Операциямен емдеудің қажеттігі

1. Абсолютті: Перфорация, тоқтамай, қан ағуы, язва малинигизациясы, стеноз

2. Относительді- консервативті емнің нәтижесіздігі, жиі обострения, колезді және пенетрациялы язва, аумақты язвалар, көптеген язвалар, қайталап қанағыш язвалар.

Операциямен емдеудің талабы:

1. Қышқылды фактордың әсерін жою.

2. ойық жараны жою

3. Асқазаннан эвакуацияны дұрыстау

4. Асқазанның операциядан соңғы аурулары

Жалпы түсініқ. Операциядан соңғы науқастардың жиілігімен қөрінісі. Демпинг-синдром, пептичесқая язва, қарынның_> қөлденең ішектің свищі, ойық жара рецидиві және ойық жараның раққа айналуы, іштегі жабысқақты тыртықтар. Гастроэнтероанастомоз "ауруы", порочный круг. Аталған аурулардың диагнозымен емделуі.

Қарынның операциядан соңғы аурулары деп язваны емдеу үшін пайдаланылған операциялар зардабынан пайда болатын науқастар аталады. Бүл науқастар операциядан соңғы асқыныстардан бөлек. Асқъгныстар операциядан соңғы сағаттармен тәуліктерде кездеседі (атония ж.қ.т., кровотечение, анастомозит, перитонит).

Операциядан соңғы аурулардың ең жиі кездесетіні - демпинг-синдром (Бильроттың екінші тәсілімен қарын резеқциясынан соң кездеседі, пептическая язва, спаечная болезнь, спаечно-рубцовая деформация желудка).

Гастроэнтеранастомоздан соң "прочный круг науқасы" кездесуі мүмкін. Пенетрация кейде свищке соғады. Кейде өте ауыр қатерлі желудочно-ободочно-тонкокишечный свищ кездеседі.

Бильрот II тәсілімен орындалған резекция науқасты язвадан құтқарғанымен тагам қорыту процессіне әдәуір өзгерістер береді де "агастралды астения", "гипергипогликемиялы синдром", демпинг-синдромдарына ұшыратады. Демпинг синдром резекциядан соң 20-25% кездеседі. Синдром операциядан соң кешікпей пайда болады, немесе ұзақ уақыт өтқеннен соң басталады. Бұл синдром көптеген алғашқы және кейінгі көріністер береді.

Алғашқы( ерте)көріністер— коллапс, қан тәттісінің тұрақсыздығы, сүт және тәтті қосылған тағамды қабылдай алмау, ұлытабар шырынының тамақ қорытуға қатыспауы майдың және белоқтің қоруын нашарландырады. Қанда кальций және калий азаяды, тағамның қарыннан ащы ішекке жету және одан әрі өту уақыты қысқарады. Бүның себебінен іш өтуі және дисбактериоз басталады. Бұған сәйкес витаминдер синтезі бұзылады.

Демпинг-синдромының кейінгі (поздние) көһріністері – кахексия, ісіну, аутоинтоксикация, рентгенде сүйектердің жүмсаруы (недостаток кальция в крови). Темір (железа) және витамин В-12 азайуы гипюхромды анемияға соғады. Аталынған ауыр бұзылыстар пайда болуына себеп -қарынның пилорус бөлімінің алынып тасталуы салдарынан оның (қарынның) резервуарлық қасиетінің жоғалуы; тағамның үлытабар ішегімен қатынаспай өтуі, оған ұлытабар шырынының араласпауы, қарынмен, ұлытабар ішегі арасындағы физиологиялық қарым-қатынастың жоғалуы. Резекңиядан соң қарынның клегейлі қабатынан шығатын фактор Кастля (антианемический фактор) пайда болуы нашарланады.

Демпинг синдромының алдын алу және емдеу проблемаларын шешу үшін операцияның тағам пассажын бұзбайтын, қарынның резервуарлығын сақтайтын, ішеқ-қарынның анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктерімен қарым-қатынасын бұзбайтын операцияны қолдануды талап етеді. Жиі қолданылатын Б-1 операциясында қарынның резервуарлық қасиеті бүзылса, Б-2 операциясынан соң тағамның үлытабар ішегінен өтуі бұзылады. Резекцияның аталынған қемістіктері-не қарсы резеқциямен алынып тасталынған қарын бөлшегін даярланатын "жамау" жалғап толықтандыру ұсынылған. Бұл операциялар ауыр, олардың орындалу техникасы қиын, одан соң әр түрлі қатерлі асқыныстар мұмкін.

Синдром приводящей петли - Қарын культясіне жалғанылған ащы ішектің атониясы салдарынан жиі кұсу, лоқсу, іш ауыруы, кебуі, ауыздың ашуы (желчъ) байқалады. Ішекке жиналған тағам және өтті кұсқаннан соң ауру біраз уақыт жеңілдік алады. Кейде дәрет бозарады (ахолия), сұйылады. Мүндай ауруды рентгенмен тексергенде контрастың ащы ішектің жоғарғы (приводящее) петлясіне еніп, онда ұзақ сақталатындығы және ішектің созылғандығы анықталынады. Бұл асқыныста, егер консервативті (диетатерапия) eм көмек бермесе операция қажет.

