VIII. Санитарно-противоэпидемический режим и уборка помещений стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов и зуботехнических лабораторий

8.1. Использованные стоматологическое оборудование и инструментарий должны подвергаться предстерилизационной очистке с целью удаления с них белковых, жировых, механических загрязнений, а также лекарственных препаратов.

8.2. Наиболее целесообразно и рационально предстерилизационную очистку и стерилизацию стоматологического инструментария и изделий проводить в централизованных стерилизационных отделениях (ЦСО), которые оборудуются при данном лечебном учреждении для удовлетворения собственных потребностей или обслуживания нескольких лечебных учреждении.

8.3. Предстерилизационная очистка и стерилизация стоматологических инструментов производится в соответствии с требованиями «Инструкции по очистке (мойке) и стерилизации стоматологических инструментов» № 1609-77 от 11 марта 1977 г. и требованиями ОСТ 42-2-2-77 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».

8.3.1. Предстерилизационную обработку стоматологического инструментария осуществляют ручным способом или механизированным с помощью специального оборудования с применением моющих растворов.

8.3.2. Предстерилизационную обработку ручным способом проводят в следующей последовательности:

- каждый инструмент предварительно ополаскивают проточной водой в отдельной моечной ванне в течение 30 сек.;

- полностью погружают инструменты на 15 минут в бачок с горячим (с температурой +50 °С) моющим раствором, состоящим из комплекса 0,5 % раствора перекиси водорода с 0,5 % раствором одного из моющих средств: «Астра», «Лотос», «Новость», «Айна». При применении моющего средства «Биолот» время обработки составляет 3 минуты;

- моют инструменты в этом же растворе ершами или ватномарлевыми тампонами в течение 30 сек.;

- ополаскивают проточной водопроводной водой из расчета 200 мл воды на каждое изделие и затем дистиллированной водой в течение 30 сек., в случае использования моющих средств «Лотос» или «Астра» время ополаскивания должно быть равно 1,0 минуте;

- сушат в суховоздушном стерилизаторе горячим воздухом при температуре 80 - 85 °С до полного исчезновения влаги.

8.3.3. Механизированная предстерилизационная очистка должна производиться с помощью аппаратов и оборудования струйным методом, ультразвуком или ершеванием также с применением моющих средств. Методика проведения механизированной очистки должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию.

8.3.4. Моющий раствор после обработки инструментария, загрязненного кровью, немедленно выливается и заменяется свежим.

8.3.5. Стоматологический инструментарий, использованный при гнойных операциях и при лечении инфекционных больных перед предстерилизованной очисткой подлежит обязательному обеззараживанию в комплексе 3 % перекиси водорода с моющими средствами «Астра», «Лотос», «Айна» или «Новость» при температуре 50 °С в течение 30 минут или «тройным раствором» в течение 45 минут, после чего выполняются вышеописанные этапы предстерилизационной обработки.

8.4. Контроль качества предстерилизационной обработки стоматологического инструмента и изделий необходимо проводить методами, рекомендуемыми «Методическими указаниями по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения» № 28-6/13 от 8.06.82 г.

8.4.1. Контролю подвергают 1 процент (но не менее 3 - 5 изделий одного наименования) одновременно обработанного инструментария.

8.4.2. Качество предстерилизационной обработки инструментов проверяют путем постановки бензидиновой, амидопириновой или ортотолидиновой проб и определения остаточных количеств щелочных компонентов моющего препарата при помощи постановки пробы с фенолфталеином.

8.4.3. Инструменты или изделия, давшие положительные пробы на кровь, обрабатывают повторно, а содержащие остаточные количества моющих средств - повторно промывают проточной водой.

8.6. Контроль стерильности стоматологических инструментов проводят бактериологические лаборатории СЭС 2 раза в год или бактериологические лаборатории лечебных учреждений 1 раз в месяц

8.7. Контролю на стерильность подлежит не менее 1 % от общего количества простерилизованного инструментария, но не менее 3 - 5 единиц одного наименования. Отбор проб осуществляется путем:

- непосредственного погружения мелких инструментов в стерильную питательную среду;

- взятия смывов с крупных инструментов стерильными марлевыми салфетками 5 * 5 см, увлажненных стерильным физиологическим раствором, которые затем засевают на питательные среды (бульон Сабуро или тиогликолевую среду).

Инструменты считаются стерильными при отсутствии роста вегетативных и спорообразующих форм микроорганизмов.

8.10. При работе в кабинетах терапевтической стоматологии с амальгамой, 1 раз в месяц требуется проведение особой уборки, заключающейся в обработке всего помещения, мебели и оборудования, особенно на рабочих места; местах врачей у кресла и около вытяжного шкафа, подкисленным раствором перманганата калия путем пульверизации или протирания тряпкой, смоченной в этом растворе. Через час все протирается насухо, использованный материал удаляется в мусоросборник на территории учреждения. Весь инвентарь для этой уборки должен быть отдельным, не использоваться в других помещениях и храниться в нижнем отделении вытяжного шкафа.

