3. Сведения об отце (мужчине, его заменяющем)

Ф. И. О._____________________________________________________

Возраст_____________________________________________________

Образование________________________________________________

Профессия__________________________________________________

Род занятий в настоящее время________________________________

Привычки, увлечения _________________________________________

Здоровье (хронические заболевания, инвалидность, алкоголизм, наркомания и т.д.) ___________________________________________

4. С кем проживает ребенок (имя, возраст, семейный статус) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Условия жизни семьи (отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие и т.п.) _________________________________

___________________________________________________________

6. Условия жизни ребенка (отдельная комната, угол в общей комнате, свой письменный стол, отдельное спальное место, общая кровать и т.д.) ______________________________________________

____________________________________________________________

7. Материальное положение семьи (ниже прожиточного минимума, выше прожиточного минимума) ______________________

____________________________________________________________

8. Социальные трудности _______________________________

____________________________________________________________

9. Дополнительные сведения о ребенке или семье _________

____________________________________________________________

10. Карта заполняется со слов __________________________

Дата заполнения _____________ Подпись специалиста ____________

Приложение 5

Карта оценки риска наркотизации

(для социального педагога)

1. Сведения о ребенке

ФИО ребенка________________________________________________

Пол________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________

Состав семьи ________________________________________________

Какой данный ребенок по счету в семье __________________________

Семейное положение (холост, женат, не замужем, замужем)_________

____________________________________________________________

Род занятий: учится, работает__________________________________

Здоровье ребенка (физические дефекты, хронические заболевания, энурез, аборты, беременность, опыт употребления наркотиков, алкоголя и т.д.) ______________________________________________

____________________________________________________________

Участие в неформальных группах, сектах ________________________

Адрес, телефон _____________________________________________

2. История жизни

Беременность матери:

по счету ____________________________________________________

желательная, нежелательная___________________________________

Роды:

по счету ____________________________________________________

срочные ____________________________________________________

преждевременные ___________________________________________

нормальные _________________________________________________

осложнения _________________________________________________

Раннее развитие:

своевременное ______________________________________________

опережающее _______________________________________________

с задержкой _________________________________________________

Речевое развитие (возраст)

первые слова _______________________________________________

простая фраза _______________________________________________

развернутая фраза ___________________________________________

возраст, с которого определял себя как «Я» ______________________

Перенесенные заболевания:

травмы _____________________________________________________

операции ___________________________________________________

ушибы _____________________________________________________

вирусный гепатит ____________________________________________

черепно-мозговые травмы _____________________________________

заболевания ЦНС ____________________________________________

другие перенесенные заболевания _____________________________

Наследственные заболевания:

психические _________________________________________________

алкоголизм _________________________________________________

наркомания _________________________________________________

Питание (достаточное, недостаточное) __________________________

Дополнительные сведения о ребенке:

посещение детского сада (возраст) _____________________________

характеристика дошкольного учреждения (обычное, с усложненной программой и т.д.) ___________________________________________

особенности адаптации к дошкольному учреждению (усвоение программы взаимоотношения со сверстниками и т.п.) ______________

____________________________________________________________

проблемы дошкольного возраста _______________________________

поведение в дошкольном учреждении ___________________________

отношения с друзьями, воспитателями __________________________

возраст поступления в школу __________________________________

готовность к школе ___________________________________________

характеристика школьного учреждения (обычное, специальное, на дому, с усложненной программой и т.д.) _________________________

___________________________________________________________

особенности адаптации к школе ________________________________

взаимоотношение со сверстниками, учителями ___________________

____________________________________________________________

дублирование обучения (указать класс, причину) __________________

уровень успеваемости на сегодняшний день _____________________

отношение к обучению ________________________________________

Правонарушения _____________________________________________

Увлечения, хобби ____________________________________________

Сексуальное развитие ________________________________________

Краткая история настоящей проблемы (когда возникла, чем спровоцирована, как развивалась, к каким специалистам обращались) ________________________________________________________________________________________________________________________

3. Жалобы родителей _____________________________________

____________________________________________________________