Синдром приводящей петли қарынмен жалғастырылған ішектің қысылуымен, бұзылуымен, спайкасымен де байланысты болуы мүмкін. Асқыныстардың бұл түрі тек операциямен емделуге тиісті,

Операциядан соңғы пептикалы ойық жара — қөбінесе алдыңғы гастроэнтеростомия операциясынан соң кездеседі. Бұл асқыныстар себебі қарын қышқылының клегейлі қабатын ерітуі әсері. Сау адамдарда ішілген тағам ащы ішекке түсуден бұрын ұлытабар ішегінде обработкеден өтіп, қарын қышқылының күші басылғаннан соң (ащы ішекке) түседі. Анастомозға қолданылған ішеқ ұзын болса пептическая язваның басталуы жиіленеді. Анастомоз язвасы қөбінесе ішеқтің қарынға жалғанған тұсында, қейде отводящей петлясінде орналасады. Язваның пайда болуына ішектің қан айналысы бұзылуы себеп болады. Мәселен, операцияны эр түрлі қысқыштар (жомы) қолданып орындағандағы ішектің қабырғасының қысылуы. Әрине қарын қышқылының жоғарылығы басты себептердің бірі саналады.

Пептикалы ойық жараның ең негізгі көрінісі – іш ауыруы. Ауыру операциядан соң әдәуір уақыт өткеннен кейін басталады. Бұл ауырусыз өтетін уақыт (бірнеше жүма, болмаса бірнеше ай) светлый промежуток аталады. Пептическая язвадағы іш ауыруы басқа себепті ауырудан өзгеше. 1ш ауыруы түрақты, дене өте қатты, тағам ішкенде күшейеді және іштің сол жақ бөлшегінде орналасады. Изжога, отрыжка тухлым, горьким, кислым кейде өтпен, қанмен кұсық байқалады.

Ауруды тексергенде операциядан соңғы тыртық, іштің қатайуы және ішті басқанда оның қатты ауырғыштығы (слева от рубца) анықталынады. Дәретте скрытая кровь.

Пептическая язваның емделуі өте ауыр, қиын. Емнің түрі және нәтижесі бүрын орындалынған операцияның түрімен, және қарынның жағдайымен байланысты. Пептичесқая язваны операциямен емдеу аурудың 12,5% - өліміне ұшыратады. Кайтадан резекция жасаудан басқа ваготомия пайдаланылады.

Язваның жазылмай қайталануы — язва науқасының жиі кездесетін асқыныстарының бірі саналады. Операциядан соңғы асқыныстардың 18% язваның жазылмауы және операциядан соңғы рецидиві күрады.

Язваның жазылмауы ғастроэнтеростомиядан соң "светлый промежутоксіздігімен" ерекшелінсе, пептическая язвада операциядан соң біраз уақыт ауру жағдайы жақсарып (светлый промежуток) одан соң қайталанып ауырлайды. Қарын ауыруы операциядан бұрынғыша.

Көбінесе малая қривизна язвасы жазылмайды. Язваның жазылмауы және рецидивінің себептері әлі толық анықталынбаған. Бұл асқыныстар операциямен (резекция желудка вместе с гастроэнтероанастомозом) емделеді.

Ішкі мүшелердің жабысқақтанып ерекше ауруға (спаечная болезнь) — Morbus adhaesiva —ұшыратуы язва науқасының әсерінен іште қабыну процесі орын алады да оның салдарынан іште жабысқақтану, байлану байқалады. Қабынумен қатар іштің жарақаттануы, операциялар да себеп болады. Өйткені олар ішпердесінің бүтіндігіне зақым қелтіріп спайкалар пайда болуына қолайлы жағдай туғызады. Операциядан соңғы жабысқақтар( спайки ) лапаратомияның 90% - соң пайда болады. Бірақта олардың барлығы ауруға (спаечная болезнь) соқаайды. Кейде іште көптеген спайкалар байқалғанымен олардың зиянды әсерлері байкалынбайды. Ал қейбір аурулардың жалғыз (жеке) спайкасы ауыр жағдайға ұшыратады.

Спаечная болезнь науқасы іштің ұзақ уақыт қатты ауыруының салдарынан жиі наркотиктер пайдаланып нарқомандыққа ұшыратуы мұмкін. Науқасты операциямен емдеу (разделение спаеқ) спайкалардың қайталанып пайда болуынан сақтамайды. Жабысқақтар пайда болуына ішпердесінің фибропластикалық қасиетінің өзгеруімен байланыстылығына В.А.Оппелъ көңіл аударған. Бүның дәлелі кей адамдарда операциядан соң жабысқақ пайда болмай, ал кейбір адамдарда осындай операциядан соң ауыр спайкалардың пайда болуы.

