Задача № 7

Больной А., 56 лет, находится в отделении реанимации с диагнозом «Острый распространённый инфаркт миокарда». На 2-е сутки после кратковременного улучшения состояния, несмотря на продолжающиеся лечебные мероприятия, стала нарастать одышка, появились обильные мелкопузырчатые хрипы в лёгких.

Вопросы

1. Какие патологические процессы в дыхательной системе и/или ССС могли обусловить клиническую картину развившегося на 2-е сутки состояния у больного?

2. Какие показатели внутрисердечной и системной гемодинамики могут объективизировать развитие сердечной недостаточности у больного? Назовите эти показатели и укажите направленность их изменений.

3. В случае подтверждения версии о сердечной недостаточности у данного больного уточните её вид (по поражаемому отделу сердца и скорости развития). Можно ли предполагать, что это недостаточность а) перегрузочного типа, б) миокардиального типа, в) смешанного типа? Ответ обосновать.

Ответы

1. Острая левожелудочковая недостаточность и/или пневмония.

2. Уменьшение сердечного выброса, и сердечного индекса, удлинение фазы изометрического напряжения, фазы изгнания, увеличение конечного диастолического давления в левом предсердии и левом желудочке, повышение давления в системе лёгочной артерии.

3. Острая левожелудочковая недостаточность. Она может раз­виваться вследствие:

а) недостаточности митрального клапана при отрыве или дисфункции сосочковой мышцы и перегрузки, в связи с этим, сердца объёмом, развития пароксизмальной тахикардии;

б) инфаркта миокарда — в связи с уменьшением его массы;

в) сочетанного действия указанных факторов.

Задача № 8

Пациент X., страдающий артериальной гипертензией, обратился в клинику с жалобами на периодически возникающую одышку с затруднённым и неудовлетворённым вдохом, особенно выраженную при физической нагрузке. Несколько дней назад у него ночью возник приступ тяжёлой инспираторной одышки («удушье») со страхом смерти. По этому поводу была вызвана скорая помощь, врач поставил диагноз «сердечная астма».

При обследовании больного в клинике обнаружено: АД 155/120 мм рт.ст., при рентгеноскопии — расширение левого желудочка.

Вопросы

1. Какая форма патологии сердечной деятельности развилась у пациента? Какова непосредственная причина её развития? Связан ли её патогенез с перегрузкой желудочка? Какого? Перегрузкой чем: объёмом? давлением?

2. Каков триггерный механизм нарушения сократительной функции миокарда при его перегрузке?

3. Назовите и обоснуйте принципы лечения развившегося у пациента нарушения функции сердца.

Ответы

1. У пациента развилась пароксизмальная ночная одышка — сердечная астма. Непосредственная причина сердечной астмы — левожелудочковая недостаточность. Механизм её развития заключается в перегрузке сердца давлением (поскольку пациент страдает артериальной гипертензией). Возникновению острого приступа «астмы» в ночное время (при положении больного лёжа) могло способство­вать перераспределение крови из большого в малый круг кровообращения и снижение, в связи с этим, сократи­тельной функции левого желудочка. Это привело к зас­тою в малом круге и к приступу инспираторной одышки («удушья»).

2. Триггерный механизм нарушения функции левого желудочка при его перегрузке заключается в развитии дисбаанса между увеличением массы миофибрилл и меньшим нарастанием количества митохондрий, эндоплазматичес- кой сети, капилляров; уменьшении соотношения поверх­ности и объёма кардиомиоцита.

3. Принципы и методы коррекции сердечной недостаточности.

Цели	Примеры JIC
Нагрузка на сердце
Уменьшить постнагрузку (снизить тонус резистивных сосудов) Уменьшить преднагрузку (снизить возврат венозной крови к сердцу)	Вазодилататоры, а-адреноблокаторы, адренолитики, АПФ, венозные вазодилататоры, диуретики
Сократительная функция миокарда
Повысить инотропизм сердца	Адреномиметики, сердечные гликозиды,- ингибиторы фосфодиэстеразы
Сердечная недостаточность
Уменьшить нарушения энергообеспечения кардиомиоцитов Защитить мембраны и ферменты кардиомиоцитов от факторов повреждения Уменьшить дисбаланс ионов и воды в миокарде Скорректировать адрено- и холинергические влияния на сердце, его адрено- и холинореактивные свойства	Антигипоксанты,- антиоксиданты, • коронародидататоры,- ЛС с мембраноцротекторным эффектом, регуляторы транспорта ионов через мембраны (калийсберегающие вещества, блокаторы кальциевых каналов и др.)»' препараты * магния,- симпатолитики,- ЛС с положительным инотропным действием (при достаточном миокардиальном резерве),- холиномиметики