ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ

ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА АКАДЕМИЯСЫ

ӨМІР МӘДІКЕНҰЛЫ

ХИРУРГИЯЛЫҚ АУРУЛАР.

ҚАРАҒАНДЫ 2003 ж.

Мәдікенұлы Өмір - медицина ғылымының докторы, профессор. Қарағанды медицина академиясының ұзақ жылдар бойы- Жалпы хирургия кафедрасын меңгерген. 2000 жылдан осы академияның травматология курсын басқарған. 200 ғылыми басылымның (оның ішінде 9 қазақ тілінде басылған оқулықтың) авторы.

Факультеті хирургия программасы негізінде даярланған бұл оқулықта жарықтар, соқыр ішек, өт қабынуын, қарын және ұлытабар ішегінің ойық жаралары, ішектер түйілуі, перитонит, тоқ ішек науқастары, қан тамырлары, өкпе, кеуде көк еті, қалқан безі, ұйқы безі т.б. мүшелер науқастарының себептері, патогенезі, клиникасы, диагнозы және емделу тәсілдері білімнің қазіргі уақыттағы жетістіктеріне негізделіп жазылған.

Әр бір жеке мүшелердің науқастарының диагнозы және емделуі бойынша қысқаша шолу, оларға ұқсас науқастардың ерекшілігі, оларды айыру үшін қолданылатын арнайы тексерістер туралы хабар берілген.

Оқулық медицина академияларымен, университеттері студенттеріне, интерндеріне және жалпы хирургтерге арналған.

Оқулыққа пікір білдірушілер :

1.С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина Университетінің 1 Хирургиялық аурулар кафедрасының меңгерушісі м.ғ.д, профессор Ибадильдин А.С. Алматы .

2.м.ғ.д.,профессор Цой Г.В. Астана.

3.м.ғ.к.Қарағанды медицина Академиясының 2 хрургиялық аурулар кафдрасының доценті Баширов А.Б. Қарағанды.

*

Издательство Карагандинской государственной медицинской академии,

ИВЦ, 2003-06-24 470061, Караганда, ул. Гоголя, 40, ISBN-5-7667-6685-8

*

Қарағанды мемелкеттік медицина академиясының баспасы,

АЕО, 2003-06-24 470061, Қарағанды қаласы, Гоголь көшесі, 40

I – ТАРАУ. ІШ ҚАБЫРҒАСЫНЫҢ ЖАРЫҚТАРЫ

Жарық аурулары туралы жалпы түсінік. Жарықтар құрамы және себептері. Жарықтың қөріністері мен диагнозы. Жарықты басқа науқастардан айыру. Жарықтың алдын алу және емдеу. Іш жарықтарының асқыныстары.

Іш қабырғасының жарықтары деп-іш бетінің негізгі немесе жасанды тесіктері арқылы ішкі мүшелердің тері астына шығуын атайды.

Эвентрация (Euentratio) деп іш бетінің жарақаттануы салдарынан ішкі мүшелердің жараның бетіне шығуы аталады. Эвентрацияда сыртқа шыққан мүшелер париетальды брюшинамен жабылмаған.

Пролапсус (prolapsus) деп брюшинамен жабылмаған мүшенің айналып түсіп кетуін (мәселен тік ішектің , жатырдың) атайды.

Іш бетінің жарықтары өте жиі кездесетін адам өміріне зор қaтepлі науқас болып саналады.

Жарықтың ішкі (hernia interna) және сыртқы (h.externa) түрлері бар.

Ішкі жарықтар анатомиялық қалталар, ойықтарда (recessus ileocoecalis, r.intersigmoideus -ащы ішекпен соқыр ішек арасындағы қалта, сигма ішегінің қалтасы) кездеседі. Iшкі жарықтар өте сирек кездеседі.

Жарық науқастарының негізгі түрлері сыртқы жарықтар болатындығынан бұлар туралы түсінік және білім барлық дәрігерлердің міндеті болып саналады.

Жарық - грыжа - грысть - мұжып, сыздап ауыру, немесе мұжылған, кемірілген (прогрызанное) тесік деген ұғыныcтaн шыққан түсінік. Ескі мамандар жартықты разрыв -ruptura - жыртық, үзік деп те атаған. Кейде жарықты "кила, грекше - kele, латынша - hernia -отросток, ветка, сучек – бұтақ, түйіншек деп те атаған.

Жарық науқасы көне заманнан белгілі. Гиппократ (б.д. дейінгі V ғасырда) жарықтың, киланің, ал Целъс /б.д./ хернияның жеке түрлері туралы кітап жазған. Дегенмен шап және жамбас жарықтарының анатомиялық ерекшеліктері тек 18-19 ғасырда анықталды. Бұл өлген адамдар денесін аутопсиялық тексеріске ұрықсат берілмеуіне және жарықты операциямен емдеудің өте сирек орындалуымен байланысты.

Іш беті жарықтарының жіктелуі :

1. анатомилиялық

2. этиологиялық - себебіне сәйқес

3. клиникалық

I. Анатомиялық классификация:

а/ шап жарығы – паховые

б/ жамбас жарығы – бедренные

в/ кіндік жарығы – пупочные

г/ құрсақ жарығы – эпигастральные

д/ белдеме жарығы – поясничные

е/ құйымшақ жapығы – седалищные

ж/ диафрагма жарығы - диафрагмальные.

Шап жарықтары науқастың барлық түрлерінің 87%, жамбас жарықтары -8%, кіндік жарықтары - 2% құрады.

2. Этиологиялық классификация:

a/ Tya байқалатын - врожденные - hernia congenitaiis

б/ Кейін пайда болатын - приобретенные - hernia acquisita

Приобретенная грыжалардың предуготовленная (hernia praeformatae) жарықтың негізгі пайда болатын орындарындағы шап, жамбас, кіндік сияқты әлсіз жұқа opындapдaғы және травматические - жарақаттардаң операциялардан соңғы түрлерін бөледі.

3. Клиникалық классификация:

Жарық наукастары жеке және жалпы көріністер береді. Жарықтың ішіне енген мүшенің жағдайына байланысты науқасты екі топқа бөледі:

• бос, байланбаған, қысылмаған, орнына салынатын (h. nonincarcerata, h.reponibilis) және байланған, қысылған-ущемленная (h.incarcerata).

• Қысылмаған, еркін жарықта жарықтың ішіне енген мүшенің жағдайы бұзылмаған болса, ущемленная грыжада мүшенің қан айналысы бұзылған.

Қысылмаған (неущемленная) жарықтар орнына салынатын (вправимая) және орнына салынбайтын (невправимая) болып екіге бөлінеді.

Қысылған жарықтарда жарық қапшығына енген ішкі мүшені қайтадан өз орнына - ішке енгізу мүмкін емес.

Қысылмаған жарықта жарық қапшығына енген ішкі мүше өз орнына - ішке жеңіл енеді және қайталанып шығады. Бұл аталған екі жағдайда жарық қапшығына енген мүшенің қан айналысы бұзылмайды.

Жарықтың құрамдары :

Жарық қақпасы (ворота), жарық қапшығы (мешок), және жарық ішіндегі зат (содержимое).

Жарық қақпасы - немесе жарық тесігі - hiatus hernia жарықтың сыртқа шығатын тесігі. Оның түрі, кендігі әртүрлі.

Дені сау адамдарда сыртқы жарық кақпасы жоқ. Өйткені шап және жамбас тесігінің аумағы олардан шығатын шәует жүретін жол және қан тамырларының жуандығына сай. Тек жарық пайда бола аталған тесіктер және каналдар кеңейіп 1-2 саусақтар сиятын жарық қақпасы (грыжевые ворота) пайда болады.

Жарық қапшығы - saccus hernia - Жарық қақпасы арқылы тері астына шығатын мүшені жабатын париеталды іш пердесі.

Капшықтың туа және кейін пайда болатын түрлері (врожденная и приобретенная) бар.

Врожденное выпячивание (созылуы) немесе брюшинаның эмбрионалды қалтасының сақталуы - брюшинаның влагалищті бұтағының (processus uaginalis) бітелмей ашық сақталуы.

