17

Рак шейки матки

I. Научно-методическое обоснование темы

Рак шейки матки продолжает занимать ведущее место среди онкологических заболеваний половых органов. Актуальность темы обусловлена не только высоким удельным весом рака шейки матки в структуре онкологических заболеваний, но и сложностью данной проблемы. Это тяжелая болезнь, которая инвалидизирует женщин на длительное время и является причиной смерти наиболее работоспособной части женского населения. Знание методов ранней диагностики рака шейки матки и его лечения необходимо врачу независимо от профессии, поскольку известно, что выявление рака шейки матки на начальных стадиях его развития, проведение радикального лечения позволяет больным выздороветь.

II. Учебно-воспитательные цели

Для формирования навыков студент должен знать:

1) частоту и степень риска возникновения рака шейки матки среди всех локализаций рака половых органов:

2) гистологические формы рака шейки матки;

3) классификацию рака шейки матки;

4) клинические симптомы рака шейки матки;

5) обязательные и дополнительные методы исследования, которые используются для диагностики рака шейки матки;

6) стадии рака шейки матки;

7) цитоморфологическую картину преинвазивного рака шейки матки;

8) последовательность клинического обследования больной при подозрении на рак шейки матки;

9) клинические группы рака шейки матки;

10) основные методы лечения рака шейки матки в зависимости от стадии распространения процесса;

11) основные этапы комбинированного метода лечения, его эффективность;

12) варианты соединеннной лучевой терапии, ее эффективность;

13) роль химиотерапии в комплексной терапии рака шейки матки;

14) варианты лечения преинвазивного рака шейки матки;

15) трудовая экспертиза при раке шейки матки разных стадий;

16) скрининг-диагностика рака шейки матки;

17) профилактика рака шейки матки.

В результате проведенного занятия студент должен уметь:

1) из жалоб и анамнеза больной собрать те данные, которые свидетельствуют о наличии рака шейки матки;

2) провести объективное гинекологическое обследование больных раком шейки матки;

3) составить план обследования больной с подозрением на рак шейки матки;

4) дать оценку результатов обследования больной и поставить диагноз;

5) провести дифференциальную диагностику между предраком и раком шейки матки;

6) составить и обосновать план лечения больных раком шейки матки;

7) проводить профилактические мероприятия рака шейки матки.

III. Базисные знания

1. Определение понятия опухолевого процесса.

2. Теория канцерогенеза.

3. Сбор общего и специального анамнеза.

4. Общий и специальный осмотр половых органов.

5. Осмотр в зеркалах, влагалищное и прямокишечное исследование.

6. Кольпоцервикоскопическое и цитоморфологическое исследование.

7. Пути метастазирования рака шейки матки, радиоизотопная лимфография.

IV. Содержание учебного материала

Рак шейки матки продолжает занимать второе место в структуре онкологических заболеваний половых органов. В Украине заболеваемость на рак шейки матки составляет 15,1 на 100 000 женского населения. Однако в Украине, как и в других европейских странах, за последние годы отмечена тенденция к увеличению удельного веса внутренне эпителиального и инвазивного рака шейки матки, особенно у женщин молодого возраста. При изучении материала необходимое четкое понимание отличия преинвазивного и инвазивного рака шейки матки. Понимание механизмов канцерогенеза позволяет выявлять и лечить рак шейки матки на ранних стадиях.

В 1979 году ВООЗ утвердили морфологическую классификацию патологических изменений на шейке матки, согласно которой выделенные фоновые состояния, предрак (дисплазия), пренвазивный и инвазивный рак.

Выделяют преклинические и клинически выраженные формы рака шейки матки. К преклиническим относят такие формы рака, диагностика которых методами осмотра и пальпации не состоятельна. Преклинический рак распознают с помощью цитологического, кольпоцервикоскопического исследования и гистологического изучения материала целенаправленной биопсии. К преклиническому раку относятся преинвазивний рак Can in situ (TiS) и начальные формы инвазивного рака (микроинвазивный рак) (Т1А). Гистологическая концепция микроинвазивного рака шейки матки включает такие критерии: стромальную инвазию на глубину до 3-х мм (при объеме опухоли не более 100 мм³); отсутствие комплекса опухолевых клеток в лимфатических сосудах шейки матки. Диагностика клинически выраженного рака шейки матки простая и не вызывает необходимости в эндоскопическом исследовании.

Рак шейки матки классифицируют за стадиями по Figo, системой TMN, клиническими группами и направлением роста (экзофитный, эндофитный, смешанный).

