- •I. Anamneza (interogatoriul).
- •Date generale
- •Acuzele la internare
- •II. Istoricul actualei boli
- •IV. Starea prezentă a bolnavului
- •Examinarea clinică a bolnavului.
- •Aparatul respirator.
- •Inspecție:
- •Aparatul cardiovascular
- •Inspecţia.
- •Tensiunea arterială – 160/90 mmHg.
- •Investigarea vaselor sangvine
- •4. Aparatul digestiv.
- •Inspecţia.
- •Vezica biliară
- •Pancreasul
- •5. Sistemul urinar.
- •6. Sistemul urogenital.
- •7. Sistemul endocrin.
- •8. Sistemul nervos.
- •V. Examenul local (Status localis).
- •VI.Diagnosticul prezumtiv.
- •Capitolul VI. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:
- •2.Analiza generala a singelui 11.03.2014
- •Analiza biochimica a singelui 11.03.14
- •Analiza urinei 11 .10.2014
- •VIII.Diagnosticul diferențial.
- •II.Fractura ale condilului medial.
- •VIII.Diagnosticul clinic
- •IX.Tratamentul
- •2.Cefazolin 1g
- •3.Sol.NaCl 0.9%-500ml X 2 zile
- •XI.Evoluţia
- •XIII.Recomandări
- •XIV.Prognostic
8. Sistemul nervos.
Starea psihică: Bolnavul se orientează în timp și spațiu.
Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfacatoare.
Acuza dureri in regeunia ocipetal.
V. Examenul local (Status localis).
La momentul internării(10.03.2014):
La inspecție:Pacienta se deplaseaza cu ajutorul carjelor cu sprijenire pe piciorul sting, tumefiere genunchiul drept,hematomul postraumatic local, divieria gambei in valg,se determină scurtarea membrului drept cu 2cm comparativ cu cel stîng pe lungimia dintre spina iliaca si condilul lateral al femurului,lungimia dintre punctele palpabile:femur(trohanter mare-condil lateral)-40 și tibie(condil lateral-maleola laterala)-39 sunt egale pentru ambele piciore,forța musculară redusă la membrul inferior drept comparativ cu cel sting,miscarile active si pasive la genunciul drept sunt absente comparativ cu cel sting, si sunt pastrate la ambele membre inferiore in articulatie gleznei.nu se observă deformaria vizibilă a genunchiul drept. Absenta dereglarilor neurovasculare.
Masurile miscarilor in articulația șoldului cu Goniometrrul:
Membrul inferior drept. Membrul inferior sting.
Extensia-flexie 0/0/85 Extensia-flexie 0/0/90
Abducție-abducție 18/0/14 Abducție-abducție 20/0/16
Rot.ext,-Rot int. 18/0/14 Rot.ext,-Rot int. 20/0/16
C.La palpare:
Bolnava acuză dureri la nivelul genunchiului drept pe partea externă și in 1/3 superioară a gambei externe,cu caracter local ce nu iradiază în afara hotarilor articulaţii genunchiului.
Descrie durerea cu nota 6 (pe o scara 1-10 ) la mișcare si nota 1 în repaus,la tistarea activă și pasivă a mobilitații membrului inferior dureria se acentuiază, fără semne distincte la palpare(crepitații sau alte semne patologice palpabile)
VI.Diagnosticul prezumtiv.
Luînd in considerație acuzele -Durere nesuportabile in regiunea genunchiul drept ,la palpare si la mobilizare,tumefiere,hematomul postraumatic in regeunia genunchiul drept.zona tumefiera este mai calda la palpatie in comparatie de aceasi zona al piciorului sting,miscarile arteculaţii genunchiul drept sunt obsente,iar la genunciul sting sunt pastrate.
La articulaţie gleznei pe stinga si pe dreapta sunt preyente in volumul deplin.
Conform datelor anamnestice-traumatism -a cazut de pe treptele scarii de la inalţimea de 1.5 m pe sol,pe genunciul drept, si a semnelor obiective -la palpare se determina crepitaţii osoase , in partea proximală,extern al gambei drepte , transmiterii miscărilor distale de locul fracturat este deminuată,divieria gambei in valg ,diagnosticul prezumtiv de :Fractură de condil lateral tibia pe dreapta.
Se recomandă tratament chirurgical-Osteosinteza a condilului lateral tibial pe dreapta cu placa in *T*
Pentru confirmarea diagnosticului se indică investigaţii suplimentare paraclinice.
VII.PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR.
Planul investigațiilor: