Засоби, що впливають на аферентну іннервацію
Засоби, що діють у ділянці закінчень аферентних (чутливих) нервів, поділяють на дві групи:
1. Засоби, що знижують чутливість закінчень аферентних нервів або захищають їх від подразнювального впливу різних агентів:
адсорбуючі;
обволікаючі;
пом'якшувальні;
в'яжучі;
засоби для місцевої анестезії.
2. Засоби, що стимулюють закінчення аферентних нервів:
подразнювальні;
гіркоти;
блювотні;
проносні;
відхаркувальні.
За ступенем посилення здатності пригнічувати збудливість закінчень аферентних нервів засоби першої групи можна розташувати у певній послідовності: адсорбуючі, обволікаючі, пом'якшувальні, в'яжучі, засоби для місцевої анестезії.
Засоби для місцевої анестезії
Засоби для місцевої анестезії (грец. an — заперечення і aesthesis — чутливість) (місцевоанестезуючі засоби, місцеві анестетики) — це лікарські засоби рослинного походження або отримані синтетичним шляхом, які викликають оборотну втрату спочатку больової, а потім інших видів чутливості внаслідок прямого контакту з електрозбудливою мембраною нервових клітин, зокрема їх відростків, а також синапсів. В основі анестезуючої дії лежить пригнічення здатності мембрани генерувати потенціал дії сповільнення транспорту йонів і проведения імпульсу нервовими волокнами, а також гальмування аксонного транспорту білків.
Залежно від способу, місця введення і дії місцевоанестезуючої речовини розрізняють такі види анестезії:
1. Термінальна, або поверхнева – анестезуюча речовина діє безпосередньо на нервові закінчення слизової оболонки ротової порожнини, ока, носових ходів і викликає втрату чутливості.
2. Провідникова (регіонарна) – анестезуюча речовина вводиться поблизу нервового стовбура, діє на нього, і перериває проведення збудження по чутливих волокнах. При даному виді анестезії нервові закінчення сприймають больові та інші подразнення, але проведення цих імпульсів перерване анестезуючою речовиною, тому центральна нервова система не сприймає їх. Уся ділянка тіла, що іннервується цим нервом, втрачає чутливість на час дії анестезуючої речовини.
3. Інфільтраційна (пошарова) –дія на нервові закінчення і дрібні нервові волокна здійснюється шляхом інфільтрації тканин розчином анестезуючої речовини, яка перериває проведення нервових імпульсів по чутливих нервових волокнах.
4. Перидуральна – анестезуюча речовина вводиться в перидуральний простір хребтового каналу для блокади чутливих корінців спинномозкових нервів.
5. Спинномозкова (субарахноїдальна) – анестезуюча речовина вводиться у напівпавутинний (субарахноїдальний) простір спинномозкового каналу для двобічної блокади корінців спинномозкових нервів.
Вибір препарату для певного виду анестезії визначається його здатністю проникати крізь слизову оболонку, силою і тривалістю місцевоанестезуючої дії, токсичністю.
З точки зору практичного застосування засоби для місцевої анестезії поділяють на такі групи:
1) для поверхневої анестезії (анестезин, дикаїн);
2) переважно для провідникової та інфільтраційної анестезії (новокаїн, тримекаїн, ультракаїн, бензофурокаїн);
3) переважно для епідуральної і субарахноїдальної анестезії (лідокаїну гідрохлорид, тримекаїн, бупівакаїн);
4) для всіх видів місцевої анестезії (лідокаїну гідрохлорид).
Механізм дії – місцевоанестезуючі речовини проникають всередину аксона у формі ліофільних основ. Всередині нервового волокна місцеві анестетики переходять в іонізовану (протонну) форму і викликають блокаду Na + - каналів у результаті з’єднання з “рецептором”. Таким чином четвертинні (іонізовані) анестетики діють всередині нервового волокна, а неіонізовані сполуки (наприклад анестезин) розчиняються у мембрані, блокуючи Na + - канали повністю або частково. Під впливом анестезуючих речовин у нервових елементах (закінченнях) виникає явище парабіозу, яке спричинює втрату збудливості та проведення імпульсів у чутливих нервах.