8.12. Спуск в канализацию воды, содержащей ртуть, без специальных сифонов запрещается. Очистка сифонов от ртути должна производиться один раз в 3 - 4 месяца.

8.13. Уборку стоматологических кабинетов и помещений зуботехнической лаборатории проводят влажным способом не реже 2 раз в день с использованием дезинфектантов.

8.14. Генеральная уборка кабинетов хирургической стоматологии проводится один раз в неделю с применением дезинфектантов (комплекс 6 % перекиси водорода и 0,5 % моющего средства). После дезинфекции помещения облучают бактерицидными лампами.

Генеральную уборку остальных стоматологических кабинетов проводят одни раз в месяц.

Внутрибольничные инфекции в практике врача стоматолога

Несмотря на достижения в здравоохранении проблема внутрибольничных инфекций остается одной из острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость. Ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями, складывается из удлинения времени пребывания больных в стационаре, роста летальности, а также сугубо материальных потерь. Однако существует еще и социальный ущерб, не подающийся стоимостной оценке (отрыв больного от семьи, трудовой деятельности, инвалидизация, летальные исходы и пр.). В США экономический ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями, оценивается в 4,5-5 млрд. долларов ежегодно.

Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, больничная, госпитальная) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979 г.).

В этом определении подчеркнуто, что объединяет эту группу конкретное место и условия заражения, в также отмечается собирательный характер термине «внутрибольничные инфекции», объединяющий разные нозологические формы.

Одним из самых массовых видов медицинской помощи населению является стоматологическая. К стоматологу могут попасть на прием больные острыми и хроническими формами гнойно-септических и вирусных заболеваний. Пациенты могут не знать или скрывать информацию о наличии у них заболеваний и быть источником внутрибольничных инфекций среди посетителей и персонала стоматологических кабинетов. Поэтому всех пациентов необходимо рассматривать как потенциально инфицированных, в том числе и ВИЧ- инфекцией.

Этиологическая природа ВБИ определяется широким кругом микроорганизмов (более 300), которые включают в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору, граница между которыми часто достаточно размыта.

Основными, имеющими наибольшее значение, возбудителями ВБИ являются:

• грамположительная кокковая флора: род Стафилококки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк), род Стрептококки (пиогенный стрептококк, стрептококк пневмонии, энтерококк);

• грамотрицательные палочки: семейство энтеробактерий, включающее 32 рода, и так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), самым известным из которых является синегнойная палочка (Ps. aeruginosa);

• условно-патогенные и патогенные грибы: род дрожжеподобных грибов кандида (Candida albicans), плесневые грибы (аспергиллы, пенициллы), возбудители глубоких микозов (гистоплазмы, бластомицеты, кокцидиомицеты);

• вирусы: возбудители простого герпеса и ветряной оспы (герпвирусы), аденовирусной инфекции (аденовирусы), гриппа (ортомиксовирусы), парагриппа, паротита, RS-инфекции (парамиксовирусы), энтеровирусы, риновирусы, реовирусы, ротавирусы, возбудители вирусных гепатитов.

В настоящее время наиболее актуальными являются такие этиологические агенты ВБИ как стафилококки, грамотрицательные условно-патогенные бактерии и респираторные вирусы. Для каждого лечебного учреждения характерен свой спектр ведущих возбудителей ВБИ, который в течение времени может изменяться. Например, в:

1. в крупных хирургических центрах ведущими возбудителями постоперационных ВБИ были золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии;

2. в ожоговых стационарах – ведущая роль синегнойной палочки и золотистого стафилококка;

3. в детских стационарах большое значение имеет занос и распространение детских капельных инфекций – ветряной оспы, краснухи, кори, эпидемического паротита.

4. в отделениях новорожденных, для иммунодефицитных, гематологических больных и ВИЧ-инфицированных пациентов особую опасность представляют вирусы герпеса, цитомегаловирусы, грибы рода кандида и пневмоцисты.

Для лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля риск ВБИ особенно высок, поскольку в полости рта даже здорового человека содержится в большом количестве разнообразная микробная флора, включая в себя бактерий, актиномицетов, грибов, простейших, спирохет, вирусов. Уровень микробной обсемененности полости рта зависит от характера пищи, от слюнотечения, гигиенического содержания полости рта, наличия соматических заболеваний и особенно заболеваний в полости рта. Ежедневно врачу-стоматологу приходится лечить пациентов с острыми воспалительными процессами в зубах, пародонте, слизистой оболочке. Воспалительные процессы обуславливают присутствие высокопатогенных возбудителей.

