3.5 Техника резекции желудка по Бильрот I

После мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки и решения вопроса о способе наложения желудочно-кишечного соустья двенадцатиперстную кишку пересекают между зажимами таким образом, чтобы зажим не соскочил с культи дуоденум. Над зажимом необходимо оставить небольшой участок стенки кишки. Избыток слизистой будет удален при наложении анастомоза, а пока слизистую закрывают марлевой салфеткой. Другой салфеткой закрывают слизистую на препарате, после уточнения уровня резекции по малой кривизне приступают к наложению зажимов на желудок. Ассистент поднимает вверх мобилизованный желудок и расправляет его так, чтобы было удобно накладывать зажимы. Важно, чтобы в каждый зажим попало одинаковое количество передней и задней стенки желудка. Первый зажим Кохера накладывают со стороны большой кривизны под прямым углом к ней, и берут столько стенки желудка, сколько необходимо для наложения желудочно-дуоденального анастомоза (в соответствии с диаметром двенадцатиперстной кишки). Этот зажим накладывают по большой кривизне, отступив 3-4 см от кровеносных сосудов в большом сальнике. Выбранного расстояния достаточно для наложения соустья.

Второй зажим Кохера накладывают со стороны малой кривизны под тупым углом по отношению к оставшейся части малой кривизны. Носики заложенных зажимов должны соприкасаться.

Для предотвращения вытекания желудочного содержимого из удаляемой части желудка ниже наложенных зажимов Кохера накладывают мягкий кишечный жом. Препарат отсекают со стороны большой кривизны, оставляя над зажимом избыток слизисто. Со стороны малой кривизны желудок отсекают по зажиму.

После отсечения препарата приступают к ушиванию угла желудка непрерывным кетгутовым швом через все слои. Первый вкол производят на уровне соприкосновения двух зажимов и делают стежки через 1 см по направлению к малой кривизне. После наложения шва зажим снимают, и шов затягивают, но не завязывают. Пинцетом удерживают нить кетгута у малой кривизны таким образом, чтобы натяжение нити не ослабло. Это предотвращает образование гематом в стенке культи желудка, уменьшает кровотечение из сосудов. Этой же нитью накладывают полукисетный шов, в который будет погружена малая кривизна.

Шов делают крупными серозно-мышечными стежками. Первый вкол производят на передней стенке культи желудка на 1-2 см ниже линии среза и отступив 3-4 см от малой кривизны. Второй вкол - на малой кривизне на расстоянии 3 см от линии среза желудка.

Третий вкол - на задней стенке культи желудка симметрично первому. После этого погружают угол малой кривизна и кисет затягивают. Такими же крупными стежками прошивается культя желудка в обратном направлении, чем достигается хороший гемостаз, перитонизация и моделирование культи. Концы нитей связывают. Накладывают серо-серозные швы на этот участок культи желудка и срезают их, кроме последнего, который используют для серо-серозного шва на двенадцатиперстную кишку в качестве направляющего.

Удерживая культю желудка за держалку, сближают ее с двенадцатиперстной кишки и накладывают направляющие серо-серозные швы по малой и большой кривизне. Эти швы накладывают, отступив 1 см от линии среза, но не завязывают их, а берут на держалки. Отсекают над зажимом избыток ткани двенадцатиперстной кишки и желудка снимают зажимы с культи желудка и двенадцатиперстной кишки и аспирируют их содержимое. После этого приступают к формированию желудочно-дуоденального соустья.

Переднюю и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным, кетгутовым, обвивным швов через все слои желудка и кишки, начиная с большой кривизны культи желудка. У малой кривизны, при переходе на переднюю губу анастомоза, необходимо захватить в шов заднюю и переднюю стенку культи желудка и стенку двенадцатиперстной кишки со стороны серозной оболочки. Переднюю губу анастомоза сшивают вворачивающимся швом. После завершения наложения шва и убедившись в гемостазе, концы кетгутовых нитей связывают и срезают. Важно, чтобы анастомоз получился эластичным, и при этом была хорошо адаптирована и погружена слизистая. После смены операционного инструментария, белья и мытья рук накладывают серо-серозные швы второго ряда по всей окружности анастомоза.

Преимущество наложения соустья в такой последовательности заключается в том, что при сшивании двенадцатиперстной кишки с культей желудка происходит равномерное гофрирование по всей окружности анастомоза.

Вместе с тем, можно пользоваться и другой последовательностью наложения швов. Не снимая зажимы с культей, сближают их и накладывают задний ряд серо-серозных швов, между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка. Затем выполняют непрерывный кетгутовый шов через все слои на заднюю и переднюю стенку анастомоза и заканчивают операцию наложением серо-серозного шва на переднюю стенку соустья.

