M
inisterul
Sănătăţii Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicinăşi Farmacie
„NICOLAE TESTEMIŢANU”
Catedra Ortopedie și Traumatologie
Fişa de observaţie clinică
Șeful catedrei: dr.hab.med., profesor. univ.: Caproș N.
Conducătorul grupei : dr.med.,conf.univ.: Ungurianu V.
Curator: Ţurcan Artiom
Facultatea: Medicină Generală
Anul IV, gr. 1435
Data prezentării fişei: 20.03.2014
Chișinău, 2014
I. Anamneza (interogatoriul).
Date generale
Numele şi prenumele |
Atanasova Valentina Dmitrii |
Sexul,Vîrsta |
Feminin;1955, 58 ani |
Starea civilă |
Căsătorita, 2 copii |
Domiciliul |
r-n. Taraclia; s.Corten |
Locul de muncă |
Pensionar |
Data şi ora internării |
10.03.2014/10:00 |
Data și ora externării |
----------------------- |
Diagnosticul de trimitere |
Fractură de condil lateral tibia pe dreapta |
Diagnosticul la internare |
Fractură de condil lateral tibia pe dreapta |
Diagnosticul clinic |
Fractură prin separare a condilului lateral tibial pe drepta. AO(41B22) |
Grupa sangvină |
gr. AB(IV), Rh+ |
Denumirea intervenției chirurgicale |
Osteosintezăa condilului lateral tibial pe dreapta cu placă in *T* |
Data și ora operației |
Începutul: 13.03.2014/09:30 Sfîrșitul: 13.03.2014/11:20 |
Anestezia |
-Epidurală Sol.lidocaini-2%-4,0 Sol.Adrenalini 0,18%-0.1 |
Complicații |
Fară complicatii |
Diagnostic clinic definitiv |
Fractură prin separare a condilului lateral tibial drept.AO(41B22)
|
Acuzele la internare
a)Cu privire la boala de bază
La momentul examinării, bolnava acuză dureri la nivelul genunchiului drept pe partea externă și in 1/3 superioară a gambei externe,cu caracter local ce nu iradiază în afara hotarilor articulaţii genunchiului.
Descrie durerea cu nota 6 (pe o scara 1-10 ) la mișcare si nota 1 în repaus,
inpotenţa funcţionala a membrului piciorului drept.
b)Cu privire la bolile asociate:dureri in regeunia ocipetala.
II. Istoricul actualei boli
Se consideră bolnava aproximativ o saptamină.Din spusele pacientei pe data de 05.03.2014 a cazut de pe treptele scării pe genunchiul drept de la inalţimea de 1.5 m pe sol.Accidentul a avut loc acasă.. La scurt timp, în regiunea afectată au apărut dureri intensive,hematomul, impotenţa funcţionala. Rudele a cemat salvaria,care si a transportat pe bolnava in spitalul raional din r-n Taraclia, unde pacientei dupa controlul radiologic a fost aplecata imobilizaria cu gips,si pacienta a fos tremisa acasă,unde starea pacientei nu sa ameliorat. Au aparut dureri mai pronunţate ne suportabili la care bolnava pentru a cupa permanent adminestra comp.Ketanov dupa ce dureria puţin se ameleora,la a 3 zi a parut si febra subfebrila care si a pus pe bolnava sa se adreseze la spitalul raional pe locul de trai.Pe 10.03.2014 pacienta a fost redirecţionata de catre medicul traumatolog din spitalul raional, spre IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie din Chisinau. Acesta a venit la IMSP SCTO cu transport privat, unde si a fost interanata pe data de 10.03.14, în sectia nr1 pentru tratament specializat.
III.Istoricul vieţii bolnavului.
Date biografice succinte: S-a născut în s Valiaperjei r-n Taraclia,fiind primul copil în familie din şase copii. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. Capacitatea de învăţătură - satisfacatoare. A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice. Condiţiile de trai în copilărie au fost bune. Alimentaţia – suficientă în cantitate, de 3-4 ori pe zi. Consumul de lichide normal 2/2,5 l/zi.
Condiții de muncă: Începutul activităţii de muncă a fost la 18 de ani, în Kolhoz din satul Corten,indeplinia munca gria pe cimpuri culegia rosii cu condiţii de muncă satisfacatoare, fara respectarea regimului de muncă și odihnă. La moment dat este pensionar.
Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexuală corespunde normelor, fără dereglări în activitatea sexuală. Este căsătorit, are 2copii..
Antecedente personale patologice: Fractura inchisa membrului superior sting de 2 ori.-contacul cu bolnavi de TBC-neaga;
-boli venerice,hepatite, boli parazitare –neagă;
-interventii chirurgicale – nu a suportat.
Anamneza alergologică: Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă.
Anamneza de asigurare socială: bolnav asigurat social cu seria și nr.poliței de asigurare 021 N1909003.
Antecedente eredocolaterale: absența patologiei bolnavului la rude.