Першою анестезуючою речовиною яка була використана в медичній практиці, був кокаїн – алкалоїд рослини Erythroxylon coca , яка росте у Південній Америці. Застосування кокаїну обмежене у зв’язку з високою токсичністю. Вперше анестезуючу дію кокаїну гідрохлориду виявив і рекомендував його використання у практичній медицині для місцевого знеболення у 1879 році В.К.Анреп (1852–1918 рр.). Історія місцевого знеболювання сягає глибини століть, коли з цією метою застосовували охолодження льодом, здавлення тканин за ходом нервів, а також різні витяжки з рослин. Лише у 1859 р. Німан і Веклер вилучили з кущової рослини кока алкалоїд кокаїн, який згодом стали використовувати в медичній практиці для місцевої анестезії.
Першим анестезію кокаїном запропонував російський лікар В. К. Анрен, який у 1879 р. спостерігав властивості кокаїну в експериментах на тваринах і на собі. Через кілька років перші хірургічні операції із застосуванням кокаїну провели І. Н. Кацауров, А. І. Лукашевич, С. П. Коломніи, В. Ф. Войно-Ясенецький та ін. Проте недостатнє знання токсичності й дозування стало причиною тяжких ускладнень, а в деяких випадках і загибелі хворих. Це спонукало до пошуків менш токсичних аналогів кокаїну.
Для всіх найважливіших місце-воанестезуючих засобів спільним у структурі є:
ароматичний залишок з ліпофільними властивостями;
аміногрупа, що забезпечує гідрофільність речовини;
проміжна ланка, яка з'єднує оптимально збалансовані ліпофільну і гідрофільну частини молекули.
Відповідно до хімічної природи, засоби для місцевої анестезії класифікують на дві основні групи: складні ефіри і заміщені аміди кислот.
Фармакокінетика. Місцевоанестезуючі речовини практично не проникають крізь неушкоджену шкіру; неоднаково проходять ісрізь слизову оболонку різних органів: швидше крізь оболонку трахеї, ніж гортані, і повільніше — сечового міхура; легко абсорбуються при нанесенні на ранову поверхню зі свіжими грануляціями. Використовуючи шлях інфільтрації тканин, абсорбцію (резорбцію) місцевого анестетика можна сповільнити за допомогою судинозвужувальних засобів типу адреналіну.
Біотрансформація місцевоанестезуючих речовин, як правило, залежить від їх хімічної будови. Складні ефіри досить швидко метаболізуються шляхом гідролізу псевдо-холінестеразою у плазмі крові й печінці. Заміщені аміди повільно руйнуються мікросомними ферментами в печінці. Шляхи перетворення місцевих анестетиків у нервових волокнах до кінця не з'ясовано. Можливо, в цьому процесі беруть участь оксидази змішаної функції нервової та інших тканин.
Через наявність у молекулі засобів для місцевої анестезії азоту (в аміноалкільній групі) всі вони є основами, які з кислотами утворюють розчинні солі (рН 4,6). Для реалізації анестезуючого ефекту потрібний гідроліз солі місцевого анестетика з вивільненням основи. Цей процес відбувається у лужному середовищі тканин (у звичайних умовах рН 7,4):
При запальних процесах у тканинах активність місцевих анестетиків зменшується, оскільки в кислому середовищі (у зоні запалення рН 5-6) гідроліз солей пригнічується, і фармакологічно активна частина молекули (основа), від якої зілежить специфічність ефекту, вивільнюється меншою мірою.
Фармакодинаміка. Нервова тканина містить велику кількість ліпідів, тому ліпофільність основ місцевих анестетиків, які вивільняються, забезпечує проникнення їх у мембрани нервових клітин. Вважають, що взаємодія з ліпідною фазою мембран визначає гепералізовану (неспецифічну), а зв'язування з протеїнами мембран — вибіркову (специфічну) дію кожного місцевого анестетика. У мембрані нервової клітини основа перетворюється на йонізовану катіонну форму, після чого набуває здатності зв'язуватися з рецептором. Внаслідок взаємодії місцевих анестетиків з рецепторами мембран нервових клітин заряд мембрани (потенціал спокою) стабілізується. На цю ділянку фіксованого спокою і «наштовхується» хвиля збудження (деполяризації) у нервовому волокні. Стійке місцеве збудження, яке переходить у гальмування (парабіоз, за М. Є. Введенським), і є фізіологічною основою місцевої анестезії. Нервові структури при цьому втрачають збудливість і провідність.
Місцеві анестетики блокують насамперед дрібні нервові волокна, які мають більшу поверхню мембрани на одиницю об'єму. Спочатку блокується функція автономних нервових волокон, потім волокон больової й температурної чутливості; волокна дотикової (тактильної) чутливості й рухові волокна блокуються останніми. Відновлення функції відбувається у зворотному порядку.
Місцевоанестезуючі речовини, потрапляючи до системного кровообігу, впливають па функції інших систем організму: стимулюють центральну нервову систему, викликають неспокій, тремор, а в токсичних дозах — судоми, після чого може розвиватися депресія, навіть смерть внаслідок пригнічення дихання. Кардіодепресивний ефект місцевих анестетиків зумовлений зниженням збудливості і сповільненням провідності у міокарді — зменшується частота і сила скорочень серця. Так, новокаїнамід і лідокаїну гідрохлорид застосовують у клініці як активні антиарит-мічні засоби. Місцеві анестетики (крім кокаїну) викликають артеріальну гіпотензію головним чином за рахунок прямої дії на стінку судин, а також шляхом блокади судинозвужувального ефекту норадреналіну, ангіотензину, простагландинів. Спазмолітичний ефект препаратів зумовлений їх впливом на гладкі м'язи внутрішніх органів. У великих дозах місцеві анестетики викликають нервово-м'язову блокаду.
Засоби для наркозу, снодійні, транквілізатори, невролептики і наркотичні анальгетики посилюють дію місцевих анестетиків (потенціювання — фармакологічний синергізм), а стимулятори нервової системи, навпаки, зменшують.
Похідні параамінобензойної кислоти (новокаїн, анестезин, дикаїн) знижують протимікробну активність сульфаніламідних препаратів.
Антихолінестеразні засоби підвищують анестезуючу дію новокаїну, сповільнюючи руйнування його псевдохолінестеразою плазми крові.
Кокаїн — перший засіб, який був використаний для місцевої анестезії. У медичній практиці застосовували кокаїну гідрохлорид. Це гідрохлорид метилового ефіру бензойної кислоти і метилекгоніну, за хімічним складом належить до групи тропану (як і атропін, скополамін).
Крім значної місцевоанестезуючої дії кокаїну гідрохлорид стимулює центральну нервову систему, розширює зіниці, викликає гіперглікемію, підвищує рівень артеріального тиску. Кокаїну гідрохлорид має властивості непрямого адреноміметика і потенціює ефект адреналіну, призводить до ейфорії, усуває відчуття втоми і голоду.
Хронічна інтоксикація кокаїном супроводжується анорексією (зниження апетиту), виснаженням, тремором, галюцинаціями. Крім того, порушуються чутливість і емоційна сфера. Залежність від кокаїну має параноїдну форму і характеризується схильністю до насильства. У випадках гострої інтоксикації причиною смерті є судоми, рідше — недостатність серця і дихання. Допомога при інтоксикації: барбітурати, адреноблокатори. У зв'язку із значною токсичністю і здатністю викликати залежність (кокаїнізм) кокаїну гідрохлорид у медичній практиці не застосовують.
Лікування хронічного отруєння важке у зв’язку з непереборною пристрастю хворого до кокаїну; термінове відняття кокаїну призводить до важких явищ так званого стримання, яке подібне з аналогічними явищами при віднятті морфіну, але менш виражене. Тому віднімати кокаїн у хворого приходиться поступово, що можливо тільки у дисциплінованих стаціонарах.
Кокаїн у практичній медицині практично не використовується, використовуються замінники його.
Анестезин (етиламінобензоат) — найменш активний серед місцевоанестезуючих засобів, погано розчиняється у воді (слабка основа, не утворює з кислотами стійких розчинних солей). Використовується місцево в мазях, пастах, присипках у разі захворювань шкіри, які супроводжуються свербінням, для знеболювання ран і виразок, у вигляді супозиторіїв при захворюваннях прямої кишки (тріщини, геморой), а також усередину в порошках або таблетках при захворюваннях шлунка, інколи — у випадках блювання вагітних, закачування (морської, або повітряної, хвороби).