Туғаннан кейін пайда болатын жарық қапшығы - бұл жаңадан пайда болатын брюшина қалтасы. Бұл жағдайда алдымен жарық аймақтарда кішкене ойық пайда болады. Одан әрі ойшық тереңдеп, ішперденің дивертикулы - қалтасы пайда болады. Қалта кеңейіп, адам күшенгенде, жөтелгенде, ауыр жүк көтергенде шапта немесе жамбаста жарық төмпешігі көрінеді.

Жарық қапшығының - воронкасын, қапшыққа енетін есігін (вход), қапшықтың мойынын, денесін және түбін бөледі (сурет N 1).

Жарық қапшығының түсі цилиндрше, домалақ, саусақша, сопақ т.6. болуы мүмкін. Капшықтың 2-3 бөлшектерден құралуы да мүмкін. Пайда болған уақытына және жиі жарақаттануына сәйкес жарық қапшығының қалыңдығы әр түрлі болады. Ескі, жиі ущемлениеге, қабыну процессіне ұшыраған қапшықтар қатаң, қалын, айналасындағы денемен жабысқан.

Сүрет N 1.1 Құрсақтың ішкі бетінің және жамбас куысының көрінісі.

1. Ішпердесінің ортанғы (кіндік) қатпары 2. Іштің тік еті 3. Эпигастралды артерия және вена 4. Шаптың терең сақинасы (тесігі) 5. Үрық безі тамырлары 6. Сыртқы жамбас артриясы 7. Сыртқы жамбас венасы 8. Ошиықтар арасының жалғамасы 9. Ұрык агыны (семявыносящий проток) 10. Несеп ағар (несеп жолы)

11. Куық 12. Шәует көпіршіктері 13. Қуық астыі безі 14. куыктан жоғаргы ойшық 15. Шаптың ішкі ойшыгы 16. Шаптың сыртқы ойшыгы 17. Кіндіктің шеткі қатпары 18. Кіндіктің ішкі қатпары 19. Ішперде.

Жарык капшығындағы мүшелер - әр түрлі болуы мүмкін. Көбінесе олар іштің ең қозғалғыш мүшелері - шарбы майы және ащы ішек, кейде тоқ ішек.

Ішпердеден тысқары және ішперденің жартылай жабылған мүшелердің жарыққа енуі – сырғанақты (скользящая) грыжа аталады. Көбінесе мұндай грыжаны соқыр ішек береді де бұл ішек жарық қапшығының бір қабырғасын құрайды.

Сырғанақты жарықтың диагнозын анықтау қиын, оны көбінесе операция үстінде шешуге мәжбір боламыз.

Іш беті жарықтаоының себептері - көп және олар әр түрлі жергіәлікті және жалпы себептер.

Жергілікті (местные ) - анатомиялық ерекшеліктер болса, Жалпы (общие себептер болып конституциялы, жағдай туғызушы және шақырушы (конституциональные, предпологаюшие и производящие) болып бөлінеді.

а/ Анатомиялық себептер - іш бетіндегі әлсіз, нашар орындар (кіндік дөңгелегі, іштің орталық жолы, шап, жамбас каналдары т.б.).

Шап каналы және онда орналасқан паховый промежуток деп жоғарыда - ішкі қисық және көлденең еттер, төменде - шап сіңірі, медиальнее - тік еттің жиегі арасында орналасқан аумақты атайды. Бұл етпен толмаған үш бұрышты аумақ шап үшбұрышы (паховый треугольник) Фергуссон - Венгловскийдін үш бұрышы аталады. Сау адамдарда бұл үш бұрыштың аумағы 4,5 см² ал биіктігі 3-4 см жетеді.

Сан каналыСан каналы - еттермен жабылмаған іш бетінің әлсіз жері. Шап сіңірінен жоғары Фергуссон-Венгловский үш бұрышында ет жоқ, ал сіңірден төмен аяққа қарай қан тамырлары (arteria etvena femoralis) өтеді де осы жұка жерде жамбас каналы орналасады.

Кіндік айналасында еттер және сіңірлер жоқтығынан бұл аймақ іш бетінің әлсіз аймағының бірі саналады. Кіндік тұсы тек терімен тыртықтанған тканмен және ішпердемен жабылған.

