
- •I. Anamneza (interogatoriul).
- •Date generale
- •Acuzele la internare
- •II. Istoricul actualei boli
- •IV. Starea prezentă a bolnavului
- •Examinarea clinică a bolnavului.
- •Aparatul respirator.
- •Inspecție:
- •Aparatul cardiovascular
- •Inspecţia.
- •Tensiunea arterială – 160/90 mmHg.
- •Investigarea vaselor sangvine
- •4. Aparatul digestiv.
- •Inspecţia.
- •Vezica biliară
- •Pancreasul
- •5. Sistemul urinar.
- •6. Sistemul urogenital.
- •7. Sistemul endocrin.
- •8. Sistemul nervos.
- •V. Examenul local (Status localis).
- •VI.Diagnosticul prezumtiv.
- •Capitolul VI. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:
- •2.Analiza generala a singelui 11.03.2014
- •Analiza biochimica a singelui 11.03.14
- •Analiza urinei 11 .10.2014
- •VIII.Diagnosticul diferențial.
- •II.Fractura ale condilului medial.
- •VIII.Diagnosticul clinic
- •IX.Tratamentul
- •2.Cefazolin 1g
- •3.Sol.NaCl 0.9%-500ml X 2 zile
- •XI.Evoluţia
- •XIII.Recomandări
- •XIV.Prognostic
Aparatul cardiovascular
Acuze:nu prezintă.
Inspecţia.
Vasele gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamăt carotidian, turgescenţa venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Pulsația regiunii inimii și epigastrului – negativă.
Palpația: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 3cm spre stînga, aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în regiunea cordului (freamătul sistolic, diastolic, freamăt pericardiac) și a vaselor mari nu se atestă.
Percuţia.
Limitele matității relative:
-limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;
-limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 3 cm lateral de linia medioclaviculară;
-limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
Limitele matitatii absolute:
Dreapta –sp.intercostal IV ,la marginea sternului;
Stinga – sp.intercostal V,2 cm medial de linia medioclaviculară stîngă;
Superioara – coasta 4,linia parasternală stîngă.
Lățimea pediculului vascular: 6 cm,se localizează pe marginile sternului,în sp.intercostal II.
Configuratia cardio-vasculară:
|
Dreapta |
Stinga |
I sp. Int |
Linia sternala dreaptă |
1cm lateral de linia sternală stîngă |
al II sp.int. |
Linia sternala dreaptă |
1,2cm lateral de linia sternală stîngă |
al III sp.int. |
1,5 cm lateral de linia sternală dreaptă |
1,5cm lateral de linia sternală stîngă |
al IV sp.int. |
2 cm lateral de linia sternală dreaptă |
3 cm lateral de linia sternală stîngă |
al V sp.int. |
2 cm lateral de linia sternală dreaptă |
0,5cm medial de linia medioclaviculară stîngă |
Auscultaţia. Zgomotelor cardiace aritmice: în focarul mitral, aortal, în spaţiul intercostal II din dreapta, din stînga sternului, la abaza apendicelui xifoid, în apex - clare, ritmice, cu caracteristici satisfacatoare. FCC-80,PS-88băt/min.
Tensiunea arterială – 160/90 mmHg.
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determină pulsul pe arterele radiale,carotide,femurale,poplitee,arterelor regiunii dorsale a piciorului,care este ritmic,sincron și de o amplitudine corespunzătoare. Pe arterele radiale puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda identice la ambele mîini, cu frecvenţa 88 pulsații/min. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu.
Tensiunea arterială în momentul examinării era 160/90 mmHg.
4. Aparatul digestiv.
Acuzele. Din partea aparatului digestiv pacienta nu acuză plîngeri.
Dureri în regiunea epigastrică și alte zone ale abdomenului, simptomele dispeptice (eructație, pirozis, greața, vomă), senzație de greutate în abdomen (meteorism, mărirea în volum a abdomenului), hemoragie (esofagiană, gastrointestinală) - absente
Apetitul: Normal.
Pierdera în pondere nu se constată.
Setea: cantitatea de lichid băută în 24 de ore – aproximativ 2-2,5l
Deglutiţia: liberă, nedureroasă
Scaunul: frecvenţa – 1 data /1-2 zile, caracterul fecalelor este normal.
Gazele se elimina.