Этиология и патогенез

С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое (рис.1).

Рис. 1 механизмы ущемления.

а – эластическое;

б – каловое.

Эластическое ущемление.

Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается.

Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь болевой синдром приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление.

Каловое ущемление.

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счете развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении.

Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. При каловом ущемлении физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении играют роль перегибы, скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, входящие в грыжевое содержимое. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка, реже —толстая кишка или изолированный участок большого сальника. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасным является ущемление кишки, так как при этом не только имеется угроза омертвления ущемленной петли, но и возникают явления странгуляционной кишечной непроходимости, обусловливающие наряду с болевым шоком и прогрессирующую интоксикацию.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Странгуляционная борозда обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в области ее брыжейки.

Первоначально в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, к которому вскоре присоединяется отек всех оболочек кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и за ее пределы, т. е. в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся образованием большого количества токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов, подвергается некрозу, который начинается со слизистой оболочки, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оперируя ущемленную грыжу и оценивая жизнеспособность кишки, подвергшейся ущемлению.

Жидкость (транссудат), которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка, получила название грыжевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная кишка служит слабым препятствием для выхождения микробной флоры за ее пределы, и вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает типично гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, получило прочно укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, находящийся в брюшной полости. При этом в результате развития полной кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка ее резко истончается. В просвете приводящего отдела кишки, так же как и в петле, находящейся внутри грыжевого мешка, происходит процесс разложения кишечного содержимого с образованием большого количества токсинов, которые, всасываясь в кровяное русло, усугубляют имеющуюся интоксикацию.

Возникшая в результате ущемления странгуляционная непроходимость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости вообще, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки приводит к возникновению тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. В свою очередь некроз ущемленной кишки связан с опасностью не только флегмоны грыжевого мешка, но и развития гнойного перитонита.

Все это во многом предопределяет высокий уровень летальности, который имеется при ущемленных грыжах, и свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и, проведения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

Особые виды ущемления.

 В качестве особых видов ущемления различают ретроградное ущемление, пристеночное ущемление и так называемую грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся по-меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, которая находится в брюшной полости (рис. 2). Подобный вид ущемления наблюдается в 2,6% случаев ущемленных грыж и чаще всего встречается у лиц пожилого возраста (Воскресенский В. Н., Горелик С. Л.).

Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, антеградное ущемление, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно больше возможности для возникновения перитонита, поэтому прогноз при ретроградном ущемлении более серьезен, чем при обычной ущемленной грыже. При ретроградном ущемлении хирург должен быть более внимательным во время операции, чем при обычном ущемлении, и не забывать осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера (рис. 3). При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному краю кишки. Таким образом, в данном случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность частичного некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка, толстой кишки и др. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, а характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

Грыжа Литтре. В 1700 г. A. Littre описал ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. В настоящее время установлено, что подобные ущемления составляют не более 0,5% от общего количества ущемленных грыж. По данным М. И. Ростовцева, в подавляющем большинстве случаев происходит изолированное ущемление дивертикула Меккеля. Таким образом, это ущемление можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки. Наиболее часто ущемление дивертикула Миккеля происходит в паховых и бедренных грыжах.

Рис. 2. Ретроградное                            Рис. 3 пристеночное

ущемление                                            ущемление (грыжа Рихтера).

Клиника и диагностика

Известны четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи:

1)     резкая боль;

2)     невправимость грыжи;

3)     напряжение грыжевого выпячивания;

4)     отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если физическое усилие прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика, не говоря уже о детях, которые всегда кричат при появлении сильной боли в момент ущемления. Поведение больного беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боли чаще всего иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжеек наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боли остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Однако иногда боли могут принимать схваткообразный характер. Это происходит в тех случаях, когда ущемление периодически купируется самостоятельно и возникает снова через короткий промежуток времени, например при начальных паховых (канальных) грыжах.

Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной вправимой грыжи. В этом случае больные отмечают, что ранее у них грыжевое выпячивание вправлялось, но с момента появления болей вправление грыжи оказалось невозможным.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данный признак имеет большое значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передач кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания также является важным признаком ущемления. Объясняется этот признак тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое происходит в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка).

Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая вначале бывает чисто рефлекторной и лишь в последующем, при некрозе ущемленного органа, принимает токсический характер. Рвотные массы в поздних стадиях ущемления приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Подобный характер рвоты свидетельствует о гангрене ущемленной кишки и является плохим прогностическим признаком.

При ущемлении кишечника, исключая грыжу Рихтера, развиваются явления кишечной непроходимости. При этом в случае ущемления тонкой кишки имеются признаки высокой непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки — соответственно признаки низкой кишечной непроходимости. Как известно, для тонко кишечной непроходимости характерны резко выраженный болевой синдром, ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения, наличие колбовидного вздутия кишки выше места препятствия (симптом Валя), отсутствие выраженного метеоризма. Наоборот, при толстокишечной непроходимости слабее выражен болевой синдром и рвота, имеется резко выраженный метеоризм и асимметрия живота. Помимо этого, для толстокишечной непроходимости характерны атония анального сфинктера и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы), а также малая вместимость дистального отдела толстой кишки при сифонной клизме (симптом Цеге—Мантейфеля).

При частичном ущемлении толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не возникает, но вскоре после ущемления наряду с болями появляются учащенные ложные позывы к стулу (тенезмы). Частичное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыжа также сопровождается дизурическими расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, микрогематурией.

При длительном ущемлении, как уже говорилось, развивается флегмона грыжевого мешка. Клинически это проявляется повышением температуры, усилением явлений интоксикации, характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, повторным появлением сильной боли в области грыжевого выпячивания.

В конечном счете длительные ущемления заканчиваются, как правило, развитием разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса в брюшную полость или вследствие перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.

Необходимо указать, что выше была узложена картина, присущая главным образом эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно более доброкачественно. В частности, при каловом ущемлении менее выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, гораздо позднее наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемлений одинаков. Кроме того, в клинической практике нередко встречается сочетание эластического и калового ущемления, поэтому лечебная тактика при этих двух видах ущемления должна быть единой.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, при котором удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.

Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе прежде всего необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично—ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др. Так, по данным А. К. Горлова, при ущемлении редко встречающихся и атипичных грыж только 50% больных указали на наличие у них грыжи в анамнезе. Об этом обстоятельстве следует помнить, осматривая больного с острым болевым синдромом в животе, происхождение которого остается непонятным.

При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако в поздней стадии вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. Аускультация грыжи не дает каких-либо опорных данных, но выше выпячивания нередко можно прослушать усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки, при пальпации живота выше выпячивания иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.

Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи может быть также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (так называемые чаши Клойбера).

При подозрении на ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже иногда бывает необходимо произвести экстренную цистоскопию.

Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний как самого грыжевого выпячивания, так и не имеющих непосредственного отношения к грыже. И хотя в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, все же иногда в силу ряда обстоятельств» (первично ущемленная грыжа, наличие сопутствующей патологии органов брюшной полости и др.) распознавание ущемленной грыжи представляет собой большие трудности. По данным Н. В. Воскресенского и С. Л. Горелика, ошибки в диагностике ущемленных грыж достигают 3,5—18%.

Прежде всего встает необходимость дифференцирования ущемленной и невправимой грыжи. Невправимая грыжа, как правило, лишена напряженности, малоболезненна хорошо передает кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого при невправимой грыже удается вправить. Особые трудности в дифференцировании невправимой и ущемленной грыжи могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и невправимость грыжи, отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встречается главным образом при невправимых грыжах у лиц преклонного возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и вследствие этого наклонность к запорам. Это приводит к каловому застою в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, однако в отличие от калового ущемления при истинном копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Если проводить аналогию с кишечной непроходимостью, то копростаз в некотором отношении будет соответствовать понятию обтурационной непроходимости, в то время как ущемление грыжи, безразлично эластическое или каловое, будет аналогичным странгуляционной непроходимости. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествовавшего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. В отличие от этого при ущемлении грыжи резко выражены боли, напряжено грыжевое выпячивание и отрицателен симптом кашлевого толчка.

Копростаз, как правило, не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычно сифонную клизму. После частичного вымывания каловых масс из кишки грыжу вправляют и затем снова производят сифонную клизму до полной ликвидации явлений обтурационной непроходимости.

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление. В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной. По данным А. М. Аминева, частота ложного ущемления при паховых грыжах составляет от 0,8 до 2%. Наиболее часто диагностическая ошибка возникает при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, печеночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или, еще хуже, ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений.

В практической хирургии встречается и обратное явление, когда ущемление грыжи как истинная причина кишечной непроходимости остается нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Здесь также основной причиной ошибки является невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемленная грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже встречаются ущемления во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не дает никаких результатов; лишь при внимательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Следует не забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, спигелиевой линии, поясничных, промежностных и др., которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить изречение известного французского клинициста Г. Мондора: «При непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу».

Необходимо, однако, подчеркнуть, что если даже ущемленная грыжа не распознана, но установлено наличие острой кишечной непроходимости, то это не является грубой тактической ошибкой. В таком случае ущемление, как причину непроходимости, выявляют непосредственно во время лапаротомии и соответствующим образом меняют план оперативного вмешательства.

Следует также помнить о том, что если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание» [Крымов А. П.; Воскресенский Н. В., Кукуджанов Н. И. ].

Рис. 4. «Разновидности мнимого вправления»

а – перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую при многокамерной грыже;

б – отделение и вправление всего грыжевого мешка;

в – отрыв шейки от остальных отделов грыжевого мешка;

г – полный отрыв шейки грыжевого мешка и париетальной брюшины;

д – разрыв ущемленной кишки.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика при ущемленной грыже. В настоящее время принята твердая лечебно-тактическая установка при ущемление грыже, которая заключается в следующем: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации ущемления. Таким образом, любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре является крайне нежелательной из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии. Исключение составляют лишь больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, у которых с момента ущемления прошло не более 2 ч. В этих случаях, поскольку операция представляет для больного значительно больший риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость. Если прошел небольшой срок с момента ущемления, то вправление грыжи допустимо и у детей, особенно раннего возраста, поскольку у детей мышечно-апоневротические образования брюшной стенки более эластичны, чем у взрослых, и значительно реже наступают деструктивные изменения в ущемленном органе {Долецкий С. Л.].

Перед вправлением производят следующие манипуляции в указанной последовательности:

1)     введение подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола (у детей уменьшают соответственно дозу атропина, а промедол предпочитают не вводить вообще);

2)     опорожнение мочевого пузыря;

3)     промывание желудка зондом;

4)     очистительная клизма теплой водой;

5)     горячая ванна.

Если после выполнения этих манипуляций грыжа не вправляется, то больного укладывают на кушетку с несколько опущенным головным концом, предлагают сделать несколько глубоких вдохов, устанавливают грыжевое выпячивание отвесно по отношению к грыжевым воротам и осторожным круговым давлением вблизи грыжевых ворот стараются протолкнуть содержимое грыжи в брюшную полость.

Если указанные меры оказываются безуспешными, то больного, несмотря на тяжесть состояния, после соответствующей медикаментозной подготовки необходимо оперировать.

Следует помнить, что в ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являющееся одним из наиболее тяжелых осложнений ущемленной грыжи. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.

Различают следующие формы «мнимого вправления» (рис. 4).

1. В многокамерных грыжевых мешках возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. При грубом вправлении грыжи можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

3. При грубом вправлении можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

4. При грубом вправлении можно полностью оторвать шейку как от тела грыжевого мешка, так и от париетальной брюшины и вместе с ущемленным органом вправить в брюшную полость.

5. При грубом вправлении можно разорвать ущемленную кишку.