Іштің ақ жолы - іштің тік еттері жалпақ шандырынан құралған. Бұл жол төс шеміршегінен басталып кіндікке одан әрі шап сүйегіне (лонная) дейін жетеді.

Келесі әлсіз аймақ Спигель жолы - көлденең еттің жарты айшық секілді апоневрозы тұсында орналасқан.

Пти және Грюнфельд үш бұрыштары тұстары да дененің әлсіз орындары болатындығынан осы орындарда да жарық байкалуы мүмкін.

б/ Жағдай туғызушы (предраспологающие) себептер - тұқым қуушы, жынысы, жасы, дене құрылысы , ішкі мүшелер орналасуы, дене еттері жағдайы. Көбінесе жарық 20-40 жас арасындағы ер адамдарда (85%) кездеседі.

Іш мүшелерінің ұзын жалғамаларымен, шажырқайлары, олардың қозғалғыштығы. Жүдеп-жадау т.б. себептер.

в/Жарықты шақырушы себептерЖарықты шақырушы себептер-жоғарыда аталынған жағдайлар орын алған сәтте келесі тудыратын себептер (ауыр жұмыс және іш қуысындағы қысымның көтерілуі) әсер етсе жарық науқасы басталады. Іш қысымы жөтелгенде, түкіргенде, айкайлағанда, зәр-дәрет шығарғанда көтеріледі.

Жарық ауруы халық арасында жиі тараған П.И.Тихов бұл науқас адамдардың 3-4% кездеседі деп санаған.

Жарықтың белгілері :

1/ Субъективті көріністер - жүк көтергенде күшейетін іш ауыруы, кейбіреулерде -шаршампаздану, зәр шығарудың қиындануы, ішек-қарын жағдайының бұзылуы.

2/ Объективті көріністер ең негізгі симптомдар саналады:

а/ жарықтар шығатын орындардың бірінде пайда болатын бұлтаю. Бұл төмпешіктердің аумағы, түрі әр түрлі. Бұлар жарық тесігі арқылы іш қуысымен байланысады. Жөтелгенде төмпешік үлкейеді.

б/ Жарық қапшығының ішіне ену-шығу. Аяғына тұрғызылған аурудың шабында (ішінде) көрінетін ісік, төмпешік оны жатқызғанда көрінбей жоғалып кетеді. Ауруды тұрғызысымен "ісік" қайта шығады. Бұл көрініс барлық асқынбаған, бос жарықтарда байқалады.

в/ Каналдың кеңейуі - бұл көріністі анықтағанда екі шап каналы бірдей салыстырылады, саусақпен тексеріледі. Бұл симптом тек бос, қозғалғыш жарықта анықталынады.

г/ жөтелгендегі белгі (симптом кашлевого толчка). Дәрігер бір саусағын жарық қақпасынан өткізіп аурудың жөтелуін сұрайды. Осы сәтте саусақ іш мүшелерінің қысымын, соғуын сезеді.

д/ ісікті қолмен сипап оның қатаңдығын, қозғалуын, перкуссиямен ісіктен шығатын дыбысты анықтайды. Егер ісікте ішек орналасса-тимпонит, ал шарбы майы орналасса жуан дыбыс естіледі.

Ұмаға (мошонка) енетін жарықты (ісікті) тексергенде симптом просвечиваниясы – ісік арқылы тұйық сәуле өткізу қолданылып жарықты ұма қабаттарына су жиналу (водянка) ауруынан айырады.

Жарық ауруының ақыры (прогноз ) Бұл науқастың асқынбаған түрлері адам өміріне қатерсіз. Жарықтың асқынуы (ущемление) өте қатерлі жағдайға ұшыратады. Жарықтың кейбір түрлері өте жиі түйіледі, қысылады (жамбас жарықтары). Орта есеппен барлық жарықтардың 3-20% қысылумен асқынады. Сондықтан жарықпен науқастар диспансерлік есепке алынып оларды асқынуға жеткізбей операциямен емдеуге тиістіміз.

Жарықтың жалғыз ғана емі - операция. Операция тек науқастың жанын сақтау емес оның жұмыс қабілетін сақтау үшін де қажет.