3.1. Жедел аппендицит (appendicitis аcuta)

Этиологиясы мен патогенезі . Жедел аппендициттің симптомдары. Балалар, кәрілер, жұкті әйелдер аппендицит науқасының ерекшеліктері.. Жедел аппендицитті емдеу. және науқастың ақыры.

Жедел аппендицит хирургиялық тәсілмен емделетін науқастардың ең жиі кездесетіні. Барлық жедел операциялардың 75-83% аппендэктомия операциясы болады.

Жедел аппендицит: науқасы туралы алғашқы хабарлар. 1642 ж. Сараценус /Saracenus/ оң жамбас қуысының нарывы туралы бірінші хабарды жариялаған. 1808 ж. Жуделет /Gudelet/ соқыр ішектің курт секілді қосындысының прободениесі туралы хабарлаған.

1813 ж. Вагелер курт секілді қосындының қабынуында перитонит басталғаның жазған. 1827 ж. Милиер /Milier/ отросток қабынуында онда тас пайда болуы себеп болатынын жазған.

1833 ж. Дюпиютрен /Dupiutren/ отросток қабынуына соқыр ішектен инфекция даруы себеп болуы туралы жазған.

Оң жамбас нарывы туралы Пирогов те жазған. 1886 ж. америка хирургтері кұрт секілді қосынды қабынуын аппендицит атауды ұсынған. 20-ғасырдың басына дейінгі кезеңде аппендицитпен аурулардың 22,7%-37 дейінгісі өлейіне Аппендицит дамуы себептері туралы теориялар: 1-Застоя, 2-глистной инвазии, 3-ангионевротическая, 4- инфекционная, 5- нейрорефлектораня.

Аппендицит науқасы көне заманнан белгілі. Оны операциямен, емдеу науқастың абсцеспен асқынғанында іштен іріңді шығару болатын (Дюпюитрен, А.Паре, Н.И. Пирогов). 1827 жылы Мелъе (Моііе) құрт секілді ішектің қабынып ауру шақыратындығын атаған. Бірақта аппендицит сирек анықталынатын. Аппендицит науқасы XIX ғасырдың ақырынан жиілене бастады. Америкада арнайы комиссия құрылып бұл науқасты аппендицит деп атауды қабылдады.

Appendix латынша (Appendicitis грекше) - воспаление – қабыну. Америкада туған бұл сөз өзінің түсініліктігі, оңайлығы арқылы жер жүзінде қабылданылды.

Аппендицит этиологиясы - Appendicitis - деген соқыр ішектің құрт түсті "ішектің бұтағының" қабынуын көрсетеді. Бірақта жеке онда неге қабыну басталатындығы, қабынудың кейбір адамдарда ғана басталуының, не себептен дені сау адамда ойда жоқта қабыну басталатындығының себептері анық емес. Аталған сұрақтарға жауап ретінде көптеген теориялар ұсынылды.

Аппендициттің этиологиясы мен- патогенезін дұрыс түсіну үшін соқыр ішекпен оның құрт түсті өсіндісінің анатомиясын және физиологиясын еске алайық.

Құрт түстіөсінді эмбрионалды кезеңнен қалған (рудименттік) кішкене, жеңішке, қуыс мүше. IV -V айдан бастап соқыр ішек жоғарыдан төменге жамбас ойшығына орналасады. Бұл төмендеу процессінің толық немесе жартылай аяқталуына байланысты соқыр ішектің орналасатын орны бірнеше тұрлі.

Осындай соқыр ішек төменге және ішке қарай созылып орналасуына сәйкес бұл ішектің нәжестен тазаруы (босауы) қиынданады. Ішектің өте төмендеуі (в полости малого таза) оның нәжестен тазаруын одан әрі қиындатады. Соқыр ішектің түсі колба немесе қапшық тәрізді. Ішектің созылуы (дилятация) оның қабырғаларының атрофиясына ұшыратады. Көлденең тоқ ішектің бұралуы, созылуы, тарылуы да соқыр ішекке нәжес көп жиналуын күшейтіп ішеқте инфекция басталуын қолдайды.

Әрдайым кұрт түсті ішек соқыр ішекпен бірге қозғалады, өз орнынан ығысады сондықтан соқыр ішектің орын ауыстыруы кұрт түсті бұтақтың да өз орнынан ауысуына соғады.

Соқыр ішектің келесі орындарда орналасуы мүмкін :

1 . көбінесе ішперде ішілік

2. ішпердеден тыс - 4%

3. аздап ішпердеден тыс - 3%.

Соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің ұзындығы - 2-26 см. дейін болуы мүмкін. Өте сирек нәресте отростоксіз тууы мүмкін. 10 мың өлген адамдардың 5-де отростоқ жоқ. Отростоктің жуандығы (диаметр) 0,3 ден 1,1 см. дейін. Өсіндініңің соқыр ішекпен жалғанатын тесігі басқа жерінің тесггінен тар, қейде азғана кең. Бұл тесіктің заслонкасы (бітеуіші) бар. Бүны Гермах заслонкасы атайды. Заслонка ішек нәтижесінің агшендикске енуінен сақтандырады.

Аппендикс - түбі (ұшы) бітеу түтікше қалта. Үзын аппендикстің куысы тар, қысылған, бұралған болуы мүмкін. Бұл өзгерістер аппендикстің іші босауына (опорожнение) кедергілік жа сайды.

Өсіндінің соқыр ішек айналасында орналасатын орындары :

1) шажырқайы ұзын отросток соқыр ішектің алдыңғы бетінде, қысылу, бұрылу жоқ, қан айналысы бұзылмаған (2%).

2) соқыр ішектің артқы бетінде (ретроцекалъное) орналасқан. Өсіндініңң және оның шажырқайының бұралуы, қысылуы, бүгілуі салдарынан қан айналысы бұзылған, отросток опоржнениясы қиынданған.

3) жартылай ішпердеден тысқары орналасқан түрінде аппендикспен оның шажырқайы қысылған, бүгілген.

4) тазовое расположение - жамбас қуысында орналасуы — қан айналысы бұзылмайды, отросток бос оның қысылуы, бүгілуі жоқ.

Аталған анатомиялық ерекшеліктерге қоса қабыну процесстерінен соң басталатын өзгерістер I

өте көп.

Өсінді шажырқайының ұзындығына сай оның формасы өзгереді. Қысқа шажырқай өсіндічі бүгеді.

Әйелдерге өсінді түбірі мен (основание) жатырдың оң сіңірі (широкая связка матки) lig-. appendico-ovaricum apaсындa кладо связкасы аталатын сіңір бар. Бұл связка арқылы лимфа және қан тамырлары өтіп олар отростокте және оған инфекция жайылуына жол ашады.

Апендикстің лимфа тамырлары бауыр, өт қапшығы, үлытабар ішегі және привратник лимфа тамырларымен байланысты. Сондықтан аталған мүшелердің бөрінде басталған қабынудың (аппендикстен бауырға, өтке) керісінше де жайылуы мүмкін.

Қан айналысы a. ileocolica арқылы.

Соқыр ішекпен отросток иннервациясы верхнебрыжеечная сплетениясы арқылы жүргізіледі. Бүл нерв сплетениясы ішек - қарынды тегіс қамтиды. Сондықтанда аппендициттегі іш ауыруының іштің бар бөлімдеріне, әсіресе шеміршек астында шабуы түсінікті.

Аппендицит науқасының себептері : - науқастың басталуы отростоктың қабынуымен байланысты болғандықтан оны спецификасыз инфекциялы ауру деп санаймыз. Өсіндіге инфекция энтерогенді немесе гематогенді жолмен енеді. Гематогенді жолдын мүмкіндігін грипптен, ангинадан соң аппендицит басталуы дәлелдейді.

Аппендициттің басталу себептерін анықтаудың теориялары (болжамалары) :

а) Теория застоя (ішекке нәжестің жиналуы). Бұған ішектің және өсіндінің қысылуына, созылуына, бүгілуіне соғатын жағдайлардың бәрі себеп болады.

Дьелофуа өткен ғасырдың аяғында "куыстар жабылу" теориясын - теория "закрытых полостей" үсынды. Бұл теория бойынша аппендицитте әр түрлі себептерден аппендикстщ іші жеке жабық қуыстарға айналады. Ол қуыстарда инфекция басталуына қолайлы жағдай туады.

б) Теория глистной инвазии - Бұл теория бойынша аппендицит науқасын өсіндіге глистер немесе олардың жұмыртқалары енуі соғады. Бірақта ішекте глистер табылатын адамдардың аппендицитпен ауырмауы, және ауру адамдардан глист табылмауы қателігін көрсетеді.

в) Ангионеврозды теория - бойынша аппендициттің басталуы неврогендік себептермен байланысты. өсіндінің қан тамырларының спазмасы басталып ондағы қан айналысын бұзады. Клегейлі қабатта некрозденген очагтар пайда болады. Олар арқылы инфекция өсіндінің барлық қабаттарына шабады. Кейде отростоктің гангренасына артериясының тромбпен бітелуі (закупорка) соғады.

г) Ашоффтың (Aschoff)инфекциялы теориясы бойынша - операциямен алынған червеобразды отростоқтерді гистологиялық зерттеуден өткізгенде науқастың басталу қезеңінде тек қана клегейлі қабаттың кішкене, саяз дефектасы байқалатындығы, уақыт өте келе бүл дефект тереңденіп отростоктің барлық қабаттарына жайылып инфекцияның дамуына жол ашатындығы дәлелденеді.

д) Аппендицит науқасының себептерін іздестіруде мамандар келесі жағдайды анықтады. Отростоқтың және тандай миндалиндершің лимфатические фолликулдері бір біріне ұқсас.

Дифтериямен ауырып тұрғаннан кейін жасалған аппендэктомияда препараттан дифтерия таяқшасы табылуы негізінде инфекция червеобразды отростокке небные миндалиндерінен енеді деп саналған.

е) И.И.Греков - аппендициттің басталуында соқыр ішектің Баугиниевая заслонкасының және қарын пилорусының қысылуының маңызы зор деп санады.

Ішектің қозуы (раздрожениесі), инфеқция, глисті, тағаммен улану ішектің, әсіресе Баугиниевая заслонканың спазмасын шақырады. Ал спазма ішекте нәжес жиналуына (застой) ұшыратып қабынуға соғады.

ж) Н.В.Шамов ,А.В.Русаков,И.А.Давыдовский - аппендициттің басталуын бас миында байқалатын бұзылыстармен, кортиковисцералды, нервно-рефлекторлы өзгерістермен байланыстырған.

з) Тұқым қуу теориясы - Атамен баланың ішек қарын құрылысының бірдей болуы және жеке семъянын түрмыс ерекшеліктері бір семъяның бірнеше мүшесінің аппендицитпен ауруын шақырады. Сондықтан бұл тұқым қуу емес - анатомиялық және экономикалық ерекшеліктердің әсерін көрсетеді.

Аппендицит науқасымен қала тұрғындарының жиі ауыруын олардың овощ-фрукталы тағамдарды аз пайдалануымен (белково жирных продуктов больше) байланыстырады.

Бұның дәлелі ретінде далада бос жүріп өсімдіктермен қоректенетін маймылдарда аппендицит ауруының кездеспейтіндігі, ал зоопаркте ұсталып адамдар тағамдарымен көректендірілетін маймылдардың аппендицитпен ауыратындығы аталады. Бұны алиментарлы теория деп атауға болады.

Алиментарлы теорияның маңызын көрсететін тағы бір жағдай бар. Ленинградтың блокадада қалған түрғындарында аппендицит ауруы жоғалып кетуі. Блокада бұзылып халықтың жағдайы жақсара келе оларда аппендицит ауруы қайтадан жиілене бастады.

Аппендицит басталуына отростокке бөгде заттар (инородные тела) енуінің де (каловые камни, частички пищи, яйца глист, рыбные косточки) әсері бар. Олар отростоктің клегейлі қабатының пролежнесін шақырып, ол арқылы инфекция жайылуына ұшыратады.

Сонымен,бюірде-бір теория аппендициттің этиопатогенезін толық шешпейді. Сондықтан аппендицит науқасын құрт секілді өсіндінің спецификасыз инфекция салдарынан басталатын науқасы деп санаған дүрыс.

Аппендицитпен көбінесе әйелдер және 15-30 жастар арасындағы адамдар жиі ауыратындығы белгілі. Бүл әйелдердің генитадды жағдайымен және жастардың фолликулярлы аппараттарының ерекшеліғімен байланысты. Құрт секілді өсіндінің фолликульдері 20-25 жаста толықтанады, одан соң кемиді.

Жас баллардың отростогі кең, ол нәжестен оңай және толық тазарады (нет застоя). Бала өсе келе өсінді тарылады,ұзарады.. Бұның салдарынан застой басталып инфекцияға қолайлы жағдай туады.

Жедел аппендициттің клиникалық жіктелуі: /Н.Н.Еланский/

1. Аппендицитті жедел колика

2. Жабайы /катараллды/

3. Деструктивті- флегманозды, флегманозды язвалы, гангренозды- перфорациясыз, перфорациялы, инфильтратты, іріндеген, перитонитке соққан деп жіктейді

Аппендицит себептері: жеке, жалпы.

Жеке себептер- аппендикс ерекшіліктері, механикалық және химиялық әрекеттер. Жалпы себептер- организм сенсибилизациясы, илеоцикальды аймақтың нейрогуморальдық регуляциясы бұзылуы. Иммунологиялық реакцияның нашарлануы. Осындай сәттерде аппендикс қабырғасына іріндік инфекция даруы.

Негізгі симптомдары:

Жергілікті ауыру, іш бетінің қатаюы, Блюмберга, Ровзинга симптомдары, қан тамыры соғуының жиіленуі, дене қызуы, лоқсу, құсу, запор, понос / іш кебуі, іш өтуі/. Клиникалық көріністерге әсер ететін факторлар: Отростектегі морфологиялық бұзылыстар отростіктің орналасқан орны /ретроцекалды, жамбас қуысында, іштің орта бөлімінде/ науқастың жасы- қартайған, жас бала. Науқас асқыныстары- инфильтрат, гнойник, перитонит, пилефлебит.

Диагнозды ажырату :

1. Асқазан және ұлытабар ішегі науқастары /гастрит, язва, перфорация/

2. Өт және ұйқы безі науқастары: / бауыр коликасы, холецестит, панкереатит/

3. Ішек науқастары / энтероколит, терминалды, илеит, дивертикулит, ішек түйілуі/

4. Гинекологиялық науқастар /аднексит, пельвиоперитонит, внематочная еременность, разрывы және перекруты яичника/

5. Бүйрек коликасы

6. Жүрек және өкпе науқастары /инфаркт миокарда, плевропневмония плеврит/

Жедел аппендицит ауруының асқыныстары :

1. Аппендикуляры инфильтрат.

2. Дуглас абсцессі.

3. Диафрагма асты абсцессі.

4. Ішек арасы абсцессі

5. Забрюшинді абсцесс.

6. Пилефлебит

7. Ішектер свищі.

Науқастың клиникалық түрлері :

а) Алғашқы 2-3 тәуліктегі аппендицит перитониттің жеңіл (местный) түрін береді. Бірақта деструктивті аппендицит осы уақыттың ішінде жалпы перитонитке ұшыратады.

б) 3-4 тәулік өткеннен соң инфильтратқа немесе абсцеске айналатын жедел аппендицит.

Жедел аппендициттің симптомдарын келесі екі топқа бөлуге болады .

біріншісі - науқасты дәріғерге баруға мәжбүр ететін симптомдар,

екіншісі - науқасты тексергенде табылатын симптомдар.

Бірінші топты симптомдарға- ауыру, құсу, іш бұзылуы, дене қызуы жатады.

Әр қашанда аппендицит іштің ауыруынан басталады. 50% ауыру күтпеген жерден бұған дейін сау адамда басталады (среди полного здоровья):

Алғашқыда ауыру сезімі төс шеміршегі, кіндгк тұсында басталып, одан соң оң мықын, шап тұсына ауысады. Басында өткір, шаншу, жырту қасиеті, бір орындағы ауыру кейінрек жайылған, жалпы (разлитой) ауыруға айналады.

Диагноз толық анықталынғанға дейін дәрігер іш ауыруын жоймауға міндетті.

Дәрімен ауыру сезімін басу - диагнозды қиындатуға соғады ("потущить факел, который светил на пути к правильному диагнозу"/. 10 науқастың 9-да Кохер симптомы - ауырудың қарынға иррадиациялануы байқалады. Тек бұл симптоммен санасу диагноздың қате анықталуына ұшыратады. Бұл симптомның негізі соқыр ішеклен қарынның иннервациясының бірлігімен байланысты. Осы себептен аппендэктомия үстінде соқыр ішекті жара бетіне тартқанда аурудың қарны ауыратындығы да түсінікті.

Құсу - алғашқыда тағам қалдығымен одан соң өтпен құсу. Құсудың кездесуі, немесе жокдығы диагнозды шешуге не шешпеуге эсер етпейді.

Ішек жағдайының бұзылуы - дәрет және газ шығуының бұзылуы. Кейде агшендицитте дәреттің бұзылмауы, ал кейде іш өтуі бұл симптомның диагноз үшін онша зор маңызының жоқтығын көрсетеді.

Дене қызуының көтерілуі - аппендициттің түріне байланыссыз. Дене қызуы өте жоғары өсіндініңң катаралды қабынуында, ал кейде гангренозды өзгерген отросток табылғанымен дене қызуы онша жоғары еместігі байқалады.

Сонымен дәрігер қабылдануына қелген адамда - іш ауыруы, қүсу, дене қызуы, ішек жағдайы бұзылуы бар.

Енді дәрігер бұл бұзылыстардың себебін анықтауға міндетті. Аппендицит бар ма, жоқ па. Тәжірибесі мол дәрігер аппендициттің "қулығын", ұмытпай диагнозды және ем қолдануды ойланып, абайлап шешеді.

Ауруды тексеру тәсілдері -

Тамыр соғуы жиі және ол дене қызуына сай. Кейде 37-38 ⁰ көтерілгенде тамыр жиілігі 110-120 жетеді. Мұндай қайшылық (несоответствие) перитонит көрінісі болады.

Тіл жеңіл қабыршақпен жабылған, қүрғаған.

Ішті тексеру оның сыртқы көрінісін анықтаудан басталады. Тыныс алғандағы іш қозғалуы бақыланады. Аппендицитте іш қозғалуы нашар.

Дәрігердің қолы жылы, жұмсақ,, таза, тырнақтары кесілген болуы қажет. Ішті тексеру оның сол жақ ауырмайтын бөлшегінен басталады да мысқылдап ауыратын оң бөлшегіне ауысады.

Аппендициттің барлық түрінде іштің (ограниченное) қатаюы байқалады. Катайудын аймағы және кұші .іштегі қабыну процесіне баштанысты. Егер қабыңу көп аймаққа жайылса, іш қатайуының аумағы да қеңиді.

Өсіндінің ретроцекальды және тазовое орналасуында іштің қатаюының, Шеткин-Блюмберг симптомының анъгқталынбауы мүмкін.

Палъпациямен соқыр ішектің жағдайын немесе инфильтрат пайда болғанын анықтауға болады.

Щеткин-Блюмберг симптомы - Алақанмен абайлап ішті басқанда іш ауыруы күшейеді.

Бұдан соң іштен қолды шапшаң көтеріп алғанда іш ауыруы одан әрі күшейеді. Бұл симптом әр түрлі себептердің салдарынан басталған перитонитті көрсетеді.

Ситковскийдің симптомы - Шалқаланып жатқан науқастың шапшаң сол қырына бұралғанында іш ауыруы күшейеді. Науқастың бір қырына бұрылуы қабынған соқыр ішектің шажырқайының созылуына соғып ауыру сезімін күшейтеді.

Резенштейн-Ситковский симптомы- сол қырына жатқызылған науқастың оң мықынды басқанда ауырудың күшейуі.

Ровзинг симптомы - сигма тұсті ішекті соқыр ішеқ бағытына қарай шапшаң итергенде (толчок) оң жамбас тұсының (соқыр ішектің) ауыруы.

Воскресенскийдің сырғанақты немесе көйлек симптомы - Дәрігер сол қолымен ауырудың қөйлегін тартып тұрып оң қабырғалар жиігінен бастап шапқа қарай ішті оң қолымен сызып өтеді. Осылайша қолдың іштен шапшаң "сырғанауы" қабынған соқыр ішектің ауыруын күшейтеді.

Тері сезімталдығының күшеюі - инемен Захарьин-Гэда зонасының сезімталдығы анъгқталынады. Аппендицитте оң жамбас сүйегіні алдыңғы - жоғарғы төмпешігі тұсының гиперестезиясы байқалады.

Ризваш симптомы - Демін 20-30 секунд ұстағаннан соң терең выход жасағанда соқыр ішек түсындағы ауыру күшейеді. Бұл симптом бүйрек, несеп жолы, апоплексия яичника, внематочная беременностшде жоқ. Холециститте Ризваш симптомы жоғарыда қабырға астында байқалады.

Қан анализінде - лейкоцитоз, лейкоциттер формуласының солға ауысуы байқалады. СОЭ шапшаңдануы гинекологиялъгқ науқастарды дәлелдейді.

Зәрдегі өзгерістер бұйрек науқастарын көрсетеді. Аппендицитке байланысты зәр өзгерістері өте кешігіп ауыр перитонит басталғанда байқалады.

Балалардың аппендицит ауруының ерекшеліктері.

Балалар организмнің анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне сәйкес олардың аппендицит науқасы ересектерден өзгеше және ауыр өтеді. Бұл отростоктің ұзындығымен, кеңдігімен, лимфойдты тканьдермен байлығымен, көбінесе төменде, жамбас қуысында орналасуымен байланысты. Бұнымен қатар қабыну процессінің ерекшелігі шарбы майының қысқалығымен, балалар брюшинасының реакциясының нашарлығынан, оларда қабынған өсінді аиналасында инфильтрат өте сирек байқалады да жайылған перитонит жиіленеді.

Жедел аптіендицитте іш ауыруы жедел және созылмалы болуы мүмкін. Ауыру басылып, одан соң қайта күшейіп отырады. Балаларда лейкоцитоз және дене қызуы жоғары.

Жас балалар аппендицит ауруының ерекшеліктері - Ересектер аппендициті туралы айтылғандардың барлығы балалар агшендицитше де тән. Балалар хирургиялық клиникасында емделетіндердің арасында агшендицитпен аурулар 13% жетеді. Нәрестелерде аппендицит сирек.

Балалар аппендицит! өте ауыр. Өйткені бірнеше сағат ішінде отростоктің гангренасы басталып баланың жағдайын төмендетіп өте қатерлі жағдайға ұшыратады. Сондықтан диагнозды шапшаң анықтап жедел операцияны орындау қажет.

Бұнымен қдтар әрқашан есте болатын ереқшеліқ - болмашы емдеу шаралары аурудың клиникалық көріністерін жоғалтатындығы. Балаларда субьективті жағдайдың жақсылығына қарамай ауыр, кейде өте қатерлі тоқсемия кездеседі. Бұл тоқсемия перитонитсізде бала өліміне соға алады.

Кейде аппендициттің көріністері (балаларда) анық және толық емес. Іш ауыруы анық, бірақта нәресте оның орнын, кұшін, иррадиациясын атай, көрсете алмайды. Балаларда өсінді ұзын, оның ұшы іштің сол бөліміне жетеді. Сондықтан жедел аппендицитте іштің оң бөлімі емес сол бөлімінің ауыруы байқалады. Бұл диагнозды анықтауды қиындандырады.

Антибиотиктермен, сулъфаниламидтер пайдалану науқас көріністерін басып диагнозды қиындатады.

Аталынған ерекшеліктер аппендицитпен ауырған балаларды операциямен емдеудің қешігуінің катерлерін толық көрсетеді.

Әиелдер аппендицит науқасының ерекшеліктері .

Әйелдер анатомиясымен физиологиясы ерекшелігіне сөйкес олар жедел аппендицитпен (еркектерден) жиі ауырады (аппендиқстің жатыр қосалқыларына жақын орналасуы, ішектің екі қабат жатырмен қысылуы, етек кірі кезінде іш мүшелерінін гиперемиясы). Бұнымен қоса көптеген гинекологиялық науқастардың аппендицитке ұқсас көріністер беруі диагнозды қиындандырады .

Қосалқының қабынуында (аднексит) - іштін төменгі бөлігінің ауыруы, анемнезде - бала көтермеуі, аборт, тоңу, ауыр жұмыс, диспепсиялық бұзылыстар жоқ. Аднексит жас әйелдерде ғана емес, жас қыздарда және қартаң әйелдерде де кездеседі.

Диагнозы неғайбыл әйелдер хирургиялық емханаға орналастырылады да консилиумнан кейін операцияның қажеттілігі шешіледі. Операцияда анықталынған аппендикс қабынуы аурудың клиникасына сәйкес болмаса придатоктерді тексеру қажет.

Жүкті(екі қабат) әйелдер аппендицит науқасының ерекшеліктері - аппендицитпен ауыратын жүкті әйелдер өлімі бойдақ әйелдердің өлімінен 10 рет жиі. Аппендицит бала тастауға соғады (выкидыш). Жатырмен жоғары ығысқан соқыр ішек аппендициттің ауыр түрлерінің жиіленуіне себеп болады. Оның салдарынан басталатын іштің жоғарғы бөлімінің перитониті өте ауыр болады. Сондықтан жүкті әйелдердің аппендицитшде операцияны жедел орындау қажет. Операцияның кешігуі ананың өліміне қоса нөрестенің өліміне душар етеді. Агшендицитпен науқас еқі қабат әйелдер өлімі 35-50% жетеді.

Аппендэктомиядан соңғы асқыныстар жүктілік уақыты өскен сайын көбейуіне сәйкес жүкті әйелде аппендицит симптомдары анықталынса оны жедел операцияға алу қажет. Операцияны жаллы наркозбен орындау қажет. Операциядан соңғы түсіктен сақтандыру үшін 1 мм (10 мг) прогестерон - қүніне 1 р. 8-10 күн бойында егіледі, витамин Е, панталон, папаверин (свечи) қолданылады.

Қартайғандардың аппендицит науқасының ерекшеліктері .

Қартаң адамдардың жедел аппендицитінің ағымы жастар аппендицитінен өзгеше және жедел аппендицит кәрі адамдарда жиі кездеседі, көбінесе науқас жағдайы ауыр. Өйткені қартаңдарда аппендициттің деструкциялы (флегмонозды және гангренозды) түрлері жиі байқалады. Бұл адамдарда науқас анық көріністерінсіз, іштің ауыруы жоғарыдан басталады, дене кызуы көтерілмеген немесе субфебрилді, қан тамыры соғуы сирек (шапшаңданбаған).

Аталған, аппендицитке тән емес көріністер аппендициттен басқа аурулар туралы ойлануға соғады. Кейбір аппендицит симптомдары жоқ. Мәселен, Щеткин-Блюмберг, Іш бетінің созылуы, еттердің атрофиясы және организмнің реакциясы бәсендігі аппендицит көріністерін нашарландырады (бәсендендіреді). Осы себептерден қартаң адамдарда аппендицит орнына басқа қате диагноздер (почечная колика, рақ т.б.) анықталынып қажетті жедел операция орындалынбайды. Бұның салдарынан ауру перитонитқе ұшырайды.

Аппендицит ауруын басқа науқастардан ажырату .-

1) Асқазанның тесілген ойық жараларында қарыннан аққан сұйық іштің оң каналымен ағып оң шап (жамбас) тұсына жиналады да оның брюшинасын қоздырып аппендицитте байқалатын орынның ауыруын береді. Бірақта перфоративті язваның аппендицитте жоқ қөріністері де бар: қызу көтерілмеген, қан тамыры сирек соғады (болевой шок), іштің ауыруы күшті, көп аумаққа жайылған, іш қатаңдығы да көп аумаққа жайылған және өте күшті, язва перфорациясында "язвенный анамнез" бар.

Іштің бүл ауыруына дейін қүсық, кекірік, тамақ талғау, кейде қан қүсу байқалғандығы анықталынады.

2) Өт қабынуында- іштің ауыруы оң қабырғалар астында, семіз тағамдар қабылдағаннан соң ауырады. Холецистит қөбінесе қартаң әйелдерде кездеседі, аппендицит жас адамдарда байқалады. Холециститте тері, көз сарғайуы мүмкін, онда ауыру қабырғалар астынан оң иыққа, оң жауырынға шабады. Аппендицитте бұлар жоқ.

3) Бүиректер шаншуында (почечная колика). Оң бұиректің туиілуі - іш ауыруын, құсық, іш кебуін береді. Бұның аппендициттен айырмашылығы аурудың иррадиациясының өзгешелігінде. Пастернацкий симптомы, науқастың өте қатты қиналуы (сильное беспокойное поведение), лейкоцитоз жоқтығы бүйрек түйілуін қолдайды. Зәрден жаңа эритроциттер табылуы және рентгенде бүйрек тасы анықталынуы диагнозды шешуге көмектеседі.

4) Жатыр өсінділерінің қабынуында (аднеқсит) - іштің төменті бөлшегінің ауыруы, анамнезде бала көтермеуі, аборт, тоңу, ауыр жұмыс, диспепсиялық бұзылыстар жоқ. Аднексит жас әйелдерде ғана емес, жас қыздарда және қартаң әйелдерде де кездеседі.

Диагнозы неғайбыл әйелдер хирургиялық емханага орналастырылады да консилиумнан кейін операцияның қажеттілігі шешіледі. Операцияда анықталынған аппендикс қабынуы аурудың клиникасына сәйкес болмаса придатоктерді тексеру қажет.

Жатырдың оң өсінділерінің қабынуы іштің оң бөлімінде орналасқан мүшелері науқастарында байқалатын ауыру сезімін береді. Ауырудың айырмашылығы оның иррадиациялану орнъгнда. Придаткалар қабынуында ауыру төменге, жамбасқа (в таз, пах, промежность) шапса, аппендицитте - жоғарыға шабады. Придатоктері қабынған әйелдердің ішкі жыныс мүшелері ісінеді, ауырады, етек кірі (менструаций) бұзылады, СОЭ өтe шапшаңданады.

