3.2. Созылмалы аппендицит Созылмалы аппендициттің симптомдары және диагнозы . Науқасты емдеу.
Созылмалы аппендициттің үш түрі белгілі:
1)Созылмалы резидуальды - жедел аппендициттің созылмалы түріне көшуі. Жедел, қатты қабыну (приступ болей) басылып ол бәсең, созылмалы науқасқа айналады.
2) Созылмалы қайталанғыш (қайталанып күшейетін) аппендицит. Ауырлығы бірнеше рет басылып, біраз уақыттан соң қайталанып ауырланатын (повторное обострение) аппендицит. Қайталанып басталатын приступтер арасында соқыр ішек түсының ауыруы сақталады.
3) Алғашқыдан (басталуынан) созылмалы - первично хронический или хронический безприступный аппендицит - науқастың бұл түрінде анамнезде ауыр приступ жоқ. Отростокте қабыну процессі алғашқыдан әлсіз, созылмалы. Мамандардың қөпшіліғі аппендициттің бұл түріне қарсы. Өйткені алғашқыдан созылмалы (без острого приступа) қабыну мүмкін емес.
Бүнымен қоса алғашқыдан аппендицита аппендэктомиямен емдеу науқастың жағдайын жақсартпайды - іштің ауыруы басылмайды. Сондықтан аурудың себебі червеобразды отростокте емес, басқа мүшелердің бірінде.
Созылмалы аппендицитпен науқас адамның шағымы әр түрлі және көп - іш, бас ауыруы; азғана дене қызуының көтерілуі, арқаның ауыруы, кешкі мезгілде қызу көтерілуі. Кейбіреулерінде іш өтуі немесе дәрет шығуының сиректенуі, кейде жөтел, қүсық, іштің шаншып ауыруы т.б. Бүндай созылмалы қайталанып басталатын аппендицитте байқалатын (аппендицит көріністеріне жатпайтын) шағымдардың аппендэктомиядан кейін толық жойылатындығы науқастың отросток қабынуымен байланысын дәлелдейді.
Аурудың шағамынан соң анамнез тексеріледі. Анамнезден бұрын іш ауырғандығы (приступ) анықталынады. Дәрігер ауырудың басталатын, жайылатын (иррадиация) орындарын анықтайды. Жедел аппендицитте соқыр ішек түсы ауырады (100%), Щеткин-Блимберг симптомы, дене қызуының қөтерілуі, құсу, лоқсу т.б. көріністері байкалады. Анамнезден осы симптомдардың байқалғаны не байқалмағандығы анықталынады.
Ауруды тексерудің келесі түрі - кеудені т.б. мүшелерді тексергеннен соң шітің жағдайын, ондағы ауырғыш орындарды анықтау.
Созылмалы агшендицитте ауырғыш орындар (болевые точки). Өсіндінің орналасқан орнына байланысты ауырғыш орындардың үш тобы бар:
Бірінші топты ауыру орындары жабыспаған, қысылмаған өсіндіде байқалады.
Екінші топты ауыру орындары өсіндінің соқыр ішеқтің артында (ретроценальное) орналасқанында байқалады.
Үшінші топтъг ауыру өсіндінің жамбас қуысында орналасқанында байқалады.
Бірінші топты ауыру орындары :
а) Мак Берне (Mac Burney) точкасы
- кіндік пен жамбас сүйегі (гребень подвздошной кости) арасын қосатын сызықты тең үш бөлімге бөледі. Сыртқы және ортаңғы бөліктер арасында Мак-Берне точкасы.
б) Ланца (Lanza) точкасы - екі жамбас сүйектері (гребни подвздошных костей) арасын қосатын сызықты (1. bispinalis) тең үш бөлшекке бөледі. Сыртқы (правый) және ортаңғы бөлшектер арасында Ланца точкасі.
в) Кюммель (Kummel) точкасы - кіндіктен оңда және 1,5-2 см төмен орналасқан.