Во всех указанных случаях «мнимого вправления» типичная клиническая картина ущемленной грыжи исчезает, в частности нет напряженного грыжевого выпячивания, положительного симптома кашлевого толчка и отсутствует признак невправимости. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяет установить диагноз «мнимого вправления» и подвергнуть больного срочному оперативному вмешательству.

Особо нужно остановится на хирургической тактике в случае спонтанного вправления ущемленной грыжи. Если это вправление произошло до госпитализации: на дому, в машине скорой помощи по пути в больницу или в приемном покое, то больной тем не менее должен быть госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения за состоянием брюшной полости.

Если в последующие 1—2 сут у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины и развивающейся интоксикации, то производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению. Сопутствующего экстренного грыжесечения в этом случае не производят, так как к нему нет никаких срочных показаний.

Если состояние брюшной полости в ближайшие дни после ущемления не вызывает тревоги, нет повышения температуры тела и интоксикации, то больной может быть оставлен в стационаре и после необходимого обследования подвергнут плановому грыжесечению.

В случаях спонтанного вправления грыжи после длительного ее ущемления, особенно сопровождающегося явлениями кишечной непроходимости, настоятельно показано проведение лапароскопии. Данные, полученные при этом методе исследования, определяют дальнейшую тактику хирурга.

Если спонтанное вправление грыжи произошло по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии, то тем не менее приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка, т. е. герниолапаротомии, осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка (Буянов В.М.). Затем операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемленной грыжи правилам.

Оперативное вмешательство, производимое по поводу ущемленной грыжи, чаще всего требует минимальной подготовки: больного просят опорожнить мочевой пузырь или выводят мочу с помощью катетера, и затем бреют область операционного поля и моют ее раствором нашатырного спирта, эфиром или бензином.

Однако у больных в тяжелом состоянии вследствие интоксикации при многочасовом ущемлении или вследствие тяжелой сопутствующей патологии необходима энергичная медикаментозная подготовка: введение сердечных средств, раствора Рингера—Локка, инфузии реополиглюкина, неокомпенсана или гемодеза. При соответствующих показаниях вводят и другие медикаментозные средства: например, лицам, страдающим сахарным диабетом,— инсулин и др. Введение спазмолитических (атропин, папаверин) и обезболивающих средств (морфин, омнопон, промедол) применяют непосредственно перед самим вмешательством в качестве премедикации.

Операцию по поводу ущемленной грыжи предпочтительнее проводить под общей анестезией. Если же в период премедикации или начала наркоза произошло спонтанное вправление грыжи, то операцию продолжают, стремясь найти подвергшийся ущемлению орган через герниолапаротомическую рану. При затрудненных поисках возможно через эту же рану использование лапароскопии [Буянов В. М.].

Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от плановой операции при обычной неущемленной («холодной») грыже. Прежде всего следует помнить, что первоочередной задачей хирурга при ущемленной грыже является возможно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием: рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета жидкость (так называемая грыжевая вода). В связи с этим необходимо перед вскрытием грыжевого мешка изолировать рану марлевыми салфетками. Небольшое количество грыжевой воды берут для посева на микрофлору. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган и удерживает его в ране. Только после этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, т. е. грыжевые ворота. Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: либо рассечение апоневроза начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот, либо идут в противоположном направлении от неизменного апоневроза к рубцово-измененным тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, однако, во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

Особо следует помнить о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две или более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается в брюшной полости.

Освободив ущемленный орган, оценивают его жизнеспособность. В случае ущемления кишки признаки жизнеспособности следующие:

1)     восстановление нормального розового цвета;

2)     восстановление перистальтики;

3)     восстановление пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100— 150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10—15 мин салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков, то это служит показанием к резекции в пределах здоровых тканей.

По отношению к странгуляционной борозде, которая хорошо заметна на освобожденной от ущемления кишке, эти пределы составляют обычно 10—15 см в сторону отводящего отдела и 20—30 см в сторону приводящего отдела кишки. Это несоответствие обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющемся по существу одним из видов странгуляционной непроходимости, приводящий отдел, который находится выше препятствия, страдает гораздо больше, чем отводящий. В приводящем отделе кишка переполняется содержимым, стенка ее растягивается и истончается, что приводит к расстройству кровообращения по типу венозного стаза. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционнои борозды связано с опасностью последующего расхождения швов и развития перитонита.