Бұдан аз ғана жылдар бұрын спайкалы ауруды емдеу хирургияның қорқынышты бөлімі (мрачная глава хирургии) саналатын. Бүған қарсы қолданылатын физиотерапия, рентгенотерапия, рассечение спаек аурудың толық жазылуын өте сирек беретін. Хирургиялық прақтикада Ноблъ (Noble) операциясы пайдалануынан соң емдеу нәтижесі әдәуір жақсарды. Іш спайкалары ішеқтер байлануының ең негізгі себебі болады. К.С.Симоняннын айтуынша ішек байлануының 30-70% іш спайкалары салдарынан байқалады.

Ойық жараның тыртықтанып жазылуынан асқазанның деформациялануы — перфорацияланған язваны тіккеннен соң пилорустың стенозы немесе "песочные часы" , "улитка"түсті қарын деформациясы байқалады да олар ішек-қарын (қуысының) жүмысын бүзады. Бұлар операциямен (резекция желудка) емделеді.

Созылмалы "порочный круг"- гастроэнтероанастомоз операциясынан кейін байқалады. Бұнда қабылданылған тагам қарынға жалғанылған ішектің (приводящая) жоғарғы, алғашқы бөлшегіне еніп, ішекті толтырып — созады. Ауру тамақ қаддығын құсады.

Бұл асқыныстың себебі — анастомоздың тарлығы, оның қысылуы, ішектің приводящая петлясының бұралуы, отводящяя петляның қысылуы, бұралуы, жасалъгнған операцияның техника кемістігі (применение короткой или очень длинной кишечной петли при гастроэнтероанастомозе).

Порочный кругте — жиі қүсық, жүдen-ару байқалады. Диагноз рентгенмен тексерумен анықталынады. Контраст ішектің приводящее бөлшегіне және ұлытабар культясіне жиналады, ал отводящее бөлшегінде жоқ.

Созылмалы порочный крутты операциямен емдеу оңай. Бүл үшін қосымша энтеро-энтероанастомоз орындалады. Бұндай операция ішеқтің приводящая бөлшегінде тағам жиналуын жояды. Кейде гастроэнтероанастомоз жойылып қайталандырып жаңа анастомоз орындалады. Егер порочный кругке қоса жазылмаған язва байқалса қарын резекциясы орындалады.

Қарын мен ішек арасының жыланкөздері — анастомоздын пептическая язвасының көлденең тоқ ішекке пенетрациялануы салдарынан қарын мен қөлденең ішек арасында қатынас ашылады.Язва ауруының бүл асқынысы өте ауыр, қатерлі, науқасты аз уақытта жүдетіп олардың өліміне ұшыратады (4,1%). Желудочно-ободочная свищте жиі іш өту, дәретпен құсу, иісі жаман кекірік, тез жүдеу, дене құрғауы (обезвоживание) байқалады. Ауыздан бояу қосылған сүйық ішкізгенде оның аздан соң тік ішектен көрінуі, ал бояуды клизма арқылы тік ішекке жібергенде оның қарында байқалуы қарын мен қөлденең тоқ ішек арасында патологиялық қатынас барлығын (свищи) дәлелдейді. Рентгенде — контрастың қарыннан тікелей тоқ ішекке енгендіғі көрінеді.

Қосымша көріністер: шеміршек астының ауыруы және ісінуі (вздутие). Аштыққа байланысты дене ісінуі, бет пішінінің өзгеруі (бледно-серое лицо), дәретте қорытылмаған тағамдар қалдығының табылуы.

Желудочно-ободоочно-тонкокишечная свищтер тек операциямен емделеді. Свищқе қатынасатын мүшелер (қонгломерат) қоса резекцияланады. Ауыр жүдеген аурүларда операцияны еқі кезеңмен (двуэтапная операция) орындайды.

Алғашқы — бірінші кезенде көлденең ішек резекциясымен оның свищі жойылады. Екінші операциямен қарын резекциясы орындалады.

Язваның ракқа шабуы — негізінде ракке қарын язвасының шабуы мүмкін. Үлытабар ішегі язвасының ракке айналуы қездеспейді. Іш қарынға жасалған 12 мың операцияда С.С.Юдин бірде-бір ұлытабар ішегі язвасынан өскен ракті кездестірмеген.

Қарын язвасының ракке шабуының көріністері — отрыжка, рвота, скрытое кротечение, плохой аппетит, слабость, снижение кислотности желудочного сока.

Рентгенде — дефект наполнения.

Язвадан өскен рак — операциямен емделеді. Бұл асқынысты азайту үшін ескірген (коллезды) язваларды кешіктірмей операциямен емдеу қажет, әсіресе жасы қартайған адамдардың малая кривизналық язваларын.

Сонымен, қарынның операциядан соңғы ауруларының алдын алу үшін қажетті операцияларды сапалы орындау, язваны емдеуде поллиативті гастроэнтероанастомоз операциясын мұмкіндігшше сирек орындау т.б. жағдайларға көңіл бөлу қажет.