5) Аппендицитті инфекциялы аурулардан айыру - ең бірінші іш сүзегінен ауыру қажет. Брюшной тифте де әлсіздену, ішеқ жағдайы бұзылады, дене қызуының көтерілуі байқалады. Бүл өзгерістер аппендицитте де қездеседі. Бірақта брюшной тифте қандағы өзгерістер күшті Лейкопения (лейкоциттер саны азайуы) кездессе, аппендицитте керісінше лейкоцитоз. Брюшной тифте көк бауыр ісінеді, теріде розеолалар (сыпь-бөртпе), қанда Видаль реакциясы анықталынады.

6) Өкпе қабынуы - Бұл екі өзгеше мүшелер наукастарының қандай жақындығы бар деген сұрақтың тууы мүмкін. Бірақта, кейде пневмония ішке иррадиация беретін ауыру сезімін (абдоминальные боли) шақырып, ішті қатайтып, дене қызуын көтеріп қате диагнозға ұшыратады. Бұндай қателікке үшырамау үшін ауруды толық тексеріскен жағдайын аныктау (лихорадка, затруднение дыхания, хрипы и т.д.) қажет.

7) Жатырдан тысқары жүктілік - Жыртылған придатоктен аз мөлшерде қан аққанда аппендицитке ұқсас іш ауыруы, лоқсу, құсу (қанның брюшинаны қоздыруы) байқалады. Бірақта ауыру шапқа, қуыққа, тік ішекке шабады, зәр шығару жиіленеді. Анамнезде - етек кірінің бүзылуы (кешігу немесе мерзімінен ерте келуі, бала көтермеуі, гинекологиялық науқастар).

Объективті тексерісте - іш жұмсақ, бірақта оның төменгі бөлімі қатты ауырғыш (симптом Куленкампфа), + Промптов симптомы, артқы сводтың ісінуі (төгілген қан жиналуы), емшектер емздіктерінің пигменттенуі, өсуі, артқы свод пункциясымен қан алынуы.

Жыртылған труба алынып тасталынады. Егер труба жыртылуына қоса аппендицит анықталынса аппендэқтомия қоса орындалынады.

8) Аналық ұрық безінің бұралуы - қөбінесе бездің өзгеруінде байкалады. Бұндайда іш ауыруы тұрақты, ол шапқа, промежностыға, белғе, аяққа шабады. Бүнымен қатар қүсық, іштің болмашы қатайуы және брюшина қозуы, операцияда іште геморрагиялы сүйық байқалады. Бұралған кистаны кері қарай бұрап түзеуге болмайды (тромбоэмболия қорқынышы).

9) Аналық ұрық безінің апоплексиясы (жыртылуы) - Апоплексиялық қан ағуының менструалды циклмен байланыстылығынан диагнозды айыру үшін менструация уақытын анықтаудың маңызы зор. Алоплеқсия менструацияның 12-15 күндері арасында, немесе келесі менструациядан 1-3 күн бұрын байқалады. Іш ауыруы жедел басталады, бірақта оның орны анық емес, оң немесе сол шап тұсында (жарақат безге сәйкес), кейде ауыру артқы тесікке, аяққа, белге шабады.

Әлсіреу, бас айналу, лоқсу, кейде дене тітіркенуі байқалады, бірақта дене қызбайды. Кан тамыры соғуы жиі, іштің сыртқы қөрінісі өзгермейді, іш демге жақсы қатысады, іш жұмсақ, бірақта жамбас тұсы және надлоном ауырғыш. Алғашқыда с-м Щеткина жоқ, ол 12 сағаттан соң байқалады. СОЭ, лейқоциттер саны өзгеріссіз.

Операциялы тактика - жас әйеддер мен қызда органосохроняющий тәсіл - яичник жарасын тігу немесе оның клиновидті резекциясын орындау болады. Тек кистозды өзгерген яичникті немесе ауыр жарақаттанған яичникті толық алып тастайды.

Ақырғы жылдары аппендициттің деструктивті асқынған түрлері жиіленіл отыр. Бұл жасы қартаң тартқан адамдардың көбейуімен, олардағы ауру қлиникасының атилиялы өтуімен, науқастың белгілі клиникалық көріністерінің жоқтығымен, үйде емделуімен байланысты және осының әсерінен емханаға кешігіп жатқызылуымен байланысты. Аппендициттен өлім негізінде осы науқастарда кездеседі.

Диагнозды аныктау қиындығына келесі жағдайлар себеп болады:

1) Аурудың атипиялы ағыны (кәрілер мен нәрестелерде)

2) Аппендициттің қосалқы ауыр науқастармен қоса басталуы. Бұл сәтте дәрігер бұрынғы көріністерге қосылған жаңа көріністерді анықтайды.

3) Аурудың диагностикалық көріністерін тегіс анықтамауы (вагиналды, ректалды, рентгенді, лабораторлы).

4) Дәрігерлердщ тек агшендициттің жеке бір көрінісіне зор қөңіл бөліп, басқа қөріністерімен санаспауы.

5) Іш ауыруының уақытша бәсеңденуіне немесе жоғалуына зор маңыз беру. Бұл аппендициттщ гангренозды түріне көшуінде байқалады.

6) Аппендициттің клиникасын және симптомдарын (әсіресе әйелдерде, кәрілерде, балаларда) білмеу.

Апендициттің клиникалық қөріністері өте көп және әр түрлі, олар келесі жағдайлармен байланысты:

а) аурудың түрі мен кезеңі

б) аурудың жасымен организм реакциясымен

в) отростоктін орналасқан орнымен

г) асқыныстың түрімен.

Аппендициттің қарапайым (катаралды) түрінде іш ауыруы онша күшті емес, лоқсу, құсу сирек. Кейде ауыру орны ауысып отырады. Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлы, тілі дымқыл, дене қызуы 37-37,4⁰ аспайды, қан тамыры шапшандығы дене қызуына сәйкес. Ішті басқанда оң жамбас тұсының ауыруы және қатандығы анық, ал симптом Щеткина-Блюмберга болмауы мүмкін.

Қанда лейкоциттер саны азғана көбейген (10-12⁰ /л), СОЭ болмашы шапшаңданған.

Аппендициттің флегманозды түрінде - Оң жамбас тұсының ауыруы күшті және тұрақты, лоқсу, құсу жиі. Аурудың жалпы жағдайы ауыр, әлсіз. Іштің оң бөлшегінің дем алуға нашар қатынасуы байқалады, дене қызуы 38-38,5⁰ дейін көтеріледі, қан тамыры соғуы жиіленеді (80-90), тіл ақ түсті шырышлен жабылған. Іштің оң бөлігі ауырғыш, қатаң, Щеткин-Блюмберг симптомы т.б. симптомдар анық. Лейкоцитоз 16-18-10⁹ жетеді, лейкоциттер формуласы бұзылған, СОЭ шапшандаған.

Гангренозды аппендицитте -оң жамбас түсының ауыруы бәсеңдейді, кейде толық жоғалады. Бұның себебі червеобразды қосындының нерв аппаратының сезімталдығының нашарлануы болады. Қайталанған және жеңілдік бермейтін кұсық. Улану әсерінен науқастың жалпы жағдайы ауыр, бірақ дене қызуы. көтерілмеген, ал тамыр соғуы жиіленген (100-120 в 1 мин). Тіл шырыштанған, құрғақ. Іш қатаң, өте ауырғыш. Перитонит симптомдары анық. Лейкоцитоз онша емес (10-12 Ю⁹/л) немесе көтерілмеген, бірақта лейкоциттер формуласы бұзылған. Зәрде -белок, эритроциттер, цилиндрлар (токсический нефрит көріністері байқалады).

Перфоративті аппендицитте - Оң жамбас тұсының ауыруы күшейеді және ауыру іштің барлық бөлімдеріне жайылады. Перитонит дами түседі де іш тыныс алу актесіне толық қатынаспайды. Дене қызуы жоғары (геқтическая), тіл күрғақ, шырыштанған. Қанда лейкоцитоз жоғары, лейкоциттер құрамы солға бұрылған, СОЭ өте шапшаң.

Құрт тәрізді өсіндінің ретроцекальды орналасуында - науқастың симптомдары анық емес, сондықтан диагноз қиынданады. Ауыру сезімі оң жамбас тұсында емес - оң мықында орналасып оң аяққа шабуы мүмкін. Іш бетінің қатайуы болмашы, немесе жоқ. Ауыру және қатаңдану белдің, мықынның тұсында, брюшина қозу көріністері бәсең. Образцов және Пастернацкий симптомдары анық.

Егер ретроцекалды (ретроперитонеалды) отросток шірісе-қабыну процесс! тікелей забрюшинді клетчаткаға жайылып дизуриялы бұзылыстарға және аяқтың сгибательді контрактурасына соғады.

Құрт тәрізді өсіндінің жамбас қуысында орналасуында науқас клиникасы анық емес (өзгеше) - іштің төменгі бөлшегі ауырады, іш өтеді, немесе зәр шығару бұзылады (отростоктің тік ішекті немесе қуықты қоздыруы әсерінен). Тік ішекті немесе қынапты саусақпен зерттеудің манызы зор.

Жедел аппендицит ауруының асқыныстары :

I. Аппендикулярлы инфильтрат - 0,2-12% дейін кездеседі. Көбінесе қартаң ауруларда байқалады да ложно-опухолевый аппендицит деп аталады (жалған ісікті аппендицит). Инфильтрат науқастың басталғанынан 3-4 суткадан кейін басталады. Аппендикулярлы инфилътраттың көріністері:

1. Оң жамбас түсының сыздап немесе қатты ұстама ауыруы

2. Инфильтратты басқанда қатты ауыруы

3. Қозғалмайтын "ісік"

4. Кейде ісіктің үстінің тырысуы (напряжение)

5. Дене қызуы

6. Лейқоцитоз және СОЭ шапшандануы.

Инфильтратты емдеу -

а) Консервативті - төсек режимі, жеңіл, жақсы сіңірілетін диета, ішке суық, антибиотиктер, паранефралды блокада, симлтомдық ем, кейінірек - кұрғақ жылу, УВЧ, аутогемотерапия.

б) Операциямен емдеу - дене қызуы жоғарлағанда, кан тамыры жиілегенде, лейкоцитоз өскенде, СОЭ шапшандағанда, инфильтрат ауырғыштанғанда - яғни агшендикулярлы абцесс пайда болғанда операция қолданылуы қажет. Абсцесс организмді уландыруынан басқа ішке іріңнің жайылуына соғуы мүмкін.

Операциянын мақсаты - инфеқцияның себебі болатын аппендиқсті алу, онымен қоса жиналған іріңді жойып, айналасын тазартып, дренаж және тампон қолдану.

II. Дуглас аймағының абсцессі (тазовый абсцесс) диагнозы кеш анықталатын тазовый деструктивті аппендицитте байқалатын абсцесс.

Қабынған отростокпен қуықтың, жатырдың, тік ішектің қозуы аппендицитке үқсамайтын симптомдар береді де диагнозды қиындандырады. Егер отросток тік ішекке тиіссе іш өтуі және үлкен дәрет шығарудың жалған қажеттілігі (понос и тенезмы) байқалады.

Әйелдерде, отросток жатырды қоздырып уақытынан бұрын етек кірінің келуіне үшыратады. Қуықтың қоздырылуы жиі зәр шығаруына соғады. Аппендициттің аталған ерекшеліктерін ұмытқан немесе онымен санаспаған дәрігер ауруды зор қатерге үшыратады.

Дуглас абсцессінде дене қызуы өте жоғары, гиперлейкоцитоз, іштің төменгі бөлігі кебеді, бірақта оның қатайуы және ауырғыштығы шамалы. Өте маңызды көріністер тік ішекті саусақпен теқсергенде анықгалынады - бүнымен тік ішектің қабырғасының ісініп төмпешіктенгені, ауырғыштығы анықталынады.

Кейде ішектің динамикалық түйілуі (непроходимость) байқалады.

Дуглас абцессі тек операциямен емделеді. Іріндікті тік ішек, ал әйелдерде влагалище арқылы тіліп ашады.

III. Науқастың ретроцекальды және ретроперитонеальды аппендицит аталатын түрлерінде диагностикалық және емдгк қиындықтар кездеседі. Олардың диагнозын кеш анықтағанда забрюшинді флегмона дамуы мүмкін.

Аппендициттің бұл түрлерінде іш ауыруы біресе басылып, біресе қайта қүшейіп отырады. Алғашқыда құсық жоқ, ауырсыну белдеме тұсында орналасады, ішперденің қабыну көріністері жоқ.

Өсіндінің жоғарыға қөтерілген ішперде арты (забрюшина) түрінде - қан немесе сілеқей қосылған сұйық дәрет, тенезма байкалады. Қабыну процессі забрюшинді клетчаткаға жайылса дене қызуы өте жоғарыланады, бел, арқа бетінде қабыну көріністері анықталады, улану күшейеді. Осындай аппендицитке үқсамайтын өзгерістер диагнозды анықтауды қиындатады. Ірің бүйрек маңында жиналуы (паранефрит) немесе жамбас ойшъгғына, немесе соқыр ішектің артында (жамбаспен XII қабырға арасында) орналасуы мүмкін. Бүл жағдайда оң жамбас буынының контруктурасы байқалады. Забрюшинді флегмона теқ операциямен емделеді. Іріңцік тілініп оның іші дренажданады. Аппендэктомияны бүдан соң 4-5 айдан кейін жасайды.

IV. Деструктивті аппендицитте (әсіресе ретроцекалды түрінде) қабыну процессі гематогенді жолмен (шажырқай және ішпердесінен тысқары клетчатка қан тамырлары арқылы) бауырға, диафрагма астына, плевра ішіне жайылуы мүмкін.

Бұл асқыныстар арасында ең қатерлісі – Пилефлебит - порталды пиемия - бауырда іріңдіктер пайда болуы. Аппендицитке ұқсас науқаста дененің сарғайуы, қызу көтерілуі, дене тітірқенуі, жалпы жағдайдың нашарлануы пилефлебит басталғаны туралы дәрігерді ойландыруға тиісті. Бүл өте қатерлі көбінесе ауруды өлімге үшырататын асқыныс қақпа венаны байлаумен смделеді.

Ішектер арасының абсцесінде - аурудың жалпы жағдайы нашарланады, ол әлсізденеді, дене қызады, іште инфильтрат анықталады, іш ауырғыш және қатаңданған. Кейде (өте үлкен абсцессте) іш түйілуі /непроходимость/ байкалады.

Диафрагма астының абсцесінде - әлсіздік, ентігу, оң немесе сол қабырғалар астының ауырғыштығы, ауыру жөтелгенде, ішке дем, тартқанда күшейтеді; дене қызады, тамыр соғуы жиі, ІХ-ХІ кабырғалар арасын басқанда ауырсыну. Диагнозды рентгенмен теқсеру анықтайды.