Резекцию ущемленной кишки производят согласно общим хирургическим правилам, т. е. вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на ее сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать конец в конец, так как при этом восстанавливается анатомическая идентичность и сохраняется естественный пассаж кишечного содержимого. Однако при резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к наложению анастомоза бок в бок.

В некоторых случаях сама по себе ущемленная кишка представляется вполне жизнеспособной, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению странгуляционнои борозды узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, желательно на атравматической игле, и только после этого погружают кишку в брюшную полость.

Вообще следует помнить, что в ущемленной петле кишки прежде всего страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описаны также случаи рубцового стенозирования тонкой кишки после ущемления, спаяния ее с окружающими органами, что приводило в последующем к возникновению кишечной непроходимости.

Исходя из этого, необходимо еще раз подчеркнуть, что если в подвергшейся ущемлению кишке отсутствует хотя бы один из трех указанных выше признаков жизнеспособности, то необходимо произвести ее резекцию. В отдельных случаях затем допустимо выведение зоны анастомоза внебрюшинно.

Значительно проще обстоит дело при некрозе ущемленного сальника или жирового подвеска  (сальниковый отросток) толстой кишки. В этом случае некротизированную часть сальника или жировой подвесок перевязывают одной или несколькими лигатурами и удаляют, а проксимальную часть сальника вправляют в брюшную полость.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок полностью, перевязывают его у шейки и иссекают. К иссечению грыжевого мешка не прибегают при обширных грыжах, у лиц преклонного возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями и у детей. В этих случаях лишь перевязывают и пересекают грыжевой мешок у шейки, а его внутреннюю поверхность смазывают спиртом для того, чтобы вызвать адгезию брюшинных листков.

В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемленной грыже необходимо использовать наиболее простые, малотравматичные герниопластики, которые существенно не осложняют и не утяжеляют оперативного вмешательства.

Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемленной грыжи.

Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимательным при оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова.

Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. В первом случае при некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. Во втором случае, при некрозе стенки мочевого пузыря, операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится предпринимать резекцию ущемленной части мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжелых случаях ограничиваются тампонадой околопузырной клетчатки с соответствующей стороны и наложением высокого свища мочевого пузыря.

При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля необходимо резецировать в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен, как правило, собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное ущемление дивертикула Меккеля связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула либо используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, либо производят клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

При флегмоне грыжевого мешка операцию сразу же начинают со срединной лапаротомии, которую выполняют под общей анестезией. В этом случае ущемленный орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически минимальна. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка и освобождения ущемленного органа, не говоря уже о бесперспективности последнего мероприятия, поскольку в этом случае заведомо ясно, что ущемленный орган подвергся некрозу и жизнеспособность его не может быть восстановлена.

Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в указанных выше пределах, т. е. на 20—30 см в сторону приводящего отдела и 10—15 см в сторону отводящего отдела и пересекают на этом расстоянии. Концы ущемленной части кишки лучше всего прошить аппаратами УО, при отсутствии последних— перевязывают лигатурами, а между приводящим и отводящим отделами мобилизованной кишки накладывают анастомоз. Здесь также предпочтение отдают анастомозу конец в конец и только при значительном несоответствии диаметров кишки прибегают к анастомозу бок в бок.

После наложения анастомоза брюшную полость закрывают наглухо и переходят к вмешательству непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, включая слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости.

Вслед за этим, не выделяя из окружающих тканей грыжевого мешка, прошивают его кисетным швом, у шейки; надсекают стенки мешка изнутри несколькими радиальными разрезами и производят тампонаду мешка, чем и заканчивают вмешательство.

Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции противопоказана не только потому, что она заранее обречена на неудачу, но еще и потому, что она может привести к развитию содружественной тяжелой флегмоны брюшной стенки. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередной задачей хирурга в этом случае является сохранение жизни больному, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно затем произвести в плановом порядке.

Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемленной пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения, предложенный И. И. Грековым.

У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, не позволяющем выполнить широкую лапаротомию, допустимо прибегнуть к так называемой экстериоризации ущемленного органа. В этих случаях под местной анестезией рассекают грыжевой мешок и ущемляющие грыжевые ворота, после чего подвергшуюся ущемлению некротизированную кишку выводят и фиксируют за пределами грыжевого мешка. Допустимо так же иссечение иекротизированной части кишки и фиксация концов кишки в окружности раны по типу двуствольной стоады.

Послеоперационный период при ущемленной грыже требует значительно большего внимания, чем три плановом грыжесечении.  С одной стороны, это обусловлено тем, что больные поступают в состоянии более или менее выраженного болевого шока и интоксикации, а с другой—тем, что ущемления грыжи чаще всего возникают у лиц пожилого и преклонного возраста [Гуляев А. В., Матяшин И. М., Нестеренко Ю. А. и др.].

В связи с этим, помимо обычных обезболивающих средств и холода на операционную область, больным назначают, как правило, средства, улучшающие гемодинамику и дыхание: кордиамин, камфору подкожно; в тяжелых случаях—коргликон или строфантин внутривенно. Для борьбы с интоксикацией назначают 1,5—2 л изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера—Локка капельно в вену, реополиглюкин, неокомпенсан или гемодез.

В случае резекции кишки больных переводят на 1—2 дня на полное парентеральное питание. С этой целью назначают внутривенно 1,5—2 л изотонического раствора хлорида натрия, 1 л 10% раствора глюкозы, 800 мл белкового гидролизата, 500 мл 10% раствора сорбитола, 100 мл 30% раствора хлорида калия. Указанные растворы составляют суммарно 3—4 л жидкости в сутки. Для лучшей усвояемости глюкозы вводят 16— 20 ЕД инсулина подкожно. Для борьбы с интоксикацией исключительно благоприятный эффект оказывает введение таких средств, как неокомпенсан или гемодез.

Что касается антибиотиков, то для их применения должны быть строгие показания. В частности, при небольших сроках ущемления, когда операция не таит в себе больших технических трудностей, нет никакой необходимости в назначении антибиотиков, если у больного отсутствуют дополнительные факторы риска развития послеоперационных инфекционных. Наоборот, при флегмоне грыжевого мешка, некрозе кишки, сопутствующем перитоните применение антибиотиков не только желательно, но и обязательно.

Послеоперационный период при ущемленной грыже, особенно в случаях резекции кишки и сопутствующем перитоните, нередко осложняется парезом кишечника. Для борьбы с этим осложнением назначают 10% раствор хлорида натрия внутривенно в количестве 40—50 мл, инъекции 0,01% раствора прозерина или убретида суммарно до 1 мл в сутки при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Полезно также назначение теплых сифонных клизм слабомыльными или крахмальными растворами, за исключением случаев резекции толстой кишки.

Больных выдерживают на строгом постельном режиме 1-е сутки после операции, а затем разрешают вставать. Постельный режим, однако, не исключает применения дыхательной и гигиенической гимнастики.

При обычном течении швы снимают на 8—9-й день после операции, больных выписывают для последующего наблюдения в поликлинике через 10—14 дней после операции. Общий срок нетрудоспособности после операции по поводу ущемленной грыжи составляет в среднем 4—6 нед.

3.2 Определение объема резекции

На сегодняшний день существует несколько вариантов определения объема резекции. Наиболее простым и оптимальным вариантом для определения размеров удаляемой части желудка является схема А.А. Шалимова.

Согласно этой схеме под понятием «половина» имеется в виду удаление части желудка в пределах от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне на расстоянии 4 см от пищевода и по большой кривизне - по средней линии.

Резекция 2/3 желудка - это удаление его части от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей малую кривизну, на расстоянии 6-8 см влево от средней линии, т.е. правее отхождения коротких желудочных сосудов от левой желудочно-сальниковой артерии.

