Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Диффузное аксональное повреждение характеризуется множественными разрывами аксонов в стволе мозга, мозолистом теле и белом веществе полушарий мозга; в этих зонах могут наблюдаться также мелкие кровоизлияния. Лечение консервативное.

Развитие этой патологии связано с образованием множественных очаго­вых кровоизлияний в стволовых и пе- ривентрикулярных структурах, диф­фузным увеличением объема мозга вследствие его набухания или генера­лизованного отека, что приводит к децеребрации или декортикации.

• Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы,

• а также ярко выраженные стволовые симптомы.

• Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми).

• Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония).

• Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы.

• Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства: повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др.

Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние, которое длится до многих месяцев и проявляется симптомами анатомиче­ского разобщения больших полушарий и ствола мозга.

О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

Диагноз

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы.

Сдавление головного мозга — про­грессирующий патологический про­цесс, проявляющийся нарастанием общемозговых, очаговых и стволовых симптомов, а также дислокации голов­ного мозга с развитием грубых нару­шений жизненно важных функций (дыхания, сердечной деятельности).

Основные причины сдавления го­ловного мозга при ЧМТ:

• внутричерепные гематомы;

• вдавленные переломы костей че­репа;

• очаги тяжелого ушиба (размозжения) головного мозга с перифокальным отеком;

• субдуральные гигромы;

• пневмоцефалия.

Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т.н. «светлого промежутка» — развернутого или стертого — зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Диагноз

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Внутричерепные гематомы

Внутричерепные гематомы стоят на первом месте по частоте причин сдав­ления головного мозга и в зависимости от локализации подразделяюся на эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и внутрижелудочковые.

Основным симптомом при внутри­черепных гематомах является так на­зываемый светлый промежуток (пери­од полного или частичного восстанов­ления сознания между первичной и вторичной его утратой). Светлый про­межуток может быть:

• развернутым (со­знание после травмы восстанавлива­ется до ясного или умеренного оглу­шения),

• стертым (сознание восстанав­ливается от комы до глубокого оглу­шения) либо

• совсем отсутствовать (со­знание не восстанавливается).

Своевременная диагностика внут­ричерепных гематом крайне важна, так как при их возникновении абсо­лютно показано экстренное хирурги­ческое вмешательство. Основой диа­гностики являются признаки сдавле­ния вещества головного мозга и инст­рументальная диагностика — эхоэнце­фалоскопия, КТ, МРТ.

Эпидуральная гематома - тяжелый, а при несвоевременных диагностике и лечении - часто фатальный вид ЧМТ (рис. 11.10).

Расположена между твердой мозговой оболочкой и костью, нередко сопро­вождается переломами костей черепа на стороне гематомы, может возник­нуть и на противоположной перелому стороне (контрудар). Эпидуральная ге­матома,

• как правило, является след­ствием артериального кровотечения,

• в связи с чем нарастает быстро (за не­сколько часов),

• может достигать зна­чительного объема (100 мл и более),

• образует глубокую вмятину на поверх ности мозга и

• вызывает острую его компрессию с отчетливой клиникой.

Возникает чаще всего при переломе височной кости и повреждении проходящей в костном канале средней оболочечной артерии, в результате чего формирующийся сгусток крови постепенно отслаивает ТМО от внутренней костной пластинки и оказывает давление на височную долю.

Характеризуется «светлым промежутком» - восстановлением сознания после его утраты в момент травмы и удовлетворительным самочувствием в течение обычно нескольких часов, после чего возникают быстропрогрессирующие симптомы сдавления мозга.

Важнейшие симптомы острой эпидуральной гематомы:

• светлый про­межуток и

• мидриаз {расширение зрач­ка) на стороне поражения, обусловлен­ный сдавлением глазодвигательного нерва при дислокации мозга.

• На про­тивоположной стороне отмечается пирамидная симптоматика (гемипарез или гемиплегия).

• Характерно также развитие брадикардии (до 40 уд/мин),

• при дальнейшей декомпенсации — угнетение сердечной и дыхательной деятельности, стволовые симптомы.

Динамическое наблюдение возможно только при небольших плоскостных гематомах, не вызывающих повышения внутричерепного давления и неврологических симптомов, в остальных случаях показана экстренная операция - удаление эпидуральной гематомы.