған.

Науқастың этиологиясымен патогенезінің бірнеше теориялары белгілі:

а) Иннервациялық теория – колитті дезинтерияның жалғасы санайды. Бірақта язвалы колитті шақыратын ерекше микроорганизм жоқ. Сондықтан бұл теория дұрыс емес.

б) Ферментативті теория - ішеқтің клегейлі қабатына протеолитті ферменттер эсер етеді. Бірақта язвалы қолитте кездесетін ферменттік бұзылыстар ауру шақырмайды, олар осы аурудың әсерінен басталады. Сондықтан оларды аурудың себебі санауға болмайды.

в) Алиментарлы жөне авитаминозды теория - бойынша тағаммен және оны қабылдаудың ерекшелігімен, бұзылуымен байланысты саналады.

Расында ұзақ уақыт ашыққан адамның ішегінде спецификасыз язвалы қолитте кездесетін өзгерістерге ұқсас өзгерістер байқалатындығы. Бірақта ашыну язвалы колит шақырмайды.

Витаминдер кемістіғі кейбір ауруларды шақыратындығы белгілі (спру, пеллагра). Бірақта тек витаминдер кемістігі язвалы колитті шақыра алмайды.

г) Лимфа тамырларының бітелуі (закупорка лимфатических путей) теориясы

д) Вегетативті нерв жүйесінің бүзылу теориясы. Психическая травмалар әсерінен ішектің нерв аппаратында өзгерістер басталады. Оның әсерінен язвалы колит басталады деп саналады.

е) Эндокринді теория

ж) Аллергиялы теория бойынша ішектегі өзгерістер организмге аллергендердің эсер етуінен басталады деп саналады.

Сонымен барлық белгілі теориялардың бірде-біреуі спецификасыз язвалы колиттің себебін толық анықтай алмайды.

Науқастың патологоанатомиялық келесі төрт түрі белгілі: флегмонозды, язвалы, полипозды, геморрагиялы.

Ішектегі өзгерістер аурудың аттарына сай. Флегмонозды түрінде ішектің барлық қабаттары флегмонозды бұзылысқа ұшырайды.

Язвалы түрінде ішектің язвалары, полипозды түрінде - полиптер, ал геморрагиялы түрінде ішектен қан және сілекей (слизь) ағады.

Язвалы колитпен жас адамдар жиі ауырады.

Науқастың негізгі симптомдары:

1) Ішектен қан ағу. Қан қорыған дәретпен немесе толық қорымаған дәретпен қоса ағады.

2) Запоры и поносы (дәреттің ұзақ уақыт шықпауы және іш өтуі) Бұл екеуінің бір-бірімен алмасуы.

3) Дәреттің түсі өзгерген. Ол сілекеймен, іріңмен, қанмен аралас.

4) Дәрет шығару іштің ауыруын шақырады. Ауру адамның жиі-жиі дәретке шыкқысы келеді (тенезмы).

Басталған науқас ауырлай түседі – аурудың жағдайы күннен күнге ауырлана түседі. Үйқы бұзылады, бас айналады, буындар ауырады, ауру жүдейді, арықтайды.

Науқас адамның шағымдары көп және әр түрлі. Кейде оның шағымдары язвалы колитпен еш байланыссыз.

Аурудың іші кебеді, ішек ауырғыш, тоқ ішек катты, қалың, ауырғыш "арқанша" сезіледі (палъпаторно). Кейде бауыр және көк бауыр үлкейеді.

Саусақпен тік ішекті тексергенде ішектің ісініп қалынданғаны анықталынады.

Дене терісі кұрғақ, қышымпаз (зуд). Пиодермия, шаш түседі, тырнақтар сынғыш.

Аурудың симптомдарын жеке, жалпы деп екіге бөлуге болады:

Жеке көріністері - ішектен қан кету, понос, запоры, тоқ ішектің, тік ішектің қалыңдануы, anus айналасы терісінің мацерациясы, ішек ауыруы.

Жалпы көріністері - арықтау, жүдеу, лихорадка (субфебрилитет), анемия, гемоглобин азайуы, лейкопения, тахикардия, гипотония, бауыр және көк бауыр ісінуі.

Науқастың 3 клиникалық ерекше түрлері бар:

Бірінші түрі - тез ауырланатын язвалы колит - ішектің диффузды қабынуъгна үшыратып қысқа уақытта ауру адамды әлсіретіп жұмыс қабілетінен айыратын тұрі.

Екінші түрі - Үзакқа созылатын, аурудың жалпы жағдайын аздап ауырландыратын. Тоқ іглектің сол жақ бөлшегін ғана қамтитын түрі.

Үшінші турі -науқастың жеңіл түрі. Аурудың жалпы жағдайы өзгермеген. Метеоризм, понос, запор жоқ.

Колиттің ауыр түрінде көптеген асқыныстар кездеседі. Тік ішекпен сигма ішегінде көптеген полиптер өседі. Бұл полиптердің ракке айналу қауыпы зор. Язвалардың орнында рубцовые стрикгуралар кездеседі.

Язвалы, аррозивті қан ағуы жедел немесе созылмалы анемияға соғады.

Ішек қабынуы және язвалар парапрокгитқе (тік ішек майының іріңдеп қабынуына) соғуы мүмкін.

Спецификасыз язвалы колит науқасы тері, буын, көз (кератит), құлақ науқастарына да үшыратуы мүмкін.

-Язвалы қолиттің диагнозын анықтау үшін ректороманоскопияның маңызы зор. Бұл тәсіл тік және тоқ ішектің ішкі кілегейлі қапшығының жағдайын көзбен қөріп ондағы язваны, полипті, қан ағуын т.б. өзгерістерді анықтауға қөмектеседі.

Рентгеноскопия, роентгенография - язвалы колитте ішектің клегейлі қапшығының суреті өзгеруі, гаустрация жоғалуы, полипоз, структура т.б. өзгерістер байқалады.

Лабораторлы тексерістер - Анемия, лейқопения, диспротеинемия, уменьшение протромбина, уменьшение калия, кальция, кровоточивость.

Копроскопиялы (дәретті) тексерістер дәретте қан, слекей, ішек эпителиі, қорытылынбаған еттер қалдығы.

Дәреттегі флораның антибиотиктерге төзімділігі анықталынады.

Диагнозды ажырату -Ең бірінші язвалы колитті амебалы дизентериядан айыру қажет. Бұл ұшін дәретті тексеріп одан дизентерияның возбудителі ізделеді.

Екінші ішек туберкулезінен айыру қажет. Бұл үшін өкпе туберкулезін және қақырықтан туберкулез микобактериясын іздестіреді.

Ішектің басқа науқастарынан (терминалды илеит, дивертикулит) айыру қажет.

Язвалы колитті емдеу- -

а) Консервативті емдеу - организмнің жалпы жағдайын түзеуге, инфекңияны басуға, организмнің регенераторлы қасиетін күшейтуге бағытталады. Іш ауыруын басуға, іш өтуін бәсендетуге, іш кебуіне қарсы қимылдар орындалады.

Жалпы емді седативті дәрілерді пайдаланудан бастайды - бромидтер, барбитураттар. Бұлар аурудың үйқысын, көңілін түзейді.

Қабыну процессіне қарсы - опий, платифилин, атропин, паповерин қрлданылады. Белокке және витаминдерге бай диета. Тағамдар брожение және метеоризм шақырмауы қажет, сондықтан науқасқа кара нан, кортопия, овощтар берілмейді. Жұмыртқа, сэры май, ақ нан, балық., піскен ет, фруктовые соки, витаминдер А, В-1, В-12, қан қүю, плазма, хлорлы кальций, глюкоза. Аллергиялық реақцияны басу үшін димедрол. Антибиотиктермен қоса сульфаниламидтер қолданылады.

Язвалы колиттің барлық түрлерін емдеу консервативті тәсілден басталады. Тек, ішек перфорациясымен немесе қан ағуымен асқынған түрлері жедел операциямен емделеді.

б) Операциямен емдеу - Науқаска шалдыққан ішекті толық кесіп алып тастап ішектер арасының анастомозын орындау (одномоментная радикальная операция).

Ауыр жағдайдағы науқастарда операцияны екі этагшен орындайды. Алғашқыда ішектің өзгерген бөлшегін ас қорытуынан аластау орындалады, (выключение пораженного отдела) цекостомия немесе илеостомия жасалады.

3-6 ай шамасында жасанды свищ арқылы ішекке антибиотиктер жіберіліл язвалы қабыну процессіне шалдыкқан ішек емделеді. Ауру келесі операцияның радикалды этапына дайындалынады. Бұл екінші этапта ауруға шалдыққан ішек резекциясы орындалып, болмаса тоқ ішек толық алынып (колэктомия) ащы ішекті тік ішекке жалғайды (ректоилеостомия). Бұл операциядан соң дәрет жиналатын резервуар (тоқ ішек) жоқтығынан дәретке отыру жиіленеді. Бұл кемістікті жою үшін ащы ішектің қабырғалары арасының анастомозын орындап жасанды резервуар кұрылады.

б) Тоқ ішектің дивертикулы.

Іштей (врожденные) пайда болатын дивертикул гистогенездің бұзылуынан болса кейінгі пайда болатын (приобретенные) дивертикул ішектің мышечная қабатының қемістігі арқылы клегейлі қапшығының томпайып шығуынан (ложный дивертикул) болады. Дивертикул пайда болуына ішектің қабынуы және оның ішіндегі қысымның күшейуі (запоры) себеп болады.

Көбінесе дивертикул сигмовидті ішекте және тоқ ішектің сол бөлшегінде орналасады. Дивертикулдың 3-5 мм мойыны 0,5-1,5 см денесі бар. Дивертикул үлкейе келе оның қабырғалары жүқарады, клегейлі қабаты атрофияланады. Онда жиналған нәжес эррозия, язва, қабыну прцессіне (дивертикулит) ұшыратады.

Дивертикулдың клиникасы тек оның қабынуында (дивертикулитте) байқалады. Іш ауырады, запорының іш өтуімен ауысуы, лоқсу, құсу, субфебрилъді дене қызуы, қанда лейкоцитоз. Қабынған ішек аймагының қатайуы, ауырғыштығы (при пальпации живота). Науқастың симптомдары жедел аппендицитке ұқсас, бірақта олар іштің сол бөлімінде орналасқан.

Дивертикулит (2-27%) перфорацияланып перитоните, флегмонаға немесе периколикалы абсцеске ұшыратуы мүмкін.

Үзақка созылған дивертикулит іште жабысқақты процесс шақырып ішек байлануына ұшыратады. Науқастың 3-5% ішектен (дивертикулден) қан ағуы байқалады.

Дивертикулит диагнозы анамнез, рентген, колоноскопия көмегімен анықталынады.

Асқынбаған дивертикулез консервативті (диета, спазмолитиктер, антибиотиктер, сульфаниламидтер, жылы клизма) тәсілмен емделеді.

Дивертикулдың перфорациясы, свищі, қан ағуы, ішеқ байлануы операциямен емделеді. Зақымдалған тоқ ішектің резекпиясы, гемиколэктомия жасалады. Диверқулден қан аққанда қан аққан тамыр байланады да дивертикул ішекке енгізіледі (инвагинация). Бүны орындау қиындығында дивертикулдың резекциясы орындалады.

в) Тоқ ішектің полиптері .

Полиптер ішек эпителиінен өсетін қатерсіз ісікқе жатады, бірақта олардың қатерлі ісікке ауысуы мүмкін. Барлық проктологиялық науқастар арасында полиптер 10-12% жетеді. Еркектер әйелдерден 2-3 рет жиі ауырады.

Полиптер жалғыз және көп болуы мүмкін, олар 0,5-2 см-ден 3-5 см дейін болады, олардың ұзын "аяғы" бар. Полиптердің келесі түрлері бар:

а) Ювенилъді полиптер - жас балаларда кездеседі, виноград гроздесіне ұқсас, беттері тегіс,"аяқтары" ұзын. Қатерлі ісікке ауыспайды.

б) Гиперпластикалы полиптер - өте үсақ (2-4 мм)

в) Аденоматозды (железистые) полиптер - ісікке ұқсас. Жиі қатерлі ісікке айналады.

г) Ворсинкалы полип (аденопапиллома) беті көптеген ворсинкалармен жабылған бөлшектенген.

д) Көп полиптер (множественный полипоз) - туғаннан өсетін тұқым қуатын науқас. Полипоз 70-100% қатерлі ісікке айналады. Полипоздар жұмсақ ткандермен сүйектер қатерсіз ісіктерімен қосарласуы симптомын шақырады (урттың клегейлі қапшығының, ауыз айналасының, алақанның терісінің пигментті дақтармен жабылуы (синдром Пейтца-Джигерса) байқалады. Іштің әр бөлшегінің ауыруы, іш өтуі, дәретпен қоса қан және слекей, анемия, жүдеу байқалады.

Диагнозды анамнез, клиника, ректо-колоноскопия, ирригография көмегімен анықтайды.

Полип және полипозды емдеу электрокоагуляциямен тік ішек арқылы орындалады.

Малигнизацияланған полиптерде гемиколэктомия, семейный полипозде субтоталды колэктомия орьпідалады.

г) Тоқ ішектің рағы.

Көдденең тоқ ішек рагі 50-70 жасқа жеткен әйел-еркектерде бірдей жиілікте кездеседі.

Науқастың басталуына ішектің предракті аурулары зор эсер етеді (полиптер, полипоз, ворсинді ісіктер, спецификасыз язвалы колит, Крон науқасы).

Ісіктің 50% сигматүсті ішекте, 15% соқыр ішекте, 12% восходящая, 8% оң изгибте, 5% көлденең тоқ ішекте, 5% сол изгибте, 5% нисходящее ішекте өседі. Тоқ ішек рагі клегейлі қабатта басталып, одан соң ішектің басқа қабаттарына жайылады. Рак эндо және экзофитті өседі. 90% дейін ісік аденокарцинома болады. Ісік (30%) лимфагенді және (50%) гематогенді, ал 20% имплантационный жолмен метастазданады. Көбінесе метастаз бауырға, сирегірек - өкпеге, сүйеқке, үйқы безіне шабады.Бұл ауру туралы толық мағұлматтар онкология кафедрасында беріледі.

Науқас 17. 46 жасар шахтер, клиникаға 1979 ж. 21 октябрінде түскен. Шағымдары : Іштің еқі бүйірінің ауыруы, желмен толуы, дәрет шығуының қиындануы. Дәрет 4-5 кұн шықпай одан соң іш өтуімен алмасады. Дәретқе қоса ішек шырыны (сілекей) және қан шығады. 1960 жылы дизентериямен ауырған. Емханада емделгеннен соң 2 жыл бойы жағдайы жақсы болатын. Ақыргы 5-6 жұмаларда күніне 3-4 рет іш өтетін болады, және мұнымен қатар тенезмалар күшейе түсті. Ауру ауыр жүдеді. Бойы 179 см, салмағы 63 кг. Лимфобездері ісінбеген, тізе буындары ісінген, ауырғыш.

Іші жұмсақ, тоқішектер ауырғыш, олар желмен толған. Терісі таза, тілі дымқыл. Сигма түсті ішектің тұсын басу қатты ауыртады. Қан анализінде бүзылыс жоқ.

Аурудың дәретін тексеріп ондағы микрофлоралардың түрі және олардың антибиотиктерге сезімталдығы анықталынды. Қосалқы (аралас) пеницилинге, биомицинге, ливомицинге сезімтал микрофлоралар табылды. Дизентерия бактериялары жоқ. Қарын қышқылының анализінде -жалпы қышқыл - 20, бос қышкыл - 0.

Қарынды рентгенмен тексергенде өзгерістер жоқ.

Реқтороманоскопиямен тік және сиғма түсті ішектердің клегейлі кабатының қызарып қабынғандығы, оларда қішкене язвалар және эррозиялар барлығы, ішекте слеқейдщ көптігі көрінеді.

Аталынған субьективті, обьективті және инструменталды көріністер негізінде спецификасыз язвалы колит диагнозы қойылады. Қан аралас сұйық дәреттің жиі шығуымен, тенезмамен, ' язвалар және эррозияпармен қатар буындар ісінуі, ауыруы (артралгия) колит ауруының негізгі симптомдарының бірі саналады.