TNM	Шейка матки	FIGO
ТiS	in situ	0
T1	Ограниченное маткой	И
T1a	Диагностируется только микроскопически	IA
Ta1	Глубина /=3мм, горизонтальное распространение /=7мм	IA1
T1a2	Глубина 3мм до 5 мм Горизонтальное распространение /=7мм	IA2
T1b	Клинически видимое или микроскопическое поражение, более чем T1a2	B
T1b1	/=4 см	B1
T1b2	4 см	B2
T2	Распространение за пределы матки, но не на стенки таза или ниже трети влагалища	II
T2a	Без параметрия	IIA
T2b	С параметрием	IIB
T3	Стенка таза/нижняя треть/гидронефроз	III
T3a	Нижняя треть влагалища	IIIA
T3b	Стенка таза/гидронефроз/	IIIB
T4	Слизевой слой мочевого пузыря/прямой кишки/	IVA
N1	Регионарные	IIIB
M1	Отделенные метастазы	IVB

Классификация за клиническими группами

І – передраковые заболевания

Іа - преинвазивный рак, карцинома

II - больные, которые подлежат радикальному лечению

Ііа - больные, которые подлежат специальному лечению

III - практически здоровые больные после лечения

IV - больные, которые подлежат симптоматическому лечению.

Стадия распространения процесса устанавливается при первичном обследовании больной и остается неизменной на протяжении всей жизни. Опухоли шейки матки чаще всего являются первичными эпителиальными новообразованиями и разделяются на две формы: плоскоклеточная и железистая. Каждая из этих форм может быть высоко- и низкодифференцированной.

Первичным симптомом рака шейки матки может быть появление жидких водянистых выделений, которые обусловлены разрушением лимфатических капилляров, прилегающих к эпителиальному слою. Позже появляются кровянистые выделения в связи с разрушением более глубоко размещенных кровеносных капилляров. Ранние стадии рака шейки матки часто выявляют при случайных профилактических осмотрах. При клинически выраженных и распространенных формах основным симптомом является появление кровянистих выделений разной интенсивности и характера (контактные и самостоятельные). При распаде опухоли выделения становятся гноеподобными и вонючими. Появление боли свидетельствует о распространении ракового процесса на параметральную клетчатку и сжатие крестцового сплетения. Сжатие мочеточника приводит к утерогидронефрозу и почечной недостаточности, а сжатие лимфатических к лимфостазу нижних конечностей.

В диагностике рака шейки матки ведущее место отводится кольпоскопическому и цитоморфологическому методам обследования.

Таблица. - Объем стандартного лечения больных раком шейки матки

Стадия 0 (TisNОMО) Стадия 1а (ТNOMO)	Хирургическое лечение – конусовидное иссечение шейки матки Хирургическое лечение – экстирпация матки без придатков Соединенная лучевая терапия – при противопоказаниях к операции. ДПТ: СВД.40-44 Гр КПТ: СВД 50 Гр
Стадия 1В (Т1бNOMO)	Комбинированное лечение: а) передоперационная лучевая терапия – до СВД 30 Гр б) хирургическое лечение – пангистерэктомия по Вертгейму; 2. Соединенная лучевая терапия – при противопоказанниях к операции. ДПТ: СВД 40-44 Гр КПТ: СВД 50 Гр
Стадія ІІА (Т2аNOMO)	1.Комбинированное лечение а) хирургическое – пангистеректомия по Вертгейму; б) послеоперационная лучевая терапия – до СВД 40 Гр 2 Соединенная лучевая терапия – при противопоказаниях к операции. ДПТ: СВД 40-44 Гр КПТ: СВД 50 Гр
Стадія ІІБ (Т2бNOMO) Стадія ІІІА (ТЗаNOMO) Стадія ІІІБ (Т1-ЗаN1MO, ТЗNO-1MO)	1. Соединенная лучевая терапия – при противопоказаниях к операции, см. выше .
Стадія IVa (T4NO-1MO) Стадія IV (T1-4NO-1M1)	Палиативная лучевая терапия – до СВД 30 – 40 Гр Химиотерапия

Прицельная биопсия, раздельное диагностическое выскребание со следующим гистологическим исследованием позволяет поставить конечный диагноз. Дополнительные методы исследования (прямокишечное исследование, лимфография, лапароскопия, УЗИ, компьютерная томография и др.) дают возможность установить стадию заболевания (распространенность процесса), степени клеточной атипии, возраста женщины, состояния менструальной и репродуктивной функции.

При выборе метода лечения необходимо придерживаться двух принципов:

1. Лечение должно обеспечить надежное клиническое выздоровление и предупреждать возникновение рецидивов заболевания и переход в более тяжелое состояние.

2. Выполнение органосберегающих и щадящих методов лечения женщин молодого возраста.

Для лечения рака шейки матки применяют хирургическое, лучевое и комбинированное лечение.

При микроинвазивном раке шейки матки Т1а самым надежным методом лечения являются экстирпация матки без дополнений у пациенток репродуктивного возраста и - с дополнениями у пациенток старших 50-ти лет. Допустимые варианты органосберегающего лечения при инвазии опухоли до 1 мм - удаление только шейки матки у молодых пациенток, желающих сберечь генеративную функцию. Таким пациенткам показан цитологический и кольпоскопический контроль в динамике наблюдения, молекулярно-генетические методы определения ДНК ВПЛ человека - 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет; 1 раз в году - все следующие годы диспансерного присмотра.

При проведении профилактических обзоров важное место отводится кольпоцитоморфологическим исследованиям.

Профилактика рака шейки матки является главным направлением в борьбе с этой болезнью. Необходимо обратить внимание студентов на основные пути профилактики:

1. Проведение профилактических осмотров.

2. Лечение предраковых состояний.