г) Зонненбург (Soiinenburg) точкасы. Жамбас сұйектері гребендерін қосатын сызықтың іштің оң тіқ етінің сыртқы шетімен түйісетін жері Зонненбург точкасы саналады.
д) Моррис (Morris) точкасы - оң жамбас сүйегімен кіндік арасында орналасқан. Кіндіктен 4 см жерде Моррис точкасы.
е) Мунро (Munro) точкасы - кіндік пен жамбас сүйегін қосатын сызық бойында іштің тіқ етінің сыртқы жиегінде.
ж) Резенштейн-Ситковскийдің симптомы - ауруды шапшаң сол қырына аударғанда. Мак-Берне точкесіңдегі ауырудың кұшейуі (натяжение брыжейки)
з) Ровзинга (Rovsing) симптомы - Сигма түсті ішекті басқанда (итергенде) соқыр ішектің ауыруы.
и) Бартомъе-Михельсон симптомы - сол қырына жатқызылған аурудың ішін басқанда (правой подвздошной обл.) ауыру сезімінің күщейуі.
к) Үрленген жастық (воздушной подушки) симптомы немесе Гленнар-Клемми симптомы -созылған, күрілдегіш соқыр ішек.
л) Рудкевич симптомы - соқыр ішекті қолмен (медиально) ағыстырғанда ауырудың күшейуі
м) Башмакты киу және оның бауъгн байлау (надевания и застегивания башмака) симптомы - оң аяқты қөтергенде, алдындағы стулга салғанда іш (правой подвздошной обл.) ауыруының кұшейуі.
н) Кохер (Kocher) симптомы - төс шеміршегі тұсының ауыруы (иррадиация боли).
о) Волкович симптомы - іштің оң бөлімінің (подвздошной обл.) етінің қашуы - атрофия мышц.
п) Иванов симптомы - жамбас сүйегі (гребешок подвздошной қости) мен қіндік арасының ұзаруы.
т) Крымов-Нелатан симптомы. Оң шап қаналын теқсеру ауыру сезімін береді. Сол каналды тексергенде ауыру жоқ.
Екінші топты ауыру орындары: (ретроцекалды-отростоктегі):
а) Яурэ-Розанова, немесе Пти үш бұрышты точқасы - над остью подвздошной кости.
б) Пунин точкасы - үшінші бел омыртқасының оң жиегін басу.
в) Губергрицтің бедренный симптомы - оң жақ Скарп үш бұрышын басқанда жамбас нервінің қысылып ауыруы.
г) Образцов-Мельцер симптомы - оң аяғын көтерген аурудың ішін басқанда соқыр ішек тұсының ауыруы.
д) Тізе бүынында жазылған оң аяқты көтеріп ұстаудың ауырғыштығы. Егер екі аякты бірдей көтерсе, оң аяқ шапшаң "құлай" түседі.
е) Вольф симптомы - оң аяқтың ақсауы.
ж) Мошковский-Бухман симптомы науқастың оң көзінің қарашығы кеңейуі.
Отростоктың ретроцекалды орналасуында іштің бетінде анықталатын симптомдармен ауырғыш точкалар аз.
Үшінші топты ауыру орындары өсіндін жамбас куысында орналасуында-) кездесетін симптомдармен ауырғыш точкалар:
а) Аброжанов точкасы - Мак-Берне точкасын іштің орталық және межостная жолдарының түйіскен жерімен қосатын орын.
б) Мочепузырный симптом - зәр шығарудың жиіленуі және ауырғыштығы.
в) Вагинальный симптом - гинекологиялық тексерістің ауырғыштығы.
г) Еркектерде - ректальный симптом. Тік ішекті тексерудің ауырғыштығы.
Созылмалы аппендицитте лабораториялық тексерістер диагнозды анықтауға көмеқ бермейді. Өйткені қан, зәр онша бүзылмайды. Тек гинекологиялық науқастарда СОЭ шапшандайды, ал бүйрек науқастарында пиурия, гематурия байқалады.
Диагноздың өте қиындъгғында рентгеноконтрасты тексеріс орындалынады. Ауруға барий ішкізеді де іштің рентгенографиясы жасалады. Бүнымен отростоктың ұзындығы, қозғалғыштығы немесе спайкамен қоршалып қозғалмайтындығы, қысылғаны, облитерацияланғаны, дәрет тасымен толылығы анықталынады.
Алғашқыдан созылмалы (без приступный ) аппендициттің -диагнозын анықтау өте қиын. Сондықтан мұндай ауыруды толық, мұқият тексеріп жоғарыда аталған созылмалы агшендициттің симптомдарын іздестіру қажет.
Созылмалы аппендицитті - операциямен емдеу қайталанып басталатын аппендицит приступынан сақтандыру және аурудың жұмыс қабілетін түзеу үшін қажет. Іште қабынған ішектің ұзақ үақыт сақталуы басқа мүшелердің науқастары басталуыңа себеп болады. Созылмалы аппендициттің симптомдарына үқсас көріністер көптеген ауруларда байқалады. Сондықтан оны язва ауруынан, созылмалы холециститтен, колиттен, бүйрек, матка придатоктерінің ауруларынан айыру қажет.
Әрбір созылмалы аплендицитпен наукас адам толық тексеріліп, басқа аурулырдың жоқтығы дәлелденгеннен (исключение других заболеваний) кейін ғана операциямен (аппендэктомия) емдеуге жатады.
Созылмалы аппендицит диагнозы дүрыс анықталынбай жасалынған аппендэктомиядан соңгы кезеңде іштің ауыруы және басқа науқас көріністері басылмайды, кейде олар операцияға дейінтіден күшті. Мүндай нәтижелер әсіресе первично бесприступный хронический аппендицитте кездеседі. Сондықтан біздің клиникада мұндай ауруларды аппендэктомия мен емдеуге тиым салынады.
Кейде операциядан соңғы іштің ауыруына соқыр ішеқтің аурулары (тифлоколит, периколит, Баугинит) себеп болады. Бүл аурулар консервативті тәсілмен емделуге тиісті.
Сурет 3.1 Жедел аппендициттің түрлері
а) Катаралды
б) Флегмонозды
в) Флегмонозды-фиброзды
г) Флегмонозды-перфоративті
д) Гангренозды
е) Гангренозды-перфоративті
Сурет 3.2 Ішектің сыртқы жылан көздерінің (свищи) түрлері
а) Толық ерін mycmi (губовидті)
б) Толы к, түтікше (трубкалы)
в) Жартылай ерінтүсті
г) Жартылай тутікше
Аппендицит туралы арнайы әдебиеттер:
Альперович В.И. Соловьев В.В.- Очерки неотложной хирургии. Томск, 1971.
Брожозовский А.Г.- Острый аппендицит и его осложнения у детей. Хирургия 1986 №6
Дехтяр Е.Г.- Острый аппендицит у женщин. М-медицина, 1989.
Иванов Г.И.- Аппендицит у беременных. М-медицина, 1989.
Исаков О.Ф.- Острый аппендицит в детском возратсе, М-Медицина, 1980
Колесов В.И. Балтайтис В., Яремчук А.В. - осложенния аппендоктомии. Киев. Здоровья. 1974.
Мадыкенов О.М.- руководство по диагностике и лечению острых хирургических заболевании органов живота. Караганда- 1995.
Русакова А.А.- аппендицит. Л-Медицина, 1979
Русанов А.А.- острый аппендицит. Л-медицина, 1980
Ротков И.Л.- Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М-Медицина, 1980
Утешов Н.С.- острый аппендицит. М-Медицина, 1975
Фенгин К.М.- острый аппендицит у пожилых и старых людей. Минск- 1984