При резекции ? желудка линия пересечения проходит от малой кривизны на 1-1,5 см от пищевода, и по большой кривизне - у нижнего полюса селезенки, когда сохраняются короткие желудочные артерии, идущие от сосудистой аркады у ворот селезенки.

Субтотальная резекция желудка - линия пересечения идет по малой кривизне у самого пищевода (отступив от него 0.5-0.8 см), по большой кривизне - у нижнего полюса селезенки с пересечением одной короткой желудочной артерии, идущей от аркады нижнего полюса селезенки к желудку 3]

3.3 Мобилизация желудка

После вскрытия брюшной полости, ревизии зоны язвенного дефекта и определения объема резекции приступают к мобилизации желудка (Рис.3) . Желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану. Бес сосудистое место натянутой желудочно-ободочной связки рассекают. Следует подчеркнуть что, мобилизация желудка по большой кривизне проводится ближе к его стенке, так, желудочно-ободочные сосуды и ветви, питающие большой сальник. Желудочно-ободочную связку поэтапно порциально рассекают между зажимами. Под контролем пальца, проведенного через малый сальник, захватывают зажимами правую желудочную артерию, пересекают и перевязывают ее, рассекают малый сальник по кардии. Необходимо учитывать, что в этой зоне нередко проходят сосуды от левой желудочной артерии в печень. Если эти сосуды крупные, необходимо убедиться в целостности печеночной артерии, так как перевязка аномально отходящего от левой желудочной артерии основного ствола печеночной артерии грозит некрозом печени и гибелью больного.

Выше проекции левой желудочной артерии выполняют надрез серозы у малой кривизны желудка. В надрез по стенке желудка навстречу пальцу, проведенному по задней поверхности желудка у малой кривизны, проводят зажим Федорова. Отделенную таким образом от желудка левую желудочную артерию берут в зажим, пересекают и перевязывают после прошивания.

После выполнения этих этапов необходимо окончательно определить границы резекции желудка и при необходимости добавочно мобилизовать большую кривизну.[3]

3.4 Техника резекции желудка по Бильрот II ( По методике а.А. Русанова)

Классическая резекция по Бильрот II по модификации Гофмейстера - Финстерера предусматривает удаление 2\3 желудка. При этом уровень мобилизации проксимального отдела желудка по малой кривизне соответствует месту образования нисходящей ветви левой желудочной артерии, по большой кривизне - осуществляется дистальнее коротких желудочных артерий.

После завершения мобилизации желудка готовят петлю тощей кишки для наложения анастомоза. Для этого в рану извлекается поперечная ободочная кишка, которую ассистент, поднимая вверх, растягивает в стороны для осмотра нижней поверхности брыжейки до ее корня. При этом хорошо видны дуоденоеюдальный переход и начальная петля тощей кишки. Непосредственно над последней и слева от a. colica media в бессосудистом участке вскрывают брыжейку на протяжении 5-6 см. Через образовавшееся окно проводят начальную часть тощей кишки и погружают поперечную ободочную кишку в брюшную полость.

Следующим этапом операции является отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки и формирование культи. В идеальном варианте ушивание культи двенадцатиперстной кишки должно производиться механическим швом при помощи аппарата УКЛ-40 или УКЛ-60. Обязательным условием использования механического шва является, возможность свободно мобилизовать двенадцатиперстную кишку на 2-3 см ниже привратника. После мобилизации двенадцатиперстной кишки ниже привратника накладывают аппарата УКЛ-40 или УКЛ-60 и прошивают стенку. Выполнив отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки, на ее культю накладывают второй ряд серо-серозных узловых швов.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки может быть выполнено и ручным швом. Для этого, отступив от привратника книзу на 0.5 см двенадцатиперстную кишку пережимают малым жомом Пайра, а на резецируемую часть накладывают зажим Кохера. Двенадцатиперстную кишку пересекают между указанными зажимами и, обработав края разреза йодом, приступают к ушиванию. Начиная с верхнего края, накладывают обвивной кетгутовый шов, окружая, зажим Пайра стежками на расстоянии 5-6 мм друг от друга. Закончив шов у нижнего края двенадцатиперстной кишки, зажим удаляют из-под непрерывного шва.