Новокаїн застосовують для інфільтраційної анестезії. Тривалість дії до 1 години. Для інфільтраційної анестезії використовують 0,25 – 0,5% розчин новокаїну. Для провідникової – 0,5 – 2% розчин, для одержання новокаїнової блокади нервової системи за Вишневським, для знеболення слизових оболонок у вигляді змазування 2 – 10% розчином. При реабсорбції або безпосередньому введенні у кров новокаїн чинить загальний вплив на організм: зменшує утворення ацетилхоліну і вивільнення норадреналіну (пресинаптичний ефект), блокує автономні вузли, зменшує спазм гладких м'язів внутрішніх органів, пригнічує секрецію залоз травного каналу, розширює судини, що спричиняє зниження артеріального тиску, збудливості міокарда (протиаритмічний ефект) і нервових клітин головного мозку. Новокаїн пригнічує вісцеральні рефлекси і соматичні полісинаптичні спінальні рефлекси. Передозування новокаїну викликає рухове збудження, судоми, сповільнення дихання, колапс. У післяопераційному періоді можливі вторинна гіперемія і кровотеча як наслідок застосування адреноміметичних засобів у комбінації з місцевими анестетиками. У хворих, а також у медичного персоналу можлива алергія до новокаїну.
Дикаїн – порівняльно з новокаїном має більшу (в 10 – 15 разів) анестезуючу дію, дає триваліший ефект (в 2 рази) ніж новокаїн. Використовують для поверхневої (термінальної) анестезії – в очній практиці 0,25 – 0,5% розчин. Висока токсичність дикаїну не дає змоги застосовувати його при інших видах місцевої анестезії, крім поверхневої. Дикаїн не викликає звикання, його анестезуючий ефект не зменшується після повторного застосування.
Лідокаїн проявляє високу місцеву анестезію. Знеболювання настає через 1 – 5 хвилин і триває до 5 годин. Для інфільтраційної анестезії застосовують 0,25 – 0,5% розчин, для провідникової – 1%, для анестезії слизових оболонок – 1 – 2% розчин. Застосовують для всіх видів анестезії. Використовують також у вигляді аерозолю для обезболювання ясен, зубному болю. Крім анестезуючої дії, лідокаїн проявляє протиаритмічну активність. Побічна дія: тремор, нудота, сонливість.
Тримекаїн має здатність пригнічувати центри головного мозку, виявляє седативну, снодійну, протисудомну і загальну знеболюючу дії. Для інфільтраційної анестезії застосовують 0,125% до 1500 мл, 0,25% до 800 мл і 0,5% до 400 мл розчину. Для провідникової – використовують 1 – 2% розчин до 100 мл. Препарат у 2-3 рази активніший за новокаїн, проте в кілька разів токсичніший за нього. Тримекаїн викликає швидку, глибоку і тривалу (2-4 год) анестезію. Інфільтраційна і провідникова анестезія тримекаїном істотно не впливає на функцію серцево-судинної системи, дихання, кровотворення. При надходженні у системний кровообіг препарат має седативну, снодійну і протисудомну активність, здатність впливати на ритм серця (протиаритмічна дія). Передозування може спричинити клонічні судоми.
Бупівакаїну гідрохлорид (маркаїн) за хімічною будовою також схожий на лідокаїн. Є одним з найбільш активних і трива-лодіючих місцевих анестетиків. Використовується для інфільтраційної, епідуральної та сакральної (каудальної) анестезії. При передозуванні можливі судоми, пригнічення серцевої діяльності.
Ультракаїн (артикаїну гідрохлорид) має швидку і відносно тривалу місцевоанестезуючу дію. Використовується для інфільтраційної, провідникової, субарахноїдальної (спинномозкової) та люмбальної анестезії. Має низьку токсичність. Використовують у стоматологічній практиці в комбінації з адреналіну гідрохлоридом (ультракаїн Д-С, ультракаїн Д-С форте). Побічна дія: головний біль, диплопія, алергічні реакції.