Емі - іріндікті жару және дренаждау.

Аппендициттің ең ауыр және ең жиі асқынысы аппендицит перитониты. Бұл асқыныстың клиникалық көрінісі барлық хирургтерге белгілі - ауыру, тітіркену, бет пішінінің өзгеруі (лицо Гиппократа), көкшіл кұсық, дәрет және газ шықпауы, ішек қозғалысы жоғалуы, іш кебуі, қатайуы, қозғалмауы. Зәр мөлшері аз, тіл қүрғақ, көз сарғайған, тері көгерген (цианоз). Қан тамыры жиі, қызу жоғары.

Перитониттің кейінгі кезеңінде - дәретті құсық, дене қызуы төмендеген, эйфория (орынсыз көңілділік), одан соң есті жоғалту, өлім.

Аталынған асқыныстардың әр қайсысы туралы жеке лекция госпиталды хирургия кафедрасында оқылады.

Біздің бұл леқцияда қорытып айтарымыз - деструктивті аппендицитті (флегмонозды, гангренозды, перфоративті) ерте операциямен емдеп, ішті экссудаттан толық тазарту аталынған асқыныстардың алдын алудың негізгі шаралары саналуы.

Жедел аппендицитті емдеу - жедел агшендициттің барлық түрлері приступтен (ауырудан) басталады. Сондықтан дәрігер осы приступты басқа себептерден айырып, диагнозды анықтап операцияның (аппендэктомияның) қажеттілігін шешуге міндетті.

Алғашқыда жеңіп приступтың аз уақыттан соң ауырланып перитонитке айналуының мүмкіндігін ұмытпау қажет. Қазіргі заманда жедел аппендициттің терапиялық емі жоқ. Ол тек операциямен емделеді (!).

Аппендициттің ең шипалы емі-ерте және сапалы орындалынған операция. Бұл жағдайда аппендициттен "еш бір науқас өлмеуге тиісті" деген ұранды орындауға болады. Бүдан 60-70 жыл бұрын аппендициттен өлім 12-15% жетсе, қазіргі уақытта 0,1-0,2-0,3%.

Аппендицитті операциямен емдеудің 4 кезеңі белгілі:

1 - кезеңде (1884 жылға дейін) - теқ аппендициттен кейінгі абсцесстерді ашып, ірінді шығару орындалатын.

2 - кезенде тек перитонитке соққан агшендицитте операция жасалатын.

3 - қезең (1910-1926 жылдар арасы) - операция аппендэқтомия науқастын алғашқы 24-48 сағатында ғана жасалатын. Науқастың басталуынан 48 сағат өткендерді консервативті тәсілмен емдейтін.

4 - (ақырғы) қезең - 1926 жылдан басталып осы біздің заманымызға дейін қолданылады. Бұл кезеңнің талабы жедел аппендицитпен аурудың емханаға түсісімен оны операцияға алу. Ауыр перитонитке ұшыраған науқастар 1-2 сағатқа созылған дайарлық жүргізілген соң операцияға алынады.

Аппендицит инфильтраты ісік толық тарағанға дейін консервативті тәсілмен емделеді.

Аппендэктомия операциясының орындалу техникасы.

Аппендэктомияны жергілікті жансыздандырумен немесе жалпы наркозбен орындайды, дегенмен операцияны сапалы және денені ауыртпай орындау, экссудаттан ішті тазарту, ішті жуу ұшін жалпы наркоз қолайлы. Спинномозговая, эпидуральная анестезияны қолдану қиын, спинномозговая анестезия қан қысымын төмендетеді.

Аппендэктомияны орындау үшін әр түрлі ішті ашу техникалары (тәсілдері) қолданылады. Олардың ішіндегі ең жиі қолданылатындары Ленандер және ВОЛКОВИЧ - Дьяконов тәсілдері (тіліктері).

Ленандердің параректальды тілігі - (1889 ж.) іштің оң тік етінің сыртқы шетімен кіндік тұсында жүргізіледі. Тіліктің ұзындығы 8-10 см. Тік еттің апоневрозінің алдыңғы листогін тілгеннен соң тік ет ілгекпен ортаға тартылады да апоневроздың артқы листогі одан соң париеталды брюшина тілініп іш қуысы ашылады. Бұл тілік ыңғайлы, операцияны орындауға жақсы жол ашады. Кемістігі - бұдан соң нерв тамырлары кесілген тік еттің параличі кездесуі.

Волкович-Дьяконов тілігі - Хирургтер арасында кең жайылған тәсіл. Бұл тілік орыс хирургімен қатар (1894) шетел маманы Мак Бернеймен ұсынылғандығынан оны Мак Берней тәсілі деп те атайды.

Бұл тілік оң жамбаста пупарт сіңірінен жоғары және оның бағытымен жамбас сүйегімен кіндікті қосатын жолды көлденең кесіп өтеді. Tepі, клетчатка және жоғарғы фасция, сыртқы қиғаш еттің апоневрозы тілінеді де олар ілгеқпен екі жанына тартылады. Ішкі қиғаш еттің волокнолары тупо (пышақсыз) тарамдалады, көлденең фасция және брюшина тілінеді.

Жараны ішке жиналған эксудаттан сақтандыру үшін брюшинаның шеттеріне үлкен салфеткалар тігіледі. Іпже 2-3 марлелі үлкен салфеткалар енгізіледі. Олар экссудатты сорады, соқыр ішектен басқа мүшелерді қорғайды.

Бұдан соң соқыр ішеқ жараның бетіне шығарылады. Басқа ішектерден оның түсі өзгеше және гаустрасы мен тениалық полоскасы бар. Алдыңғы тения (taenie coli) арқылы червеобразды отростоқты табады.

Саусақпен (қысқышпен емес) отростоқ жараның бетіне шығарылады. Оның брыжейкасына новокаин ерітіндісі егіледі де жібек жіппен байланып кесіледі. Отростоктың түбірі байланып одан 1-1,5 см жерде кесіледі. Отросток кулътясы иодпен, сулемамен аластанылып кисетті тігінмен соқыр ішек қабырғасына енгізіледі. Кисетті тігіннен жоғары Z түсті тігін салынады.-Қан ағуының толық тоқтатылғандығы анықталынады. Іш экссудаттан тазартылады.

Перитонитқе шалдыққан агшендицитте ішке жара арқылы 40-50 мл 0,25 проц. новокаинге ерітілген антибиотиктер құйылады. Брюшина жарасы тігіледі. Қажет болса жара арқылы ішке ниппелді түтікше енгізіп операциядан соңғы кезенде ол аркылы антибиотиктер егіледі. Жара тігіледі. Егер іште ірінді экссудат болса, оның әсерінен операциядан соңғы перитонит басталу қауыпы байқалса ішке дренажды түтікшелер, тампондар қолданылады, жара сирек тігіледі, немесе бірнеше күнге ашық қалдырылады.

Тампон аппендикулярлы абсцесс табылганда, гангренозды - перфорациялы аппендицит толық алынып тасталынбағанында- басқа тәсілмен тоқтатуға қөнбеген қан ағуында қолданылады. Басқа жағдайларда іште тампон және жуан түтікшелер қалдыруға болмайды.

Операциядан соңғы кезенде аурудың. көптеген асқынысының алдын алу ұшін науқасты кешіктірмей тұрғызу, жүргізу қажет.

Операциядан қейінгі диета ішек-қарын жағдайының түзелуіне байланысты.

Аурудың асқынбаған түрінде және дұрыс орындалынған агшендэқтомиядан кейін науқасты 7-8 күннен соң үйіне шығаруға мүмкіндік туады.