Кроме описанных классических приемов культя двенадцатиперстной кишки и культя желудка как со стороны малой, так и со стороны большой кривизны (временно), могут быть ушиты аппаратом типа УКЛ. Затем малая кривизна ушивается отдельными серозно-мышечными швами. Накладывается первый ряд швов задней губы гастродуоденоанастомоза. При этом выше шва должно быть оставлено не менее 1 см ткани как кишки, так и желудка. После этого срезается скрепочный шов с двенадцатиперстной кишки и желудка и, отдельными швами с использованием атравматичных игол и рассасывающегося шовного материала (викрил, кетгут) отдельными швами формируется задняя, а затем передняя губа. На переднюю губу накладывается шов типа Матешука. Наибольшее внимание следует уделить месту у малой кривизны желудка, где требуется надежно ушить обе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. В этой зоне целесообразно применять специфический шов, который накладывать следующим образом: вкол иглы со стороны слизистой оболочки кишки и выкол со стороны серозы, затем вкол в заднюю стенку желудка со стороны серозы с выколом на слизистой и, наконец, вкол в переднюю стенку культи желудка со стороны серозы с выколом на слизистой. После завязывания этого шва угол оказывается надежно укрытым. Последним этапом является наложение серозно-мышечных швов. [3,7]

3.6 Постгастрорезекционные осложнения

1. Функциональные расстройства:

· демпинг - синдром

· гипогликемический синдром

· функциональный синдром приводящей петли

· пострезекционная астезия

2. Механические расстройства:

· механический синдром приводящей петли

· нарушение функции межкишечного анастомоза

· анастомозиты

3. Органические поражения:

· пептическая язва анастомоза или культи желудка

· синдром Золлингера - Эллисона

· рубцовые деформации и сужение анастомоза

· рефлюкс эзофагит

· рак культи желудка [4]

3.7 Ваготомии

Разработаны три основных варианта ваготомии: стволовая, селективная и селективная проксимальная.

При стволовой ваготомии пересекаются стволы блуждающих нервов по всей окружности пищевода над диафрагмой (наддиафрагмальная ваготомия) или под диафрагмой выше уровня отхождения от них печеночной, чревной и желудочной ветвей (поддиафрагмальная ваготомия). Наддиафрагмальная ваготомия выполняется из трансплеврального или из трансабдоминального доступа, поддиафрагмальная - трансабдоминально. Недостатком операции является нарушение иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, замедляется двигательная активность желудка, что в ряде случаев проявляется гастростазом.

При селективной ваготомии производится изолированное пересечение только желудочных ветвей блуждающих нервов. Печеночная и чревная ветви заднего блуждающего нерва сохраняются, благодаря чему не нарушается иннервация печени, желчного пузыря, кишечника и поджелудочной железы. Как стволовая, так и селективная ваготомия сопровождается снижением моторики и перистальтики желудка.

При селективной проксимальной ваготомии (суперселективная ваготомия, ультраселективная ваготомия, ваготомия париетальных клеток и т.д.) пересекаются веточки желудочных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и дно желудка. Иннервация пилороантрального отдела желудка, а вместе с этим и моторно-эвакуаторная функция желудка в послеоперационном периоде сохраняются.

Существуют и комбинированные варианты ваготомии - передняя селективная и задняя стволовая, передняя селективная проксимальная и задняя стволовая. При их выполнении в меньшей степени страдает иннервация смежных с желудком органов и не нарушается двигательная функция желудка.

Основные требования, предъявляемые к ваготомии.

· Ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, чтобы исключить продукцию гастрина.

· Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорического отдела

· Ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. [7]

3.8 Дренирующие желудок операции

Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции

Все варианты дренирования желудка подразделяются на 4 группы:

1) гастродуоденоанастомозы

2) пилоропластика

3) гастроэнтероанастомозы

3.8.1 Гастродуоденоанастомоз по Жабуле

Суть гастродуоденоанастомоза по Жабуле в мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру с последующим наложением гастродуоденального анастомоза диаметром более 2.5 см по типу бок в бок обходя место препятствия. Соустье должно быть расположено максимально близко к пилорическому жому (выше большого дуоденального сосочка). Боковой анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой, как дренирующая операция в сочетании с ваготомией при стенозе в ряде случаев имеет преимущество перед пилоропластикой.

Техника. На ограниченном участке освобождают от сращений дистальную часть желудка у большой кривизны так, чтобы ее можно было подвести к передней поверхности двенадцатиперстной кишки. После этого передняя поверхность дистальной части желудка у большой кривизны, и внутренний край двенадцатиперстной кишки могут быть сближены без всякого натяжения.

Верхний шов накладывают тотчас ниже привратника, нижний на расстоянии 7-8 см. Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают двумя разрезами без пересечения привратника. Во избежание перекрута двенадцатиперстной кишки линия ее фиксации серозно-мышечными швами к желудку и линия разреза должны быть строго параллельны вертикальной оси кишки. Затем накладывают задний и передний внутренние гемостатические швы непрерывной кетгутовой нитью. После этого приступают к наложению передненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов.[7]