Потягивая концы кетгутовой нити в стороны и вверх, надавливают марлевым шариком в месте выкола нити. При этой манипуляции стенки кишки смыкаются более плотно и несколько гофрируются (рис.6).

Кетгутовую лигатуру завязывают. После этого накладывают S-образный кисетный шов и, погрузив в него культю двенадцатиперстной кишки, срезают нити. При возможности дополнительно поверх кисетного шва накладывают 3-4 узловых серо-серозных шва.

После ушивания культи двенадцатиперстной кишки приступают к резекции желудка. Для этого мобилизованную дистальную часть желудка выводят из брюшной полости посредством равномерной тракции за него. Оперативное поле ограничивают салфетками. На желудок по линии предстоящей резекции накладывают два зажима: со стороны большой кривизны - раздавливающий малый жом Пайра или зажим Кохера на величину предстоящего анастомоза; со стороны малой кривизны раздавливающий жом Пайра. Носики зажимов должны соприкасаться. Наложенные предварительно швы-держалки по большой и малой кривизне облегчают наложение зажимов. На весь просвет удаляемой части желудка накладывают длинный кишечный зажим для предотвращения вытекания желудочного содержимого в брюшную полость. Между наложенными зажимами желудок рассекают скальпелем и удаляют препарат. Обработав линию разреза йодом, приступают к ушиванию культи желудка.

Под зажимом Пайра накладывают гемостатический шов на культю желудка начиная со стороны малой кривизны. После снятия зажима Пайра затягивают гемостатический шов и прошивают той же лигатурой сомкнувшиеся края желудочной стенки через все слои в обратном направлении. Концы кетгутовой нити связывают. На угол желудка, со стороны малой кривизны, начиная с передней стенки и завершая на задней, накладывают серо-серозный полукисетный шов и погружают в него угол желудка вместе с узлом гемостатического шва. Далее выполняют узловые серо-серозные швы на расстоянии 0.8 см друг от друга, погружая в них ушитый участок культи желудка. Вместе с тем, ушивание малой кривизны желудка может быть проведено с использованием сшивающих аппаратов типа УКЛ или их аналогов. Применение аппаратного метода сокращает время операции и обеспечивает меньшее загрязнение операционного поля, создает лучшие условия для заживления ушитых тканей.

Следующим этапом выполнения операции является наложение гастроэнтероанастомоза. Проведенную в мезоколон приводящую петлю тощей кишки фиксируют к вновь образованной малой кривизне выше уровня предполагаемого анастомоза на 2-3 см. Таким образом, формируется «шпора», затеканию желудочного содержимого в приводящую петлю. Петлю кишки подшивают к желудку по линии, идущей несколько косо сверху, начиная с брыжеечного до противобрыжеечного края. Накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на заднюю стенку соустья. Изолируют операционное поле. Рассекают по линии анастомоза вначале тонкую кишку, а затем заднюю стенку желудка на расстоянии 1 см от серозно-мышечных швов первого ряда. Лигируют кровоточащие сосуды. Через все слои на заднюю стенку соустья накладывают непрерывный обвивной кетгутовый шов, начиная с правого угла анастомоза. После формирования задней стенки отсекают раздавленный жомом участок культи желудка. Продолжая непрерывный кетгутовый шов в обратном направлении через все слои передней стенки, формирует переднюю губу соустья.

Начальную и конечную нить кетгутового шва связывают и отсекают. На переднюю губу анастомоза накладывают нить кетгутового шва, связывают и отсекают. На переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. У желудочно-кишечного угла отводящей петли добавочно накладывают 1-2 П-образных шва. Культю желудка вокруг и выше анастомоза фиксирует к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки на расстояние 1.5-2 см от соустья (10). После ревизии проходимости анастомоза завершают операцию. [3,7]