В стоматологии весьма актуальна проблема гнойной инфекции. В последние годы наблюдается:

- резкое увеличение числа больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями;

- остеомиелиты челюстей стали приобретать длительное и рецидивирующее течение.

- отмечается учащение тяжелых форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний с распространением процесса на несколько анатомических областей, обширной деструкцией костной ткани и развитием таких осложнений как сепсис, медиастенит, септический шок, которые являются одной из основных причин инвалидности и смертности от стоматологических заболеваний и осложнений.

Количество пациентов с острой одонтогенной инфекцией увеличивается, что вызвано следующими причинами:

- значительным изменением микрофлоры, вызывающей воспалительные заболевания, в том числе ротовой;

- снижением эффективности антисептиков и антибиотиков широкого спектра действия;

- заметным увеличением числа больных пожилого и преклонного возраста, имеющих различные заболевания и сниженную резистентность;

- несовершенством методов лечения осложненных форм кариеса, в результате чего открытые (дренируемые) очаги одонтогенной инфекции превращаются закрытые (недренируемые).

Имеются пациенты (больные туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфецированные) которые скрывают свою болезнь или не знают о ней.

Возникают проблемы, связанные со сложностью обработки стоматологического инструментария, загрязненного кровью и обсемененного микроорганизмами из-за его сложной конфигурации, наличия ретенционных пунктов и замковых креплений. Это обуславливает трудность выбора рационального способа дезинфекции и стерилизации таких инструментов.

В условиях стоматологического приема, когда непрерывно идет большой поток больных, ВБИ имеют два аспекта:

- риск перекрестного инфицирования пациентов, передача возбудителя от персонала пациенту;

- риск профессионального заражения медицинских работников, оказывающих стоматологическую помощь, возможна передача возбудителей и среди персонала.

Все ВБИ можно разделить на две группы:

- “традиционные” инфекционные заболевания, вызванные патогенными возбудителями;

- гнойно-септические инфекции, вызванные условно-патогенными возбудителями (ГСИ).

“Традиционные” инфекции возникают, как правило, в результате заноса возбудителей в лечебное учреждение бактерионосителями или лицами, находившимися в инкубационном периоде (до 15% всех ВБИ). При этом наиболее серьезную проблему для стоматологических учреждений представляют пациенты с гепатитами В, С, D, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, дифтерией и т.д.

В официальных материалах ВОЗ (1988, 1994 г.г.) гепатит В отнесен к профессиональным заболеваниям медицинских работников, в первую очередь лиц, контактирующих с кровью и ее продуктами, тканями и биологическими жидкостями больных. По данным Региональной Европейской Службы ВОЗ (1994 г.) в Западной Европе ежегодно инфицируются вирусом гепатита В 18000 работников здравоохранения. Руки медицинских работников, а иногда и лицо, могут быть контаминированы кровью и др. биологическими жидкостями, содержащими вирус гепатита В. Заражение, как правило, происходит при попадании возбудителя в кровь при уколах, порезах, микротравмах, а также при загрязнении неповрежденных слизистых оболочек. В большинстве случаев происходит передача возбудителя от одного больного другому, от больного - работнику здравоохранения и значительно реже от медицинского работника больному. Сообщения о передаче вируса гепатита В больным от медицинского персонала касаются главным образом врачей-хирургов, гинекологов, стоматологов (D.F. Hu et al., 1991; J. Breuer, D.J. Jeffries, 1992). Данные немецкой статистики профессиональных болезней свидетельствуют о значительном росте заболеваемости гепатитом В медицинских работников, 42% из них - стоматологи.

Раневые гнойно-септические инфекции, вызываются условно-патогенными микроорганизмами (85% от всех ВБИ).

Верхние дыхательные пути, включающие нос, полость рта, носо- и ротоглотку, колонизированы широким спектром грамположительной и грамотрицательной флоры, лишёнными клеточной стенки аэробами, а также анаэробными микроорганизмами. Состав микрофлоры полости рта является динамичным и изменяется в зависимости от возраста, гормонального фона, диеты, общего состояния здоровья индивидуума. Всего из парадонтальных карманов может быть выделено до 300 различных видов микроорганизмов, причём, до 100 видов может быть получено из одного участка.

Условно-патогенные аэробные микроорганизмы, обитающие в полости рта человека (стрептококки, коринебактерии, нейссерии, пневмококки, протей, сарцины, золотистый и эпидермальный стафилакокк.) На долю зеленящих стрептококков приходится около 35%. Условно патогенные микроорганизмы постоянно присутствуют на коже и слизистых оболочках и не вызывают заболеваний у здорового человека. Болезнетворными они становятся при определенных условиях: ослабление защитных сил организма из-за перенесенной операции, основного или сопутствующих заболеваний, неадекватной антибиотикотерапии и т.д. Внутрибольничные инфекции вызываются, как правило, госпитальными штаммами с высокой вирулентностью, обладающими устойчивостью к лекарственным препаратам, дезинфицирующим средствам и отличающиеся способностью к быстрой колонизации.

