3.3. Ішектің жедел түйілу науқасы (ileus) Ішек түйілуінің симптомдары. Диагнозы және дифференциалды диагнозы. Ішек түйілуін емдеу және науқастың ақыры.

Ішек түйілуі - Ileus - ауыр және науқас өліміне жиі ұшырататын (12-14%) ауру. Бүл ауру қөне заманнан белгілі. Адамдар бұнымен мыңдаған жылдар бүрын ауырған және бұның зардабынан өлген. Илеустың ең негізгі көріністері Гиппократқа, Целъсқа белтілі болған, бірақта олар науқастың себептерін анық айыра алмағаң.. Сондықтан Гиппократ илеусты тік ішекке ауа жіберумен емдеген.

Ішектің жедел түйілуінің- ең бірінші классификациясының Викентий Добровольский /1838 ж./ арнайы- 0 болезни, именуемой ileus- атты монография жазып науқастың- ущемление, прижатие, запор, полости, кишки, глисты деген түрлерін бөлген.

Екінші классификацияны 1849 ж. Н.И.Пирогов ұсынған. Ол механикалық ішек түйілуін органикалы, ал спастикалы және паралитикалы түрлерін- восполительді деп атаған.

Науқастың ауырлығы және емнің нәтижесі келесі жағдайлармен байланысты:

1. су электролиттер, кислотно-щелочты тенденстіктерді бұзылуымен.

2. Гиповолемия әсерінен басталатын шокпен.

3. Интоксикациямен

4. углвеводты, белокті обмендер бұзылуымен

5. Порталды қан айналысының блұзылуымен /ішектен бауырға қанның аз келуі/

Науқастың 3 клиникалық кезеңі бар:

1. Ілеусты крик кезеңі /алғашқы 12-16 сағат/

2. Интоксикация кезеңі /12-36 сағат/

3. терминалды кезең /36 сағаттан соң/

Операция алдындағы дайындық:

1. назагастральды зонд

2. орталық қан тамырын катетерлеу.

3. Қан, плазма, рингер ерітіндісінің инфузиясы.

4. паранефральды блокада.

5. Сифонды клизма

6. Антиспастикалық препараттар- атропин, папаверин, но-шпа.

Ішек түйілуін операциямен (лапаротомия) емдеу XVII ғасырдың ақырында орындалына бастады. Бұл операция ішек инвағинациясында жасалған. Бұдан соңғы жылдары ішек түйілуінде де (байлануы-ущемление) операция жасалады. Бүл антисептика кезеңіне дейінгі операциядлардың ауру өлімімен аяқталатындығы түсінікті. Тек антисептика және Ламбер тігіні пайдаланылуы ішекке жасалатын операцияның нәтижесін жақсарта бастады. 1907 ж. Вильмс 1040 операциядан соң 469 (45%) ауыруды жоғалтқан. 1975 ж. дейін СССР-да ішеқ түйілуі мәселері (проблемы) 9 -Всесоюзды сьездермен конференцияларда талқыланғандығы бұл проблеманың маңызын дәлелдейді.

"Илеус" – Жабамын, құлыптаймын, бұраймын, бұрамын - запираю, закрываю, закручиваю, поварачиваю деген үғым береді.

Илеус науқасы - іш ауыруы, құсу, дәрет және газ шықпау синдромын береді. Бүл синдромның себептері көп және олар әр түрлі. Илеус ішектің ісікпен бітелуімен, жарықтың қысылүымен, ішектің глистермен бітелуімен, спайкалармен қысылуымен, нерв жүйесінің науқастарымен, организм улануымен байланысты кездеседі. Бұл ішек түйілуі себептерінің механикалық әсерлерден нерв жүйесінің науқастарына дейінгі болуын көрсетеді. Іштің жедел басталатын хирургиялық науқастары арасында ішек түйілуі агшендициттен соң екінші болып жш кездеседі.

Ішектер жабысқақтануы - ішек түйілуінің барлық түрлерінің 43-76% -дейінгі себебі болады, ал бұндай аурулардың 11-17% өлімге ұшырайды.

Аурудың келесі түрлері белгілі:

I - Туа пайда болған (врожденное)

II - Жүре пайда болған (приобретенные):

1. Созылмалы.

2. Жедел

3. Странгуляциялы

4. Обтурациялы

5. Қосылған.

Жүре пайда болатындардың себептері:

1. Жарақаттар

2. Іштің қабынуы (жедел аппендицит, гинекологиялық науқастар)

3. Операциялық травма (охлаждение, высыхание, эвентрация, қровотечение)

4. Химиялық қоздырғыштар (құрғақ антибиотиктер, сульфаниламидтер, тальк)

5. Алмасу процессінің бұзылуы (коллагеноз, фибриноген көбейуі және фибринолитиктер қемістігі, брюшина гипоксиясы).

Илеустың - жедел, созылмалы және ауыспалы (перемежающуюся) түрлерін бөледі.

Жедел илеус - ойда жоқта, бүған дейін дені сау адамда басталып тез ауырланады.

Созылмалы илеусқа бәсендеп өсетін ішек ісігі, ал ауыспалы (перемежающися) илеусқа ішеқтің бұралуы (заворот) үшыратады.

Ішектің толық бітелуі (полная непроходимость) немесе жартылай (частичная непроходимость) бітелуі мүмкін. Жартылай бітелуінде дәрет және газ аздап шығарады.

Ішеқ түйілуінің барлық түрлерін механические және динамические деп екі топқа бөледі.

Механические деп ішектің бұралуында, қысылуында, бітелуінде, сырттан басылуында байқалатын түрін атайды.

Механикалық илеус - странгуляциялы және обтурациялы болып екіге бөлінеді.

Странгуляциялы түрінде ішек сыртқы себептен түйіледі. Бұңда ішек ғана емес, оның брыжейкасы қысылып қан айналысы бүзылады да қысылған ішек некрозы басталады.

Странгуляцияға ішек бұралуы, байлануы, қысылуы (заворот, узлообразование, ущемление) себеп болады.

Обтурациялы түрінде ішек ісікпен, аскаридамен, салфеткамен (операцияда үмытылған) бітеледі. Қан айналысы онша бұзылмайды. Өйткені брыжейка қысылмайды.

Ішеқ түйілуінің келесі себебі Инвагинация - (внедрение) ішекке ішек еніп оның бітелуіне қоса брыжейканың қысылып қан айналысы бұзылуы байқалатындығынан илеустің бұл түрінде обтурация және странгуляция қоса байқалады.

Ішектің қабырғасының (гладкая маскулатура) әлсізденуіне байланысты кездесетін ішек түйілуі динамическая непроходимость аталады. Илеустің бұл түрін спастическая және паралитическая деп екіге бөледі.

Спастикалы түрі - ішек қабырғасының тырысып тарылуымен байланысты болса, паралитическая илеусте ішек созылған, кеңейғен, оның тонусы - қозғалуы нашарланған.

Ішек түйілуі науқасы көбінесе ер адамдарда (56,4%) байқалады. Бұның себебі ауыр жұмыс, іштің жарақаттары.

Илеус науқасының көріністері. –Дене қызуының көтерілуі - науқастың басталу кезеңінде көтерілмеген. Тек перитонит бастала келе дене қызуы көтеріледі.

Тамыр соғуы сирек (брадикардия - раздрожение блуждающего нерва), қан қысымы бұзылмаған. Бұлардың өзгеруі кейініректе перитонит басталуына сай байқалады.

Ішеқ тұйілуі көріністерінің –алғашқы,негізгі және қосымша түрлері бар (Мондор.).

Алғашқы (начальные симптомы) көріністері - ауырсыну, кұсу.

Негізгі (главные) қөріністер - дәрет және газ жүрмеуі, іш кебуі (метеоризм).

Қосымша (добавочные) көріністер жалпы жағдайдың бүзылуымен байланысты.

Ішек түиілуінің көріністері келесі жағдайлармен байланысты :

1. Ішектің қысылуының күштілігімен

2. Қысылған/шектің ұзындығымен

3. Қысылу уақытымен

4. Қысылу орнымен

5. Қысылған ішектің жоғарғы (приводящая) петлясының нәжеспен толықтануымен

6. Науқастың жасы және жынысымен.

Диагнозды анықтау келесі жағдайлар негізінде жүргізіледі :

1. Анамнез

2. Толғақша ауыру (схваткообразная боль)

3. Құсық

4. Желмен дәрет жүрмеуі

5. Тахикардия

6. Қан қысымының төмендеуі

7. Тіл қүрғақтығы, кірлігі

8. Іш асимметриясы (алғашқыда), кейінде тұтас кебуі

9. Ішектің күшті қозғалуы (гиперперисталътика)

10. Валь симптомы (ішек қозғалысының көзбен көрінуі, шум плеска)

11. Қан қоюлануы, СОЭ шапшандануы, хлоридтер кемістігі (500-550-ден 400-300 мг(проц. дейін)

12. Олигурия

13. Рентгенде-Клойбер чашкасы, қонтрасты заттың ұзақ сақталуы

Енді жеке көріністерді сипаттап өте.міз.Ауырсыну боль - науқастың басталуы қабаршысы. Ауырсыну күшейе келе науқас жағдайын нашарландырады, оның беті суық термен жабылады, кейде іштің қатты ауыруынан есінен танады (болевой шок), мұндай шоктың тек ішек түйілуінде ғана емес язва перфорациясында да байқалатындығы диагнозды қиындандырады. Алғашқыда бір орында басталатын ауырсыну уақыт өте келе іштің барлық бөлімдеріне жайылады (разлитая боль). Ауырсыну толғақша (приступообразная схваткообразная) жиі-жиі қайталанып және күшейіп тұрады. Науқас іш ауыруының кезекті күшейуін (приступ) үрейлене күтеді. Іш ауыруының өз бетімен басылуы ішек түйілуінің жазылғанын немесе түйілінген ішектің шіріп ауыр перитониттің басталғанын дәлелдейді.

Іштің ауыруының бәсенденуі түйілген, қысылған ішектің параличінің қозғалу мұршасының нашарланғандығының көрінісі. Бұдан әрі ішек гангренасы, перфорациясы коллапске, науқас өліміне ұшыратады. Осы жағдайға үшыраған аурулар туралы Мондор былай жазған: "как печален ход этой болезни - когда больному кажется, что он выздоравливает, в действительности он при смерти".

Құсу - іш ауыруымен қатар басталады. Құсықта алғашқыда тағам қалдықтары болса қейініреқте өт және көкшіл түсті сұйық, одан соң - дәрет қосылған жаман иісті сұйық (фекальная рвота). Дәретпен құсу - ішек түйілуінің ауыр асқынғандыгын көрсететін қатері саналады.

Жиі құсу ішектің жоғарғы бөлімінің ал сиреқ қүсу ішектің төменгі (дистальный) бөлімінің түйілгенін дәлелдейді. Құсу кекірікпен (отрыжка) және ықылықпен (икота) қоса байқалады.

Дәреттің, газдың шықпауы - Науқастың басты симптомдарының бірі саналады. Бірақта ішектің жоғарғы бөлімінің түйілуінде дәрет және газ шығуы мүмкін. Бірақга олардан соң аурудың жағдайы жақсармайды, іш кебуі (метеоризм) сақталады, ішектің қозғалу дыбысы (перистальтика) жоғалады.

Метеоризм - алғашқыда аумағы қішқене шар түсті "ісік" және ішектің ''ісіктен" жоғарғы бөлімінде бурная перистальтика. Перистальтика іш ауыруын күшейтеді. Әдәуір уақыт өткен соң метеоризм күшейеді, ал іш ауыруы және перестальтика жоғалады. Бұл ішек параличін және науқастың ауыр асқынғандығын дәлелдейді.

Жалпы көріністер - Дене қызуы қөтерілмеген, тамыр соғуы минутінде 80, шамалы ентіғу, қан қысымы азғана төмендеген, бет пішіні өзгерген (испуганное), қызарған. Тіл құрғаған, зәр азайған. Алғашқыда байқалатын бұл жеңіл өзгерістер ішек түйілуінің жоқтығын дәлелдей алмайды. Біраз уақыттан соң (48 сағат) странгуляциялық ішек түйілуі науқастың өліміне үшыратуы мүмкін.

Науқастың ішін тексеру (. Осмотр живота )- ішті көзбен көріп оның өзгергендігін анықтаудың маңызы зор. Осмотрмен - вздутие, ассиметрия, кейде - перистальтика, операциядан соңғы тыртықтар анықталынады.

Ішті қолмен сипау,басу (Пальпация живота)- ішті қолмен басып, сипап тексерумен іштің кебуі салдарынан пайда болған "ісік" - ограниченное вздутие, колбаса формалы "ісік" (инвагинация кишечника), обтурация беретін ісік немесе қабыну инфильтраты анықталынады.

Ішті саусақпен соғу (Перкуссия) мен – тимпонитті-жіңішке дыбыс с металлическим оттенком және ішектің экссудат жиналған орындарынан жуан (глухой) дыбыс шығатындығы естіледі.

Ішті тыңдаумен ( аускультация) - ішектегі газдың және сұйықтың қозғалып ағуына байланысты дыбыс, кейде тамшы дыбысы (шум падающей капли) естіледі. Перитонитпен асқынған ішек түйілуінде ішек дыбысы жоқ - іште "гробовая тишина". Бұл ішеқ параличімен байланысты симптом - жаман, қатерлі жағдайдың куәсі. Егер бұдан әрі қажетті операция кешіксе коллапс басталып науқас өледі.

Тік ішек және қынап арқылы (Ректальное (вагинальное) - тік ішек, ал әйелдерде жыныс мүшесі арқылы тексеріспен – оларда ісік жоқтығы анықталынады.

Кейде ішекке қоса екінші қолмен ішті теқсереді. Тік ішекке енгізілген саусақта (колқапта) қан көрінуі инвагинацияны, ал жұмсақ ауырғыш "ісік" анықталынуы Дуглас абсцессін дәлелдейді. "Симптом Обуховский больницы" - (тік ішекте дәрет жоқ, ішек созылмалы, қеңейген, сфинктер ашық) ішеқ түйілгендігінің дәлелі.

Валь симптомы - іштің бетінен ішек перисталътикасының және антиперисталътикасының көрінуі.

1889 жылы Валь ішек түйілуінің төрт көрінісін айырып жазған:

1) іш ассиметриясы

2) ішеқ перестальтикасы

3) іштің "ісінуі"

4) перкуссиядағы тимпонит.

Су шалпылы (шум плеска) - ішті қолмен басып шайқағандағы созылмалы ішекте жиналған сұйықтың шайкалуынан дыбыс естілуі.

Рентгенмен тексеру - көптеген хабар береді. Газбен созылған ішекте чаши Клойбера аталатын (горизонтальные уровни) және "скелет селедки" аталатын (ребристость складок слизистой кишки) көріністер анықталынады.

Аталған хабарлар арқасында ішек ішіндегі дәретпен газдың шығуына белгісіз (анық емес) кедергінің барлығы айқынданады. Бүдан соң кедергінщ түрі, оның орналасқан орны және кедергіге соққан науқас анықталынады.

Бірақта ішек түйілуі толық болса аталынған сұрақтарға толық жауапты күтпей ауруды жедел операцияға алу қажет (нет такой болезни при которой было бы так опасно выжидание, как при непроходимости кишечника).

Диагноз негізгі төрт симптом (боль, рвота, задержка газов, метеоризм) негізінде анық шешіледі. Бірақта олардың бәрінің байқалуын қүту науқастың асқынуына соғады - бұл симптомдардың қейбіреуі кеш пайда болады. Бұл симптомдар анық (толық) байқалынғандарға жасалған операцияның акыры нашар - ауру өлімі жиі.

Ішек обтурациясының төмен орналасуында кұсықтың өте кеш пайда болатындығы, ал кедергі жоғары орналасқанында дәрет шығуы мүмкіндігі жоғарыда аталып өтті.

Ішек түйілуінің диагнозын анықтауда лабораториялық тексерістер де қолданылады. Қан лейкоциттері көбейуі - қабыну процессінің барлық түрінде байқалады. Зәрде индикан табылуы ішек түйілуін дәлелдейді, бірақта ол (индиканурия) ауруының асқынған (кешіккен) кезеңінде байқалады.

Сонымен, ішек түйілуі науқасының диагнозын анықтау анамнез, аурудың шағымы, обьективті тексеріс және рентгенмен тексеру негізінде орындалады.

Аурудың диагнозын ажырату орындау үшін орындалады:

1. Паранефралды блокада

2. Сифонды клизма

3. Спазманы жоятын дәрілер

4. Ішек қозғалуын күшейтетін дәрілері - схема Валътера-Чичкова - 10 мл бромды натрий в/в, 0,5 мл - 0,1% атропин п/к. 30-45 мин. соң 0,5 мл. 0,05 прозерин, 40-50 мл 10% гипертония ерітіндісі және 1 мл питуитин в/в егіледі де тазарту клизмасы орындалады. Бұдан соң қажетті нәтиже байқалынбаса операция орындалынады.

- Ішектің түйілуін ең алдымен жедел инфекциялы ауырулардан (брюшной тиф, дизентерия) айыру кажет. Ішек түйілуі дене қызуын бермейді, ал инфекциялы науқастарда қызу жоғары.

Бауыр, бүйрек науқастарында кездесетін ауырсынудың ерекше иррадиациялары бар. Анамнездері өзгеше.

Спинная сухотка - жұлын сифилисінде анизокардия, тізе рефлеқстерінің жоғалуы, реакция Вассермана.

Өкпемен плевра науқастарын айыру аускультация, перкуссия, кеудені рентгенмен тексерумен орындалады.

Диагноз аныкталғаннан соң хирург кедергінің орналасқан орнын анықтауға талпынады.

Бұл үшін ауыру, басталған орын, ауырудың қасиеті (қолющая, режущая, тупая, схваткообразная), иррадиациясы, бұрынғы жарақаттары, операциялары (анамнез и жалобы) анықталынады.

Ішек түйілуінің бір жеке түрінің жиілігі аурудың жасына да байланысты. Мәселен жас балаларда заворот және іштей пайда болатын стеноздар, атрезиялар, инвагинация ішек түйілуінің жиі себептері саналады.

Ересеқ балаларда - инвагинация, аппендицит, дивертикулит, брюшина туберкулезі.

Меккель дивертикулы кіндікпен - ішек арасындағы өзектің (проток) бітелмегендігі (ductus omphalo-entericus). Нәрестелердің 2% бұл проток сақталып келешекте дивертикулит ауруына соғады. Дивертикулдың ұшы кіндікпен жалғасып кіндік свищін беруі, немесе аппендикс секілді іште бос орналасуы мүмкін. Басқа бір мүшемен жабысса ішек түйілуінде соғады.

Ересектерде ішек түйілуіне жиі ұшырататын науқастар – қысылған жарықтар (ущемляющиеся грыжи) және ішектер обтурациясы (бітелуі) ішектердің жабысқақтануы( спаечная болезнь).

Қарттарда - ішектер рагі және басқа іш мүшелерінің рагі, өт тастарымен ішеқтің бітелуі ішек түйілуінің жиі себептері болады.

Ішек түйілуінің жеке түрлері .

а) Обтурация - ішек бітелуі жедел және созылмалы басталуы мүмкін.

Созылмалы түрінде ішектің кедергіден жоғары бөлімі созылып кеңіген, онда нәжіспен газ жиналған ішектің мышечная қабаты қалыңданған (гипертрофия мышечного слоя). Анда-санда ішектің перистальникасы күшейіп ішек судоргісі байкалады. Кеиінірек метеоризм, лоқсу, құсу қосылады.

Іш перкуссиясымен тимпонит және онымен аралас притупление анықталынады.

Жедел түрінде - науқас шапшаң аз уақыт ішінде іштің қатты ауыруына, құсыққа, дәрет және газдың шықпауына ұшырайды.

Клизмадан соңғы дәрет шығуы науқастың жағдайын түземейді. Интоксикация, шок, қан қысымы төмендейді, зәр азайады. Аурудың жалпы жағдайы шапшаң нашарлайды. Тыныс жиіленеді, нәжесті құсық қосылады. Бұндай ауруға жедел көмек көрсетілмесе оның өлімі жақын.

Ішек обтурациясының себептері - көп және әр түрлі. Нәрестелерде анамалиялар және атрезия, ішектің бөгде затпен бітелуі.

Ересектерде - язваның тыртықтануы, ішеқ рагі немесе басқа мүшенің ісігімен ішектің қысылуы.

Қартайғандарда -капростаз, қаловые қамни, "волосяные опухоли" - трихобезоар, салфетки, инструменты, желчные камни.

Ішектің глистермен (аскарида) бітелуі балаларда жиі кездеседі. Ішек туберкулезінен, дизентериядан, брюшной тифтен соңғы язвалардың тыртықтанып жазылуынан соңғы стеноздар.

Көлденең тоқ ішектің төмендеуі (опущение) салдарынан ішектің бүгіліп көзі тарылуы.

б) Странгуляция -Ішек түтігінің жабылуымен қоса ішек шажырқайының (брыжейқа) қан тамырларын қысып аз уақытта ішек түйілуінің заворот (бұралу), ущемление (қысылу), узлообразование (байлану, күрмелу) және тромбпен қан тамырларының бітелетін түрлері бар.

г) Заворот (volvulus) -ішек өзінің түбірінде айналып бұралады. Заворот ішектің ең қозғалғыш (длинная брыжейка) бөліктерінде ащы ішекпен, сигма ішегінде кездеседі. Кан айналысының тоқтауы және ішек түиілуі бұралу мөлшерше байлаиысты. Ішектің 180⁰ бұралуы Ішек түйілуше соқпайды. 270-380⁰ бұралу ішекті және брыжейканы толық бітеп тез арада ішек гангренасына ұшыратады.

2) Жабысқақтар және тыртықтар - ішектегі қабыну процессінен және операциядан соң пайда болады.

3) Узлообразование (Nodus) - странгуляциялық ішек түйілуінщ ең ауыр түрі. Узел ащы ішек арасында, немесе ащы және тоқ ішек арасында пайда болады.

Бұндай аурулардың 12 сағат арасында өліп кетуі мүмкін. Бұл байланған, күрмелген ішектің шапшаң гангренаға шалдығуымен байланысты. Күрмелуге ішектің көп бөлімінің қатынасуы күшті экссудацияға, шокке соғады. Егер ішектің көп бөлшегі күрмелсе метеоризм шамалы. Узлообразованиеға ұшырағандардың өлімі 40-50% жетеді.

в) Инвагинация (Invaginatio) - Ішектің - ішекке енуі - внедрение - жоғары немесе төменгі бағытта кездесуі мүмкін. Егер ішекке ішек толық енсе оны центральное внедрение ал бір ішекке екінші ішектің тек қабырғасы ғана енсе оны боковая инвагинация атайды. Көбінесе ащы ішекке ащы ішек енуі, ащы ішектің тоқ ішекке енуі кездеседі, тоқ ішектің тоқ ішекке енуі өте сирек.

Инвагинацияда ішек түйілуінің екі түрі орын алады - одтурация және странгуляция.

Науқастың жасына байланысты инвагинацияның клиниқасы әр түрлі. Нәрестелер инвагинациясы өте ауыр. Қартаң адамдардың инвагинациясы созылмалы болып басталады. Кейде ішекке енген ішек бөлшегі шіриді, кейде олар бір-біріне жабысып ішек обтүрациясына соғады. Тарихта 3 метрлік шіріген ішек инвагинатының тік ішек арқылы шыққандығы белгілі.

Ішектің механикалы түиілулері жедел операциямен емделеді. операциямен емделеді. Консервативті емдер перитонит көрінісінсіз іш байлауында және динамикалы ішек түйілуінде қолданылады.

Консервативті ем -сифонды клизмадан және ішекке жиналған сұйықты белсенді тазалаудан қүралады. Ішекті тазарту үшін ұзындығы 3 метрге тең Аббот-Миллер зондын жұтқызып ол арқылы ішеқтегі сұйъгқ сорылып одан соң жуылады.

Паранефральды блокада орындалады. Новокаинмен блокада ішектің механикалы түйілуін динамикалы түйілуінен айыруға да көмектеседі, қанға - 10% - 100 мл тұз ерітіндісі егіледі. Ет арасына атропин егіледі. Аталынған консервативті ем 1-2 сағат мөлшерінде қажетті шипалық көрсетпесе ауруды операцияға алу қажет. Операция алдында 1-2 литр физиология ерітіндісі, 5%глюқоза, плазма құйылады.

Жансыздандыру - интратрахеалды наркоз және миорелақсация.

Операция жолы - орталық лапаротомия. Іш ашылғаннан соң ең алдымен ішеқтің түйілу себебін (причину непроходимости), оның орналасқан орнын тауып кедергі жойылады.

Ішектщ қедергісін анықтау үшін ең бірінші соқыр ішек тексеріледі. Егер ол өзгермесе (созылмаған) онда кедергінің ащы ішекте орналасқандығы анық.

Кедергі анықталынғаннан соң ішек жара бетіне шығарылады (эвентрация). Ішек шажырқайына новоқаин егіледі. Жараның бетіне шығарылған ішек дымқылданылған салфеткамен жабылады. Ішектегі нәжісті ішекті тесіп (энтеротомия), тесік арқылы өткізілген зондтың сыртқы ұшын сорғышқа не ұлкен шприцке (Шприц Жанэ) жалғайды.

Екінші тәсіл -"метод выдаивания" ішеқтегі нәжесті жоғарыдан төмен (ащы ішектен тоқ ішеқке) ағызу.

Ішеқ некрозінде оның резекциясы орындалады да ішек ұштары "конец в конец" немесе "бок о бок" тәсілімен анастомозданады.

Резекция аумағын анықтау үшін оның алдында ішек шажырқайына новокаин егіледі. Ішекті жылы физиология ерітіндісіне дымқылданылган салфеткамен жауып 15 минут күтеді. Егер бұдан соң ішектің түсі дұрыстанылмаса, оның перисталътикасы басталынбаса - резекция қажет. Егер науқастың себебі асқынған (инопирабельный) рақ болса - обходной анастомоз жасалады. Кейде (тік ішектің) рагінде ішек свищі (колостомия) орындалады.

Ішектер жабысқақтанғанында орындалатын операциялар :

1. Спайкаларды кесу. Операция ақырында ішке 20-30 тыс.ед. фибринолизин, 70-100 мл гемодез немесе полиглюқин, 125 мг гидроқартизон (Женьчевский схемасы). II-IV кұні Ниппель арқылы 10 тыс. фибринолизин және 70 мл гемодез егіледі.

Луценко, Калугин схемасы бойынша 50 мл 0,5% новокаин, 75 мл гидрокартизон, 64 ед. лидаза пайдаланылады.

2. Обходты анастомоз орындау

3. Ішек свищін орындау

4. Гангренозданған ішек резеқциясы

5. Ноблъ операциясы.

Операциядан соңғы ішек парезінің алдын алу және емдеу үшін С.С.Юдин подвестная еюностомия операциясын пайдаланған. Ішек тонусы түзелгеннен соң ішекке енгізілген трубка алынып тасталады. Жара өз бетімен жазылады.

Операциядан соңғы күтім - науқастың айығып жазылуына зор эсер етеді. Физ раствор противошоковые жидкости, белковые препараты, кровь, сердечные средства алғашқы кұннен қодданылады. Обезболивающие, антибиотики, аспирация желудочного содержимого.

Ішек декомпресциясы. Су және элеқтролитті алмасуды тұзету үшін қарқынды инфузиялық терапия орындалады (полиглюкин, плазма, қан, альбумин) осмотикалы диуретиктер (манитол, сорбитол) қолданылады. Бикарбонат (сода) егіледі.

Ішек түйілуінің ақыры – Бұл науқасты операциямен емдеуден соңғы өлім 15-20% жетеді. Жақсы нәтиже тек ерте орындалынған операциядан соң байқалады. Егер операция алғашқы 5-6 сағат арасында орындалынса ауру өлімі 6-9%, 6-12 сағатта 8-13%, 12-24 сағаттан соң 20-30%жетеді.

Өлімнің себептері - перитонит (50%), интоксикация (24%), шок-10%.

1838 ж. Амюс ішек байлануынан соңғы өлімнің себебі интоксикация(улану) санап токсемия теориясын үсынған.

К.С.Симонян ішек түйілуінде хлоридтер,қант,белок алмасу процессі бұзылады деп есептейді.

Браун және Бюрутау – рефлекторлы теорияны ұсынып аурудың өлімін қан айналысының бұзылуы және мидың анемиясы шақырады деп есептейді.

Қазіргі уақытта ішек түйілуінен өлімнің себебі деп интоксикация; заттар алмасуының бұзылуы (кислотно-щелочного, водно-электролитного), қан айналысының нашарлануы және нервно-рефлекторлы әсерлер саналады.

Сондықтан диагнозды ерте анықтаумен және операцияны қешіктірмей орындаумен қатар бұзылған алмасу процесстерін түзеу ауру өлімін азайтудың ең басты шарты саналады.

Сурет 3.3 Ішектің байлануы - узло- образованнесі.
Сурет 3.4 Ащы ішектің завороты – айналуы	Сурет 3.5 Ішектің ішекке енуі - инвагинациясы.

Сурет 3.6 Ішектің түйілуі түрлерінің рентгендік көрініс ерекшеліктері:

а) Он екі елі ішек стенозы

б) Ащы ішектің жогары бөлшегінің түйілуі

в) АІтгьт ішектің төменгі бөлшегінің түйілуі ,,•

г) Тоқ ішектің түйілуі.

1 - Карынның ауамен толуы

2 - Ащы ішектің газбен толуы (Кнойбер симптомы)

3 - Сүйық

4 - "аркада "

5 - Керкринг қатпарлары

6 - Ауамен созылған соқыр ішек

7 - Гаустрлар

8 - Ішекті бітеген ісік

9 - Ауамен созыллган тоқ ішек

10 - Стеноздан темен, ішінде газ жоқ, созылмалы ішек.

Ішектің түйілуін жедел емдеу принциптері:

Ішектің жедел түйілуі науқасы хирургияның өте маңызды проблемаларының бірі саналады. Өйткені бұл науқастан адамдар өлімі бүгінгі күнге дейін жиі және сиректенбей отырғаны белгілі. В.И.Стручков /1980/ мәліметтері бойынша 13,8 % жетсе, Б.Д. камаров мәліметтерінше /1976/-14 %, З.В. Тишинская /1978/ операциядан соңғы өлім 30,4 % жетеді.

Науқасты емдеудің нәтижесі көбінесе дұрыс және уақытта орындалатын қарқынды еммен байланысты. Бұл емдер операциядан бұрын, оның үстінде және одан соң үзіліссіз орындалуы қажет.

Емнің түрімен мөлшері су-электролиттері, белокті алмасу процессі, айналмалы қан мөлшері, орталық және шеткі қан айналысы, микроциркуляция, гемокоагуляция, қышқыл-сілті тендестігіндегі бұзылыстармен байланысты шещіледі.

Ішек түйілуінің барлық түрлерінде калий кемістігі, оның салдарынан адинамия, миокардтың тырысу / сократильная/ және өткізгіштік қасиеттері бұзылады, метоболиялық ацидоз, ішек-қарын парезі күшейеді. Іш қуысына сұйықтықтың жиналуы /транссудат/ онымен белоктың көп жоғалуы орын алады. Гипоальбумикимия, қанның онкотикалы қысымы төмендейді, диспротеиномия басталады.

Гиповалемия, микроциркулляция бұзылуы, қанның жабысқақтануы ткандер қансырнуына /өкпенің, бауырдың, бүйректердің/ ұсақ қан тамырларының тромбпен бітелуіне, сладж-синдромге соғады. Бүйрек, бауыр кемістігі басталады. Аталынған бұзылыстар негізінде операциядан бұрын және одан соң келесі емдеу шаралары орындалуы қажет:

1. Организмдегі айналымға қатынасатын қан мөлшерін толықтандырумен клеткалардан тысқарғы және клеткалар ішіндегі су кемістігігін жою.

2. Уланумен күресу /дезинтоксикация/

3. Қанның реологиялық қасиетін жақсарту

4. Парентеральды қоректендіру

5. Ішектің /моторлы/ қасиетін түзету

6. Журек жағдайын жақсарту

7. Антибактериалды терапия

8. Қанның протеологиялық белсенділігін басу.

9. Гипоксиямен күресу.

10. Организімнің иммунды қорғаныс күшін көтеру. Егілетін сұйық ерітінділердің мөлшерін гемодинамикалық көрсеткіштерге сүйеніп, электрокардиограмма, плазмадағы электролиттер, қышқыл-сілті тендестігі және әр-сағат бойы шығатын зәр мөлшері негізінде шешеді. Калийдің мөлшерін толықтандыру үшін глюкозо-электролитті қосынды, 200-600 мэ кв. Калий /панангин/ және калий хлориды егіледі.

Энергиялық қажеттікті глюкоза ерітінділері, аминокислотты ерітінділермен толықтандырады. /2500-3000 кал./

Антитоксикалы әсерлі препараттар /гемодез, неокомпенсен, фарсированный диурез пайдалынады/

Метоболиялы алколозде калий кемістігін аскорбин қышқылын қолдануымен, кинин системасын ингибиторлаушы трасилол 300000 ЕД не басқа ингибитор егіледі.

Инфекциямен күресуді антибиотиктер және иммунды препараттар /глобулин, антитоксикалық сыворотка, стафилакоккты анатоксин/ пайдалунымен орындайды.

Ішек жағдайын жақсартуға электролитті балансты түзеудің, ішекті тазартудың /зонд арқылы/ маңызы зор. Ішек қарының мотрлы жағдайы және сіңіру қасиеттері түзелсе- энтералды / зонд арқылы/ қоректендіру орындалынады.

Аталынған комплексті емдеу операциядан соңғы өлімді 31, 2-дан 18,8 % дейін төмендетеді.

Науқас 14. 22 жасар студент. Шағымдары: іштің бүріп, бұрап (толғақша) ауыруы 1993 ж. ішектің жабық жыртылуы операциямен емделінген. Бүдан екі күн бұрын таңертеңгі ас қабылдаудан кейін іштің бүріп бұрап ауыруы пайда болды. Ауыру жұргенде, қозғалғанда күшейеді. Сондықтан қозғалыссыз (вынужденное положение) жатады. Бір рет дәретке отырды. Бірақ одан соң іш ауыруы бәсенденген жоқ. Бүдан соң медпунктте қлизма жасалған, одан соң да жеңілдік болмады.

Аурудың жалпы жағдайы қанағаттанарлы, терісі таза, дене қызуы 36,8⁰, тілі дымқыл, ақ түсті қабыршақпен жабылған. Қан қысымы 130/80 мм. Рт. Ст. Қан тамыры соғуы 60 бір минутте.

Іштің ортаңғы ақ жолымен төс шеміршегінен шап сүйегіне дейін операциядан соңгы тыртық. Іш тыныс алуына қатынаспайды. Қолмен басқанда іштің оң жамбас тұсының ауырғыштығы, бұл ауырғыштықтың операциядан соңғы тыртыкқа шабатындығы анықталынады. Іш жүмсақ, Щеткин-Блюмберг симптомы жоқ. Қанда: Лейкоциттер - 6000, Эр-4,2 млн, РОЭ-55 мм/час. Анамнез (операция), іштің бұрап ауыруы, ауырудың іш тыртығына шабуы, науқастың вынужденное положениесі, перитонит симптомдарының, лейкоцитоз жоқтығы іштің жабысқақтығы науқасын, ал оның салдарынан ішектің жартылай түйілуін анықтап аурудың операциясыз қонсервативті тәсілмен емделуі жақсы нәтиже беріп ауру 10 күннен соң үйіне шығарылды.