Жұмысқа 20-25 қүннен соң шығарылады, ал ауыр жүмысқа 40 күннен соң.

Аппендикулярлы инфильтратты (ограниченный перитонит) операциямен емдеуге болмайды. Өйтқені отростокті ісік ішінен іздеу, табу көптеген сращенияларды бұзып инфекцияның ішке жайылуына соғады. Бүл ограниченный перитониттің жалпы перитонитке көшейуіне ұшыратады. Антибиотиктер пайдалану және жылыту процедураларын пайдалану инфилътраттың тарап кетуін, отростоқтегі ауыр қабынудың басылып созылмалы аппендицитке айналуын қамтемесіз етеді. Инфильтрат тарап іш ауыруы басылып, дене қызуы, қан өзгерісі дұрысталғанынан соң науқас үйіне жіберіледі. 1,5-2 айдан соң бүл ауруға жоспарлы аппендэқтомия жасалынады. Егер бұл мерзімде аппендэктомия жасалынбаса отростокте қайталанып қабыну басталуы мүмкін. Және мұндай қайталанылған аппендициттің емделу операциясы қиын және одан соңғы нәтиже неғайбыл.

Өкінішке сай, аппендицит инфильтраты консервативті емнен түгелдей жазылып (тарап) кетпейді. Кейде инфильтрат абсцесске (гнойник) айналып асқынады.

Жамбасқа жақын орналасқан аппендикулярлы абсцессті брюшинадан тысқары (внебрюшинно) тәсілмен жарады. Дене тілігін жамбас сүйегіне (подвздошная кость) жақын жүргізіп брюшинаны сүйектен сыдырып (брюшинаны жарақаттамай іш қуысын ашпай) гнойникті ашады, оны жарып іріңін тазартады, ішіне тампон енгізеді.

Кейде таз қуысында жарылған (гангренозно-перфоративный тазовый аппендицит) аппендицитте аппендэқтомия операциясының орындалғанына қарамай Дуглас абсцесі басталады. Бүндай ауруда лихорадка, іш ауыруы, ішеқ жағдайы бұзылуы, қан өзгерісі қайталанып басталады. Бірақта іш қатаймайды, жүмсақ.

Саусақпен тік ішекті тексергенде жұмсақ (флюктуирует) "ісік" анықталынады.

Бұл абсцесстің диагнозы тік ішек немесе влагалище аркылы орындалатын пункциямен анықталынады. Егер ине арқылы ірің ақса, инені суырмай ол арқылы ішек (влагалище) қабырғасын тіліп гнойниқті іріңнен тазартып, дренаждайды.

Деструктивті аппендицит тағы басқа гнойниктердің (подвздошный, межкишечный) себебі бола алады. .

Бұл гнойниктерді операциямен емдегенде брюшина ішіне инфекция жайылуынан сақтанудың маңызы зор.

Сонымен аталынған гнойниктерден сақтанудың ең негізгі тәсілі кешіктірмей және сапалы орындалатын аппендэктомия.

Жедел аппендициттің асқыныстарын еқі топқа бөледі:

1) Операциядан бұрын басталатын асқыныстар.

2) Операциядан соңғы қезеңде байқалатын асқыныстар.

Бірінші топты асқыныстар :

а) Аппендицит инфильтраты – құрт секілді ішек өсіндісінің барлық қабырғаларының қабынуы процессіне шалдығуында, соқыр ішеқ, ащы ішеқ, шарбы майы қабынған отростокті қоршап, қабыну процессін орап алады. Осылай бірнеше мүшелерден құралатын қонгломерат аппендиқулярлы инфильтрат аталады. Бұл қонгломерат науқастың IV- V күшдерінде басталады.

Жас балаларда аппендипиттің бүл асқынысы өте сирек байқалады. Өйткені оларда шарбы майы кішқене. Осы себептен оларда аппендицит жалпы перитонитпен жиі асқынады.

Аппендикулярды инфильтрат диагнозды - анемнезде жедел аппендицит байқалуы, дене қызуының көтерілуі, іште ісік анықталуы негізінде шешіледі. Бірақта отросток ретроцекалды, немесе забрюшинді, жамбас куысында орналасқанында диагноз қиынданады.

Инфильтратты емдеуді консервативті шаралардан бастайды (покой, диета, антибиотики, холод). Инфильтрат іріңдеп абсцесске айналса жедел операция жасалады.

б) Аппендицит абсцестері - инфильтраттың ақыры немесе асқынысы саналыды. Аппендицит абсцессі бұл жергілікті перитонит. Бүл басталғанда іш ауыруы күшейеді, инфильтрат үлкейеді, дене қызуы көтеріледі. Төменде орналасқан абсцессті тік ішекке енгізілген саусақпен анықтауға болады. Аппендицит абсцессін операциямен емдеуді алдымен оның орналасқан орнын анықтаудан бастайды.

Ретроценалды абсцессті бел арқылы (поясничный доступ) ашса, шап тұсының абсцессін жамбас сүйегінің ішкі бетімен, ал Дуглас абсцессін тік ішек арқылы ашады. Аппендицит абсцессін ашудың ең қатерлі асқынысы - іріңнің ішке жайылуы.

в) Пилефлебит - сирек кездеседі, бірақта өте қатерлі. Қабыну аппендикстен оның көк тамырына (вена отростка), одан жоғарғы веналарға, ақырында воротная венаға жайылады. Пилефлебит бауыр абсцессіне де үшыратады. Іш ауыруы күшейеді, дене қызуы өте жоғарыланады, дене тітіркенеді, гиперлейкоцитоз байқалады.

Пилефлебитті емдеу консервативті және бауыр абсцессін ашудан қүралады. Бұл қатерлі асқыныстың алдын алу жедел аппендицитті ерте, дұрыс емдеумен байланысты.

г) Перитонит.

д) Диафрагма астының абсцесі –Құрт секілді өсіндін жоғарыда орналасуымен және инфекцияның лимфогенді жолмен жайылуымен байланысты басталады. Диагноз - оң қабырғалар астының қатты ауыруы, дене қызуы көтерілуі, дене тітіркенуі, тершеңдену негізінде анықталынады. Рентгенмен - оң диафрагманың жоғары көтерілгендігі, оның қозғалғыштығының нашарланғандығы анықталынады. Қолтықтың алдыңғы жолымен IX-Х қабырғалар арасында іттт пунқциясы орындалады. Егер ггункциямен ірің алынса, ірің сорылып оның орнына антибиотикгер егіледі. Қажетті жағдайда инені қайта суырмай ине бойымен абсцесс (внеплеврально) ашылып емделеді.

е) Іш пердесінен тысқары флегмона- аппендикстің ретроцекалды немесе забрюшинді орналасуының салдарынан немесе инфекцияның лимфогенді жолмен жайылуында басталады. Бүл асқыныстың негізгі қөрінісі - дене қызуының қөтерілуі және белдің тұсының қатты ауыруы болады. Забрюшинді флегмонаны белдің сыртымен ашады.

Екінші топты асқыныстар :

а) Ішке қан ағуы - кесілген қан тамырларының байкаусыз, байлаусыз қалуы немесе қан тамырын толық қысып байламау, немесе байлам жібінің шығып кетуі. Бұл асқыныста қансыраудың жалпы көріністері анықталынады - тамыр жиіленуі, қан қысымы төмендеуі, дене бозаруы.

Бұл сәтте наукасты жедел қайталап операцияға алу қажет.

б) Операциядан соңғы перитонит - Бұның себептері - отросток кулътясінің ашылып кетуі. Операциядан соңғы перитонит қайталанған операциямен емделеді.

в) Ішек жыланкөзі ,

г) Операциядан соңғы жараның қабынып іріндеуі.