Внутримозговая гематома

- очаговое скоп­ление в веществе головного мозга жид­кой крови и ее свертков, иногда с не­большой примесью мозгового детрита. Может возникать:

• вследствие повреждения сосудов мозга в зоне воздействия травмирующего агента и в области противоудара;

• при разрыве глубинных артерий за счет ротационного механизма;

• при непосредственном действии ранящего агента и ранении костными отломками.

• Иногда внутримозговые гематомы возникают отсроченно вследствие некроза стенки сосуда в очаге ушиба мозга.

Эти гематомы обычно локализуют­ся в лобной и височной долях мозга и часто сопровождаются массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

При прорыве крови внутримозговой гематомы в желудочковую систему образуются внутрижелудочко­вые гематомы.

Однако чаще внутрижелудочковые травматические гема­томы бывают первичными и обуслов­лены гидродинамическим повреждаю­щим действием ликворной волны (уда­ра) на сосудистые сплетения и стен­ки желудочков, приводящим к гемор­рагии.

Травматические внутрижелудочковые гематомы обычно сочетаются с тяжелыми повреждениями мозга (ство­ла) и в большинстве случаев приво­дят к летальному исходу.

Возможен «светлый промежуток», в период которого в отличие от такого при эпи- и субдуральных гематомах обычно выявляется очаговая неврологическая симптоматика.

Клиническая картина при внутри­мозговой гематоме проявляется:

• выра­женными общемозговыми симптома­ми,

• угнетением сознания до глубоко­го оглушения и сопора (более чем в 50 % случаев),

• чаще — стертым свет­лым промежутком

• и очаговыми симп­томами в виде контралатерального ге­мипареза, периферических нарушений чувствительности, эпилептических припадков и др.

Ведущие методы ди­агностики — КТ и МРТ позволяют дифференцировать внутримозговую гематому от очага ушиба мозга и опре­делить ее объем.

При небольших полушарных гема­томах (до 30 — 40 мл в объеме) без явных клинических признаков комп­рессии мозга предпочтительно кон­сервативное лечение, при гематомах большего объема хирургическое вме­шательство (удаление либо аспирация гематомы) становится необходимым.

Разновидностью внутримозговых гематом являются внутрижелудочковые, когда кровь изливается преимущественно в желудочковую систему головного мозга. В этих ситуациях обычно производят наружное дренирование одного или обоих боковых желудочков.

Лечение черепно-мозговой травмы

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

• Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.

• Всестороннее рентгеновское исследование: череп в 2х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.

• УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.

• Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т.д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.

• ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).

• Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога.

• Консультации нейрохирурга, хирурга, травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок, а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа.

При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа.

Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы — показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация. Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т.д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда — барбитураты. Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным.

Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы — транскраниальное удаление. Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.