5. Добровольное и обязательное медицинское страхование

Медицинское страхование проводится в двух формах: добровольной и обязательной. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы (табл. 1). Они различаются по числу сторон, участвующих в страховании (табл. 2), целям и условиям функционирования.

	Таблица 1
Принципы медицинского страхования

Принцип	Сущность принципа
Добровольное медицинское страхование
Добровольность	Страхователь и клиент самостоятельно, на добровольной основе, руководствуясь собственным пониманием пользы, принимают решение о необходимости и возможности заключения договора страхования, а также добровольно принимают на себя ответственность за соблюдение условий договора о добровольном медицинском страховании
Доступность	Любой гражданин или юридическое лицо может заключить договор о добровольном медицинском страховании со страховой компанией, которая оказывает такие страховые услуги
Обязательное медицинское страхование
Всеобщность	Все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования
Государственность	Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами
Обязательное медицинское страхование
Некоммерческий характер	Вся получаемая прибыль от операций по обязательному медицинскому страхованию направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования
Обязательность	Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т. д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке (в размере 3,6 % от фонда заработной платы) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и в определенном (регламентированном) порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и/или штрафа

	Таблица 2
Субъекты медицинского страхования

Наименование субъекта	Характеристика субъекта
Добровольное медицинское страхование
Страхователи	Юридические (предприятия и организации) или физические лица (граждане), заключающие договор о добровольном медицинском страховании
Застрахованные лица	Физические лица, в пользу которых заключен договор о добровольном медицинском страховании
Страховщики	Страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на право проведения добровольного медицинского страхования
Учреждения, оказывающие медицинские услуги	Медицинские учреждения, имеющие лицензии на право оказания медицинской помощи и услуг
Обязательное медицинское страхование
Страхователи	Юридические лица, заключающие договоры страхования и уплачивающие страховые взносы: при страховании неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти, при страховании работающего населения — юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т. д.) независимо от формы собственности и организационно-правовой формы
Застрахованные лица	Физические лица, в пользу которых заключен договор страхования, т. е. все граждане России, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории России
Обязательное медицинское страхование
Страховщики	Страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования
Учреждения, оказывающие медицинские услуги	Медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование осуществляют страховые компании, имеющие лицензию на данный вид страховой деятельности.

Страхователями являются дееспособные граждане или юридические лица — предприятия, организации и т. п. любой организационно-правовой формы. Страхователь может застраховать себя или любое другое лицо — выгодоприобретателя.

Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования, но на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, туберкулезных и кожно-венерологических диспансерах.

Объект страхования  — риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (заболевания), который требует получения медицинских услуг в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису.

Одним из субъектов страховых отношений в добровольном медицинском страховании является медицинское учреждение, лечение выгодоприобретателя в котором страховщик оплачивает. Список таких учреждений ограничен договором страхования, но по согласованию со страховщиком страхователь (выгодоприобретатель) может получить оплачиваемую или частично оплачиваемую медицинскую услугу (лечение) в учреждении, которого нет в списке, прилагаемом к договору страхования.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования в течение срока действия договора.

Страховым случаем не признается: обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркологического или токсического опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить случайный характер, в перечень страхуемых рисков не включается. Страховщик не оплачивает лечение, если получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», является частью государственной социальной политики и системы социального страхования. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования — специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Эти фонды формируются посредством уплаты ЕСН с фонда оплаты труда организаций и индивидуальных предпринимателей (в 2006 г. ставки налога, уплачиваемого в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — 1,1 %; в Территориальные фонды — 2,0 %).

Гражданам России при обращении в лечебные медицинские учреждения гарантируется получение медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Остальные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, — за счет средств страховщиков.

Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис обязательного медицинского страхования, который вручается им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем по ее поручению. На отдельных территориях полис может быть получен в медицинском учреждении — поликлинике по месту основного жительства. В полисе указываются страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении за получением медицинской помощи в лечебное учреждение, за исключением скорой (срочной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязанности медицинских учреждений и включено в целевые программы здравоохранения.

Медицинские учреждения  — поликлиники или больницы — получают право на предоставление медицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими организациями в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.

Выводы

Таким образом, в теме рассмотрены основные классификационные признаки личного страхования. Также раскрыто содержание рисковых и нерисковых видов личного страхования, в частности страхования жизни, как нерискового вида страхования. Определены особенности содержания и условий проведения личного страхования разных видов. Раскрыты особенности проведения медицинского страхования, как в обязательной, так и в добровольной формах. Порядок и размер уплаты страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию в части единого социального налога (ЕСН).