Инфекционные болезни, передача которых возможна при оказании стоматологической помощи

№ пп	Заболевание	Возбудитель	Среда, где находится возбудитель
	ВИЧ-инфекция	Вирус	К
	ОРВИ	Вирусы	С,А
	Гепатит А	Вирус	К,С,А
	Гепатит В	Вирус	К,С
	Гепатит С	Вирус	К
	Герпетический коньюнктивит	Вирус	К,С,А
	Простой герпес	Вирус	К,С
	Инфекционный мононуклеоз	Вирус	К,С,А
	Грипп	Вирусы	С,А
	Б-нь Крейнцфельда-Якоба	Прионы	К
	Синдром Герстманна-Штрауслера-Шейнкера	Прионы	К
	Фатальная семейная инсомния	Прионы	К
	Болезнь Альперса	Прионы	К
	Болезнь легионеров	Бактерии	А
	Б-нь Марбурга и Эбола	Вирус	К
	Ветряная оспа	Вирус	К,С,А
	Корь	Вирус	А
	Краснуха	Вирус	А
	Эпидемический паротит	Вирус	С,А
	Дифтерия	Бактерии	А
	Пневмонии	Бактерии, вирусы	А,С
	Стафилококковые инфекции	Бактерии	К,С,А
	Стрептококковые инфекции	Бактерии	К,С,А
	Менингококковая инфекция	Бактерии	А
	Сифилис	Бактерии	К,С
	Столбняк	Бактерии	К
	Туберкулез	Бактерии	С,А
	Кандидоз	Грибы	С

Примечание: К – кровь, С – слюна, А - аэрозоль

Проблему распространения инфекций в стоматологии нельзя рассматривать в отрыве от общей эпидемиологической ситуации в стране. Наблюдающийся в мире рост заболеваемости гепатитом В, С, ВИЧ-инфекцией, тяжелые формы гриппа (птичьего, свиного) и т.д. среди населения, повышает риск внутриамбулаторного и внутрибольничного инфицирования пациентов и профессионального заражения медработников. Поэтому в стоматологических учреждениях особое значение имеет профилактика внутрибольничных инфекций (ВБИ) на всех этапах оказания медицинской помощи.

Особенности работы персонала стоматологических кабинетов и клиник значительно повышает для них риск внутрибольничных инфекций. Только в последнем десятилетии стоматологи все больше осознают необходимость проведения в полном объеме превентивных мер, позволяющих избежать передачи инфекции от пациентов к персоналу и предупреждения заражения пациентов.

Комплексный подход к проблеме внутрибольничных инфекций в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, включает клинический, иммунологический, эпидемиологический, микробиологический и гигиенический аспекты и позволяет своевременно выявить факторы риска и проводить адекватные профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Появление антибиотико-резистентных микроорганизмов, а так же микроорганизмов, устойчивых к воздействию дезинфектантов, усугубляет проблему борьбы с внутрибольничными инфекциями в стоматологии и диктует необходимость разработки и внедрения новых эффективных методов дезинфекции и стерилизации.

Источником инфекционного заболевания может быть человек (больной или носитель) и животное (больное или носитель). В стоматологической практике преимущественное значение имеют антропонозные заболевания. Различают эндогенное и экзогенное инфицирование. При эндогенном инфицировании происходит активизация эндогенной флоры полости рта и носоглотки самого пациента.

Стоматологические вмешательства могут способствовать внедрению микробной флоры в глубоко лежащие ткани и, следовательно, приводить к распространению инфекционного процесса, особенно у пациентов с пониженной иммунологической реактивностью.

При экзогенном инфицировании источником инфекции являются пациенты отделения/кабинета (инфицированные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами) и медицинский персонал (больные и носители).

Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога связано, прежде всего, с повсеместным распространением патологии зубов, которой страдает практически все население страны. Большой риск представляют пациенты – больные острым и хроническим гепатитом В и С.

Необходимо отметить, что профессия стоматолога связана с хирургической деятельностью, во время которой высок риск профессионального заражения.

Инфекционные болезни всегда представляли опасность для стоматологов, которые имеют постоянные контакт с кровью и слюной пациентов. Врачу стоматологу ежедневно приходится консультировать и лечить пациентов с воспалительными процессами – пародонта или слизистой оболочки, обусловленные в большинстве случаев высоковирулентными возбудителями.

Важно помнить, что чаще всего стоматологические пациенты как источник инфекции пассивны, то есть не чихают, не кашляют, и, следовательно, не выделяют активно микробы в окружающую среду. Передача инфекции от них происходит именно при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке.